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					Instruccione s:

Al contestar este cuestionario tendremos la información necesaria para poder realizar
adecuadamente su programa integral, entre más datos y recursos nos proporcione podremos
diseñarle mejor su plan.

El cuestionario está dividido en 4 secciones, la primera es para tener sus datos personales los
cuáles serán guardados en forma privada y confidencial, también conoceremos sus metas,
objetivos y antecedentes hereditarios.

La segunda parte es para conocer datos relacionados con su pes o, medidas y estado físico
actual (registros ant ropomét ricos).

En el tercer apartado sabremos más acerc a de sus hábit os alimentarios y en el apartado final
obtendremos información sobre su entrenamiento y el equipo que tendrá disponible para su
plan de ejercicio.

                                    1.      DATOS GENERALES

Nombre y apellidos:

Domicilio, incluya la ciudad donde radica para saber la disponibilidad de alimentos:

Correo electrónico:

Teléfono:

Celular:

Edad:

Estado civil:

Ocupación:

¿Toma algún medicamento prescrito por su médico?, en caso de ser su res puesta afirmativa
mencionar cuál es y la razón de us arlo.



¿Por parte de sus padres y hermanos hay algún antecedent e de las siguientes enfermedades?
Por favor marque con una X en el cuadro correspondiente en caso de ser afirmat ivo.

 Antecedentes heredofamiliares           Padre   Madre
             Sobrepes o
              Diabetes
            Hipertensión
 Enfermedades cardiovasculares
        (infart os, arritmias)
            Cánc er (tipo)
  Niveles elevados de colesterol
  Niveles elevados de triglicéridos
               Artritis

¿Ha tenido alguna lesión en músculos o articulaciones?


¿Ha usado algún medicamento para aumentar su masa muscular o perder grasa?


Cuál es su principal objetivo con el programa integral:

                      2.    REGISTRO DE MEDI DAS ANTROP OMÉTRI CAS

Peso:
Estatura:
Por favor registre las siguientes medidas en el cuadro que dice inicio en cent ímetros con la
ayuda de una cinta.

                              Inicio      Mes 3           Mes 5   Mes 7      Mes 9     Mes 12
         Cuello




        Hombros




          Busto




         Brazos             Derecho:

                            Izquierdo:




        Abdomen
         Cadera




         Piernas            Derecha:

                            Izquierda:




       Pantorrillas         Derecha:

                            Izquierda:




Si desea que s ea un poco más preciso en el diseño de su programa integral puede mandarme
fotos de cuerpo entero y recientes para darme idea del estado actual de su tono muscular y
porcentaje de grasa corporal, es una foto que se llama de expediente, donde se muestra el
cuerpo del cuello para abajo, si la manda por favor envíela en formato JP GE (como se muestra
en la foto aquí anexada).


                                 3.      HÁBITOS ALIMENTARIOS

Recordatorio de 48 hora s

El recordatorio de la ingesta de sus alimentos consiste en colocar en el siguient e cuadro lo que
usted comió hac e dos días, esto nos permite conocer la forma en la que usted lleva su dieta
actual, la frecuencia de sus comidas, gustos, preferencias y consumo de calorías, por favor
indique el horario aproximado de cada comida y si lo recuerda, la cantidad que consume de
cada tipo de alimento.
Día 1
  Comidas              Alimentos consumidos

Desayuno
   Hora
aproximada

 Almuerzo
   Hora
aproximada

 Comida
   Hora
aproximada

 Merienda
   Hora
aproximada


   Cena
   Hora
aproximada



Día 2
  Comidas              Alimentos consumidos

Desayuno
   Hora
aproximada

 Almuerzo
   Hora
aproximada

 Comida
   Hora
aproximada

 Merienda
   Hora
aproximada


   Cena
   Hora
aproximada


PREFERENCI AS ALIMENTARIAS

Alimentos que me desagradan   Alimentos que me agradan
Por favor mencione la cantidad de dinero que puede gastar semanalmente en su alimentación:

Si está tomando algún suplemento alimenticio, ¿cuál es?



En caso de querer utilizar suplementos, ¿cuánto dinero podría gastar mensualment e?



                       4.   ENTRENAMIENTO Y HÁBITOS DE EJERCICI O

Cómo es su entrenamiento actual:



Qué tiempo lleva entrenando:

Cómo es el gimnasio al que asiste, con qué equipo cuent a para pesos libres y máquinas


¿Tiene equipo para realizar entrenamiento cardiovascular? Por favor marque con una X el
equipo disponible.

         Equipo             Di sponible
     Cardiova scular

   Banda para correr
        digital




  Elíptica Crosstrainer




         Elíptica




  Bicicletas e stática s




  Clase s de Spinning
 Clase s grupales (Body
   Pump o similares)




Su horario en el que realizará ejercicio:
Describa como son sus actividades en la semana y el fin de semana:

				
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posted:9/10/2010
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