Form Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP)

Document Sample
Form Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP) Powered By Docstoc
					                                                                  KepadaYth,
                                                                  KepalaBadanPelayanan
                                                                                     PerizinanTerpadu
                                                                  KabuaptenBekasi
                                                                  d i-
                                                                  Bekasi




                           PERMOHONAN SURATIZIN USAIIA PERDAGANGAN
                                SIUP(KECIL, MENENGAH, BESAR)*

     L Maksud permohonan :
                       izin                                  L    MemperolehSIUp
       (Lingkari   yangdiinginkan)
               angka                                         2.   Perubahan
                                                                          ModaldanKekayaan   Bersih
                                                             3.           pemilik perusahaan
                                                                  Perubahan
                                                             4.   Perubahan
                                                                          Kedudukan
                                                             5.           Namaperusahaan
                                                                  Perubahan
                                                             6.           Bentukperusahaan
                                                                  Perubahan
                                                              .   Perubahan
                                                                          Kelembagaan


   II. Identitas
               Perusahaan
                        :
        I. NamaPerusahaan

       2, BentukPerusahaanperseroaan
                            :         Terbatas
          (PT. BadanUsahaMilik Negara(BUMN),
          Koperasi,Persekutuan Komanditer(CV),
          PersekutuanFirma, perusahaan
                                     perorangan)

       3. Merek(rnilik sendiri/lisensi)
       4. a. AlamatPerusahaan ':
              JI./KpdanNo. RT/RW
              Desa
              Kecamatan
              Kabupaten                                     Bekasi
              Propinsi                                      JawaBarat
            b, Lokasiperusairaan (bila perusahaan
                                                berada
               di pusatpertokoan/perbelanjaanlperkantoran
              jelaskan lanraidan ruanagan.
            c, NomorTelepon/Fax

            d, Status
                    TempatUsaha                             milik sendiri/ sewa/kontak caralain *
                                                                                     /
       5. NomorPokokWajib pajak




Fonn SIUP
                                                SURAT PERNYATAAN

 V.   l. Nama Lengkap
      2. Alamat rumah



         No. Telepon/Faxrmili
      3. Jabatandalam Perusahaan
      4. Nama Perusahaan
      5. Alamat Perusahaan



         No. Telepon/Faximili
      6. SIUP yang dimiliki *)
         a. Nomor dan tanggal
         b. Penerbit
         c. Kelembagaan
         d. Bidang Usaha
         e. JenisKegiatan Usaha
         f. JenisBarang / JasaDaganganUtama



      7. SIUP yang diajukan**)
         a. Kelembagaan
         b. Bidang Usaha
         c. JenisKegiatan Usaha
         d. JenisBarang / JasaDaganganUtama




denganini menyatakandengansesungguhnya    bahwa :
  L Perusahaan  kami tidak akan melakukankegiatanusahayang menyimpangdari SIUP yang diberikan yaitu
     a. Perdagangan  berjangkakomoditi kecuali apabila telah memenuhiketentuanpersyaratan.vang
        ditetapkanuntuk dapat melakukankegiatanperdagangan     berjangkakomoditi sesuaiketentuan
          perundang-undangan yang berlaku.
       b. Perdaganganyang dikaitkan denganperhimpunandana masyarakat,pemberianimbalan atau
          kompensasiyang tidak wajar.
       c. Penyimpangandari bidang usaha,jenis kegiatanusahadanjenis barang/jasadaganganutama vang
        tercantumdalam SIUP atau
     d. Penyimpangandari ketentuan yang berlaku.
 2. Apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi hukum dalam bentuk apapun.
Demikian, surat pernyataanini dibuat denganpenuhkesadaran.

                                                              Bekasi,
                                                              Tanda Tangan Pemilik/PenanggungJarvab
                                                              Perusahaan.


Keterangan                                                          6'000
                                                              materai

 ,    un tuk pe rmohon a n pe mbukaan cabang/pe rpani angan
*+)   untuk permohonon baru
   IIL Legalitas Perusahaan:

                          berbentukPT.
              l. Perusahaan
                    a. Akta Pendirian
                       l). Nama Notaris
                       2). NomorltanggalAkta Notaris
                           (Lampiran Copr,Akta Notaris
                       3). Nomor/tanggal Pengesahaan
                                                   Badan
                           Hukum dari Dep. Hukum dan FIAM
                      4). Data Akta PendirianPerseroan
                                                     Nomor      :
                          (LampiranCopy)danCopyBukti Setor
                          BiavaAdministrasi        Proses
                                          Pembayaran
                          PengesahanBadanHukumdari
                          Dep.HukumdanHAM bagiPT. yang
                          belumberbadanhukum.
                    b. Izin Lain yangDimiliki
                         Koperasi
             2. Perusahaan
                    a. Akta Pendirian
                                      Akta
                       l). Nomor/tanggal
                      2). Nomor/tanggalPengesahan dari          :
                          Instansi yang berwenang
                    b.lzin Lain yang Drmiliki                   :

                         selainPT dan Koperasi
             3. Perusahaan
                    a. Akta Pendirian
                       l). Nomor/tanggalAkta
                      2). Nomor/tanggalPengesahan   dari
                          PengadilanNegeri (apabila berbentuk
                          Perusahaan Persekutuan
                    b. Izin Lain yang Dimiliki



  IV. Modal disetor dan kekayaan bersih (netto) Perusahaan                   Rp
      seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat
      usaha :

Demikian Surat permintaanini telah diisi/dibuat dengansebenarnya dan apabila dikemudianhari ternyata
keterangan-keterangan tersebuttidak benar, kami bersediadicabut Surat Izin UsahaPerdagangan  (SIUP) dan
atau dituntut sesuaidenganperundang-undanganyang berlaku.

                                                                    Bekasi,
                                                                    TandaTangan                 Jawab
                                                                                Pemilik/Penanggung
                                                                    Perusahaan.




Cotatan
* Coret vang tidak perlu


j:l:,,,,ir.rii ;'
NAMA PBRUSAHAAN                          :


No                Nama                              Jabatan                            Status Kewarganegaraan

 I
 2


 4.
 5.
 6.
 7.



PERINCIAN MODAL               PERUSAHAAN


 A. MODAL TETAP

      l. BarangTidak Bergerak   :
         a. Tanahdan Bangunan    GedungKantor/Toko                  Rp.
            Gudang               ...
                   dan lai n-lairl ...      . .. . . '.... . ' '.
                 dan Bangunan/rumah
         b. Tanalr                     rnilik .                     Rp. '.'
         c.Peralatan                               .........'       Rp....                        Rp'

      2. BarangBergerak:
         a. lnventaris                                              RP. ...
         b. Kendaraan ......                                        RP.                           RP' " '
                                                                                JurnlahModal TetaP RP.

 B. MODAL LANCAR
     L Kas                                                   ..     RP'
      2; Bank
      '3.Piutang                                                    RP."'
      4. Barangyangdiperdagangkan                                   Rp' ...
                  berharga
      5. Surat-surat                                                RP....
                                                                                     LancarRP....
                                                                                 Modal
                                                                            Jnmlah

 C . H U T A NG .....                                               RP .. . .                      RP .
                                                                                 Keselurul-ratr RP....
                                                                                           Modal



                                                                          Bekasi,
                                                                                        ilik/Direktur,
                                                                                     Perrr

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:9336
posted:9/24/2010
language:Malay
pages:4
Description: Form pengajuan surat ijin usaha (SIUP) di kabupaten bekasi