Docstoc

Case Bedah Fraktur Tibia Fibula FK UNSRI

Document Sample
Case Bedah Fraktur Tibia Fibula FK UNSRI Powered By Docstoc
					Laporan kasus

Fraktur Tibia Fibula Dextra 1/3 Distal Wedge Displaced Tertutup




                            OLEH:
                       Gunawan Eka Putra
                          04094705024



                        PEMBIMBING:
                  dr. Nur Rachmat Lubis, SpOT




                   BAGIAN ILMU BEDAH
          RUMAH SAKIT Dr. MOH. HOESIN PALEMBANG
                 FAKULTAS KEDOKTERAN
                 UNIVERSITAS SRIWIJAYA
                       PALEMBANG
                           2010
                  HALAMAN PENGESAHAN


                      Laporan kasus yang berjudul

Fraktur Tibia Fibula Dextra 1/3 Distal Wedge Displaced Tertutup



                                 Oleh:
                      GUNAWAN EKA PUTRA
                          04094705024




telah dilaksanakan pada tanggal 20 Mei 2010 sebagai salah satu persyaratan
guna mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Bedah FK
Unsri/ RSMH Palembang.




                                          Palembang, 20 Mei 2010
                                                Pembimbing,




                                      dr. Nur Rachmat Lubis, SpOT
                                                DAFTAR ISI


                                                                                                             Halaman
HALAMAN JUDUL .......................................................................................                i
HALAMAN PENGESAHAN .........................................................................                         ii
DAFTAR ISI ....................................................................................................      iii
BAB I REKAM MEDIK
1.1 Identifikasi ................................................................................................    1
1.2 Anamnesis .................................................................................................      1
1.3 Pemeriksaan Fisik .....................................................................................          1
1.4 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................               2
1.5 Diagnosis ...................................................................................................    2
1.6 Penatalaksanaan ........................................................................................         3
1.7 Prognosis ...................................................................................................    3


BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Defenisi dan Penyebab Fraktur .................................................................                  4
2.2 Anatomi.....................................................................................................     4
2.3 Klasifikasi Fraktur ....................................................................................         5
2.4 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................               9
2.5 Diagnosis ...................................................................................................    9
2.6 Penatalaksanaan .......................................................................................         10
2.7 Prognosis ..................................................................................................
2.8 Penyembuhan Fraktur ...............................................................................             18
2.9 Komplikasi Penyembuhan Fraktur............................................................                      21
2.10Komplikasi Fraktur ...................................................................................          24


BAB III ANALISIS KASUS ...........................................................................                  25
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................               26
                                        BAB I
                                    LAPORAN KASUS


A. IDENTIFIKASI
  Nama                      : Tn. D
  Jenis kelamin             : Laki-laki
  Umur                      : 32 tahun
  Alamat                    : Dalam Kota
  Kebangsaan                : Indonesia
  Agama                     : Islam
  Status perkawinan         : Menikah
  MRS                       : 5 Mei 2010


B. ANAMNESIS
     Keluhan Utama
      Nyeri dan sulit menggerakkan tungkai kanan setelah kecelakaan lalu lintas.


     Riwayat Perjalanan Penyakit
      ±4 jam SMRS, motor yang dikendarai penderita bertabrakan dengan mobil lain dari arah
      berlawanan, penderita terjatuh dengan tungkai kanan membentur aspal. Lalu penderita
      dibawa ke RSMH.


      PEMERIKSAAN FISIK
     Survei Primer
      A      : Baik
      B      : RR     = 20x/menit
      C      : TD     = 110/70 mmHg
               Nadi = 68 x/menit
      D      : GCS = E4 M6 V5 = 15, pupil isokor, refleks cahaya +/+
     Status Lokalis
      Regio Cruris Sinistra
      I :    Tidak tampak luka robek, deformitas (+)
      P:     NVD baik
             ROM aktif pasif terbatas


C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
     Pemeriksaan Laboratorium
      Hb             : 10,4 g/dl
      Ht             : 29 vol%
      LED            : 37 mm/jam
      Leukosit       :8.700/mm3
      Trombosit      :186.000/mm3
      BSS            :82 mg/dl
      Na             :128
      K              :3,8


