DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL QUERATOCONO Pablo Álvarez Máster en

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL QUERATOCONO Pablo Álvarez Máster en Powered By Docstoc
					                    DIAGNÓSTICO       Y TRATAMIENTO DEL           QUERATOCONO



                                            Máster en Optometría
                                            Programa de Residencia Clínica
                         Pablo Álvarez
                                            Universidad Europea de Madrid
                                            VISSUM Hospital Oftalmológico Madrid



                           Supervisora:     Dpto. de Óptica y Optometría
                           Úrsula Jaén      Universidad Europea de Madrid




1. Introducción                                  La tasa de prevalencia es muy va-
                                              riable y puede tomarse como referen-
                                              cia 54’5 casos por cada 100.000 habi-

E
       l queratocono es una enfermedad
       no inflamatoria caracterizada por      tantes con una incidencia de 2 casos
       una ectasia progresiva del área        nuevos por año. El inicio del querato-
central o paracentral de la córnea, vol-      cono ocurre durante la adolescencia,
viéndola más curva y delgada . Esto ori-      media de edad 16 años, pero ha sido
gina un astigmatismo miópico irregular        reportado en pacientes de hasta 6 años
y disminución de la agudeza visual.           y se mantiene activo ente 5-10 años,
Afecta en la mayoría de los casos a am-       para luego mantenerse estable durante
bos ojos pero su presentación y evolu-        años. Durante la fase activa, los cam-
ción es asimétrica. En el curso de la en-     bios pueden ser rápidos, siendo a ve-
fermedad puede observarse signos de           ces necesario readaptar las lentes cada
adelgazamiento y opacidades corneales.        3 ó 4 meses.
    Se ha de sospechar un queratocono            Aunque la etiología es de origen
cuando en un paciente joven existe un         desconocido, se sabe que tiene un
astigmatismo miópico, la agudeza vi-          componente genético y que la síntesis
sual corregida en gafa está limitada y        de colágeno está alterada. Recientes es-
con discordancia entre la refracción          tudios demuestran que en queratoco-
objetiva y la subjetiva                       nos existe alteraciones: una apoptosis
16   CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05
     Pablo Álvarez, Úrsula Jaén




     de las células del estroma anterior, da-        En el análisis por biomicroscopia
     ños oxidativos y disfunción de la           también podemos encontrar los siguien-
     membrana lisosomal.                         tes signos típicos del queratocono:
         Como sucede en cualquier enfer-         - Anillo de Fleischer.
     medad evolutiva, los signos y sínto-        - Estrías de Vogt.
     mas que se presentan en el queratoco-       - Adelgazamiento corneal.
     no se expresan en una degradación           - Leucoma corneal.
     continua, que va desde la casi normali-     - Diferentes tipos de teñidos cornea-
     dad hasta deformidades elevadas. El             les con o sin lente de contacto (en
     diagnóstico en los casos iniciales se ba-       remolino).
     sa en la exploración convencional: re-      - Signo de Munson.
     fracción, retinoscopía, queratometría y     - Aumento de la visibilidad de los
     biomicroscopia.                                 nervios corneales
         El defecto refractivo más frecuente     - Hidrops corneales.
     es el astigmatismo miópico irregu-
     lar, asociado o no, a un componente
     esférico. La retinoscopía resulta difí-
     cil de interpretar por el fenómeno
     denominado “sombras en tijera”.
     La agudeza visual puede mejorar
     con corrección en gafa, pero no llega
     a la normalidad ni a la conseguida
     utilizando el agujero estenopeico.
         Generalmente la impresión
     diagnóstica puede confirmarse
     mediante la queratometría, que
     pone de manifiesto dos datos ca-
     racterísticos: distorsión en las miras e        Las limitaciones propias de la que-
     incremento de la curvatura o poder          ratometría pueden superarse mediante
     dióptrico corneal. Cuando la curvatura      el análisis de la topografía corneal (tanto
     corneal es superior a 52 dioptrías más      Convencional como Orbscan) en la
     del 60% presentan anillo de Fleischer y     cual encontramos las siguientes carac-
     estrías de Vogt (visibles en la explora-    terísticas:
     ción por lámpara de hendidura).             - Presencia de su área de mayor po-
     Igualmente supone la primera referen-           tencia dióptrica, rodeada de áreas
     cia para la adaptación de una lente de          concéntricas de menor poder dióp-
     contacto y anuncia la menor o mayor             trico.
     dificultad que podamos encontrarnos         - Asimetría entre el poder dióptrico
     en la adaptación.                               corneal superior e inferior.
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-   Asimetría de los ejes radiales de         2. Presentación del caso
    mayor curvatura encima y debajo
    del meridiano horizontal.                 • Paciente: Varón de 22 años.

