TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE

							TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE MANEJO
CESAR HERRERA VIDAL

NEUMOLOGO ENCARGADO UT TB MDR ESN PCT - MINSA

CONCEPTOS BASICOS EN TBDR Y TBMDR
1. 2.
3. 4. 5.

6. 7.

Poblaciones bacterianas Monoterapia y Terapia combinada Tipos de resistencia Diagnóstico de TBDR, TBMDR y XDR Interpretación de PS Dosis fraccionada/Esquema fraccionado Evaluación de la eficacia de un esquema de tratamiento

POBLACIONES BACILARES
Nº DE BACILOS
SINTOMAS Desarrollo de resistencia FRACASOS

Extracelular
Reproducción activa Recaídas

Intracelular
Reproducción lenta

Intracelular
Reproducción esporádica

TIEMPO

Resistencia de Mycobacterium tuberculosis


Resistencia adquirida:

1% de colonias.

Resistencia natural: A Isoniazida(H) 10-5 - 10-6 A Estreptomicina(S) 10-5 10-6 A Rifampicina(R) 10-6 - 10-8 A Etambutol(E) 10-6 A Pirazinamida(Z) 10-2 - 10-4 A PAS 10-3 - 10-6 A Etionamida 10-3 A Cycloserina 10-3 A Ciprofloxacina 10-3 A Tiosemicarbazona 10-3

– Resistencia primaria: se presenta en pacientes que nunca antes ha recibido tratamiento. Se infectaron con una cepa resistente. – Resistencia secundaria: se presenta en pacientes que ha sido antes tratados; recaidas, abandonos terapéuticos, fracasos operacionales (irregularifad) y terapéuticos. La generan y la transmiten.

A R+H
14

10-11 - 10-

MONOTERAPIA vs TERAPIA COMBINADA

Streptomycin purified from Streptomyces griseus was first administered to a human on November 20, 1944. The results were quite impressive. The disease immediately stopped its progression, the bacteria disappeared from his sputum, and he recovered fully.
The History of Tuberculosis Treatment

MONOTERAPIA Y TERAPIA COMBINADA  Historia del descubrimientos de los antibióticos.
1940s Lab. Selman-Waksman: actinomycin y streptothricin

1944
1946 1947

Nov 20, 1944: primer día de uso de SM en paciente humano.
PAS: se descubre que protege levemente contra TB. Mayo: se reporta cepas resistentes a SM

1948
1951 1951

La primera terapia combinada: SM + PAS; muy eficaz.
INH usada por primera vez. INH + PAS es mejor que SM sola

1954 1955

Pirazinamida Cicloserine

1962 1963

Ethambutol Rifampicina
Following streptomycin, p-aminosalicylic acid (1949), isoniazid (1952), pyrazinamide (1954), cycloserine (1955), ethambutol (1962) and rifampin (rifampicin; 1963)

The History of Tuberculosis Treatment

MONOTERAPIA Y TERAPIA COMBINADA


MONOTERAPIA
– SM – PAS – INH



TERAPIA COMBINADA
– – – – SM-PAS INHPAS SM-INH SM-INH-THZ



TERAPIA COMBINADA MODERNA
– RHZ – RHZE – RHZS

TERAPIA COMBINADA

1948: Terapia doble: SM-PAS

Dixie E Snider. Tuberculosis: the world situation. History of the disease and effort to combat it. En: Tuberculosis: Back to the Future: 13-33. Editado por JDH Porter & KPWJ Mc Adam. 1994.

TRATAMIENTO SUPERVISADO EN BOCA

CALIFICACION INICIAL
1- CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL 2- ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO 3- LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD 4- GRAVEDAD Y PRONOSTICO 5- COINFECCION TB – VIH 6- FACTOR DE RIESGO PARA TB MDR

SOSPECHA vs EVIDENCIA
Factores de riesgo

P.S.

P.S.

INICIO DE RETRATAMIENTO

RETRATAMIENTO PERSONALIZADO
BASADO EN EVIDENCIA DIRECTA, PERSONAL

Diagnóstico de TBDR, TBMDR y XDR
 PBAS.