     Pemeriksaan Radiologis
      Rontgen Tibia-Fibula sinistra AP/Lateral
      Tampak fraktur tibia fibula sinistra 1/3 distal wedge displaced
D. DIAGNOSIS KERJA
  Fraktur Tibia Fibula Dextra 1/3 Distal Wedge Displaced Tertutup

E. PENATALAKSANAAN
     - IVFD
     - Analgetik, antibiotik, ATS
     - Immobilisasi fraktur tibia fibula
     - Rencana operatif


F. PROGNOSIS
  Quo ad vitam      : bonam
  Quo ad functionam: bonam
                                              BAB II
                                       TINJAUAN PUSTAKA


II.1. Definisi dan Penyebab Fraktur
                Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan
        atau tulang rawan sendi. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan
        yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik).
                Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan,
        yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan.
        Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau tidak langsung. Trauma langsung berarti
        benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila
        titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.
                Tekanan yang berulang-ulang dapat menyebabkan keretakan pada tulang.
        Keadaan ini paling sering ditemui pada tibia, fibula, atau metatarsal. Fraktur dapat pula
        terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau
        tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget).


II.2.    Anatomi
                Fraktur cruris merupakan akibat terbanyak dari kecelakaan lalu lintas. Hal ini
        diakibatkan susunan anatomi cruris dimana permukaan medial tibia hanya ditutupi
        jaringan subkutan, sehingga menyebabkan mudahnya terjadi fraktur cruris terbuka yang
        menimbulkan masalah dalam pengobatan.
                Secara anatomi terdapat 4 grup otot yang penting di cruris:
                1.otot ekstensor
                2.otot abductor
                3.otot triceps surae
                4.otot fleksor
                Keempat grup oto tersebut membentuk 3 kompartemen
                Grup I           :memebentuk kompartemen anterior
                Grup II          :membentuk kompartemen lateral
                Grup III+IV      :membentuk kompartemen posterior yang terdiri dari kompartemen
                                 superficial dan kompartemen dalam.
            Arteri:
            1.arteri tibialis anterior
            2.arteri tibialis posterior
            3.arteri peroneus


            Saraf:
            1.n.tibialis anterior dan n.peroneus mempersarafi otot ekstensor dan abductor
            2.n.tibialis posterior dan n.poplitea untuk mempersarafi otot fleksor dan otot triceps
                surae.
II. 3    Klasifikasi Fraktur
        a. Komplit - tidak komplit
           - Fraktur komplit : garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua
             korteks tulang seperti terlihat pada foto.
           - Fraktur tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:
             1. Hairline fracture (patah retak rambut)
             2. Buckle fracture atau torus fracture (terjadi lipatan dari satu
                 korteks dengan kompresi tulang spongiosa dibawahnya).
             3. Greenstick fracture (mengenai satu korteks dengan angulasi
                 korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak)


        b. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma
           - garis patah melintang




           - garis patah oblique
   - garis patah spiral




   - fraktur kompresi




   - fraktur avulsi


c. Jumlah garis patah
                           - fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling
                               berhubungan
                           - fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak
                               berhubungan. Bila dua garis patah disebut pula fraktur
                               bifokal.
   - fraktur multipel : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan
       tempatnya.


d. Bergeser - tidak bergeser (displaced-undisplaced)
   - fraktur undisplaced (tidak bergeser) : garis patah komplit tetapi kedua fragmen
       tidak bergeser. Periosteumnya masih utuh.
   - Fraktur displaced (bergeser) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang
       juga disebut dislokasi fragmen.
       1. dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan
          overlapping)
       2. dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut)
       3. dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi).


e. Terbuka - tertutup
   - Fraktur tertutup : bila tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara
       luar atau permukaan kulit.
   - Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur
       dengan udara luar atau permukaan kulit.
          Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya
       luka dan berat ringannya patah tulang.




