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Demande de numéro de contribuable et ATTESTATION

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Demande de numéro de contribuable et ATTESTATION Powered By Docstoc
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Formulaire / Form

W-9

Department of the Treasury Internal Revenue Service

Demande de numéro de contribuable et attestation Request for Taxpayer Identification Number and Certification
Remettre ce formulaire au demandeur. Ne pas envoyer au IRS. Give form to the requester. Do not send to the IRS.

Veuillez écrire en caractères d’imprimerie / Please print or type. Voir les INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES en page 3. / See SPECIFIC INSTRUCTIONS on page 3.
Nom (tel qu’il apparaît sur votre déclaration de revenus pour l’impôt) / Name (as shown on your income tax return)

Nom commercial, s’il diffère du nom ci-dessus / Business name, if different from above

Cocher la case pertinente / Check appropriate box: Particulier - Entreprise individuelle Compagnie Individual - Sole proprietor Corporation

Société de personne Partnership

Autre / Other:

Exempt de la retenue d’impôt Exempt from backup withholding

Adresse (numéro, rue, app. ou bureau) / Address (number, street, apt. or suite No.)

Nom et adresse du demandeur (facultatif) Requester’s name and address (optional)

Ville, province ou état, code postal / City, state, and ZIP code

Numéro(s) de compte (facultatif) Account number(s) (optional) 1) _______________________________________ 2) ________________________________________

Section I Part I

NUMÉRO DE CONTRIBUABLE (TIN) TAXPAYER IDENTIFICATION NUMBER (TIN)
Numéro de sécurité sociale Social security number

Veuillez inscrire votre TIN dans la case pertinente. Ce TIN doit correspondre au nom inscrit à la première ligne ci-dessus pour éviter la retenue d’impôt. Pour les particuliers, il s’agit de votre numéro de sécurité sociale (SSN). Si vous êtes un étranger résidant ou une entreprise individuelle, veuillez lire les instructions relatives à la Section I sur la page 3. Pour les autres entités, il s’agit de votre numéro d’employeur (EIN). Si vous n’avez pas de numéro, veuillez consulter le paragraphe intitulé Comment obtenir un TIN, en page 3. Remarque : Si le compte a plus d’un titulaire, consulter le tableau de la page 5 pour savoir quel numéro inscrire. Enter your TIN in the appropriate box. The TIN provided must match the name given on Line 1 to avoid backup withholding. For individuals, this is your social security number (SSN). However, for a resident alien, sole proprietor, or disregarded entity, see the Part I instructions on page 3. For other entities, it is your employer identification number (EIN). If you do not have a number, see How to get a TIN on page 3. Note: If the account is in more than one name, see the chart on page 5 for guidelines on whose number to enter.

└┴┴┘└┴┘└┴┴┴┘
Ou / Or
Numéro d’employeur Employer identification number

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Section II Part II

ATTESTATION CERTIFICATION

Sous peine des pénalités prévues pour parjure, je déclare ce qui suit : 1. Le numéro figurant sur ce formulaire est mon numéro de contribuable (ou je suis actuellement en attente de ce numéro), et 2. Je ne suis pas soumis à une retenue d’impôt pour les raisons suivantes : (a) je suis exempté de la retenue d’impôt, ou (b) je n’ai pas été informé par l’IRS (Internal Revenue Service) que je suis soumis à la retenue d’impôt en raison d’une omission de déclarer tous les intérêts ou dividendes, ou (c) l’IRS m’a informé que je ne suis plus soumis à la retenue d’impôt, et 3. Je suis une personne américaine (incluant un étranger résidant aux États-Unis). Instructions d’attestation : Vous devez biffer le point 2 ci-dessus si vous avez été informé par l’IRS que vous êtes actuellement soumis à la retenue d’impôt parce que vous avez omis de déclarer tous les intérêts et dividendes reçus, dans votre déclaration de revenus. Le point 2 ne s’applique pas aux transactions immobilières. Pour ce qui est des intérêts hypothécaires payés, de l’acquisition ou de l’aliénation de biens garantis, de l’annulation de dettes, des cotisations à un régime de retraite individuel (IRA) et, de façon plus générale, des paiements autres que les intérêts et les dividendes, vous n’êtes pas tenu de signer cette attestation, mais vous devez fournir votre TIN. (Voir les instructions aux pages 3 et 4.) Remarque : Le Internal Revenue Service ne nécessite pas votre consentement pour toutes clauses de ce document sauf les attestations exigées pour éviter la retenue d’impôt. Under penalties of perjury, I certify that: 1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number (or I am waiting for a number to be issued to me), and 2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding, and 3. I am a U.S. person (including a U.S. resident alien). Certification instructions: You nust cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estate transactions, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to sign the Certification, but you must provide your correct TIN. (See instructions on page 3 and 4.) Note: The Internal Revenue Service does not require your consent to any provisions of this document other than the certifications required to avoid backup withholding.