    Estos rasgos específicos de la topo-      • Aficiones y trabajo:
grafía corneal y la aplicación de índi-       Estudiante de Madrid, juega a balon-
ces cuantitativos de Rabinowitz facili-       cesto y es socorrista en verano.
tan el diagnóstico precoz y establecen
diferencias con otras alteraciones de         • Motivo de la consulta:
la córnea.                                    Viene remitido por su óptico-optometris-
    En cuanto al tratamiento podemos          ta de toda la vida debido a una progre-
usar: gafas, lente blanda o lente de          sión ascendente de su ametropía en los
contacto semirígida, dependiendo del          últimos 16 meses que va acompañada de
estado (más o menos avanzado) y de            una disminución de su agudeza visual
la posición del queratocono. Existen          que mejora muy poco con corrección.
algunos tratamientos quirúrgicos co-
mo transplante corneal (en ectasias           • Historia ocular:
donde, aun con la mejor corrección            Portador de gafas desde que recuerda
óptica, no se consigue una AV acepta-         y lentes de contacto desde los 13 años.
ble) o intacs (encaminados a reducir el       No refiere dolor de cabeza, dolor ocu-
error refractivo y la deformidad cor-         lar, escozor, fotopsias ni miodesopsias,
neal); pero están indicados cuando            solo se queja de picor en ojo izquierdo
fracasa la corrección óptica. Lo mas          que empeora por la tarde (observamos
frecuente es que acabemos adaptando           que se frota mucho ese ojo durante la
lentes de contacto semirígidas por ser        consulta).La última revisión fue hace 4
la de mayor eficacia visual. Para ello        meses además de la realizada hace dos
hay que seguir un protocolo específi-         días. No tiene ninguna cirugía ocular
co que facilite la adaptación de lentes       previa ni tampoco antecedentes de es-
de contacto en pacientes con querato-         trabismo, solo antecedentes de amblio-
cono. La queratometría nos ayuda pa-          pia (ojo izquierdo). No recuerda nin-
ra las lentes de prueba y la refracción       guna enfermedad ocular anterior.
cuidadosa a conseguir la mejor agu-
deza visual posible (ajustar bien el ci-      • Historia médica y familiar:
lindro y evitar sobre corregir con ne-        Toma relajantes musculares por una
gativos).                                     lumbalgia, no alergias ni antecedentes
                                              oculares relevantes en su familia excep-
                                              to su abuelo, que como el, sufria de am-
                                              bliopia. La abuela sufre de hipertensión
                                              arterial como dato reseñable.
18   CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05
     Pablo Álvarez, Úrsula Jaén




     • Pruebas preliminares:
       - A.V.s.c. ➔ OD 1,0
                  ➔ OS 0,05
       - Pupilas normo reactivas
       - Cover c.c.: ortofórico de lejos y 2 Dp de exoforia en cerca
       - Estereopsis c.c.: 30” de arco
       - Punto próximo de convergencia: HLN.
       - Motilidad: SPEC.
       - C. Campos: campo en ambos ojos completo.
       - Rejilla de Amsler: normal.

     • Queratometría (con auto refractómetro):

                           46 Dp          25º                          47,5 Dp    122º   Astigmatismo
       Ojo derecho                                     Ojo izquierdo
                           47,5 Dp        115º                         54 Dp      32º    de 7,00 a 32º



     • Refracción subjetiva (en foróptero):

                              Esfera                     Cilindro           Eje          Agudeza visual
       Ojo derecho                0,00                     -0,50            60º               1,25
       Ojo izquierdo              -2,00                    -2,00           145º               0,15



     • Polo anterior

                              OD                                           OS
                                                 Adelgazamiento central con leve anillo de Fleischer
      Córnea         Normal                      inferior. No estrías de Vogt, ni hidrops, tampoco tiñe
                                                 con fluoresceína.
      Cámara         III                         III

                     Normo reactiva e
      Pupila                                     Normo reactiva e isocórica
                     isocórica

