PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

Document Sample
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA Powered By Docstoc
					       FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ



        PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

                           FORMULIR PENDAFTARAN

          CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
                    TAHUN AKADEMIK 2009/2010

                        KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir ini harus diisi lengkap. Ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan
   ballpoint hitam/biru.
B. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp. 300.000,- dibayarkan melalui
   Bank Bukopin PPs UNJ Cabang Pulogadung No. Rekening 101.204.3011. Bukti
   pembayaran atau transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran. Biaya yang sudah
   dibayarkan tidak dapat diambil kembali.
C. Berkas Pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs UNJ
   atau dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada Rektor UNJ c.q. Direktur PPs UNJ
   Jl. Rawamangun Muka Kampus UNJ Rawamangun Jakarta Timur 13220, yang berisi:
        1. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang
           berwenang
        2. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan oleh yang berwenang:
           lulusan Perguruan Tinggi Swasta harap menyertakan hasil ujian negara
        3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing
           dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran, khusus
           untuk calon mahasiswa S3)
        4. Pernyataan dukungan/izin atasan tempat bekerja (tersedia dalam formulir
           pendaftaran)
        5. Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir (khusus pemohon
           beasiswa BPPS)
        6. Surat Keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen
           Tetap Yayasan (khusus pemohon beasiswa BPPS)
        7. Fotokopi NIP/Karpeg (khusus pemohon beasiswa BPPS)
        8. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah (ditempelkan pada
           Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk)
        9. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk
        10. Menyerahkan SK Kepangkatan Akademik bagi dosen yang akan mengikuti
            Beasiswa (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi




   BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI
    SEKALIGUS PADA SAAT PENDAFTARAN
   BERKAS PENDAFTARAN S2 DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA KUNING
   BERKAS PENDAFTARAN S3 DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA MERAH




                                                                                       1
           FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ




                    PROGRAM STUDI YANG DIBUKA
                     TAHUN AKADEMIK 2009/2010



Program Magister (S2)
   1.    Teknologi Pendidikan (TP)
   2.    Pendidikan Olahraga (POR)
   3.    Pendidikan Bahasa (PB)
   4.    Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)
   5.    Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
   6.    Manajemen Pendidikan (MP), Reguler dan Non Reguler
   7.    Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup, Konsentrasi
         Manajemen Lingkungan (ML)*
   8.    Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP)
   9.    Manajemen Pendidikan, Konsentrasi Manajemen Pendidikan Tinggi
         (MPT)
   10. Pendidikan Sejarah (PS)
   11. Pedidikan Dasar (DIKDAS)
   12. Majanajemen Olah Raga (MOR)*
   13. Linguistik Terapan (LT)*


Program Magister (S3)
   1.    Teknologi Pendidikan (TP)
   2.    Pendidikan Bahasa (PB)
   3.    Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)
   4.    Pendidikan Olahraga (POR)
   5.    Teknologi Pendidikan, Konsentrasi Pendidikan Anak Usia Dini
         (PAUD)
   6.    Manajemen Pendidikan (MP), Reguler dan Non Reguler
   7.    Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP)
   8.    Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup, Konsentrasi
         Manajemen Lingkungan (ML)*
   9.    Manajemen Sumber Daya Manusia (MSDM)*, Program Non Reguler

*) Dalam Proses Pengusulan ke Dikti




                                                                           2
                  FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ



DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
KAMPUS UNJ Rawamangun Jakarta Timur 13220

                                             TANDA PESERTA
                                  SELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA
                                       UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
                                        TAHUN AKADEMIK 2009/2010


Nomor Seleksi                                   :    ............................................................ ( diisi oleh petugas )

Nama Lengkap                                    :    ........................................................................................

Instansi Asal                                   :    ........................................................................................

Program Studi Pilihan                           :    1. ....................................................................................

                                                     2. ....................................................................................

Strata                                          :    Magister (S2) / Doktor (S3) *

Tempat Seleksi                                  :    Program Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta


*) coret yang tidak sesuai


.....................................................................................................................................................
Sobek di sini setelah dibubuhi pengesahan oleh petugas dan simpan salah satu tanda peserta seleksi untuk
diperlihatkan kepada panita saat pelaksanaan tes

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
KAMPUS UNJ Rawamangun Jakarta Timur 13220

                                             TANDA PESERTA
                                  SELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA
                                       UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
                                        TAHUN AKADEMIK 2009/2010


Nomor Seleksi                                   :    ............................................................ ( diisi oleh petugas )

Nama Lengkap                                    :    ........................................................................................

Instansi Asal                                   :    ........................................................................................

Program Studi Pilihan                           :    1. ....................................................................................

                                                     2. ....................................................................................

Strata                                          :    Magister (S2) / Doktor (S3) *

Tempat Seleksi                                  :    Program Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta


*) coret yang tidak sesuai


                                                                                                                                                   3
             FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ



                  PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
            PROGRAM PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2009/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini:


_________________________________________________                              _____________________
(Nama)                                                                         (NIP)

________________________________________________________________________
(Jabatan)

Mengajukan permohonan agar mengikuti pendidikan Program Magister (S2) / Doktor (S3)*
pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta tahun akademik 2009/2010

Program Studi yang diikuti adalah: (lihat halaman 8 tentang Program Studi yang dibuka)


Pilihan I         :    Program Studi    :    .........................................................................

Pilihan II        :    Program Studi    :    .........................................................................


