Your Federal Quarterly Tax Payments are due April 15th Get Help Now >>

Akutna odpoved ledvic (AOL) by iyf57920

VIEWS: 952 PAGES: 45

									Akutna odpoved ledvic
       (AOL)
Hemodinamske značilnosti
    delovanja ledvic
• Pretok krvi (70 kg): 1200 ml/min (21 %
  minutnega volumna)
• 1730 litrov krvi dnevno, 1000 litrov
  plazme dnevno
• 180 litrov primarnega filtrata dnevno: 99
  % reabsorbcija, izloči se 1-1.5 L urina/d
• metabolna aktivnost: 6.8ml O2/min/100g
 Parametri normalne ledvične
          funkcije
• Glomerulna filtracija ( 100 ml/min)
• koncentracijska sposobnost (50-1200
  mosm/L)
• acidifikacijska sposobnost(pH 4.5-8.0)
• (S. kreatinin< 100umol/L, s. sečnina
  <6mmol/L)
Akutna ledvična odpoved -
        definicija
• Akutna motnja zaradi katere ledvice ne
  morejo več vzdrževati ničelne bilance:
• vode
• elektrolitov
• acidobaznega ravnotežja
• dušičnih retentov.
   Akutna odpoved ledvic
• Osnovna motnja:
• hitro zmanjševanje glomerulne filtracije:
      hitro povečevanje koncentracij
  – serumske sečnine (3-33mmol/L/d)
  – kreatinina (50-100 μmol/L/d)
    OLIGURIJA-ANURIJA

• Oligurija                • Anurija
• 100-400 ml urina         • < 100 ml urina
  dnevno                     dnevno


Neoligurična ledvična odpoved
•diureze > 400 ml/dnevno
  Glavni vzročni dejavniki za
   akutno ledvično odpoved
• Prerenalni dejavniki:
  – hipovolemija (dehidracija, krvavitev)
  – kardiovaskularna insuficienca (kardiogeni
    šok, povečana kapaciteta žil)
• Postrenalni dejavniki (obstrukcija)
• Parenhimska akutna ledvična odpoved =
  akutna tubulna nekroza (ATN)
  – ishemična
  – nefrotoksična
Akutna odpoved ledvic ( AOL)
• Prerenalna AOL (55-60%)
• Intrinzična AOL (35-40%)
      akutna tubulna nekroza (ATN) (90%)
      vaskulitisi (bolezen majhnih ledv. žil)
      glomerulonefritisi
      tubulointersticijski nefritisi
      bolezni velikih ledv.žil (tromboze )
• Postrenalna AOL( obstrukcijska nefropatija)
      Avtoregulacija v ledvicah
  (srednji art. tlak cca. 80 mmHg)
• dilatacija a.-iole afferens
        -receptorji za napetost v steni a.- ioli
  aff. - prostaciklin, prostaglandin E2
  -kalikrein, kinini, dušikov oksid
• konstrikcija a.- iole efferens
  -renin- angiotenzin- aldosteronski sistem
     Prerenalna AOL-vzroki
• zdravila, ki okvarijo avtoregulacijo
  (GFR)
     ACE inhibitorji
     nesteroidni antirevmatiki(inhibicija
           vazodilatat. PG)
  Dejavniki, ki vzdržujejo
    akutno parenhimsko
  ledvično odpoved (ATN)

