La Salud es un derecho humano, por ende, un

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La Salud es un derecho humano, por ende, un Powered By Docstoc
					     PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE
                    CHILE

             DIPLOMA EN ADMINISTRACIÓN
             DE ORGANIZACIONES DE SALUD




                  INFORMACIÓN ESTRATÉGICA
                     DE GESTIÓN EN SALUD
                        PROFESOR Gonzalo Valdivia




                           EQUIDAD
                     DESIGUALDAD EN SALUD


                                                     Ana María Clemente Jerez
                                                     Ivonne Muñoz Arias
                                                     Marcela Muñoz Arias
                                                     Francisco Poblete Otero



                      Santiago, 09 de Octubre de 2003

                                  ÍNDICE

                                                                       Página
1.    Introducción                                                        3

2.    Desigualdades e inequidad en Salud                                  4

3.    Actualidad Chilena                                                  5

4.    Dimensiones de Equidad en Salud                                     7

5.    Influencias de los servicios en salud como factor determinante

      en la aparición o profundización de fenómenos de inequidad

      en salud.                                                           10

                                                                              1
6.    Pobreza e inequidad en Salud                                     11

7.    Requerimientos de información para efectuar presiones técnicas

      sobre este tema en Chile                                         13

8.    Medición de desigualdad en Salud                                 15

9.    Estudios de inequidad en Salud en Chile                          16

10.   Conclusiones                                                     26

11.   Bibliografía                                                     28

12.   Anexos                                                           29




                                                                        2
                                     INTRODUCCIÓN



   Este trabajo proporciona una perspectiva general de las Investigaciones relacionadas
con las desigualdades en el campo de la salud que colocan a los pobres en desventaja, y con
los cambios en el empobrecimiento y la desigualdad de ingresos generados por el pago de
la atención sanitaria.


   En la revisión de las diferentes fuentes de información se revisan los conceptos más
importantes relacionados con la equidad en salud, los factores que influyen en el desarrollo
de ella y la importancia que reviste tanto a nivel nacional, los estudios realizados y las
medidas implementadas.




                            Desigualdades e Inequidad en Salud


    La Salud es un derecho humano, por ende, un derecho de todos los humanos. Por esto,
para la OPS (Organización Panamericana de la Salud), la palabra Equidad se pone sobre el
tapete cuando se está hablando de la salud como derecho.

    La Equidad en Salud encierra por lo menos tres imperativos, puesto que implica:
     Igual acceso a la atención para igual necesidad.
     Igual utilización de recursos para igual necesidad.
     Igual calidad de atención para todos.

    Al mismo tiempo que se afirma que la equidad es un valor social fundamental, ésta
preocupación se caracteriza por estar menos basada en ideologías y más en enfoques de
evidencia orientados a reducir las pronunciadas brechas en el estado de salud que hoy
existen. Estas disparidades interpelan con aún mayor dramatismo, después de varias
décadas de un crecimiento del conocimiento médico sin paralelo en la historia de la
medicina.

                                                                                          3
    El concepto de Equidad en Salud tiene claramente una amplitud y riqueza enorme,
corresponde fundamentalmente a la de un concepto social normativo, el que se refiere a la
apropiada distribución de bienes, beneficios, ganancias y pérdidas – hasta el grado en que
éstas se puedan distribuir socialmente – entre miembros o subgrupos de una determinada
sociedad o país.
    El concepto está particularmente enraizado en el conjunto de ideas y visiones de orden
filosófico, ético, político y de orden práctico, que caracterizan la discusión contemporánea
sobre equidad social. La descripción funcional de equidad en salud, por su simplicidad y
sencillez, es la definición propuesta por Margaret Whitehead en 1990. Esta en realidad
corresponde a una definición de inequidad, la que contribuye a iluminar los principales
componentes de la equidad en salud:

        Por inequidad en salud se entienden las diferencias sistemáticas que son
        innecesarias y evitables, además de injustas.

        Whitehead parte su reflexión del hecho observado en la realidad, que existen
variaciones en el estado de salud, es decir algunas personas están mejor y otras peor,
respecto de su estado de salud y que en éste sentido, la salud no se encuentra distribuida de
manera igualitaria en ninguna población. Sin embargo en un contexto político, cuando se
habla de inequidades de salud entre personas, se está haciendo referencia a aquellas
diferencias que son consistentes o recurrentes, y obedecen a un cierto modelo, más que a
“actos de Dios” de carácter casual o aislado. Resulta fundamental en ésta formulación el
que “ inequidad” en salud corresponde solo a aquellas diferencias que pueden ser revertidas
mediante el esfuerzo humano.



                                ACTUALIDAD CHILENA


        En el campo de la salud, equidad significa asegurar una atención médica integral a
todos los chilenos, no sólo a nivel básico sino también en niveles de gran complejidad. En
Chile, el problema de la pobreza es importante y ello se traduce en diferencias marcadas de
ingresos y oportunidades, por lo que es un aspecto muy sensible. La realidad chilena es de
una medicina muy efectivista, con especialistas de alto nivel, sin embargo, el modelo de
atención y el financiamiento existentes hace que estos recursos no estén disponibles para
todos, según cada una, de las necesidades de cada individuo.
        Las diferencias entre el ingreso de las clases sociales han aumentado en los últimos
años en vez de reducirse, lo que deriva en notorias diferencias y deficientes indicadores de
atención y esperanzas de vida en las clases sociales de bajos ingresos, por lo que para el
MINSAL la falta de equidad es uno de los defectos básicos del sistema.
        Sin embargo, cuando se estudian o analizan los datos globales del país, no se
observan dichas diferencias. Pero si se disgregan por regiones, poblaciones, en una misma
región o por barrios en una misma ciudad, los cambios son notorios. (Anexos 7 y 8 )
        Es tal la prioridad del actual gobierno en el tema, que el presidente Ricardo Lagos
en un encuentro con los trabajadores el 03 de octubre de 1999 señaló al respecto:
.... “ en salud no hay igualdad, a pesar de los grandes avances en los últimos años.
Tenemos una salud para ricos y pobres. Mientras en comunas acomodadas se alcanzan
expectativas de vida de mas de 80 años y la mortalidad infantil es cercana a 3 por mil
nacidos vivos, pudiendo fácilmente acceder a la atención médica de alta calidad, otros
sectores del país tienen grandes dificultades para acceder a la atención en salud; tienen
una expectativa de vida 20 años menor e indicadores de salud similares a muchos países
del tercer mundo. No es éticamente aceptable que muchos chilenos deban vivir 20 años
menos sólo por su condición económica y bajo nivel educativo, o tener una mortalidad
infantil 10 veces superior a la del resto de los chilenos”... ( Anexos 2,3, 4, 5 y 6 )

        La equidad en el acceso está establecida en términos legales, pues la Constitución
Política del Estado resguarda el “ libre e igualitario acceso a las acciones de salud”. Es muy
probable que en nuestro país el acceso legal sea el 100 %, pero el acceso físico no lo es,
particularmente si hablamos de áreas rurales.
        Existen otros factores que limitan el acceso tales como:
     Barreras culturales y de información: hace que las acciones de fomento y
        prevención sean el doble de efectivas en las clases altas en relación a las de menores
        recursos.


                                                                                            4
      Horario de funcionamiento de establecimientos públicos: presenta impedimentos a
       la población trabajadora y esto redunda en un excesivo uso de los establecimientos
       de urgencia.

   La equidad financiera del sistema de salud tampoco existe. El acceso y cobertura de
   atención médica son diferentes según:
        Capacidad económica del usuario, donde los beneficiarios del sistema privado
           pueden costearse todas las atenciones de salud, en contraposición con los
           beneficiarios públicos del FONASA , donde solo pueden costearse el 41 % de
           sus necesidades.
        Calidad y resultados de atención de salud entre el sistema público y privado,
           entre los hospitales y entre cada centro privado, donde nuevamente se observan
           diferencias en desmedro de los lugares públicos y aquellos centro privados que
           atienden a personas de menores ingresos.


