Asociación de Amigos de la Real Academia de Extremadura de las Letras y las Artes
Plaza Mayor, 15 TRUJILLO
C. I. F. G10161701
SOLICITUD DE INGRESO
Apellidos ...................................................................................................................... Nombre ........................................................... D.N.I. nº ............................................ Dirección ..................................................................................................................... Localidad ......................................................... Provincia ......................................... Código Postal ................................................... Teléfono .......................................... Fecha de Nacimiento ........................................ Profesión ......................................... MODALIDAD DE SOCIO [ ] Numerario
(Las sociedades o colectivos sólo pueden ser Socio Protector)
[ ] Protector
DOMICILIACIÓN BANCARIA
Titular de la Cuenta ............................................................................................... Entidad Bancaria ................................................................................................... Sucursal ................................................................................................................. Número de Cuenta ................................................................................................ Cuota Anual ..................................................................................... (mínimo 12,00 € )
............................... a ............ de .............................. de ................ (Firma)
Correspondencia: Apartado 971, 10080 Cáceres