• Zmanjšanje ultrafiltracijskega
  koeficienta v glomerulnih kapilarah
• Vazokonstrikcija
• Tubulna obstrukcija
• Zatekanje filtrata skozi steno tubulov v
  intersticij
        DIAGNOSTIKA AOL
•   Biokemija (urea, kreatinin,Na, K, HCO3)
•   hemogram (normalen )
•   urin (nespecifičen:prot., L, E.)
•   UZ ledvic
•   ( renalna angiografija, i. v. urografija, CT,
    NMR )
Ultrazvočno normalna
       ledvica
Akutno parenhimsko
     dogajanje
    Zdravljenje akutne
    ledvične odpovedi
• Simptomatsko zdravljenje:
  – elektroliti,acido-bazno ravnovesje,vodno
    ravnovesje, dušični retenti, dieta
• Zdravila:
  – manitol, dopamin, furozemid
• Dializa:
  – peritonealna
  – hemodializa
  – CAVH/CVVH(24 h)
           Klinični primer 1
• mladenič, 20 let, IPP
• pred 2 dnevi jedel gobe, bruhanje čez 2uri,
  driska, 12 ur ni šel na vodo
• pregled: izsušen,RR80/60, holonirane oči,
  prazne vratne vene
• laboratorij:seč. 30mmol/l,kreat.350µmol/l,
  K 5.5, HCO3 19 mmol/l,AST, ALT, PČ-
  normalni
          Klinični primer 1,
          potek zdravljenja
• Sprejem na Nefrološko kliniko
• subklavijski kateter (CVP kateter, CVP- 0
  cm H2O)
• infuzije fiziološke raztop. 500ml/h
  (3ure),500 ml/2 uri.
• Diureza po 6 urah, CVP +4, +8
• naslednji dan: kreat.150µmol/l, sečnina15
  mmol/l
• po tednu dni: izvidi normalni, diureze
           Klinični primer 1
• Kakšna je diagnoza ob sprejemu
• Kaj je vzrok akutne ledvične odpovedi
• Zakaj smo kontrolirali jeterne teste
• Zakaj smo vstavili CVP kanal (urin. kat.?)
• Ali bi z infuzijami nadaljevali kljub anuriji
  ob naraščanju CVP
• Ali bi pričakovali kronično ledvično
  okvaro?
           Klinični primer 2
• 70 letni bolnik, ruptura anevrizme abd.
  aorte,
• operiran, 4 ure šokiran (70/40), transfuzija 6
  l krvi
• diureze neposredno po op. velike, naslednji
  dan anurija
• Gentamicin 3x 80 mg
          Klinični primer 2-
           pregled/ukrepi
• RR 90/60, periferni edemi
• Seč. 40 mmol/l,kreat 350µmol/l,
           K 4.5mmol/l
• respirator
• ukrepi: -omejitev tekočin
           -furosemid 1g/24 ur
           -dopamin5µg/kg/min
           -gentamicin 30mg/dan
           -UZ+doppler ledvic
          Klinični primer 2
• Hipoksemija kljub 100% O2
• Rtg p.c.: pljučni distres(edem)
• Ukrepi (2. Dan po op.): CVVH naslednjih 7
  dni
• Izhod: smrt zaradi sepse v septičnem šoku
           Klinični primer 2
• Kakšna je diagnoza
• Najverjetnejši glavni vzrok za AOL
• možni dodatni vzroki za AOL
• zakaj omejitev vnosa tekočin
• ali je pri bolniku potrebna takojšnja, nujna
  hemodializa
• kakšen UZ, Dopplerski izvid pričakujemo
• ali je vzrok smrti akutna ledv. odpoved
             Klinični primer 3
•   53 letni bolnik s solitarno ledvico
•   blaga začetna ledv. Ins.(s. kreat. 150µmol/l)
•   art. hipert., neurejena
•   Redna th.:nifedipin 2x 20 mg (Ca blokator)
•   Dodatna th.: Olivin 2x 20 mg (ACE
    inhibitor
          Klinični primer 3
• Kontrolni pregled čez 1 mesec:
  -anamnestično vrtoglavice
  -RR 110/60 sede
  -sečnina 21 mmol/l, kreatinin 550µmol/l
• Sprejem na nefrološko kliniko:
  -UZ povečana ledvica
  - doppler stenoza ren. Arterije
• ukinitev ACE inhibitorja
• znižanje konc. sečnine,kreatinina na
  izhodno vrednost
          Klinični primer 3
• Kakšna je diagnoza
• kaj je vzrok akutnemu poslabšanju začetne
  kronične ledv. insuficience
• kateri terapevtski ukrep je pripeljal do
  izboljšanja stanja
           Klinični primer 4
• IPP: 70 letni bolnik
  -hudo prizadet,
  -tahipnoičen                    -
  perkutorno rezistenca (sečni mehur) do
  popka
  -L 17.1, Hb 120
  -sečnina 70 mmol/l, kreatinin 1550 µmol/l
  -K7.2, HCO3 8mmol/l
           Klinični primer 4
• IPP:-urinski kateter (gnojen nato bister
  urin,3 l)
  -subklavijski kateter
  -infuzije: CaCL2,
            1M NaHCO3,
            hipertonična glukoza
• sprejem na Nefrološko kliniko
           Klinični primer 4
• Nefrološka klinika:
  -urgentna hemodializa 3 ure
  -UZ ledvic: obojestranska hidronefroza,
                   stanjšan parenhim,
                   hipertrofija prostate
• Antibiotik parenteralno
• Diureze naslednje dni >6 l
• stabilizacija s. kreatinina okrog 250µmol/l)
• premestitev na urologijo zaradi
  transuretralne resekcije prostate
           Klinični primer 4
• Kakšne so diagnoze
• zakaj je bolnik tahipnoičen
• kaj bolnika ogroža
• ali po vzpostavitvi diureze lahko počakamo
  s hemodializo
• zakaj je infuzijski kateter v centralni veni
• kaj kaže na dlje časa trajajočo zaporo urina
           Klinični primer 5
• IPP, bolnica 72 let
     -3 dni ortopnoična
     -hujši pretibialni edemi
     -bolečine pod DRL
     -v zadnjih 24 urah urinirala po kapljicah
           kljub diuretiku
           Klinični primer 5
• Kl. Pregled:
  -ortopnoična,
  - atr. fibrilacija, RR85/50
  -difuzno inspiratorni poki in piski
  -jetra 4 cm pod DRL, perkutorno ascites
  - hudi pretibialni edemi
          Klinični primer 5-
              preiskave
• Laboratorij:
     - L 12.3, Hb 145g/l
     -K 5.2 mmol/L, Na 135, sečnina 13.5,
           kreatinin 120µmol/l
     -urin: belj 0, pos. eri, pos. levko
• EKG:fibrilac atr., 130/min,obremenitev
           levega prekata
• Rtg pc: plučni edem
             Klinični primer 5
•   Kakšne so diagnoze
•   Kaj je vzrok anuriji
•   Indiciraj dodatne preiskave
•   Zdravljenje
           Klinični primer 6
• 55 letna bolnica
  -huda aortna stenoza
  -nestabilna AP
  -sladkorna bolezen II na insulinu
  -ledvična ins. (kreat. 130)
• hospitalizacija na Kardiološki kliniki zaradi
  kateterizacije srca, ki je potekala brez težav
           Klinični primer 6
• 2 dni po preiskavi zmanjšanje diurez<300
  ml /dan, diuretik neučinkovit, RR 130/80,
  kardialno kompenzirana
• Laboratorij: sečnina 15 mmol/l,
  kreatinin230µmol/l, K6.2
• UZ sečil:ledvici normalno veliki, parenhim
  edematozen, votli sistem ni razširjen, mehur
  prazen
            Klinični primer 6
•   Kakšna je diagnoza
•   kaj je vzrok oliguriji
•   kako jo lahko preprečimo
•   Zdravljenje oligurije

								
To top