       La equidad es el eje de la reforma sectorial de salud que el actual gobierno quiere
implementar durante su mandato donde sus objetivos sanitarios señalan las metas en salud
que se deben alcanzar.
       Establecer los objetivos sanitarios no ha sido un objetivo fácil de establecer debido
a:
      Dificultad en la obtención de datos cualitativos como cuantitativos: debido a la gran
       disparidad de la calidad y utilidad de ellos o simplemente la inexistencia de ellos.
      Precisar los logros que se deseen alcanzar, tanto en los resultados finales como en
       los determinantes sobre los cuales se debe actuar.

         Dentro de las modificaciones que el gobierno intenta introducir para minimizar las
desigualdades en el sistema de salud, es la implementación del Plan de acceso Universal
con garantías Explícitas ( AUGE ).
         El plan AUGE busca garantizar la equidad en el acceso a la atención de salud, tanto
preventiva como curativa, con independencia de la capacidad de pago de las personas. Si
esta expresión de la equidad social es difícil de alcanzar, mucho más es la equidad de
impacto, es decir, la búsqueda de un resultado en salud igualitario para todos. Los
problemas con relación a esta segunda expresión de equidad surgen desde los llamados
determinantes de la salud, que son factores socioeconómicos y culturales como educación,
vivienda, agua potable, acceso a condiciones de trabajo seguras, ambiente sociocultural,
etc.
         La principal herramienta propuesta para generar equidad es la definición de un plan
de acceso universal que define para toda la población actividades de salud garantizadas
universalmente por el Estado, sin discriminación de ninguna índole.
         Este plan garantizado es estándar, no excluyente, universal, integral, incremental
y total.
      Es standard: igual para todos, y es entendido como uno de los componentes que
          todo contrato de afiliación debiese incluir.
      Es no excluyente: no excluye los seguros complementarios que las personas
          puedan contratar con su dinero, tanto en una ISAPRE como en FONASA.
      Es universal: porque beneficia a todos los cotizantes e indigentes, chilenos y
          extranjeros, residentes en el territorio nacional.
      Es integral: porque considera todas las enfermedades y condiciones de salud de las
          personas, en sus diversas fases de evolución clínica.
      Es incremental: porque debe ser actualizado periódicamente para definir y
          redefinir problemas prioritarios, acciones, prestaciones y garantías, según los
          objetivos de salud del país y los recursos disponibles.
      Es total: porque incorpora las acciones necesarias y de comprobada efectividad, de
          promoción, prevención, curación y de cuidados paleativos, asociados al ciclo de
          salud-enfermedad, fundamentadas en el conocimiento científico disponible.

        Operacionalmente, dentro del Plan de Acceso Universal, se distinguen el Plan de
Salud de las personas del Plan de Salud Pública ( Anexo 9 ). El Plan de Salud de las
personas está constituido por el conjunto de enfermedades y condiciones de salud
priorizadas de acuerdo a la importancia sanitaria y a las expectativas de la persona. El Plan
de Salud Pública comprende todas las actividades consideradas bienes de Salud Pública,
destinadas a la protección contra riesgos del ambiente y otros condicionantes, y a
promover comportamientos saludables.


                                                                                           5
        Dentro del componente de Salud Pública se diferencian las actividades de carácter
individual y las de carácter colectivo o poblacional. En las individuales exige su consumo a
las personas, porque necesita una cobertura poblacional alta para que sean efectivas:
vacunas, campañas sanitarias frente a epidemias y catástrofes, etc. Las colectivas están
dirigidas a la población o al territorio: actividades de mejoramiento ambiental, educación
en salud, fiscalización o control sanitario.


                           Dimensiones de Equidad en Salud


                              Dimensiones de Equidad en Salud
                 I.      Estado de salud
                 II.     Determinantes de Salud
                 III.    Recursos y Oferta del Sistema de Salud
                 IV.     Utilización de Servicios del Sistema de Salud


       El listado de las dimensiones principales que deben considerarse al enfrentar el
tema de la equidad en salud, fue seleccionado por un conjunto de expertos que fueron
reunidos por la OMS ( Organización Mundial de la Salud ) en 1998. Dicha selección se
basa en el abundante número de investigaciones cuyos resultados están orientados a
comprender que las inequidades en las dimensiones II, III y IV pueden tener un importante
impacto en el estado de salud ( dimensión I ).

Discusión sobre las Dimensiones de Equidad en salud

   I.      Estado de Salud: la definición de salud de la OMS establece que ésta es un “
           estado de completo bienestar físico, mental y social y no la mera ausencia de
           enfermedad”. Es una definición que se puede aplicar de manera universal, pero
           en términos prácticos en un contexto médico o de salud pública, se centra en
           disminuciones de la capacidad de la gente para vivir y actuar de acuerdo a sus
           expectativas, necesidades o roles sociales debido a la presencia de enfermedad
           o daño físico o mental, adquirido o genético. El cuadro más preciso de la salud
           no es sino un agregado de diferentes tipos de mediciones como mortalidad,
           morbilidad, discapacidad o calidad de vida percibida; pero los patrones de
           mortalidad y expectativa de vida, son indicadores de resumen altamente
           informativos del estado de salud.

   II.     Determinantes de Salud: dentro de ésta dimensión, se encuentran factores que
           están relacionados de manera cercana o lejana con el estado de salud. Los
           factores que se relacionan cercanamente incluyen por ejemplo, la ingesta
           nutricional, la exposición a agentes infecciosos o tóxicos, nivel socioeconómico
           o nivel educacional, pero su influencia es mediatizada a través de múltiples vías
           de acción de tipo conductual y ambiental.

   III.    Recursos / Ofertas de servicios de salud: ésta dimensión incluye las clásicas
           mediciones de recursos del sistema de salud como el número y tipo de médicos
           y otro tipo de personal de salud disponible para la población, número de camas
           hospitalarias, disponibilidad de medicamentos u otras tecnologías médicas. Esta
           visión de salud de la oferta puede enfocarse a través de mediciones de ciertos
           productos específicos, tales como las horas médicas disponibles para atención
           por persona.

   IV.     Utilización de servicios de atención de salud: ésta dimensión se centra en el
           consumo de servicios pero se encuentra estrechamente vinculada a la oferta de
           ellos. Se incluyen en esta dimensión algunas mediciones como el uso de
           consultas ambulatorias y otras prestaciones diagnósticas o terapéuticas así como
           también hospitalización.

       A partir de las cuatro dimensiones previamente analizadas, la OPS ( Organización
   Panamericana de la Salud ) en el año 2001 realizó un informe con una muestra de
   indicadores relacionados con salud. La tabla a continuación detalla la lista de
   indicadores, además de la correspondiente fuente de datos y unidad geográfica de
   agregación:

                                                                                          6
          Indicadores Seleccionados para el Análisis, Nivel de Agregación y Fuente de
                           Datos para cada Dimensión de Salud.

