Docstoc

Form Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Document Sample
Form Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Powered By Docstoc
					 1.Nama
      Perusahaan
 2. NonprSeriFormulir                1 0 0 7
 3. NornorTanda Perusahaan 1t0 0 7
             Daftar
    Berlaku
         Sampai
              dengantanggal         m. m
  I. KETERANGAN PENDAFTAMN
     a. Penyerahan
               Pertama/lJlangan                        d. Dicatat
                                                               Dalam  Induk
                                                                   Buku   Perusahaan
      NomorAgenda                                        Nomor
      Tanggal                                            Tanggal
      Paraf
          Petugas                                        Nama Pencatat
                                                         Paraf
                                                             Pefugas
    b. Pengawasan/Penelilian
                     Formulir
       Tanggal        ........t........ . t 2 0 1 0    e, RetribusiTDP
       Nama                                               NornorKohir
           Petugas
       Paraf                                              Retribusi      Rp,
                                                          Paraf
                                                              Pefugas
   c. Pengesahan/Penolakan
      Ta n g gal    :........1........ . 1 2 0 1 0

 II. PENGEMIAN TEMPAT
    1.Kode
         Propinsi
                            m
   2. Kode
         lGbupaten/Kota
III, BENTUKPERUSAHMN
                            trZ
     Kode
        Perusahaan
IV. GOLONGAN POKOK
                               tr
    KodeKBLI
V. NOICIRURUT    PERUSAHAAN
            DAFTAR
                            m
   Nomor
VI. CATATAN
    1, AlasanPenolakan
    2. Lain-lain




                                                      A.n.Kepala
                                                               BadanPelayanan
                                                                           Perizinan
                                                                                   Terpadu
                                                                 lGbupaten
                                                                         Bekasi
                                                             Kepala     Tata
                                                                   Bagian Usaha,




                                                           Drc.
                                                              Rosid
                                                                  Hidavatulloh
                                                           Pembina
                                                           NrP.
                                                              19640410
                                                                    199303007
                                                                          1
                                        BEKASI
                   PEMERINTAH KABUPATENTERPADU
                                 PERIZINAN
                    BADANPELAYANAN

                   FORMULIR PENDAFTARANPERUSAHAAN

                                                           KepadaYth,
                                                           Kil;b Badan              Terpadu
                                                                             Perizinan
                                                                      Pelayanan
                                                           Selaku
                                                           Kepala             Perusahaan
                                                                      Pendaftaran
                                                                 Kantor
                                                                   Bekasi
                                                           KabuPaten
                                                           di-
                                                           Bekasi

                                                                         dimaks
                                                                sebagaimana
                                                        perusahaan
yang bertandatangandibawah mengajukan
                         ini         permintaan
                                              ,pendaftaran
                       1982             Perusahaan
                           tentang Daftar
                                Wajib             :
UnOlng-UnO.ng 3 iahun
            Norior

                  l_l                     f_l Perubahun -)
1. pendaftaranaaru Pembaharuan/Perpanjangan
            .                                          [
                     ke
2. Pembaharuan/PerPanjangan



     Pengurus/
  Nama
             Jawab..)
    Penanggung
               Lahir
2 . Tempat/Tanggal
I        Rumah
    Alamat
                                                Kabupaten
    Propinsi
                                                Desa/Kel
    Kecamatan
 A
    No.TelpiHP.')
    NomorKTP/PasPort".)
    Kewarganegaraan
                  .


   NamaPerusahaan
   Alamat
        Perusahaan

                               Barat
                          : Jawa          Pos
                                       Kode
   Propinsi
     Telp/Fax
   No.
   E-mail


   Nama        Perusahaan/GruP
        KelomPok
                                           Pusat l-l                    Cabang
                                                                   rantor
   Status              Tunggal
        PerusahaanKantor
                 :                 [_l Kantor
                        Pembantu [-l Penaratilan
                   Kantor                                   lr
            Cabang/Perwakilan, data:
   JikaKantor             lengkapi
   Na m a usahaan : '..'.."""""""'
        Per     Induk
    NomorTDP  :
         Perusahaan
    Alamat

    Propinsi
                        ada)
                 (apabila
    Lokasi Produksi
         Unit
                                                                       2........
                       1' """""""
  4 . a. Na sa bah B ank
                Utama
            Bank                  nasabah
                   perusahaanmenjadi
    b. Jumlah dimana         ini
                Pajak
            Wajib
        Pokok
    Nomor
    Bentuk      Modal
         Penanaman           : PMA nrtror't trinny,
                                 fl       I-l     ['l
             Pendirian
                                                                           .
                                                T a n g gMu la i e g t a t a' n " " " " " " '
                                                         al K
  7. a. Tanggal
     b. Jangka            Perusahaan
                 Ber-dirinya
             Waktu                        [-Tl rrnun
-.- - -- 1

