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					     Mod. 260          Richiesta tessera di riconoscimento. Personale docente e A.T.A. con contratto a tempo indeterminato (già detto di ruolo)



Prot. n. ______ del _______________
                                                                                                       Al Provveditorato agli studi di Roma
                                                                                                        Ufficio Tessere di Riconoscimento

__l__ sottoscritt__        __________________________________________________________________________,
in     servizio     presso        l’I.T.I.S.      “E.      Fermi”         di      Roma          nell’a.s.       ______/___,            in         qualità   di
___________________________________________ a tempo indeterminato

                        CHIEDE CHE VENGA RILASCIATA LA TESSERA DI RICONOSCIMENTO

A se medesimo

Al familiare (nome e cognome) _______________________________________________________________

Relazione di parentela ______________________________________________________________________

Nato a ________________________________________________ prov. __________ il __________________

Residente in _________________________________ via/Piazza ____________________________________

Stato civile _________________________ statura ______________ occhi ___________ capelli ____________

Segni particolari ____________________________________________________________________________

          __l__ sottoscritt__ dichiara che le fotografie allegate sono del__ Sig.__ __________________________

________________________________________ e che i dati trascritti rispondono a verità.

          Ai fini del rilascio __l__ sottoscritt__ dichiara di essere in attività di servizio alla data di richiesta o di
convalida della tessera e di non essere in aspettativa per motivi di famiglia.

          Dichiara, inoltre, che:

               percepisce gli assegni familiari per il familiare su indicato, a carico e convivente___ sì / no

               esiste provvedimento di separazione o divorzio_____________________________ sì / no

               acconsente acchè la tessera sia resa valida per l’espatrio_____________________ sì / no

          __l__ sottoscritt__ dichiara, altresì, sotto la propria responsabilità, di non trovarsi né lui/lei né il proprio
familiare sopra indicato, in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del documento, di cui all’art. 3, lettere b,c,e,f,g,
della legge 1185/67 – appresso indicate – in conformità alle disposizioni dettate dal D.P.R. n. 649, del 6 agosto
1974.

          Roma, _______________

                                                                                                   ________________________________
                                                                                                           (firma del richiedente)


Visto per l’autenticità della firma

          Il Dirigente Scolastico
           (Antonello Giannelli)


 ____________________________

				
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posted:9/19/2010
language:Italian
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Jun Wang Jun Wang Dr
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