              INDICADOR                   NIVEL DE           FUENTE DE DATOS / AÑO
                                        AGREGACION
   I. ESTADO DE SALUD
   Razón de Mortalidad Estandarizada       Comuna          Dpto. De Epidemiología-
   ( REM )                                                 MINSAL
   Años de vida Potencial Perdidos         Comuna          PNUD ( estimaciones del Dpto.
   ( AVPP )                                                epidemiología MINSAL)
   Incidencia de tuberculosis          Servicio de Salud   Prog. Nacional de Control de
                                                           Tuberculosis
   Desnutrición Infantil               Servicio de Salud   Boletín Anual de Estadísticas
   Obesidad Infantil                   Servicio de Salud   Indicadores de atenciones,
                                                           MINSAL
   Cobertura de Inmunización DPT     Servicio de Salud     Documento Programa Nacional
   Cobertura de Inmunización BCG     Servicio de Salud     Documento Programa Nacional
    II. DETERMINANTES DE SALUD
   Nivel Económico, número de pobres     Comuna            CASEN 1998, MIDEPLAN
   y % de pobres
   Nivel Educacional: años de            Comuna            CASEN 1998
   escolaridad completa y
   analfabetismo
   Calidad de la Vivienda                Comuna            CASEN 1998
   Hacinamiento                          Comuna            CASEN 1998
   Calidad de Agua                       Comuna            CASEN 1998
   Sistema de Alcantarillado             Comuna            CASEN 1998
   Índice de Desarrollo Humano           Comuna            CASEN 1998
   III. RECURSOS / OFERTAS EN EL SISTEMA PUBLICO            DE ATENCION DE SALUD
   Médicos por 1000 habitantes            Región           Estudios regionales de Red
                                                           Asistencial, MINSAL
   Contribución Municipal a serv. de      Comuna           SUBDERE ( Ministerio del
   salud de nivel primario                                 Interior )
   Contribución Central a serv. de        Comuna           SUBDERE
   salud de nivel primario
   Contribución Total                     Comuna           Calculada
   % de Presupuesto Municipal para la     Comuna           SUBDERE
   salud
   Cobertura de Sistema de Seguro, por     Región          Estudio de Red Asistencial,
   tipo                                                    CASEN
   IV. UTILIZACION DE SERVICIOS DE ATENCION DE             SALUD
   Atención Primaria                   Servicio, Región    Estudio de Red Asistencial
   Atención de Especialidad            Servicio, Región    Estudio de Red Asistencial
   Cirugía Electiva                    Servicio, región    Estudio de Red Asistencial
   Egresos Hospitalarios               Servicio, Región    Boletín anual de Estadísticas e
                                                           indicadores de Atención, MINSAL




               Factores Condicionantes y Determinantes de la Inequidad


   1. Las grandes desigualdades en la distribución del ingreso y el crecimiento de la
      brecha entre ricos y pobres.
   2. Desigualdades en la Previsión Social.
   3. Desigualdad en las oportunidades de trabajo y el desempleo.
   4. Grandes desigualdades en la oportunidad de acceso a la educación.
   5. Centralización territorial en la distribución de recursos.


       En los aspectos específicos que dicen relación con las situaciones de inequidad en
las condicionantes de salud, se pueden apreciar, por ejemplo, en la distribución desigual
de:
    1. La mortalidad infantil.
    2. La esperanza de vida al nacer.
    3. Riesgo de muerte prematura.
    4. Estatura media en escolares.
    5. Bajo peso al nacer.
    6. Prevalencia de obesidad según nivel socioeconómico.



                                                                                           7
        También las inequidades se manifiestan en la atención de salud, en la producción de
actividades y en la disponibilidad de recursos. Esta desigual oferta de actividades y recursos
se aprecia entre:
    1. Los sectores públicos y privados.
    2. Distintas regiones o comunas del país.
    3. Diferencias por grupos etáreos.
    4. Diferentes niveles de atención de salud.


    Influencia de los servicios de salud como factor determinante en la aparición o
                 profundización de fenómenos de inequidad en salud


        El Sistema de Servicios de Salud en Chile es un sistema mixto, tanto en el
financiamiento como en la prestación. En el financiamiento, combina un esquema de
seguridad social con un sistema de seguros de carácter competitivo. Sin embargo, estos dos
componentes comparten una fuente de financiamiento que es el aporte obligatorio de los
trabajadores asalariados (7% de su renta imponible), con un límite de 60 unidades de
fomento (UF). La Constitución del país otorga a los trabajadores la libertad de elegir entre
las dos modalidades mencionadas. La primera, de naturaleza pública la gestiona el Fondo
Nacional de Salud (FONASA) . Este Fondo recibe, además, las transferencias del
Presupuesto de la Nación para la atención de los indigentes y para los programas de salud
pública, por lo que gestiona la globalidad de los fondos públicos y los aportes de los
asalariados que escogen esta opción de aseguramiento. La segunda está constituida por las
Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), aseguradoras privadas de salud que
administran la cotización obligatoria de quienes opten por adscribirse a ellas.
         Las ISAPRES pueden acordar con sus clientes primas complementarias para
mejorar los planes de salud. Las ISAPRE son fiscalizadas por la Superintendencia de
ISAPRE (SISP) . Existe otro seguro específico para accidentes del trabajo y enfermedades
profesionales, que es administrado por Mutualidades de Empleadores y financiado por los
empleadores mediante un porcentaje de las remuneraciones (0,9%), el que puede aumentar
según el riesgo de accidentabilidad de la empresa. La cobertura global del FONASA en el
año 1999 fue de 62% de la población chilena, mientras que la de las ISAPRE fue de 22% .
El 16% restante corresponde a grupos con sistemas particulares (como las Fuerzas
Armadas) o no pertenecen a ningún sistema. La población cubierta por FONASA tiene una
mayor proporción de mujeres, especialmente en el segmento de edad fértil, y de adultos
mayores que la población adscrita a las ISAPREs.
         La atención básica de salud cubre al 100% de la población. La oferta para
prestaciones complejas y de algunas especialidades es aún insuficiente para cubrir la
emergente demanda por lo cual existen problemas en la oportunidad del acceso y de listas
de espera. Por tanto, no se puede decir que la atención curativa esté garantizada, de hecho
éste es uno de los fundamentos para hacer una Reforma. En el caso de los beneficiarios del
seguro público un importante logro es la reducción del copago a 10 y 20% del arancel en la
modalidad de atención institucional, dependiendo del nivel de ingresos del afiliado.
Además, FONASA tiene un sistema de préstamos de bajo interés para que los afiliados
puedan efectuar los copagos de las prestaciones más caras. Los beneficiarios de ISAPRES
que tienen incorporados en sus contratos la cobertura adicional de enfermedades
catastróficas también pueden acceder a préstamos para cubrir el valor de los copagos.
Debido a las condiciones estructurales del sistema de salud chileno, el seguro público, en la
práctica, actúa como un reaseguro para las ISAPRES pues FONASA debe recibir y no
puede rechazar, a todos quienes son excluidos de las ISAPRES. En cuanto a la provisión,
particularmente en urgencias y hospitalizaciones existe un número importante de
beneficiarios de ISAPRES que se atienden en la red pública. Además, las ISAPRES
concentran su cobertura en la población joven, masculina y con mayores ingresos. De
hecho el 51,8% de su población está en los 3 déciles más altos de ingreso, mientras que el
69,6% de la población de FONASA se ubica en los 5 déciles más pobres. En cuanto a la
distribución de recursos, existe una política de redistribución del financiamiento del Estado
destinado a la APS ( Asistencia Pública Sanitaria), a favor de las comunas pobres y rurales.
Sin embargo, tal efecto no se observa en la contribución municipal que es más elevada en
las comunas más ricas.