             8. Bentuk
                     Keriasama    pihak
                             dengan   ketiga adla)
                                           lbila                             lntemasional Jaringan
                                                                     : Jaringan                 Nasional
                                                                                      n              l-l
                                                           Intemasional Wanalaba
                                                     Waralaba       l-l         NasionalI XSOI   Mandiri
                                                                                                     f]')
             g, a. Merek    (apabila
                       Dagang      adal                                                   No,
                5.        Hak
                   Penregang Paten       adal
                                  lapabila                                                No.
                          kah
                s. Pemegang Cipta(apabila
                                        ada)                                              No.


                   PENDIRIAN PENGESAHAN
             A, AKTA      DAN
                1.AktaPendirian
                  Nornor
                         NamaNotaris
                             Notaris
                         Alamat

                   No.Telp/Fax
                2. Akta        Terakhir
                       Perubahan
                   Nomor                                   Tanggal
                   NamaNotaris :
                3. Pengesahan                       Negeri          yang        *)
                           MenteriHukum HAlr//Pengadilan SetempaUPejabatbervenang
                                     dan

                   Tanggal
                            fvlenteri
                4, Persetujuan                Atas
                                    Hukum HAM AktaPerubahan
                                        dan                        Dasar
                                                             Angganan
                   Nomor
                   Tanggal
                            Laporan
                5. Penerimaan              Anggaran
                                    Perubahan     Dasar
                   Nomor          :
                   Tanggal
                            Pembe
                6. Penerimaan ritahuan  Perubahan
                                               DireksiKomisaris
                   Nomor          :
                   Tanggal
             B. tztN-tztN LEGALITAS
                        DAN           YANG     (SIUP, SIUJK, SITU,
                                 LATNNYA DtMlLtKl   lul,   HO,       ...
                                                                 SKDU, dst)
               No         Jenislzin               Nomor                          Oleh
                                                                        Dikeluarkan              TglDikeluarkan MasaLaku
                 I
                     I




                 2

                 .l



                 4

               ,A: ,9d,.nratg,NhmttW(otarr&BNfriafrhtFr          Wti*hDrtrP0,stgtr,n    dt Srprlfi6drsr




                        Perusahaan
                  Pimpinan
             Jumlah             :
                   Cabang/Penanggung =
             DiruUDir.          Jawab
             tlo Kedudukan
                        dalamPerusahaan                        Lenokao
                                                            Nama                               TemoaUTanoqal
                                                                                                         Lahh
              1            (21                                 (3)                                        (4)
                                     Tetap
                                Alamat                                                      KodePos          No.Telepon            Kewarganegaraan
                                   (5)                                                        (6)               (7)                    (8)




                 Bila       pemegang
                      sebagai       saham
 TanggalMulai      (Khusu Komisads/Direktur  KedudukanDalam                                                                       Perusahaan
                                                                                                                               Nama
      JabatanJmlsaham
Menduduki              yang Jumlah Modaldisebr         Lain
                                              Perusahaan
                    (lembar)
             dimiliki              (Rp)
          (e)                           (10)                         (1
                                                                      1)                        (12)                               (1
                                                                                                                                    3)




                                                                                                Kode                                 TanggalMulai
                                       Perusahaan
                                   Alamat                                                                          Telepon
                                                                                                               Nomor                       Jabatan
                                                                                                                                    Menduduki
                                                                                                Pos
                                              (14)                                              (15)                   (16)              (17)




r\d:lwhtaruil(P/twlutut'jda{ath4.,qoa-djls,|'d8bt{rd,b'ssttdihttga/tda/d&/Edair)iBhtulPen         'mrn9'Mdt'sanpolPo/usttsd'




     PEMEGANG
JUMLAH        SAHAM                       Komisans Direffiur):
                         yangnreniabatsebagai
                   (Selarn                        dan

No     NamaLengkap                         Lengkap
                                      Alamat                 KodePos                                                                     No.
                                                                                                                                           Telp
( 1)      (2\                             (3)                  (4)                                                                        (5)
       Kewarganegaraan                    NPWP            .lumlah     yng
                                                                Saham Dimiliki .Jumlah
                                                                                    Modal Disetor
                                                                                        Yang
           to)                              (71                   (8)                  (e)




 A. JENIS KEG|ATANUSAHA
     1. Kegiatan
              Usaha
                  Pokok :

    2. Kegiatan  Lain
             Usaha

                            b.