       Grade I            : luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada tempat tulang
                              menonjol keluar. Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan
                              lunak, tanpa penghancuran dan fraktur tidak kominutif.
       Grade II           : luka > 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak banyak terdapat
                              kerusakan jaringan lunak, dan tidak lebih dari kehancuran atau
                              kominusi fraktur tingkat sedang.
       Grade III          :   terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan
                              struktur neurovaskuler, disertai banyak kontaminasi luka.
                  III A   : tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat ditutupi secara
                              memadai oleh jaringan lunak.
                  III B   : terdapat pelepasan periosteum dan fraktur kominutif yang berat.
                         III C : terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki, tidak peduli berapa
                                  banyak kerusakan jaringan lunak yang lain.


           Klasifikasi fraktur menurut Muller dkk,1990
           Angka pertama menunjukkan tulang :
           1=humerus
           2=radius ulna
           3=femur
           4=tibia fibula
           Angka kedua menunjukkan segmen
           1=proksimal
           2=diafisial
           3=distal
           4=maleolar
           Suatu huruf menunjukkan jenis fraktur
           Diafisis                          A=sederhana
                                              B=berbentuk baji
                                              C=kompleks
           Proksimal dan distal              A=ekstra artikular
                                              B=artikular sebagian
                                              C=artikular lengkap
           Nomor selanjutnya menunjukkan morfologi fraktur secara rinci.
           -OA system
              Femur Tengah (Diafise)
              (32-A) fraktur simple
              (32-B) fraktur wedge
              (32-C) fraktur kompleks


II. 4   Pemeriksaan Penunjang
        Pemeriksaan Radiologis
                 Dilakukan foto rontgen sinar X minimal harus 2 proyeksi yaitu AP dan lateral.
        Pemeriksaan radiologis pada fraktur femur selain proyeksi AP dan lateral, proyeksi
        panggul dan lutut ipsilateral, termasuk AP pelvis juga harus didapatkan. Fraktur
        intertrochanter dan femoral neck ipsilateral telah dilaporkan pada 10% pasien dengan
        fraktur femur.
               Untuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara
        klinis sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi
        fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya.
               Untuk fraktur-fraktur     yang tidak memberikan tanda-tanda klasik memang
        diagnosanya      harus dibantu pemeriksaan      radiologis baik rontgen biasa   ataupun
        pemeriksaan canggih seperti MRI, contohnya untuk fraktur tulang belakang dengan
        komplikasi neurologis.


II. 5   Diagnosis
               Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan
        melakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan
        dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu
        mengarahkan dan menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya.
        1. Anamnesa : ada trauma
               Bila tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci
           jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas
           yang bersangkutan (mekanisme trauma).
           Dari anamnesa saja dapat diduga :
             - Kemungkinan politrauma.
             - Kemungkinan fraktur multipel.
             - Kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya : fraktur colles, fraktur
               supracondylair humerus, fraktur collum femur.
             - Pada anamnesa ada nyeri tetapi tidak jelas pada fraktur inkomplit
             - Ada gangguan fungsi, misalnya : fraktur femur, penderita tidak dapat berjalan.
               Kadang-kadang fungsi masih dapat bertahan pada fraktur inkomplit dan fraktur
               impacted ( impaksi tulang kortikal ke dalam tulang spongiosa).
        2. Pemeriksaan umum
               Dicari kemungkinan kompikasi umum, misalnya : shock pada fraktur multipel,
           fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.
        3. Pemeriksaan status lokalis
               Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk tulang panjang. Fraktur tulang-
           tulang kecil misalnya: naviculare manus, fraktur avulsi, fraktur intraartikuler, fraktur
           epifisis. Fraktur tulang-tulang yang dalam misalnya odontoid-cervical, cervical, dan
           acetabulum mempunyai tanda-tanda tersendiri.


