SOLICITUD DE LIBROS DE CONTROL DE SICOTROPICOS
FECHA: ____________________
DATOS DE LA FARMACIA
FARMACIA: __________________________________________ COD. FCIA.: ___________ REGENTE (S): _____________________________________ Nº. COLEGIADO: _________ DIRECCION EXACTA DE LA FARMACIA: ________________________________________ __________________________________________________________________________ TELEFONO: _______________________________ FAX: ___________________________ CANTIDAD DE LIBROS SOLICITADOS: _________________________________________
AUTORIZACION
Yo, Dr. (a): _______________________________________________________, Regente de Farmacia __________________________________________________________, autorizo al Señor (a): ________________________________________________________________, cédula Nº. ________________________________, para realizar trámites de solicitud y retiro de libro (s) de control de Sicotrópicos. NOTA: ESTA SOLICITUD NO PODRA HACERSE EFECTIVA SI NO ES ACOMPAÑADA POR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: Copia de Permiso de Funcionamiento. Copia de Certificado de Regencia, otorgado por el Colegio de Farmacéuticos.
SOL-LIBR