RAPIDAS

– PCR: 2-3 días – MODS: 7-10 días – GRIESS: 3-4 sem – BACTEC: 3 sem – BACTERIOFAGOS: 2 días (sólo ®: R)
 PBAS.

LENTAS

– Método de proporciones: >35 días.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
CULTIVO:
– Lectura a partir de los 14 días – Luego cada semana – 85-99% de C+: <30 días

PS proporciones:
– PS-resistencia a R-H-S: en 30-35 días

ARMANDO UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TBMDR
SEGUNDA LINEA CLF PAS

NUCLEO

QNL
CIPRO, LEVO, MOXI

INYECTABLE
SM, KNM, AMK, CAP

ETH CS

Z E
AMX/a.cl.
Macrólido

Gatiflox Sparflox

ELECCION
mayor potencia a menor potencia bactericida.  De menor toxicidad a mayor toxicidad  De menor costo a mayor costo  De drogas basadas en evidencia a drogas en estudio.
 De

PRINCIPIOS DE ARMADO DE ESQUEMA DE TRATAMIENTO





Nunca agregar una única droga a un esquema que esta fracasando. Ningún esquema trata la auto-administración de medicamentos. Ningún antibiótico trata la irregularidad en el tratamiento.

ARMANDO UN ESQUEMA:  Primero: armar el núcleo (Y + QNL)  “Mínimo 3”  “Mejor 4”  “… o más”

CASO 1
María, 28 años, vive en zona rural  Antecedente:

– Durante el primer año de vida fue contacto de madre que tuvo TB y curó. – BCG: (-) – Recibió quimioprofilaxis con INH por 3 meses – Vive en un AERT (área de elevado riesgo de transmisión de TB). – Esposo tosedor.


ENFERM ACTUAL:
– Luego de dar a luz le detectan TBP+ – Diagnóstico:


Nueva al tratamiento o Antes tratada?

– PS: Resistente a INH. – Tipo de resistencia: ¿en nuevos o en antes tratado?

TBDR No MDR
8-12

meses de tratamiento

TRATAMIENTO TB MDR
QNL: Cipro, Levo, SPF, Moxi ETH 250 mg: 500 – 1000 mg/ d Inyectables:
 KNM
1g 15 mg x K/d 500 mg, 15


 

 Clofazimina
tab. 50mg 200-300xd

 PAS sachets 4g  Claritromicina
500mg, 1000 mg/d

12g/d

 Amika

mgxK/d,

 Cefalosporinas de 3a o
4a., altas dosis,

 Capreo

500-1000 x d

1g:

1gxd
cap250 mg:

Cicloserina Amx/Ac.C.

 Metronidazol



1500-2000

TB MULTIRRESISTENTE
ESTANDARIZADO
KCxEthZECsPas/ CxEthZECsPas

INDIVIDUALIZADO








Según patrón de sensibilidad Inicio temprano: altas posibilidades de éxito Inicio tardío: menores posibilidades de éxito Menos costoso para la familia

¿Cùanto tiempo debe aplicarse los inyectables?






“Si hay resistencia a AMK, KNM y SM, la capreomicina es una buena alternativa. Las drogas inyectables por lo general se continúan por 4 a 6 meses, si no aparece toxicidad. Todas las drogas inyectables se administran diariamente (o 2-3 veces semanalmente) y pueden administrarse por vía intramuscular o endovenosa.”
Michael D Iseman. Tratamiento de la tuberculosis resistente a multidrogas. NEJM 329 (11):784-790, Sep 9 1993

Las drogas parenterales: la experiencia de Denver

 “En

nuestro hospital administramos drogas parenterales de 4 a 6 meses siempre y cuando no haya toxicidad.”