X
Signature de la personne américaine Signature of the U.S. Person Date (MM/JJ/AAAA) Date (MM/DD/YYYY

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OBJET DU FORMULAIRE
La personne qui doit produire une déclaration de renseignements auprès de l’IRS doit obtenir votre numéro de contribuable (TIN) pour déclarer, par exemple, les revenus qui vous ont été versés, les transactions immobilières, les intérêts hypothécaires que vous avez payés, l’acquisition ou l’aliénation de biens garantis, l’annulation de dettes ou les cotisations que vous avez effectuées à un IRA. Personne américaine. Utilisez le formulaire W-9 si vous êtes américain (ou étranger résidant) pour fournir votre TIN au demandeur et, s’il y a lieu, pour : 1. Attester que le TIN fourni est exact (ou que vous êtes en attente de ce numéro), 2. Attester que vous n’êtes pas soumis à une retenue d’impôt, ou 3. Demander à être exempté de la retenue d’impôt si vous êtes un bénéficiaire exonéré Remarque : Si le demandeur vous donne un formulaire autre que le formulaire W-9 pour demander votre TIN, vous devez utiliser le formulaire du demandeur s’il est comparable au formulaire W-9. Personne étrangère. Si vous êtes une personne étrangère, vous devez remplir le formulaire W-8 (Certificat de statut étranger). Après le 31 décembre 2000, les personnes étrangères doivent utiliser le formulaire W-8 approprié (W-8BEN, W-8EXP ou W-8IMY). Qu’entend-on par retenue d’impôt? Les personnes qui vous versent certains montants doivent, dans certaines conditions, effectuer une retenue de 28 % et la faire parvenir à l’IRS (après le 31 décembre 2002). C’est ce qu’on appelle «retenue d’impôt». Les montants soumis à cette retenue comprennent les intérêts, les dividendes, les opérations de courtage et de troc, les loyers, les redevances, la rémunération d’un non-salarié et certains paiements provenant d’exploitants d’embarcations de pêche. Les transactions immobilières ne sont pas soumises à la retenue d’impôt. Les paiements que vous recevrez ne seront pas soumis à la retenue d’impôt si vous fournissez au demandeur votre TIN, effectuez les attestations nécessaires et déclarez tous les intérêts et dividendes imposables dans votre déclaration de revenus. Les paiements que vous recevez seront soumis à la retenue d’impôt dans les cas suivants : 1. Si vous ne fournissez pas votre TIN au demandeur, ou 2. Si vous n’attestez pas de l’exactitude de votre TIN sur demande (voir les instructions de la Section II aux pages 4 et 5 pour plus de détails), ou 3. Si l’IRS informe le demandeur que vous avez fourni un TIN erroné, ou 4. Si l’IRS vous informe que vous êtes soumis à la retenue d’impôt parce que vous avez omis de déclarer tous vos intérêts et dividendes dans votre déclaration de revenus (les intérêts et dividendes déclarables seulement), ou 5. Si vous ne déclarez pas au demandeur que vous n’êtes pas soumis à la retenue d’impôt aux termes du point 4 ci-dessus (pour les comptes d’intérêts et de dividendes déclarables ouverts après 1983 seulement). Certains bénéficiaires et certain paiements sont exemptés de la retenue d’impôt. Voir les instructions ci-dessous et les instructions distinctes concernant les demandeurs du formulaire W-9.