Sumber biaya : (beri tanda  pada kotak yang sesuai)
                 1. Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana
                      (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi

                  2.   Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya pendidikan selama belajar
                       di PPs UNJ

                  3.   Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di
                       PPs UNJ


                                       ..........................., .......................................................
                                       Pemohon



                                        __________________________________________

*) coret yang tidak perlu




                                                                                                                         4
            FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ




      PERNYATAAN DUKUNGAN/IZIN ATASAN YANG BERWENANG




Permohonan a.n. : ________________________ kami setujui dan jika
permohonan ini diterima yang bersangkutan kami tugaskan/izinkan* untuk
mengikuti pendidikan sepenuhnya pada Program Pascasarjana Universitas
Negeri Jakarta.


                                       ......................, ..................................................
                                          Pimpinan Instansi,




                                       _____________________________________


Keterangan:
*) coret yang tidak perlu
- Beasiswa BPPS hanya diberikan kepada dosen tetap perguruan tinggi, dosen tetap pegawai negeri
     sipil yang dipekerjakan di perguruan tinggi swasta, dan dosen tetap yang diangkat oleh Badan
     Penyelenggaran Perguruan Tinggi Swasta/Yayasan di lingkungan Depdiknas yang bukan PNS di
     jenjang Dikdasmen dan memenuhi syarat diberikan secara selektif.
- Bagi yang dibiayai oleh sponsor




                                                                                                               5
          FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ



             PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI
                  PROGRAM PASCA SARJANA
    DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI



Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang
ilmu, saya menugaskan:


Sdr. _____________________________
Dosen tetap Perguruan Tinggi ____________________________________________
Akademi/Politeknik/Sekolah Tinggi/Institut/Universitas _______________________
_________________________________________ NIP. _______________________
(jika berstatus pegawai negeri sipil, lampirkan fotokopi SK terakhir).
Nomor Surat Keputusan Yayasan/KOPERTIS _______________________________
(Jika berstatus dosen tetap Yayasan, lampirkan fotokopi SK Pengangkatan Jabatan
Tenaga Pengajar PTS).


Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ia
dibebaskan penuh dari tugas akademik dan administratif.



                                             ____________, ____________________
Mengetahui                                   Direktur / Ketua / Rektor
Ketua Kopertis                               Ak/Poltek/ST/Inst/Univ.



___________________                          ___________________




                                                                                  6
              FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ



RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI



1. Nama                       :

2. NIP/NOMOR Yayasan          :

3. Karpeg                     :

4. Pekerjaan/Jabatan          :

5. Instansi                   :

6. Pangkat dan Golongan       :

7. Tanggal Lahir              :                  Umur:         Tahun

8. Tempat Lahir               :

9. Jenis Kelamin              :   Laki-laki / Perempuan*

10. Agama                     :

11. Status Perkawinan         :   Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda*

12. Alamat Kantor             :



                                  Kode Pos:

                                  Telepon/Fax:

13. Alamat Rumah              :



                                  Kode Pos:

                                  Telepon/Fax:



*) Coret yang tidak sesuai




                                                                              7
         FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ



II. PENDIDIKAN
   A. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri
      Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh:


      1. Program Sarjana


         Nama Perguruan Tinggi          :

         Status                         :   Negeri / Swasta / Luar Negeri*

         Fakultas                       :

         Jurusan / Program Studi        :

         Jalur Penyelesaian Studi       :   Skripsi / Non-Skripsi

         IPK / Yudisium                 :

         Tahun Lulus                    :

         Beban Studi                    :


      2. Program Pascasarjana


         Nama Perguruan Tinggi          :

         Status                         :   Negeri / Swasta / Luar Negeri*

         Fakultas                       :

         Jurusan / Program Studi        :

         Jalur Penyelesaian Studi       :   Tesis / Non- Tesis

         IPK / Yudisium                 :

         Tahun Lulus                    :

         Beban Studi                    :




                                                                             8
          FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ



   B. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan



          No.    Nama Kursus/Latihan       Lama       Tahun      Tempat   Keterangan
                                         (Bln/Thn)    Selesai




   C. Penguasaan Bahasa Asing



          No.              Bahasa                    Aktif        Pasif   Keterangan

          1     Inggris

          2     Arab

          3     Perancis

          4     Jerman

          5



III. KEGIATAN ILMIAH


   1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dakam lima tahun terakhir



          No.   Nama Kursus/Latihan      Lama        Tahun      Tempat    Keterangan
                                         (Bln/Thn)   Selesai




                                                                                   9
           FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ



   2. Daftar karya ilmiah (Penelitian, makalah, publikasi) sebanyak-banyaknya lima buah
      yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon
      peserta dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama dilampirkan)
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................


IV. TUJUAN STUDI


      Jelaskan secara singkat maksud Saudara/i mengikuti Program Pascasarjana UNJ.


      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................


V. PEKERJAAN


      Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara/i dalam pekerjaan
      tersebut.


      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................




VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN


      Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara/i terima.


      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................
      ........................................................................................................................................




                                                                                                                                          10
             FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ



                   PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
 UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASACASARJANA UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
                      (REKOMENDASI AKADEMIK)


1. Nama lengkap pendaftar                                  :
2. Program Studi yang akan diikuti                         :
3. Jenjang                                                 : Doktor (S3)
4. Lamanya mengenal pelamar
        a. Sebagai mahasiswa                               : selama                  tahun
        b. Sebagai bawahan                                 : selama                  tahun
        c. Sebagai kolega                                  : selama                  tahun


5. kelayakan akademik untuk mengikuti program pendidikan
        a. Hal-hal yang dianggap kuat:


        ........................................................................................................................................
        ........................................................................................................................................




        b. Hal-hal yang dianggap lemah:


        ........................................................................................................................................
        ........................................................................................................................................


6. Pemberi rekomendasi
        Nama                     :
        Jabatan                  :
        Alamat                   :
        Telepon                  :




                                                                        ....................,..................................................
                                                                        Pemberi rekomendasi




                                                                        ___________________________________




                                                                                                                                            11