Michael D Iseman. Tratamiento de la tuberculosis resistente a multidrogas. NEJM 329 (11):784-790, Sep 9 1993

COMO DISEÑAR UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA UN PAIS
  
 

Es una decisión soberana Debe estar basada en evidencia (en sus distintos grados). Revisión de toda la bibliografía nacional disponible, Estudios nacionales de resistencia Estudios nacionales de cohorte de tratamiento
 Patrones de resistencia en casos de fracaso al tratamiento

   

Opinión de expertos nacionales Consideraciones operacionales Consideraciones de DDHH y éticos. Evidencia presentada por la UTTBMDR

Tasa de Prevalencia (TP)/1 de TB XDR por distritos de Lima Metropolitana (población mayor de 15 años), 2006/3 DISA LIMA NORTE

Puente Piedra

San Juan de Lurigancho

0,32
Santa Anita

DISA LIMA ESTE

0.55
Puente Piedra

0,61
El Agustino

3.47
SJL

3,30
Lima

0.76

0.98
Callao Ate Ate Ate

0,73
San Luis

1,84 1.87
La Molina Lince Cieneguilla

3.01 2.73
La Victoria

1,03

8,00

0,75

DISA LIMA CIUDAD
Surco

Villa Maria del Triunfo

Chorrillos

53,3
VES

0.35 0,48
Chorrillos

0.85

0,51
Villa el Salvador

XDR
DISA LIMA SUR
Estadístico Ronal Jamanca Shuán.

0.71

Unidad Técnica de TB MDR (UTTBMDR)
PERU/MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis (ESNPyC TB) Estratifiación-Cuartiles
Total de Retratamientos de TB XDR. 1997-2006

PERU ery1 by P_XDR_030107 (mayores de 15 años): 32 En Lima Metropolitana: 30

3,3 to 8 (1) 1,8 to 3,3 (5) 0,3 to 1,8 (9)
Sin casos

/1

TP por 100 000 Hab.

/2
/3

Definición XDR: resistencia a RH + (≥ 1 Quinolona) + (≥ 1 Inyectable)
Información actualizada al 27/09/2006.

Prevalencia acumulada en mayores de 15 años 1996-2006

CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PARA TB MULTIRRESISTENTE
PERU
V. 2005.2
ESCRIBIR CON LETRA IMPRENTA H.CLINICA: …………………………………………

DISA:………………………RED: ……………… Establecimiento: ……………………………….

Nº de registro del PCT: ………………………… APELLIDO PATERNO: ……………………………… APELLIDO MATERNO: ……………………………… NOMBRES: …………………………………............ EDAD: ………….

MARCAR CON UN CIRCULO O CON UNA EQUIS (X) EN EL NÚMERO QUE CORRESPONDA O ESCRIBIR:

1

¿Ha recibido antes tratamiento para la Tuberculosis por lo menos 2 veces?:

 SI

 NO

CEDD
Cuestionario Estandarizado para Detección de Drogo-resistencia

AÑO Y MES ESTABLECIMIENTO ESQUEMA DE CONDICION DE EGRESO DE SALUD TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO Primera vez: ……………...…………………………………………………………………………………………………. Segunda vez: ……………...…………………………………………………………………………………………………

2 3 4 5 6

¿Se prolongó la primera o segunda fase de su anterior tratamiento por lo menos un mes por ser irregular en su asistencia?
¿Ha presentado anteriormente RAFA (reacción adversa a medicamentos anti TB) que obligó a modificar dosis o cambio definitivo de medicamentos?

 SI  SI

 NO  NO

¿Completó el tratamiento previo de tuberculosis hasta el final?  SI  NO ¿Alguna vez tuvo Hospitalización previa (no más de 2 años atrás) por más de 1  SI  NO semana?: ¿Toma o tomaba otros medicamentos para otra enfermedad crónica distinta de la Tuberculosis
(marcar con una “equis” la respuesta o escribir)?: (preguntar lentamente para dar tiempo a responder)  Isoniazida por un año  SI  SULFAS frecuentemente y por largo tiempo (Bactrim o Septrim, por ejemplo)  SI  Ketoconazol tabletas frecuentemente y por largo tiempo (para los hongos)  SI  Antiretrovirales  SI

8 9

¿El paciente tiene una Prueba de Sensibilidad previa que indica que tuvo TB multirresistente (resistente a Rifampicina y a Isoniazida, por lo menos)?. ¿Ha tenido o tiene familiar/vecino/amigo/compañero de trabajo que recibe o recibió tratamiento para TB por 1 AÑO O MÁS de duración o retratamiento para TB MDR o que fracasó a tratamiento?
NOMBRE AÑO ESTABLECIMIENTO