PURPOSE OF FORM
A person who is required to file an information return with the IRS must obtain your correct taxpayer identification number (TIN) to report, for example, income paid to you, real estate transactions, mortgage interest you paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, or contributions you made to an IRA. U.S. person. Use Form W-9 only if you are a U.S. person (including a resident alien), to provide your correct TIN to the person requesting it (the requester) and, when applicable, to: 1. Certify that the TIN you are giving is correct (or you are waiting for a number to be issued), 2. Certify that you are not subject to backup withholding, or 3. Claim exemption from backup withholding if you are a U.S. exempt payee. Note: If a requester gives you a form other than Form W-9 to request your TIN, you must use the requester’s form if it is substantially similar to this Form W-9. Foreign person. If you are a foreign person, you must complete a Form W-8 (Certificate of Foreign Status). After December 31, 2000, foreign persons must use the appropriate Form W-8 (W-8BEN, W-8EXP, or W-8IMY). What is backup withholding? Persons making certain payments to you must under certain conditions withhold and pay to the IRS 28% of such payments (after December 31, 2002). This is called “backup withholding.” Payments that may be subject to backup withholding include interest, dividends, broker and barter exchange transactions, rents, royalties, nonemployee pay, and certain payments from fishing boat operators. Real estate transactions are not subject to backup withholding. You will not be subject to backup withholding on payments you receive if you give the requester your correct TIN, make the proper certifications, and report all your taxable interest and dividends on your tax return. Payments you receive will be subject to backup withholding if: 1. You do not furnish your TIN to the requester, or 2. You do not certify your TIN when required (see the Part II instructions on pages 4 and 5 for details), or 3. The IRS tells the requester that you furnished an incorrect TIN, or 4. The IRS tells you that you are subject to backup withholding because you did not report all your interest and dividends on your tax return (for reportable interest and dividends only), or 5. You do not certify to the requester that you are not subject to backup withholding under 4 above (for reportable interest and dividend accounts opened after 1983 only). Certain payees and payments are exempt from backup withholding. See the instructions below and the separate instructions for the requester of Form W-9.

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PÉNALITÉS
Omission de fournir le TIN. Si vous omettez de fournir votre TIN à un demandeur, vous serez soumis à une pénalité de $50 à chaque omission, à moins que cette dernière soit attribuable à une cause raisonnable, et non à une négligence volontaire. Sanction civile pour faux renseignements concernant la retenue d’impôt. Si vous faites une fausse déclaration, sans raison valable et qu’en conséquence aucune retenue d’impôt n’est prélevée, vous serez soumis à une pénalité de $500. Sanction criminelle pour falsification d’information. La falsification volontaire de déclarations et d’affirmations est soumise à des sanctions criminelles, qui peuvent comprendre des amendes et des peines d’emprisonnement. Emploi abusif du TIN. Le demandeur qui divulgue ou utilise un TIN en contrevenant aux lois fédérales américaines est passible de sanctions civiles et criminelles.

PENALTIES
Failure to furnish TIN. If you fail to furnish your correct TIN to a requester, you are subject to a penalty of $50 for each such failure unless your failure is due to reasonable cause and not to willful neglect. Civil penalty for false information with respect to withholding. If you make a false statement with no reasonable basis that results in no backup withholding, you are subject to a $500 penalty. Criminal penalty for falsifying information. Willfully falsifying certifications or affirmations may subject you to criminal penalties including fines and/or imprisonment. Misuse of TINs. If the requester discloses or uses TINs in violation of federal law, the requester may be subject to civil and criminal penalties.

INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES
Nom Si vous êtes un particulier, vous devez normalement inscrire le nom figurant sur votre carte de sécurité sociale. Cependant, si vous avez changé de nom de famille, par exemple à la suite d’un mariage, sans en informer l’administration de la sécurité sociale (Social Security Administration), inscrivez votre prénom, votre nom de famille figurant sur votre carte de sécurité sociale de même que votre nouveau nom de famille. Si le compte est un compte conjoint, inscrivez d’abord le nom de la personne ou de l’entité dont vous avez inscrit le numéro dans la Section I du formulaire, puis encerclez-le. Entreprise individuelle. Veuillez inscrire votre nom de particulier tel qu’il figure sur votre carte de sécurité sociale. Vous pouvez inscrire tout nom d’entreprise ou nom sous lequel vous faites affaire à la ligne du nom commercial. Autres entités. Inscrivez votre nom d’affaires tel qu’il figure sur les documents fiscaux fédéraux. Ce nom doit correspondre au nom figurant sur la charte ou tout autre document juridique ayant présidé à la constitution de l’entité en question. Vous pouvez inscrire tout nom d’entreprise ou nom sous lequel vous faites affaire à la ligne du nom commercial. Remarque : Vous devez cocher la case appropriée selon votre statut (Particulier/entreprise individuelle, compagnie, etc.). Exempt de la retenue d’impôt Généralement, les particuliers (y compris les entreprises individuelles) ne sont pas exemptés de la retenue d’impôt. Les compagnies sont exemptées de la retenue d’impôt pour certains paiements, comme les intérêts et les dividendes. Pour en savoir plus sur les bénéficiaires exemptés, consultez les instructions distinctes concernant les demandeurs du formulaire W-9. Si vous êtes exempté de la retenue d’impôt, vous devriez quand même remplir ce formulaire afin d’éviter toute retenue erronée d’impôt. Inscrivez votre nom tel que décrit ci-dessus et cochez la case appropriée selon votre statut, puis cochez la case «Exempt de la retenue d’impôt» sur la ligne qui suit le nom commercial, inscrivez votre TIN à la Section I, signez et datez le formulaire. Si vous êtes un non-résidant étranger ou une entité étrangère non soumise à la retenue d’impôt, remettez au demandeur le formulaire W-8 approprié (W-8BEN, W-8EXP ou W-8IMY) dûment remplie.

SPECIFIC INSTRUCTIONS
Name If you are an individual, you must generally enter the name shown on your social security card. However, if you have changed your last name, for instance, due to marriage without informing the Social Security Administration of the name change, enter your first name, the last name shown on your social security card, and your new last name. If the account is in joint names, list first, and then circle, the name of the person or entity whose number you entered in Part I of the form. Sole proprietor. Enter your individual name as shown on your social security card on the “Name” line. You may enter your business, trade, or “doing business as (DBA)” name on the “Business name” line. Other entities. Enter your business name as shown on required Federal tax documents on the “Name” line. This name should match the name shown on the charter or other legal document creating the entity. You may enter any business, trade, or DBA name on the “Business name” line. Note: You are requested to check the appropriate box for your status (individual/sole proprietor, corporation, etc.). Exempt from backup withholding Generally, individuals (including sole proprietors) are not exempt from backup withholding. Corporations are exempt from backup withholding for certain payments, such as interest and dividends. For more information on exempt payees, see the separate instructions for the Requester of Form W-9. If you are exempt from backup withholding, you should still complete this form to avoid possible erroneous backup withholding. Enter your name as described above and check the appropriate box for your status, then check the “Exempt from backup withholding” box in the line following the business name, enter your correct TIN in Part I, sign and date the form. If you are a nonresident alien or a foreign entity not subject to backup withholding, you must complete and give to the requester the appropriate Form W-8 (W-8BEN, W-8EXP, or W-8IMY).

Part I. Taxpayer Identification Number (TIN)
You must enter your TIN in the appropriate box. If you are a resident alien and you do not have and are not eligible to get an SSN, your TIN is your IRS individual taxpayer identification number (ITIN). Enter it in the social security number box. If you do not have an ITIN, see How to get a TIN below. If you are a sole proprietor and you have an EIN, you may enter either your SSN or EIN. However, the IRS prefers that you use your SSN.
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Section I. Numéro de contribuable (TIN)
Vous devez inscrire votre TIN dans la case pertinente. Si vous êtes un étranger résidant et n’avez pas de SSN et n’y avez pas droit, votre TIN est votre numéro de contribuable individuel IRS (ITIN). Inscrivez-le dans la case du numéro de sécurité sociale. Si vous n’avez pas de ITIN, consultez la section Comment obtenir un TIN ci-après.