                              Pobreza e Inequidad en Salud


Naturaleza y Medición de la Pobreza
                                                                                            8
        La concepción de la pobreza y su medición expresan un contenido normativo. Por
ello, además de los límites y posibilidades derivados de las capacidades económicas, el
esfuerzo por reducir y superar la pobreza debe reflejar la voluntad política de lograrlo.
        La noción de pobreza expresa situaciones de carencia de recursos económicos o de
condiciones de vida que la sociedad considera básicos de acuerdo con normas sociales de
referencia, que reflejan derechos sociales mínimos y objetivos públicos. Estas normas se
expresan tanto en términos absolutos como relativos, y son variables en el tiempo y de los
diferentes espacios nacionales.
        Las políticas públicas de desarrollo social tienen entre sus objetivos principales el
mejoramiento de las condiciones de vida de la población, en particular de la más pobre.
Este propósito requiere una intervención pública definida, orientada a garantizar mínimos
de consumo y de calidad de vida, y complementariamente, a disminuir las brechas entre los
grupos altos o medios con respecto a los rezagados. A pesar de los avances logrados en la
superación de la pobreza, hacia metas cuantitativas y desarrollos programáticos; es
indudable que el desafío permanece vigente, demostrando así su complejidad.
        Por otra parte, la pobreza asume formas muy diferentes según el grado de
integración o percepción de los lazos sociales. De allí, que también se identifique la
pobreza como un fenómeno de exclusión social, cuyo origen radica más bien en el
funcionamiento social que en las situaciones individuales. La noción de exclusión remite a
dimensiones sociales, económicas, políticas y simbólicas, articuladas, en el marco de cuatro
grandes sistemas de integración social: el sistema democrático y jurídico, el mercado del
trabajo, el sistema de protección social, la familia y la comunidad. La exclusión se plasma
en trayectorias individuales en las que se acumulan y refuerzan privaciones y rupturas,
acompañadas de mecanismos de rechazo, que en muchos casos son comunes a grupos de
personas que comparten cierta característica (de género, étnia, religiosa) . Esto se expresa,
en barreras para el desempeño de ciertos oficios, con el confinamiento a empleos que no
favorecen la movilidad social, o en la discriminación en otros aspectos de la vida cotidiana.
        El Informe sobre desarrollo humano del Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD, 1997) ha impulsado la aplicación de enfoques multidimensionales, que
miden la pobreza a partir de los recursos colectivos y un conjunto de condiciones de vida y
desventajas que identifican las posibilidades fundamentales de las personas para integrarse
y hacer su aporte a la sociedad. En el informe se incluyen indicadores, tales como Índice de
Pobreza Humana (IPH), niveles de ingreso, condiciones de acceso al trabajo y a la
protección social.
        Sin perjuicio de la necesidad teórica y práctica de profundizar en estos enfoques,
ellos revelan que la pobreza es un fenómeno con múltiples dimensiones y causas, que se
entrelazan en cada situación particular. Es por eso que una imagen completa de la pobreza
difícilmente se percibe con un solo indicador. Por lo demás no existe siempre una
correlación sistemática entre los índices de pobreza; así puede haber sociedades con altos
índices de pobreza monetaria y bajos índices de pobreza humana, además de que es posible
que ambos indicadores evolucionen en el mismo sentido o en sentido contrario.

Pobreza y Mala Salud

        La Pobreza y la mala salud son fenómenos interrelacionados. Los países pobres
tienden a presentar peores resultados sanitarios que los más pudientes, y dentro de cada país
las personas pobres tienen más problemas de salud que las acomodadas. Esta asociación
refleja una relación de causalidad que funciona en los dos sentidos: la pobreza genera mala
salud, y la mala salud hace que los pobres sigan siendo pobres. La asociación entre
pobreza y mala salud, refleja una relación de causalidad bi-direccional. La enfermedad o la
fecundidad excesivamente alta pueden tener un considerable efecto en los ingresos
familiares y marcar incluso la diferencia entre estar por encima o por debajo de la línea de
pobreza. Además, la mala salud se asocia frecuentemente a considerables costos de
atención sanitaria. Los países pobres y las personas pobres sufren múltiples privaciones que
se expresan en altos niveles de mala salud. De este modo, las personas pobres se ven
atrapadas en un círculo vicioso: la pobreza engendra mala salud y la mala salud mantiene
la pobreza. (Anexo 1)

       Cabe destacar los siguientes hallazgos de la literatura sobre datos empíricos
relacionados con el tema:
       1.        Los pobres tienden a morir antes y a presentar mayores niveles de
                 morbilidad de quienes tienen más dinero.
       2.        Las desigualdades tienden a ser más pronunciadas con los indicadores
                 objetivos de mala salud, como las medidas antropométricas de
                 malnutrición y mortalidad; que con los indicadores subjetivos.
                                                                                           9
       3.       Existen grandes variaciones entre los países con respecto a la magnitud de
                las desigualdades sanitarias, aunque estas variaciones en sí mismas
                también varían según los indicadores sanitarios y socio-económicos
                utilizados.
      4.        Las desigualdades socio-económicas en el campo de la salud parecen estar
                aumentando en vez de disminuir; y esto es cierto tanto para el mundo en
                desarrollo como para el mundo industrializado.
Pobreza y Distribución del Ingreso

       Durante la Década de los años ’90, Chile tuvo la economía más dinámica de la
región; alcanzando un significativo crecimiento económico, sin embargo, no a habido, una
relación mecánica entre alto crecimiento y reducción de la pobreza. Esta relación sólo ha
sido fuerte cuando el crecimiento ha estado acompañado por una creación dinámica de
empleo de calidad. Por esta razón, en varios países el crecimiento económico no se ha
traducido en una reducción proporcional de la pobreza. Por lo tanto, la falta de equidad no
es una característica exclusiva del actual modelo de desarrollo, sino que también se
encontraba en los que lo antecedieron, reflejo de severos problemas de estratificación social
que se han venido transmitiendo de generación en generación.


            Requerimientos de información para efectuar presiones técnicas
                               sobre este tema en Chile


       Los sistemas de información, si bien insertos en un esfuerzo de mejoramiento, son
todavía fragmentados y la información no siempre es completa y oportuna. El elemento
más sólido del sistema son los certificados de hechos vitales (nacimientos y defunciones) .
Su cobertura supera el 90% y permite calcular tasas de mortalidad y cargas de enfermedad.
        El sistema de vigilancia de enfermedades transmisibles es también funcional y
universal. Los datos relativos a financiamiento y provisión de servicios son todavía
mejorables, especialmente respecto del sector privado.
       Para enfrentar esta situación, en octubre de 2000, se ha vuelto a conformar un
Departamento de Estadísticas Sanitarias e Información de Salud en el Ministerio de Salud
para recolectar, elaborar y difundir las estadísticas y la información de salud.

Evaluación de Resultados

Sobre Equidad. Existen algunos indicadores que muestran mejoramientos en equidad que
podrían estar asociados a ciertas intervenciones específicas. Este es el caso de las
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), donde se constata una reducción de las muertes
por IRA en domicilio en los menores de tres meses, o el control logrado sobre problemas de
salud tales como la mortalidad materna, la tuberculosis, la enfermedad de Chagas o la
desnutrición. Por su importancia como indicador de mejoramiento de equidad, se puede
mencionar la reducción de la brecha en la Mortalidad Infantil entre las Regiones.
        Como parte del Programa de Mejoramiento Global de la Atención primaria, se
amplió el horario de atención de los establecimientos de nivel primario y se reforzaron los
equipos de salud con médicos y odontólogos. Efectividad y Calidad.
Calidad técnica: Si bien la existencia de comités de calidad está definida en el Reglamento
Orgánico de los Servicios de Salud, no se dispone de un registro de comités por
establecimientos de la red asistencial. Las personas inscritas en un Centro de Salud Familiar
o en un Consultorio de APS tradicional reciben un “carné de control” que consigna sus
datos esenciales y las prestaciones de fomento, protección, curación y rehabilitación. Al
momento del alta hospitalaria, todos los pacientes reciben un “carné” que contiene el
diagnóstico, el resultado de los exámenes complementarios practicados, el tratamiento
recibido y el tratamiento prescrito. Se cuenta con un Programa Nacional de Sangre, que
logra controlar casi la totalidad de las transfusiones. En el área de Infecciones
Intrahospitalarias, existe un programa consolidado y los resultados del monitoreo se usan
como indicadores de calidad.
Calidad percibida: Las encuestas de opinión de usuarios del sector público muestran que
las áreas de insatisfacción se concentran en el trato, entorno deficiente y obsolescencia
tecnológica. En el sector privado, éstas corresponden a desconocimiento de los contratos,
expectativas exageradas respecto de la realidad y permanencia larga en las salas de espera.
En el subsector público se han desarrollado iniciativas tales como Hospital Amigo,
Servicios de Atención al Paciente (SAP), visita diaria, padre acompaña a su mujer durante
el parto, control prenatal y de planificación familiar en pareja, que tienen distintos grados
de desarrollo. El 85% de los hogares estima haber recibido una atención oportuna en el
                                                                                          10
sector público de salud, y casi un 60% estima percibir mejorías en el trato del personal, y
porcentajes mayores respecto de mejorías en infraestructura y equipamiento. FONASA
aparece como la segunda institución pública mejor evaluada en otras encuestas.
Eficiencia.