      Iris           Normal                      Normal
      Conjuntiva     Normal                      Normal
      Esclera        Normal                      Normal
      Cristalino     Normal                      Normal
                                            D I A G N Ó S T I C O Y T R ATA M I E N TO D E L Q U E R ATO C O N O   19




• Polo posterior (observado con lente          refracción subjetiva y el mapa topo-
  de + 90):                                    gráfico, empezamos la adaptación con
  En ambos ojos:                               una lente de contacto semirígida esfé-
  - Parénquima: sin alteraciones.              rica, potencia de -3,00 y con un radio
  - Vasos: en cursos y disposición             6,90 mm correspondiente a la km 49
     normal.                                   dpt. Este tipo de lente nos puede ge-
  - Papila: buen color y excavación            nerar problemas debido a que en que-
     fisiológica.                              ratoconos avanzados la geometría es-
  - Macula: brillo foveal.                     férica no es la indicada por el pobre

                   Gráfico 1. Topografía Orbscan de ojo izquierdo




    Todo el examen visual nos indica un        alineamineto corneal. Se examina su
queratocono en la parte central de la          posición a los 20 minutos de uso, en
córnea del ojo izquierdo. Para confirmar       al que valoramos: el movimiento de
el diagnóstico se le realiza una topogra-      la lente de contacto, su posición está-
fía Orbscan en el ojo izquierdo.               tica y dinámica, los apoyos corneales
    Se confirma el diagnóstico y se            y los aclaramientos de fluoresceina.
recomienda al paciente la adaptación           Se observa un pobre alineamiento
de lentes de contacto semirígidas.             corneal, posición caida y falta de mo-
Basándonos en la queratometría,                vimiento de la lente de contacto.
20   CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05
     Pablo Álvarez, Úrsula Jaén




         Se le realiza una segunda prueba a los     3. Conclusión
     tres días con una lente asférica de radio
     6,90, diámetro 9,80 y esfera de –0.50. La
     adaptación a los 20 minutos es buena y         El queratocono es una patología de la
     se le pide que las use durante 5 horas,        cara anterior de la córnea que aunque,
     después de las cuales se vuelve a valorar      con poca incidencia, es importante ha-
     el patrón fluoresceínico y la AV. Nos da       cer un diagnóstico y tratamiento ade-
     una ausencia de erosiones epiteliales,         cuados para conseguir que nuestro pa-
     desplazamiento de la lente de contacto         ciente alcance la mayor agudeza y con-
     con el parpadeo de aproximadamente             fort visual posible.
     1 mm, parpadeo completo y un patron                El análisis de la topografía corneal
     fluoresceínico totalmente acorde con la        nos ayuda a valorar el tipo de ectasia
     tecnica de apical clearance (ligera toque      corneal, a la adaptación de la lente de
     apical mas toque periférico). La sobre re-     contacto y al seguimiento y evolución
     fracción que nos da –0.50 y nos alcanza        en revisiones posteriores del queratoco-
     una agudeza visual de 0,9.                     no. Pero ante la ausencia de un topógra-
         Se le solicita que vuelva al día si-       fo (como ocurre en la mayoría de las óp-
     guiente después de portar durante 8 ho-        ticas), debemos saber que es posible
     ras las lentes de contacto, se revisa el pa-   diagnosticar el queratocono, con instru-
     trón fluoresceínico y la sobre refracción.     mental mas común (lámpara de hendi-
     Al darnos lo mismo que el día anterior y       dura por ejemplo) y un buen conoci-
     observar que la lente no esta mas cerra-       miento de esta patología, aunque luego
     da debido al mayor tiempo de uso, pa-          debamos referir al paciente a un centro
     samos a encargar sus lentes definitivas,       especializado para ver la opción tera-
     unas lentes asféricas de radio 6,90, dia-      péutica mas adecuada.
     metro de 9,80 y de potencia –1,00.
     Además se le recomienda volver cada
     6 meses para valorar el estado de su
     córnea.                                        4. Bibliografía

                                                       Apuntes Máster en Optometría.
                                                       Programa de Residencia Clínica
                                                       Oftalmología Clinica (Kanski)
                                                       Cornea (Volume two) Surgery of the
                                                       cornea and conjuntiva (Krachmer,
                                                       Mannis, Holland)
                                                       www.Pubmed.com
                                                       www.AAO.org