Si vous êtes une entreprise individuelle et que vous avez un EIN, vous pouvez inscrire soit votre SSN, soit votre EIN. Cependant, l’IRS préfère que vous utilisiez votre SSN. Remarque : Consultez le tableau de la page 5 pour en savoir plus sur les combinaisons entre le nom et le TIN. Comment obtenir un TIN. Si vous n’avez pas de TIN, faites-en la demande immédiatement. Pour demander un SSN, obtenez du bureau local d’administration de la sécurité sociale le formulaire de demande SS-5 (Application for a Social Security Card). Pour demander un ITIN, utilisez le formulaire W-7 (Application for IRS Individual Taxpayer Identification Number) et pour demander un EIN, utilisez le formulaire SS-4 (Application for Employer Identification Number). Vous pouvez obtenir les formulaires W-7 et SS-4 de l’IRS au moyen du site Web de l’IRS (www.irs.gov) ou en téléphonant au 1 800 829-3676. Si vous n’avez pas de TIN, précisez que vous en avez fait la demande en inscrivant «Demandé» (Applied For) dans l’espace correspondant au TIN, signez et datez le formulaire, puis remettez-le au demandeur. Pour ce qui est des paiements d’intérêts et de dividendes et certains paiements concernant des instruments facilement négociables, vous disposerez généralement de 60 jours pour obtenir un TIN et le fournir au demandeur. Vous serez soumis à la retenue d’impôt sur tous les paiements en question jusqu’à ce que vous fournissiez votre TIN au demandeur. Remarque : L’inscription de la mention «Demandé» (Applied For) signifie que vous avez déjà fait une demande de TIN ou que vous avez l’intention de le faire prochainement.

Note: See the chart on page 5 for further clarification of name and TIN combinations. How to get a TIN. If you do not have a TIN, apply for one immediately. To apply for an SSN, get Form SS-5, Application for a Social Security Card, from your local Social Security Administration office. Use Form W-7, Application for IRS Individual Taxpayer Identification Number, to apply for an ITIN, or Form SS-4, Application for Employer Identification Number, to apply for an EIN. You can get Forms W-7 and SS-4 from the IRS by calling 1-800-TAX-FORM (1-800-829-3676) or by visiting the IRS’s Internet web site at www.irs.gov. If you do not have a TIN, write “Applied For” in the space for the TIN, sign and date the form, and give it to the requester. For interest and dividend payments, and certain payments made with respect to readily tradable instruments, generally you will have 60 days to get a TIN and give it to the requester before you are subject to backup withholding on payments. You will be subject to backup withholding on all such payments until you provide your TIN to the requester. Note: Writing “Applied For” means that you have already applied for a TIN or that you intend to apply for one soon.

SECTION II. ATTESTATION
Afin d’établir auprès de l’agent de retenue votre statut de personne américaine (U.S. person), ou de résident étranger, veuillez remplir et signer le formulaire W-9. L’agent de retenue d’impôt pourrait vous demander de signer même si c’est indiqué autrement aux points 1, 4 et 5 ci-dessous. Pour les comptes conjoints, seule la personne dont le TIN figure à la Section I doit apposer sa signature (s’il y a lieu). 1. Comptes d’intérêts, de dividendes et d’opérations de troc ouverts avant 1984 et comptes de courtage considérés actifs au cours de l’année 1983. Vous devez fournir votre TIN exact, mais vous n’avez pas à signer l’attestation. 2. Comptes d’intérêts, de dividendes ainsi que d’opérations de courtage et de troc ouverts après 1983 et comptes de courtage considérés inactifs au cours de l’année 1983. Vous devez signer l’attestation, à défaut de quoi vous serez soumis à la retenue d’impôt. Si vous êtes soumis à la retenue d’impôt et que vous ne faites que fournir votre TIN au demandeur, vous devez biffer le point 2 de l’attestation avant de signer le formulaire. 3. Transactions immobilières. Vous devez signer l’attestation et vous pouvez biffer le point 2 de cette dernière. 4. Autres paiements. Vous devez fournir votre TIN exact, mais vous n’avez pas à signer l’attestation à moins d’avoir été avisé que vous avez donné auparavant un TIN erroné. Les «autres paiements» comprennent les paiements effectués dans le cadre des activités commerciales du demandeur en ce qui concerne des loyers, des redevances, des biens (autres que des factures de marchandises) ainsi que des services médicaux et de soins de santé (y compris des paiements effectués à des compagnies), la rémunération d’un nonemployé, les montants versés à certains membres de l’équipage d’embarcations de pêche de même qu’à des pêcheurs, ainsi que les montants bruts versés à des conseillers juridiques (y compris les montants versés à des compagnies). 5. Intérêt hypothécaire payé par vous, acquisition ou aliénation de biens garantis, annulation de dettes, paiements dans le cadre d’un programme de bourses d’étude admissible, cotisations ou distributions relatives à un IRA, Coverdell ESA, Archer MSA ou HSA et prestations de retraite reçues. Vous devez fournir votre TIN, mais n’avez pas à signer l’attestation.