II. 6   Penatalaksanaan
        Secara umum prinsip pengobatan fraktur ada 4:
           1. Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur
               Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan
               anamnesis, pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu
               diperhatikan:
               # Lokalisasi fraktur
               # Bentuk fraktur
               # Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan
               # Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan
           2. Reduction; reduksi fraktur apabila perlu
               Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat
               diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat
               mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti
               kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari.
               Posisi yang baik adalah :
               -alignment yang sempurna
               -aposisi yang sempurna
           3. Retention; imobilisasi fraktur
           4. Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal       mungkin
Pilihan Terapi
Ada 2 terapi, pilihan berdasarkan banyak faktor seperti bentuk fraktur, usia penderita,
level aktivitas, dan pilihan dokter sendiri.
a. Terapi pada fraktur tertutup
Pilihannya adalah terapi konservatif atau operatif .
  - Terapi konservatif
      1. Proteksi saja
          Untuk penanganan fraktur dengan dislokasi fragüen yang minimal atau dengan
          dislokasi yang tidak akan menyebabkan cacat di kemudian hari.
      2. Immobilisasi saja tanpa reposisi
          Misalnya pemasangan gips pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan
          kedudukan yang baik.
      3. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips




          Ini dilakukan pada fraktur dengan dislokasi fragmen yang berarti. Fragüen
          distal dikembalikan ke kedudukan semula terhadap fragüen proksimal dan
          dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips.
      4. Traksi
          Ini dilakukan pada fraktur yang akan terdislokasi kembali di dalam gips. Cara
          ini dilakukan pada fraktur dengan otot yang kuat. Traksi dapat untuk reposisi
          secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips setelah tidak
          sakit lagi. Pada anak-anak dipakai traksi kulit (traksi Hamilton Russel/traksi
          Bryant). Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg, untuk anak-
          anak waktu dan beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi
      definitif, bilamana tidak maka diteruskan dengan immobilisasi gips. Untuk
      orang dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.




- Terapi operatif
   Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis.
   1. Reposisi tertutup – fiksasi externa
      Setelah reposisi berdasarkan control radiologis intraoperatif maka dipasang
      fiksasi externa. Untuk fiksasi fragmen patahan tulang, digunakan pin baja yang
      ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan secara
      kokoh dengan batangan logam di luar kulit.




   2. reposisi tertutup dengan control radiologis diikuti fiksasi interna.
      Fragmen direposisi secara non operatif dengan meja traksi. Setelah tereposisi
      dilakukan pemasangan pen secara operatif.
Terapi operatif dengan membuka frakturnya
1. Reposisi terbuka dan fikasasi interna /ORIF (Open Reduction and Internal
   Fixation)
   fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang,
   bisa juga berupa plat dengan skrup di permukaan tulang. Keuntungan ORIF
   adalah bisa dicapai reposisi sempurna dan bila dipasang fiksasi interna yang
   kokoh, sesudah operasi tidak perlu lagi dipasang gips dan segera bisa dilakukan
   immobilisasi. Kerugiannya adalah reposisi secara operatif ini mengundang
   resiko infeksi tulang.




   Indikasi ORIF:
   a) fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi.
   b) Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup
   c) Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan.
   d) Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik
       dengan operasi, misalnya fraktur femur.
2. Excisional arthroplasty
   Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi.
3. Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis
   dilakukan pada fraktur kolum femur.
b. Terapi pada fraktur terbuka
            Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan
   segera. Tindakan harus sudah dimulai dari fase pra rumah sakit:
   - pembidaian
   - menghentikan perdarahan dengan perban tekan
   - menghentikan perdarahan dengan perban klem.




            Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40%
   dari fraktur terbuka merupakan polytrauma. Tindakan life-saving harus selalu di
   dahulukan dalam kerangka kerja terpadu.
   Tindakan terhadap fraktur terbuka:
   1. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta pembidaian
       anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan.
   2. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan
       reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam
       (golden period 4 jam)
   3. penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.
   Tindakan reposisi terbuka:
   1. Pemasangan torniquet di kamar operasi dalam pembiusan yang baik.
   2. Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorganisme dan kultur/ sensitifity test.
   3. Dalam keadaan narkose, seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur.
          4. Luka diirigasi dengan cairan Naci steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3
             harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi.
          5. Tutup luka dengan doek steril
          6. Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya
          7. Desinfeksi anggota gerak
          8. Drapping
          9. Debridement luka (semua kotoran dan jaringan nekrosis kecuali neirovascular vital
             termasuk fragmen tulang lepas dan kecil) dan diikuti reposisi terbuka, kalau perlu
             perpanjang luka dan membuat incisi baru untuk reposisi tebuka dengan baik.
          10. Fiksasi:
             a. fiksasi interna untuk fraktur yang sudah dipertahankan reposisinya (unstable
                 fracture) minimal dengan Kischner wire
             b. Intra medular nailing atau plate screw sesuai dengan indikasinya seperti pada
                 operasi elektif, terutama yang dapat dilakukan dalam masa golden period untuk
                 fraktur terbuka grade 1-2
             c. Tes stabilitas pada tiap tindakan. Apabila fiksasi interna tidak memadai (karena
                 sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar (dengan gips spalk atau sirkular)
             d. Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan ketegangan,
                 biarkan terbuka dan luka ditutup dengan dressing biasa atau dibuat sayatan
                 kontra lateral.
                 Untuk grade 3 kalau perlu:
                 Pasang fikasasi externa dengan fixator externa (pin/screw dengan K nail/wire
                 dan acrylic cement). Usahakan agar alignment dan panjang anggota gerak
                 sebaik-baiknya. Apabila hanya dipasang gips, pasanglah gips sirkuler dan
                 kemudian gips dibelah langsung (split) setelah selesai operasi.
             e. Buat x-ray setelah tindakan


II. 7   Prognosis
               Prognosis dari fraktur tibia fibula untuk kehidupan adalah bonam. Pada sisi fungsi
        dari kaki yang cedera, kebanyakan pasien kembali ke performa semula, namun hal ini
      sangat tergantung dari gambaran frakturnya, macam terapi yang dipilih, dan bagaimana
      respon tubuh terhadap pengobatan.
             Komplikasi infeksi yang menyebabkan osteomielitis biasanya merupakan akibat
      dari fraktur terbuka meskipun tidak jarang terjadi setelah reposisi terbuka.


II. 8 Penyembuhan Fraktur
             Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis. Tidak seperti jaringan
      lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut.        Proses
      penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan
      apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor
      mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting
      dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang
      sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada
      tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang
      atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini harus
      dibedakan.


      1. Penyembuhan fraktur pada tulang kortikal
      Proses penyembuhan pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu:
      a. Fase Hematoma
             Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang
         melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur
         dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar
         diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan
         akibat tekanan hematoma sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan
         lunak.
             Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur
         akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin
         avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.
      b. Radang dan proliferasi seluler
      Dalam delapan jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai proliferasi
   sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang tertembus. Ujung
   fragmen dikelilingi oleh jaringan sel, yang menghubungkan tempat fraktur.
   Hematoma yang membeku perlahan-lahan diabsorpsi dan kapiler baru yang halus
   berkembang ke daerah itu.
c. Fase pembentukan kalus
      Sel yang berkembang biak memiliki potensi krondrogenik dan osteogenik.
   Apabila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan
   dalam beberapa keadaan juga kartilago.      Populasi sel sekarang juga mencakup
   osteoklas (mungkin dihasilkan pembuluh darah baru) yang mulai membersihkan
   tulang yang mati. Massa sel yang tebal, dengan pulau-pulau tulang yang immatur dan
   kartilago, membentuk kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal.
   Sementara tulang fibrosa yang immature (atau anyaman tulang) menjadi lebih padat,
   gerakan pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada empat minggu setelah
   cedera, fraktur menyatu.
d. Fase konsolidasi
      Bila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang berubah
   menjadi tulang lamelar.     Sistem itu sekarang cukup kaku untuk memungkinkan
   osteoklas menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan dekat dibelakangnya
   osteoblas mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru.
   Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang
   cukup kuat untuk membawa beban yang normal.
e. Fase remodeling
      Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa
   bulan, atau bahkan beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses
   resorpsi dan pembentukan tulang yang terus menerus.lamela yang lebih tebal
   diletakkan pada tempat yang tekanannya tinggi, dinding-dinding yang tidak
   dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk. Akhirnya, dan terutama pada anak-
   anak tulang akan memperoleh bentuk yang mirip bentuk normalnya.
2. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa
      Tulang kanselosa yang berlokasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta
tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang
kanselosa melalui proses pembentukan kalus internal atau endosteal, walaupun eksternal
kalus atau periosteal juga memiliki peranan yang penting.        Trabekula dari tulang
kanselosa memiliki vaskularisasi yang baik sehingga nekrosis yang terjadi pada
permukaan daerah fraktur berlangsung minimal. Proses osteogenik penyembuhan sel dari
bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone
primer di dalam derah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna
mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi
pada daerah dimana terjadi kontak lansung diantara kedua permukaan fraktur yang berarti
satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara
klinis.   Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamelar dan tulang mengalami
konsolidasi.
      Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa
faktor, yaitu :
1) Vaskularisasi yang baik
2) Terdapat permukaan yang lebih luas
3) Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat
4) Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur


3. Penyembuhan fraktur pada tulang rawan persendian
             Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuannya untuk
        regenerasi. Pada fraktur intraartikuler penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan
        hialin, tetapi terbentuk melaui fibrokartilago.


II. 9   Komplikasi penyembuhan fraktur
        1. Malunion
               Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi
           terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan atau
           union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.
           Etiologi
           Fraktur tanpa pengobatan, pengobatan yang tidak adekuat, reduksi dan imobilisasi
           yang tidak baik, pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal
           pengobatan, osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma.
           Gambaran Klinis
           Deformitas dengan bentuk yang bervariasi, gangguan fungsi anggota gerak, nyeri dan
           keterbatasan pergerakan sendi, ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus
           ulnaris, Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi, bursitis atau nekrosis kulit
           pada tulang yang mengalami deformitas.
           Radiologis
           Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak
           sesuai dengan keadaan yang normal.
           Pengobatan
           Konservatif dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan diimobilisasi
           sesuai dengan fraktur yang baru, apabila ada kependekan anggota gerak dapat
           dipergunakan sepatu ortopedi. Operatif dilakukan osteotomi koreksi (osteotomi Z)
           dan bone graft disertai dengan fiksasi interna, atau dengan osteotomi dengan
           pemanjangan bertahap misalnya pada anak-anak, atau dengan osteotomi yang bersifat
           baji.
2. Delayed Union
   Delayed Union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (3
   bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah).
   Etiologi
   Sama dengan nonunion.
   Gambaran Klinis
   Nyeri anggota gerak dan pergerakan pada waktu berjalan, terdapat pembengkakan,
   nyeri tekan, terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur, pertambahan
   deformitas.
   Radiologis
   Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur, gambaran kista pada
   ujung-ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang, gambaran kalus yang kurang
   disekitar fraktur.
   Pengobatan
   Konservatif dilakukan pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2-3
   bulan. Operatif dilakukan bila union diperkirakan tidak akan terjadi maka segera
   dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.