   En la asignación de recursos: La asignación de recursos enfatiza la prevención
    (accidentes), autocuidado, focalización de recursos en áreas críticas (patologías de alta
    complejidad, nuevas vacunas introducidas), y aumento de los recursos destinados al
    nivel primario de atención en el contexto del Plan de Medicina Familiar y del Programa
    de Mejoramiento Global de la Atención Primaria. Para hacer más eficiente la
    asignación de recursos, se están introduciendo herramientas tales como Sistemas de
    Información Gerencial, Pago Asociado a Diagnósticos (PAD), Evaluación Económica y
    Social de Proyectos, AVISA, criterios de costo-efectividad, y Compromisos de Gestión,
    entre otros.
   En la gestión de recursos: En el ámbito financiero, se ha propiciado la estandarización
    de procedimientos e intervenciones y la medición de indicadores de actividad aplicados
    en todos los hospitales. Asimismo, los hospitales han disminuido el promedio de días de
    estadía, han aumentado el número de egresos por cama, el uso de los pabellones
    quirúrgicos y conocen los costos medios por día de hospitalización y por consulta
    ambulatoria. La asignación presupuestaria considera como uno de los criterios el nivel
    de actividad..
   Sostenibilidad. La legitimidad y aceptabilidad en general del sistema de salud es de
    larga data. La sostenibilidad a mediano y largo plazo está garantizada desde el punto de
    vista de las decisiones de política sanitaria y del financiamiento para los programas y
    servicios. El país tiene capacidad económica para financiar sus presupuestos de
    operaciones e inversiones en salud y está pagando los créditos contraídos. Para el
    futuro, el desafío mayor consiste en encarar los cambios demográficos y
    epidemiológicos..
   Participación y Control Social. La creación de los Comités de Desarrollo y de los
    Comités Paritarios es producto de algunos de los contenidos de la RS. Los primeros son
    una expresión del esfuerzo de apertura a la participación de los usuarios y de la
    comunidad organizada. Los segundos, son una instancia legal que asegura la
    participación de los trabajadores, en el ámbito específico de su salud ocupacional. El
    envío al Parlamento por parte del actual gobierno de un proyecto de ley sobre derechos
    y deberes de los pacientes, es valorado como una iniciativa que reforzará el ejercicio de
    las personas respecto a hacer valer sus derechos a la atención de salud.


                         Medición de Desigualdades en Salud
                     Coeficiente de Gini e Índice de Concentración


       Existe una variedad importante de medidas resumen para la magnitud de las
desigualdades en salud. Un indicador específico es el Coeficiente de Gini, que junto con el
Índice de Concentración, han sido tomados del área de la economía y aplicados al estudio
de desigualdades en salud.

    1. Coeficiente de Gini y Curva de Lorenz

         El coeficiente de Gini se basa en la curva de Lorenz, que es una curva de frecuencia
acumulada que compara la distribución empírica de una variable con la distribución
uniforme ( de igualdad) ( Anexo 10 ) . Esta distribución uniforme está representada por una
línea diagonal. Cuanto mayor es la distancia o más propiamente, el área comprendida entre
la curva de Lorenz y ésta diagonal, mayor es la desigualdad.
         Cuanto mayor es el área entre la curva y el diagonal, mayor es la desigualdad. La
curva puede estar abajo o encima del diagonal de acuerdo a la variable utilizada. Cuando
ésta es beneficiosa a la población ( ejemplo: acceso a agua potable), la curva se sitúa
debajo de la línea diagonal, mientras que cuando la variable es perjudicial ( ejemplo:
muertes) se ubica encima de la línea.
         El coeficiente de Gini representa dos veces el área entre la curva de Lorenz y la
diagonal ( Anexo 10 ) y toma valores entre cero ( igualdad prefecta ) y uno ( desigualdad
total ) . Hay diferentes formas de calcular el coeficiente de Gini pero una fórmula simple
fue presentada por Brown (1994) ( Anexo 10 ).
         El primer paso para calcular el coeficiente de Gini utilizando datos agregados por
unidades geográficas, es ordenar los individuos o las unidades geográficas por la variable
de salud elegida de la peor situación a la mejor. Luego se transforma la tasa en una variable
                                                                                          11
continua y se calcula la proporción acumulada de las dos variables. A continuación se
construye el gráfico de la proporción acumulada para la variable de salud ( eje Y ) sobre la
proporción acumulada de la población y se puede calcular el coeficiente de Gini como
valor absoluto del resultado de la fórmula de Brown.
        Aunque el nivel de desigualdades se refleja en el valor mismo del coeficiente de
Gini ( por ejemplo un valor cerca de 0 representa el nivel bajo de desigualdad), la
interpretación del coeficiente se hace usualmente en términos comparativos, contrastando
el valor calculado al valor de otras unidades geográficas, grupos de población, etc.

   2. Índice de Concentración y Curva de Concentración

        Si se ordena la población o las unidades geográficas de acuerdo al status socio-
económicos y no de acuerdo a una variable de salud, se consigue incluir la dimensión
socio-económica en el análisis. De éste modo se calcula el Índice de Concentración
siguiendo el mismo método de cálculo que para la Curva de Lorenz y el Coeficiente de
Gini. El índice de concentración toma valores entre – 1 y +1. Los valores son negativos
cuando la curva se encuentra encima del diagonal y positivos cuando se encuentra debajo.
Si el ordenamiento de acuerdo a la variable socio-económica coincide con el ordenamiento
de acuerdo a la variable salud, el índice de concentración y el coeficiente de Gini toman el
mismo valor absoluto.

Interpretación :

       Coeficiente de Gini : el valor de 0.2 no es un valor alto por estar más próximo del
cero que del uno . No obstante éste coeficiente debe analizarse en términos comparativos.
Habría que comparar éste valor con el de otras unidades geográficas para el mismo
indicador.


                       ESTUDIOS DE INEQUIDAD EN SALUD
                                  EN CHILE


        Se han implementado una serie de estudios donde se ha intentado establecer una
fotografía a la realidad en la sociedad chilena y así poder establecer las desigualdades en
las cuales se pueda actuar con criterios de eficiencia y seguridad.

     Uno de estos estudios realizados por la OPS tuvo como objetivos:
    Caracterizar la situación actual de equidad en salud respecto a la disponibilidad de
     información.
    Estimar la extensión de desigualdades geográficas mediante indicadores claves
     basados en datos e información rutinaria recolectada y de fácil obtención.

       Los resultados encontrados en dicho estudio fueron los siguientes:
          1. Grandes variaciones geográficas en todos los indicadores de salud y los
              relacionados con la salud.
          2. Diferencias importantes en la distribución de los ingresos domésticos,
              encontrando una variación máxima de hasta 12 veces entre una comuna y
              otra. Los AVPP ( Años de Vida Potencialmente Perdidos )presentaron una
              correlación inversa y significativa con el nivel socioeconómico. Más aún,
              cada uno de los indicadores educacionales y ambientales que examinamos
              tuvieron una relación directa con el ingreso doméstico medio comunal.
          3. Diferencia en la distribución de los recursos del sistema público; a pesar de
              que la fórmula de distribución de los recursos, desde el nivel central a las
              municipalidades, es progresiva y esta definida por ley. Esto debido a las
              diferencias del tamaño de población como los distintos criterios políticos.
          4. Además y en referencia al punto anterior, la utilización de los servicios
              públicos de salud, no se pudo interpretar de manera simple, pero se puede
              inferir que existe desigualdad en la asignación como en la utilización de
              ellos.

                            ESTUDIO SALUD Y EQUIDAD
                         Iniciativa Chilena de Equidad en Salud
                                          2003


                                                                                         12
ANTECEDENTES:

       El origen del presente estudio, surge de la necesidad de determinar cuáles son los
       factores en la sociedad chilena asociados a las desigualdades en salud y cuáles son
       los mecanismos a través de los cuales las inequidades sociales del contexto
       determinan inequidades en salud.