PART II. CERTIFICATION
To establish to the withholding agent that you are a U.S. person, or resident alien, sign Form W-9. You may be requested to sign by the withholding agent even if items 1, 4, and 5 below indicate otherwise. For a joint account, only the person whose TIN is shown in Part I should sign (when required). 1. Interest, dividend, and barter exchange accounts opened before 1984 and broker accounts considered active during 1983. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification. 2. Interest, dividend, broker, and barter exchange accounts opened after 1983 and broker accounts considered inactive during 1983. You must sign the certification or backup withholding will apply. If you are subject to backup withholding and are merely providing your correct TIN to the requester, you must cross out item 2 in the certification before signing the form. 3. Real estate transactions. You must sign the certification. You may cross out item 2 of the certification. 4. Other payments. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification unless you have been notified that you have previously given an incorrect TIN. “Other payments” include payments made in the course of the requester’s trade or business for rents, royalties, goods (other than bills for merchandise), medical and health care services (including payments to corporations), payments to a nonemployee for services, payments to certain fishing boat crew members and fishermen, and gross proceeds paid to attorneys (including payments to corporations). 5. Mortgage interest paid by you, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, qualified tuition program payments, IRA, Coverdell ESA, Archer MSA or HSA contributions or distributions, and pension distributions. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification.

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Nom et numéro à fournir au demandeur
Pour ce type de compte :
1. Particulier 2. Deux particuliers ou plus (compte conjoint) 3. Compte de dépositaire d’une personne mineure (Uniform Gift to Minors Act) 4. a. Fiducie d’épargne révocable usuelle (où le constituant est également le fiduciaire) 4. b. Compte fiduciaire qui ne constitue pas une fiducie légale ou valide en vertu des lois d’un État

What Name and Number To Give the Requester
For this type of account:
1. Individual 2. Two or more individuals (joint account) 3. Custodian account of a minor (Uniform Gift to Minors Act) 4. a. The usual revocable savings trust (grantor is also trustee) 4. b. So-called trust account that is not a legal or valid trust under state law

Donnez le nom et le SSN :
Du particulier Du titulaire effectif du compte ou, dans le cas de fonds combinés, de la première personne du compte 1 Du mineur 2 Du constituant-fiduciaire 1

Give name and SSN of:
The individual The actual owner of the account or, if combined funds, the first individual on the account 1 The minor 2 The grantor-trustee 1

Du propriétaire effectif 1

The actual owner 1

5. Entreprise individuelle

Du propriétaire 3

5. Sole proprietorship

The owner 3

Pour ce type de compte :
6. Entreprise individuelle 7. Fiducie, succession ou régime de pension valide 8. Compagnie 9. Association, club, organisme religieux, association charitable ou éducationnelle ou autre organisme exonéré d’impôt 10. 11. 12. Société de personnes Courtier ou mandataire inscrit Compte auprès du ministère de l’Agriculture (Department of Agriculture) au nom d’une entité publique (comme un État ou une municipalité, une commission scolaire ou un pénitencier) qui reçoit des paiements en vertu d’un programme agricole

Donnez le nom et le EIN :
Du propriétaire 3 De l’entité juridique De la compagnie De l’organisme
4

For this type of account:
6. Sole proprietorship 7. A valid trust, estate, or pension trust 8. Corporate 9. Association, club, religious, charitable, educational, or other tax-exempt organization 10. 11. 12. Partnership A broker or registered nominee Account with the Department of Agriculture in the name of a public entity (such as a state or local government, school district, or prison) that receives agricultural program payments

Give name and EIN of:
The owner 3 Legal entity 4 The corporation The organization