    3. KonnditilPrcduk
                    Utama

    4. Komoditi/Produk
                   Lain     a.
                            b.
 B, Omsetperusahaan
                iniperhhun     prusahaan
                         (sefdan       Oercperasr)
                                                Rp.
   Terbilang :
 G. [,todaldanSaham
     a. Khusus    PT, Fa,
              Untuk CV, BUL,PO
     1. ModalDasar      Rp.                           4. Banyaknya (Lembar)
                                                                 saham
     2.l,lodalDiiempafl<an
                        Rp.                           5. Nilai    per
                                                             Nominal Saham              Rp.
                                                                                          ...........,. .,.......
     3. NlodalDiselor   Rp.
   b. Khusus
         Jenis
             Modal               Nilai(Ro)                             Modal
                                                                   Jenis                       Nilai(Rp)
             1                     QI                                  (3)                       AI
   1. ModalSendiri                                           2. lvlodalPinjaman
     a. Simpanan
               Pokok
                                                            --!:&999!a
      b,Simpanan
               Wajib                                           b.Koperasi
                                                                       Lain
     c. DanaCadangan                                           c.Bank
     d.Hibah                                                   d.Lainnva
           (sde/an
D. TotalAsset    perusahaan
                        beoperasf
                              ) Rp.
E.JumlahlGryawan: ltNl
F. lGdudukan mata
           dalam ranbikegiatan
                            usaha
  Produsensuu
            Distributor
                    flercportirf] oisriuutor/Grosir
       f,                                    I tmportir
                                                     fleensecer[ noen
                                                                    f]')
  JikaProdusen,  perusahaan menggunakan agarmengisi :
             untuk       yang        rnesin      data
   a. KapasitasTerpasang               :.................         .. Satuan: ..............
   b.Kapasitas Pertahun
            Prod.                      :              ................... : ..............
                                                                     Satuan
  .c.Kandungan
             Komponen Produk           :Lokal ........        yo
                                                    ...........      lmpor......,.       yo
                                                                                ............
  JikaPengecer,     jenis
             sebufl<an usaha           : Supermarket foserUapep.         Store     fofoXios[      Lainnya
                                                     fl                       I                         n

Jenis
    Perusahaan Swasta
             :
                                  tr         TbUGo
                                         Swasta  Pubfik
                                                      fl             Perserol-l Persero  pubtik[l
                                                                                     TbUGo
                Perush.
                     Daerah       u           TbUC'o fl
                                         Penrsda  Publik
(Kantor     Tidak
      Tunggal    PefluMengisi)
      Pendaftarandilakukan Pusat, sebutkan kantor
Apabila        ini      oleh   agar      setap  Cabang/lGntor
                                                          Pembantu/Perwakilan
 No.       Nama Perusahaan               TDP
                                    Nornor                Alamat
                                                               Perusahaan
  1              (2\                   (3)                    (4)




    Pos
 Kode                No.Teleoon                 Perusahaan
                                           Status                                        Keqiatan
                                                                                     Jenis      Usaha
     /(\                (6)                         (7)                                          (8)




,(d:l#ntl'e!'0dd€tu,rt&d(a,op,qt(l5@ltplrrbrlaoft4ngJldrrd('{ioNrr   Dr*rrtan''ggltg,l#dng,'Fetfrnratraar




        Koperasi : PrimernSekundern
 1,Bentuk                         'l
       Koperasi : Simpan
 2.Jenis                  Pinjamnxonsumenn  Produsen Pemasaran rmr n
                                                  n         I                                               uinny, D'
 3,JumlahAnggota , [T-[Tl      orang/Koperasi
                                        '.)


      Demikian     pendafianan
            Formulir       perusahaan
                                   inidiisidengan
                                               sebenamya apabila
                                                       dan      dikemudian
                                                                        hari
keterangan    tidak
        tersebut benar,maka bersedia
                           kami      dituntut                perundang-undangan
                                                      peraturan
                                            sesuaidengan
yangbedaku.

                                                                                 Bekasi,         .............2010
                                                                                           Tanda
                                                                                               Tangan
                                                                                      Penanggung Perusahaan
                                                                                              Jawab


                                                                                 StempdPerush
                                                                                 lildgrai6.000


                                                                            Nama
                                                                            Jabatan
Keterangan:
           {
') BeriTanda
*) Coret tidak
       yanq pedu

				
DOCUMENT INFO
Description: Formulir pengajuan tanda daftar perusahaan di bekasi