       La investigación fue de carácter descriptivo-explicativo, territorialmente focalizada
       y a partir de datos primarios.

    Específicamente, se quiso determinar la variación en el estado de salud de la población
en cuatro grupos, de diferente posición socio-económica, los cuales pertenecen a contextos
socio-económicos de similar promedio de ingresos per cápita por hogar, pero con diferente
grado de inequidad social, con el fin de relacionar las inequidades en salud a las variables
contextuales del grupo y la comuna.

METODOLOGÍA:

        Se utilizó una metodología mixta para obtener información cuantitativa y
cualitativa, en un Estudio de Caso.

La población objetivo fue:
Comuna              La Florida                Maipú
Medio / alto         Los Rosales              Alto Jahuel
Medio / bajo         Las Araucarias           Valle Verde


       Se obtuvo información de un total de 941 hogares y de 3.846 personas, distribuidas
por conglomerado de la siguiente forma:


Unidad                   La Florida                     Maipú                 Total
                   Araucarias Rosales          Valle Verde Alto Jahuel
Hogares               262          210             258         211             941
Personas             1.092         844            1.066        844            3.846




Descripción de la población.

Ingresos

       La población de menores ingresos es Las Araucarias con un ingreso per cápita por
hogar mensual de $ 35.852, luego Valle Verde ($40.901), Los Rosales (79.304) y Alto
Jahuel (151.389).



                 Ingreso per cápita   Desviación estándar

  160.000
  140.000
  120.000
  100.000
   80.000
   60.000
   40.000
   20.000
        0
               Las          Los       Valle Verde Alto Jahuel
            Araucarias    Rosales




                                                                                         13
Escolaridad de la Población

        Sin estudios    Básica Incompleta   Media Completa    Superior


  60
  50
  40
  30
  20
  10
    0
           Araucarias      Los Rosales      Valle Verde      Alto Jahuel




Actividad de la Población
       El 32,4% son estudiantes.
       El 30,5% tienen trabajo remunerado. El resto se distribuye entre cesantes, jubilados,
       dueñas de casa.
       Los cesantes con trabajo ocasional se encuentran en mayor proporción en Las
       Araucarias (5,2%), Los Rosales (3%), Valle Verde (2,8%) y Alto Jahuel (0,6%).
       Las personas que no desarrollan ninguna actividad se encuentran principalmente en
       Las Araucarias (8,6%).


Trabajo de la Población
       El 73,5% de la población que trabaja lo hace como empleado.

        El 23,8% es trabajador por cuenta propia los que se ubican preferentemente en La
        Florida (Los Rosales).

        Cerca del 70% trabaja en forma permanente y en oficina, industria o local
        comercial, el resto lo hace en la calle o a domicilio (especialmente poblaciones de
        menores recursos).

        Los datos de trabajos fueron principalmente obtenidos a través de parientes, amigos
        y conocidos, aún cuando un 25% lo consiguió a través de aviso en algún medio de
        comunicación oficial. El 11,2% lo obtuvo por iniciativa propia.


Vivienda de la Población

        El 96,3% de las viviendas se ubican en calles que están pavimentadas contando el
        100% con alumbrado público.

        El 10% de las viviendas albergan en su interior a dos hogares, aún cuando el
        86,7% es habitada por un solo hogar.

        Existe un promedio de 4 personas por hogar y 4,5 personas por vivienda.

        El 36,1% de los hogares comparten el sitio.


Infraestructura y Equipamiento de la Población

        El 11,5% de las viviendas de Las Araucarias y el 5,4% de Valle Verde no tienen
        suministro de agua dentro de la casa.

        El 7,3% de las viviendas de Las Araucarias y el 5% de Valle Verde no cuentan con
        WC conectado a alcantarillado.

        El 13,4% de Los Rosales, el 41,3% y el 49,6% de Valle Verde no tienen agua
        caliente en la ducha.

                                                                                         14
       El 68% de las viviendas de Las Araucarias presentan humedad en las paredes por
       filtración, el 54,4% de Valle Verde, el 42,4% de Los Rosales y el 5,7% de Alto
       Jahuel.

       El 63,7% de las viviendas de Las Araucarias se llueve en invierno y el 62,8% de
       Valle Verde. El 43,8% de Los Rosales y el 1,9% de Alto Jahuel.

Resultados en salud
Acceso a atención en salud

       El 68,8% de la población total hace uso de las prestaciones de Fonasa, y el 19,5%
       pertenece a alguna Isapre.
       El 32,6% es atendida en calidad de indigente.
       Casi la totalidad de las personas de los conglomerados pobres se encuentran
       inscritos en algún Consultorio de Salud.
       En Alto Jahuel, el conglomerado de nivel medio-alto de Maipú, el 92,4% no está
       inscrito en ningún Consultorio.
       Frente a una enfermedad o accidente, el 27,3% de la población no recibió
       atención médica no existiendo relación con el nivel socioeconómico.
       La mayoría no lo consideró necesario y un porcentaje menor utilizó remedios
       caseros o se autorecetó.
       El 30,2% de las personas que padecen enfermedad crónica no usa
       medicamentos en forma permanente. El 70% restante, si lo hace.

      Si bien toda la población tiene atención en salud, acceden a distintos tipos de
   servicios (público / privado) lo que se relaciona con la evaluación que hacen de la
   atención recibida. Se exceptúa la atención dental a la que acceden sólo los grupos
   de mayores ingresos. Esto porque:

       La población de menores recursos accede a servicios públicos
       Sólo el 3% de la población pobre tiene acceso a atención dental y sólo en caso de
       urgencia en el sistema público.
       Las personas de bajos recursos que requieren tratamiento lo obtienen en el sistema
       público.
       Los que evalúan mal coinciden con aquellos que hacen sobre uso del sistema o
       Consultorio.
       De las 69 personas que están en lista de espera para ser operados, la mayoría
       pertenece a los grupos pobres.




Resultados en salud
Alimentación

       Existe preocupación por la alimentación, principalmente por las madres en
       relación a los hijos, considerando fundamental en la dieta diaria la leche y derivados
       de ella.
       Se amamanta a los niños por un período mayor al considerado suficiente.
       Se aprovecha al máximo el beneficio de la entrega de leche, compartiendo las
       raciones entre uno y más niños.
       La frecuencia diaria de alimentación es una comida principal y dos menores.
       Como colaciones los niños consumen altas cantidades de golosinas y bebidas de
       fantasía y prima el pan.
       Se tiene incorporada la importancia de una buena y saludable alimentación, pero
       disponen de escasa información sobre los aportes nutritivos de los alimentos, y
       poco saben en qué consiste una dieta balanceada.

Resultados en salud
Autocuidado y valoración de la salud

                                                                                          15
       El control médico no es un hábito generalizado. El 58,6% no se realiza control
       médico preventivo, con excepción del Control del Niño Sano y de enfermedades
       crónicas.
       El porcentaje de niños con Control de Niño Sano es menor en las poblaciones
       pobres.
       El PAP se lo han realizado el 48,9% de las mujeres mayores de 15 años en los
       últimos tres años anteriores al estudio, siendo más frecuente en los conglomerados
       de mayores recursos.
       El 30,3% de la población encuestada señala que no cuida de forma alguna su
       salud, dándose esta situación en mayor proporción e los conglomerados más
       pobres.
       El 51,5% se cuida alimentándose bien (mayor proporción en las poblaciones de
       mayores ingresos) y el 7,5% lo hace por medio de controles médicos preventivos.
       Sin embargo, el 74% de la población mayor de 15 años señala que la salud
       depende de su propio cuidado.
       El 59,9% de los mayores de 15 años señalan que no fuman nada, el 17,7% fuma
       menos de 5 cigarrillos al día y el 6,6% fuma ocasionalmente.
       Se exponen a cambios bruscos de temperatura después de la ducha, los hombres
       se exponen al frío cuando trabajan y cuando se enferman no se cuidan lo necesario.
       Existe una actitud de autocuidado deficiente de las mujeres, preocupándose más de
       su familia que de ellas mismas.
       En los conglomerados más pobres, ante la escasez de dinero, las prioridades se
       ubican en la alimentación, la movilización o la vestimenta.
       Se prioriza por la salud, cuando esta se ha vuelto insostenible y no se abordan
       nunca con un afán preventivo.