3. Non union
       Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak
   didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis
   dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi disebut
   infected pseudoartrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung-
   ujung fragmen tulang yaitu :
   hipertrofik  ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang
   disebut gambaran elephant’s foot, garis fraktur tampak dengan jelas, ruangan antar
   tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa, pada jenis ini vaskularisasi
   baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone
   graft.
Atrofik/oligotrofik  tidak ada tanda-tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur, ujung
tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskuler, pada jenis ini disamping
dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.
Etiologi
Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen, reduksi yang tidak adekuat,
imobilisasi yang tidak adekut sehingga terjadi pada kedua fragmen, waktu imobilisasi
yang tidak cukup, infeksi, distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang
berlebihan, interposisi jaringan lunak di antara kedua fragmen, terdapat jarak yang
cukup besar antara kedua fragmen, destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau
osteomielitis (fraktur patologis), disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia
(fraktur intrakapsuler), kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau
operasi, fiksasi interna yang tidak sempurna, delayed union yang tidak diobati,
pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan, terdapat benda
asing diantara kedua fraktur misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.
Gambaran Klinis
Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada, gerakan abnormal pada daerah fraktur yang
membentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis, nyeri tekan sedikit atau sama
sekali tidak ada, pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat
pembengkakan sama sekali, pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua
fragmen.
Radiologis
Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang, ujung-ujung tulang berbentuk
bulat dan halus, hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung tulang, salah satu ujung
tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (pseudoartrosis).
Pengobatan
Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft, eksisi fragmen kecil dekat sendi
misalnya kepala radius dan prossesus styloideus ulna, pemasangan protesis misalnya
pada fraktur leher femur, stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.
II. 10 Komplikasi Fraktur Femur
      1. Komplikasi Dini
        -   Syok: dapat terjadi perdarahan sebanyak 1-2 liter walaupun fraktur bersifat
            tertutup.
        -   Emboli lemak.
        -   Trauma Pembuluh darah.
        -   Trauma Saraf.
        -   Trombo-emboli.
        -   Infeksi.
      2. Komplikasin Lanjut
        -   Delayed union: fraktur femur pada orang dewasa mengalami union dalam 4 bulan.
        -   Nonunion: apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya
            nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft.
        -   Malunion: bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka diperlukan
            pengamatan terus menerus selama perawatan. Angulasi sering ditemukan.
            Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga dieprlukn koreksi
            berupa osteotomi.
        -   Kaku sendi lutut: setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitsn pergerakan pada
            sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi
            intrmuskuler. Hal ini dapat dihindari apabila fisioterapi yang intensif dan sistematis
            dilakukan lebih awal.
        -   Refraktur: terjadi apabila imobilisasi dilakukan sebelum terjadi union yang solid.
                                            BAB III
                                      ANALISIS KASUS


       Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita berusia 32 tahun beralamat di dalam
kota datang berobat ke RSMH dengan keluhan sulit dan nyeri menggerakkan tungkai kanan
setelah kecelakaan lalu lintas. Dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa ± 4 jam SMRS,
motor yang dikendarai penderita ditabrak mobil dari arah berlawanan. Penderita terjatuh dengan
tungkai kanan terbentur aspal. Penderita kemudian langsung dibawa ke RSMH. Pada
pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan pernafasan, nadi, tekanan darah dan suhu dalam
batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik, pada status lokalis didapatkan pada regio tibia-fibula
dextra tampak adanya deformitas yang menyingkirkan trauma jaringan lunak, NVD baik dan
ROM aktif pasif terbatas, yaitu penderita kesulitan menggerakkan secara aktif dan pasif sendi
lutut. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan radiologis dengan hasil
rontgen tibia fibula dextra AP/Lateral didapatkan adanya fraktur tibia fibula dextra 1/3 distal
wedge displaced tertutup.
       Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa dengan fraktur tibia fibula dextra 1/3 distal
wedge displaced tertutup. Penatalaksanaan pada pasien ini        direncanakan terapi konservatif
dilanjutkan terapi operatif. Prognosis pasien ini adalah Quo ad vitam bonam dan quo ad
fungtionam bonam.
                                      DAFTAR PUSTAKA


        Ruedi. P. Thomas. AO Principles of Fractures Management. New York: AO Publishing.
2000

     Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedoktran Universitas
Indonesia. Jakarta: Binarupa Aksara. 1995

        Snell, Anatomi Klinik. Bagian 2. Edisi ketiga. Jakarta: EGC. 1998

     Doherty M. Gerard. Current Diagnosis and Treatment Surgery.13th Edition. New York:
Mc Grow Hill. 2009

     Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ketiga. Jakarta: Media
Aesculapius. 2000.

        Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang Lamumpatue.
2003.

        Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004.

       Keany       E.       James.        Femur        Fracture.            Available   from:
http://emedicine.medscape.com/article/824856-treatment

       Bergman, Ronald, Ph.D. Anatomy of First Aid: A Case Study Approach. Available from:
http://www.anatomyatlases.org/firstaid/ThighInjury.shtml

     Apley AG, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta: Widya
Medika. 1995.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Tags:
Stats:
views:22868
posted:9/19/2010
language:Indonesian
pages:27
Description: Case dengan dr. Nur Rachmat Lubis, Sp.OT