De la société de personnes Du courtier ou mandataire De l’entité publique

The partnership The broker or nominee The public entity

1

Inscrivez d’abord le nom de la personne dont vous fournissez le numéro, puis encerclez ce nom. Si une seule personne d’un compte conjoint possède un SSN, il faut fournir le numéro de cette personne. Encerclez le nom de la personne mineure et fournissez son SSN. Vous devez préciser votre nom personnel et vous pouvez également inscrire votre nom commercial ou le nom sous lequel vous faites affaire, à la ligne du nom commercial. Vous pouvez utilisez soit votre SSN, soit votre EIN (si vous en avez un). Si vous êtes une entreprise individuelle, l’IRS préfère que vous utilisiez votre SSN. Inscrivez d’abord le nom de la fiducie juridique, succession ou fiducie de pension, puis encerclez ce nom. (Ne fournissez pas le TIN du représentant personnel ou du fiduciaire, sauf si l’entité juridique elle-même n’est pas désignée dans l’intitulé du compte.)

1

List first and circle the name of the person whose number you furnish. If only one person on a joint account has an SSN, that person’s number must be furnished. Circle the minor’s name and furnish the minor’s SSN. You must show your individual name and you may also enter your business or “doing business as” name on the second name line. You may use either your SSN or EIN (if you have one). If you are a sole proprietor, the IRS encourages you to use your SSN. List first and circle the name of the legal trust, estate, or pension trust. (Do not furnish the TIN of the personal representative or trustee unless the legal entity itself is not designated in the account title.)

2 3

2 3

4

4

Remarque : Si aucun nom n’est encerclé lorsque plusieurs noms sont donnés, le numéro retenu sera celui du premier nom de la liste.

Note: If no name is circled when more than one name is listed, the number will be considered to be that of the first name listed.

Avis donné conformément au Privacy Act
L’article 6109 de l’Internal Revenue Code exige que vous fournissiez votre TIN aux personnes qui doivent produire des déclarations de renseignements auprès de l’IRS pour signaler les revenus d’intérêts ou de dividendes de même que certains autres revenus qui vous sont versés, les intérêts hypothécaires que vous payez, l’acquisition ou l’aliénation de biens garantis, l’annulation de dettes ou vos cotisations à un IRA, ou Archer MSA ou HSA. L’IRS utilise ces données aux fins d’identification ainsi que de vérification de l’exactitude de votre déclaration de revenus. L’IRS peut également fournir cette information au ministère de la Justice (Department of Justice) dans le cadre d’un litige civil ou criminel de même qu’aux villes, aux états, au District de Columbia et les territoires appartenant aux États-Unis, pour leur permettre d’appliquer les lois fiscales. Nous pouvons aussi divulguer cette information à d’autres pays dans le cadre d’un traité fiscal, à des services fédéraux et d’État pour faire respecter les lois fédérales criminelles non fiscales, ou à des services fédéraux chargés de faire respecter la loi et à des services de renseignements fédéraux pour combattre le terrorisme. Vous devez fournir votre TIN que vous soyez ou non tenu de produire une déclaration de revenus. Les payeurs doivent généralement retenir 28 % des revenus d’intérêts ou de dividendes et de certains autres revenus versés à un bénéficiaire qui ne donne pas son TIN à un payeur. Certaines pénalités peuvent également s’appliquer.

Privacy Act Notice
Section 6109 of the Internal Revenue Code requires you to provide your correct TIN to persons who must file information returns with the IRS to report interest, dividends, and certain other income paid to you, mortgage interest you paid, the acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, or contributions you made to an IRA, or Archer MSA or HAS. The IRS uses the numbers for identification purposes and to help verify the accuracy of your tax return. The IRS may also provide this information to the Department of Justice for civil and criminal litigation, and to cities, states, and the District of Columbia, and U.S. possessions, to carry out their tax laws. We may also disclose this information to other countries under a tax treaty, to federal and state agencies to enforce federal nontax criminal laws, or to federal law enforcement and intelligence agencies to combat terrorism. You must provide your TIN whether or not you are required to file a tax return. Payers must generally withhold 28% of taxable interest, dividend, and certain other payments to a payee who does not give a TIN to a payer. Certain penalties may also apply.

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