Resultados en salud
Uso de recursos públicos

       Las estrategias utilizadas por la población para enfrentar sus necesidades difieren
       en los cuatro conglomerados.
       Los servicios y beneficios sociales ofertados por el Estado son mayoritariamente
       utilizados por la población de escasos recursos.
       El 80% de las personas que tienen derecho a retiro de leche del Consultorio de las
       poblaciones pobres, hacen uso de este derecho (el 42% en las poblaciones de
       mayores ingresos).
       En los sectores pobres las redes sociales y vecinales adquieren mayor
       importancia. La ayuda de los vecinos y la comunidad organizada suplen en gran
       medida las carencias individuales.
       Ante una emergencia se recurre inmediatamente a quienes están más cerca (vecinos
       y comunidad toda).
       Ante la falta de recursos individuales se recurre a soluciones colectivas.
       En Las Araucarias, para acceder a medicamentos recurren a la oficina del
       Municipio destinada a este efecto y utilizan el crédito directo de algunas farmacias.
       Frente a una enfermedad de alto costo se recurre a la propia comunidad la que
       ha generado fondos mediante eventos, siendo el dirigente vecinal quien ha trabajado
       para organizar un comité destinado a estos efectos.
       En Los Rosales son los adultos mayores los más desvalidos ya que no siempre
       cuentan con seguros o jubilaciones adecuados.
       Los ancianos se han organizado activamente creando dos clubes.

Resultados en salud
Participación social y en salud

       El 69,2% de la población no participa en ningún tipo de organización social,
       participando menos la población de los conglomerados más ricos.
       El 10,9% participa en organizaciones religiosas y el 5,7% en clubes deportivos.
       El 46,6% que no participa lo atribuye a falta de tiempo y al 37,8% no le interesa.
       El 67,2% considera que en caso de un problema de salud se debiera recurrir a
       establecimientos públicos.
       El 82,7% de la población mayor de 15 años considera que es “importante” o “muy
       importante” la organización de la comunidad para mejorar su propia salud.
       La responsabilidad de la salud de las personas es atribuida al Estado en el
       39,8% de los casos, a la propia persona en el 27,4% y al Ministerio de Salud el
       17,2% de las personas encuestadas mayores de 15 años.

                                                                                         16
Resultados en salud

CALIDAD DE VIDA

        La peor calidad de las viviendas en las poblaciones pobres, se refleja en su
        precariedad, reducido tamaño y por ende con mayor hacinamiento,
        presentando mayor humedad.
        Los problemas sociales identificados y más graves son delincuencia, drogadicción.
        alcoholismo, violencia intra familiar y población privada de libertad.
        No todas las poblaciones tienen todos los servicios básicos intra domiciliarios,
        pero sí todas cuentan con infraestructura pública como alumbrado público,
        pavimentación, áreas verdes y acceso a servicios.
        Los grupos más pobres se encuentran más expuestas a situaciones externas que
        pueden afectar la salud como el canales de aguas sucias y sin protección,
        microbasurales, polvo, barriales y torres de alta tensión.

Encuesta Calidad de Vida SF-36

               Las Araucarias              Los Rosales       Valle Verde                  Alto Jahuel

  100
   90
   80
   70
   60
   50
   40
   30
   20
   10
    0
                                                                                                  General
                           Salud general




                                                                           Salud mental
          Funcionamiento




                                                          Funcionamiento
                                              Vitalidad




                                                              social
               físico




    En las poblaciones pobres se observa una menor calidad de vida, especialmente en
lo que se refiere a salud mental. Esto porque:
       Si bien el promedio de los puntajes se ubican todos alrededor del punto medio de la
       escala, se da una variación de alrededor de un punto entre un conglomerado y otro,
       estando directamente relacionado con su nivel socioeconómico.
       Se observa una mayor dispersión en los puntajes de la población Los Rosales, que
       es el conglomerado más heterogéneo, no sólo en este aspecto.
       El componente que presenta los mayores puntajes es el de funcionamiento físico,
       dándose mayor puntaje en Alto Jahuel.
       La salud general se ubica alrededor de los 55 puntos como promedio y se relaciona
       directamente con el nivel socioeconómico.
       Situación similar se da con la vitalidad dándose el promedio más alto en la
       población intermedia.
       El funcionamiento social presenta los más bajos puntajes (37 promedio) dándose
       una diferencia de un punto entre los conglomerados pobres y medios.
       EL componente de salud mental es el que presenta mayor variación entre las
       poblaciones pobres y medias. Las dos poblaciones pobres tienen un promedio de 52
       puntos y las dos poblaciones medias tienen un promedio de 58,1 puntos.


Resultados
Estado de salud

   La población perteneciente a los grupos de menores ingresos tiene peor salud ya
que en los grupos más pobres predominan las siguientes características:

                                                                                                            17
       Se encuentran principalmente las personas discapacitadas.
       Tienen una mayor proporción de población con sobrepeso.
       Una mayor cantidad de personas han tenido enfermedad no crónica.
       Se da una mayor cantidad de accidentes del trabajo (no así domésticos).
       Una mayor cantidad de personas ha estado hospitalizada.
       Se da una mayor proporción de personas con enfermedades respiratorias, depresión
       y alcoholismo.

Resultados
Inequidades en salud

       Se calculó la brecha (delta) en indicadores de salud entre los dos conglomerados de
una misma comuna, siendo los resultados los siguientes:

Estado nutricional: sobrepeso
La brecha es menor en la comuna de La Florida (1.3 y 1.7). Se observan pequeñas
diferencias cuando se considera sólo los ingresos (0.9 y 1.8), dándose la mayor variación en
Los Rosales.

Enfermedad o accidente: Ninguno
No se observan diferencias de brecha entre los conglomerados de una misma comuna
(0.9 y 0.8)

Días de reposo por enfermedad: Ninguno
Se observan diferencias en la brecha entre ambas comunas siendo mayor la brecha en la
comuna de Maipú. Al comparar considerando sólo el ingreso se observa que la diferencia
entre ambas brechas disminuye, o sea, no hay tanta diferencia de equidad en esta variable
entre las comunas.




Físicamente se siente: Bien
Se observa una mayor diferencia en la brecha en la comuna de Maipú que en La Florida
(1.0 y 0.7), o sea, la diferencia en la proporción de personas que se sienten físicamente bien
es mayor en la comuna de Maipú.

Físicamente se siente: Mal
Se observa una mayor diferencia en la brecha en la comuna de Maipú que en La Florida
(2.0 y 4.1)), o sea, la diferencia en la proporción de personas que se sienten físicamente mal
es mayor en la comuna de Maipú lo que está dado porque en Alto Jahuel hay
significativamente menos personas que se sienten mal.

En general se siente: deprimido(a)
Se observa una significativa diferencia entre los conglomerados de La Florida y Maipú,
siendo bastante mayor en Maipú que en La Florida (1.2 y 5.5) lo que está dado porque en
Alto Jahuel muy pocas personas se sienten deprimidas.
Al comparar los resultados considerando sólo el ingreso se observa que la diferencia de
brecha entre ambas comunas disminuye lo que indicaría que el ingreso estaría más
relacionado con la depresión.

Calidad de Vida SF-36: Salud General
No se observan diferencias en las brechas de los conglomerados entre las comunas lo que
significa que en ambas comunas los grupos medios presentan una mejor calidad de vida
pero la diferencia entre ambos grupos es igual en las dos comunas.


Conclusiones del estudio

        El estado de salud de la población varía de acuerdo al nivel socioeconómico del
grupo al cual los individuos pertenecen en donde, más allá de los ingresos individuales
influyen los factores socio ambiental del sector donde se asienta el grupo.
        El entorno físico y social del grupo es el que influye en forma directa en la salud y
el ingreso determina la pertenencia a distintos grupos sociales.
        De esta manera, la determinante inmediata del estado de salud es el grupo social y el
ingreso individual se reduce a un determinante indirecto.
                                                                                           18
       Este estudio avala empíricamente las inequidades en salud en la población chilena,
las cuales son determinadas por la inequidad social del país. Esta inequidad social que
existe en el país se reproduce a nivel comunal, lo que consecuentemente, deriva en
inequidad en salud.
       Lo anterior se explica porque en las dos comunas estudiadas se observa inequidad
en salud, aún cuando ambas tienen distinto grado de inequidad social.




                                    CONCLUSIONES


               Es claro y evidente que en Chile existen variadas situaciones de inequidad a
       pesar, de que el Estado chileno se ha preocupado del área de salud de manera
       prioritaria, impulsando una reforma al sector.
               Por otro lado, la salud como activo, depende no sólo de medidas y sectores
       propios de la salud, sino que conjuga varios sectores de la vida ( hacienda, obras
       públicas, viviendas, factores ambientales, legalidad, seguridad social, relaciones
       exteriores, etc.); por lo que lograr actuar sobre algún índice, implica una acción en
       conjunto con la sociedad.
               Para lograr disminuir las diferencias a nivel nacional de las distintas
       desigualdades se debe primero:

           A nivel de información:
           1. Estandarizar las fuentes de información que permitan la recolección,
              evaluación y monitoreo permanente tanto, a nivel central como a nivel
              local.
           2. Coordinar las fuentes de información del sistema público como privado, ya
              sea para carácter de investigación como de monitoreo.
           3. Mantener una plan de trabajo que esté actualizando las fuentes de
              información, como los estándares y conceptos respecto a equidad en salud,
              con participación de todos los sectores.

           A nivel de temporalidad:
          Al contar con una base de datos confiable, segura y actualizada de la realidad
          chilena, se pueden realizar análisis objetivos y concretos de ella; y poder
          establecer planes y políticas de acción eficientes de corto, mediano y largo
          plazo, para disminuir progresivamente las fuentes de desigualdad en función de
          los dos pilares de la reforma en salud basados en la promoción y prevención:
               1. Mejorar la salud de la población. prolongando la vida y los años libres
                  de enfermedad.
               2. Reducir las desigualdades en salud, mejorando la salud de los grupos
                  más desfavorecidos de la sociedad.

            Se han logrado hitos importantes dentro de los últimos años dentro de los
       índices de salud en el análisis global de país; sin embargo, las diferencias locales
       entre una zona y otra son abismantes. Existen factores que no se pueden modificar,
       como la geografía del país, tanto por la distancia como por los distintos microclimas
       de cada región; por lo que un estudio de cada zona en particular, especialmente en
       su núcleo básico como lo son los consultorios municipalizados, es de vital
       importancia para identificar cada “cuello de botella” en cada lugar, y lograr una
       mayor eficiencia de parte de la oferta; sobre todo con la base que no solo con la
       llegada de nuevos recursos mejora la atención y se disminuyen las desigualdades,
       sino por el contrario, si no se encuentra la deficiencia del uso de los recursos ( que
       siempre son escasos), éstos se fugan.
            Por otro lado, hay que considerar que Chile es un país en transición
       epidemiológica, y aún no tiene ni la mentalidad ni los programas implementados
       para atender a los adultos mayores actuales y los del futuro, que serán más y con
       mayor cantidad de años; por lo que se debiera usar tanto la estrategia poblacional,
       para que a futuro tengamos a adultos mayores con buena calidad de vida (estilos de
       vida saludables; prevención y tratamiento de la enfermedades crónicas ), y una

                                                                                          19
       sociedad que sepa convivir con ellos ( expectativas de trabajo, recreación y
       participación en la sociedad).




                                   BIBLIOGRAFIA

-   Krieger N. Glosario de Epidemiología Social (Publicaciones).Departament of Health
    and Social Behavior , Harvard School of Public Health

-   Información para la Equidad en Salud en Chile. OPS , Oficina Regional de la OMS.
    Santiago , Chile, 2001.

-   Arrau F. "Conceptualización del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (
    AUGE ), Eje de la actual Reforma a la Salud". Unidad de apoyo al Proceso Legislativo
    Biblioteca del Congreso Nacional de Chile.

-   Resultados Estudio " Salud y Equidad". Iniciativa Chilena de Equidad en Salud.2003-
    10-08

-   Riquelme S, Barilari E. "Equidad y Salud desde una perspectiva de género". ISSN
    0716-1336

-   "El Vigía" .Boletín de Vigilancia Epidemiológica de Chile, volumen 3 nº 11, ISSN
    0171-392

-   Aravena C, Montoya C, Madrid S, "¿Está disminuyendo la Inequidad Geográfica de la
    Mortalidad en Chile?". ISSN 0716-1336

                                                                                     20
-   Chen L, Berlinguer G, Equidad en la Salud en un mundo que marcha hacia la
    globalización,.Capítulo 4

-   Equidad, desarrollo y ciudadanía. CEPAL.2000

-   Infante S, "La Salud desigual en Chile", Revista Médica de Chile, volumen3 nº 16,
    Noviembre 2000

-   Disparidades de Salud en América Latina y el Caribe: el rol de los factores
    determinantes sociales y económicos. OPS/OMS Octubre 1999

-   "La salud es un derecho humano, pero... ¿y la equidad?" .Información de
    Prensa.OPS.2002

-   Perfil del Sistema de los Servicios de Salud en Chile . Programa de Organización y
    gestión de Sistemas y Servicios de Salud. OPS 2002

-   Desigualdades – Equidad en Salud, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diploma
    en Administración de Organizaciones de Salud

-   Wagstaff A, "Pobreza y Desigualdades en el sector de la salud"




                                  ANEXOS




                                                                                    21
                        Ciclo de la Salud y la Pobreza




                           Zona III               Zona I
                                                                            Zona I
                                                                            Zona II
                                                                            Zona III

                                        Zona II




Zona I: Características de los Pobres. Utilización insuficiente de los servicios, prácticas
sanitarias y dietéticas no saludables, etc.
Causadas por:
     Escasos ingresos y conocimientos.
     Pobreza de normas sociales comunitarias, debilidad de las instituciones e
        infraestructura, mal ambiente.
     Mala prestación de la asistencia sanitaria- inaccesibilidad, irrelevancia y mala
        calidad de los servicios.
     Exclusión del sistema de financiación de la salud- seguros limitados, copagos.

Zona II: Malos resultados sanitarios:
    Mala Salud.
    Malnutrición.
    Gran Fecundidad.

Zona III: Ingresos Reducidos:
    Pérdida de salarios.
    Costos de la Atención sanitaria.
    Mayor vulnerabilidad a las enfermedades catastróficas.




                                                                                        22
23
24
25
26
27
28
29
                                        PLAN AUGE


                                 PLAN DE ACCESO UNIVERSAL


            Componente:                                              Componente:
           Salud Pública                                         Salud de las Personas
* Acciones Colectivas o Poblacionales             * Prioridades con garantías máximas e intermedias.
       * Acciones Individuales                *Acciones otorgadas en condiciones similares a las actuales




                                                                                                            30
       Áreas para Calcular el Coeficiente de Gini




                                                           Diagonal de
                                                           Igualdad.


                                                           Curva de Lorenz.




Fórmula de Brown para el Coeficiente de Gini:

G = 1 -  (Y(i+1) + Yi) * (X(i+1) + Xi) ,       (0 ≤ i ≤ k-1)

G = Coeficiente de Gini.
Y = Proporción acumulada de la variable de salud.
X = Proporción acumulada de la variable de población.
K = Número de unidades geopolíticas.




                                                                         31