 SI  SI

    

NO NO NO NO NO

 NO

ESQUEMA DE CONDICION DE TRATAMIENTO EGRESO ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

10 ¿Ha tenido algún familiar o vecino o amigo o compañero de trabajo que falleció durante el tratamiento de la TB?: ( ) SI ( ) NO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… NOMBRE AÑO ESTABLECIMIENTO

11 ¿Ha tenido o tiene algún familiar o vecino o amigo o compañero de trabajo que recibe o recibió tratamiento para Tuberculosis por DOS O MÁS VECES?: ( ) SI ( ) NO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Ha vivido o vive en una Comunidad Terapéutica para ex consumidores de drogas?  SI  NO ¿Ha estado anteriormente o esta actualmente internado en un establecimiento penal?  SI  NO ¿Es trabajador de salud o del INPE (Penales) o estudiante del Sector Salud?  SI  NO ¿El paciente recibe tratamiento TARGA en hospital?  SI  NO ¿El paciente ha recaído dentro de los 6 meses después del alta del anterior tratamiento?  SI  NO ¿El paciente tiene Diabetes o otra enfermedad crónica o usa corticoides largo tiempo?  SI  NO ¿Ha recibido alguna vez tratamiento TB autoadministrado (por ejemplo particular)?  SI  NO NOMBRE AÑO ESTABLECIMIENTO

12 13 14 15 16 17 18

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TB-MDR

A. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) ò en tratamiento con drogas de segunda línea. B. Alguna condición de inmunosupresión: Coinfección VIH Diabetes Mellitus, Tratamiento crónico con corticoides. Otras condiciones de inmunosupresión. C. Recaída en menos de seis meses de egresar como “curado” de esquema Uno o Dos de tratamiento. D. Paciente con tuberculosis crónica multitratada. E. Personal de salud activo o cesante con menos de dos años de cesantía. F. Estudiantes de Ciencias de la Salud que realizan actividades en áreas clínicas y/o de laboratorio y/o salas de necropsia.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TBMDR
G. Población privada de su libertad o Ex Población privada de su libertad. H. Trabajador de Establecimientos penitenciarios. I. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis, durante el tratamiento. J. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado. K. Paciente con antecedente de abandono de tratamiento antituberculoso. L. Antecedente de hospitalización previa por cualquier motivo en los últimos dos años, por más de 15 días. M. Tratamiento previo con presencia de RAFA que obligó a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir algún medicamento. N. Contacto de paciente que fracasó a tratamiento antituberculoso. Ñ. Cepas de cultivo positivo, de pacientes con infección VIH o SIDA/TB.





Detección de SR Enfoque de riesgo:

ESTRATEGIAS PARA CONTROLAR LA TBMDR


 



Fortalecer la red de Laboratorios Universalización progresiva de las PS y PS rápidas Capacitación Sistema de información

– Identificación de AERT – Cuestionario Estandarizado (CEDD)




  

Amplia cobertura de tratamientos Esquema de elevada eficacia Control bacteriológico durante el tratamiento Capacitación del personal de salud Sistema de información

COBERTURA DE TRATAMIENTOS TB CON DROGAS DE 2da. LINEA Y TENDENCIA DE LA TBMDR SEGÚN PS, POR AÑO.
PERU 1994-2005. UTTBMDR 080806

2800 2600 2400 2200 2000 1800 1600

Total Retratam. (Estand + Indiv+Empir) MDR notificados por Lab Micobact MDR Estimados

Nº

1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Infografía: HOJC

Cobertura: 18.7%
10%

Cobertura 87.1%
74%

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

APROBADOS PARA TRATAMIENTO CON DROGAS DE 2da. LINEA ANTI TB
PERU 1997-2006
3500 3000 2500

2760

3100

No. de casos

-26.5%

2000 1500 1000 500 0

2002

y = 16.431x 2 + 154.83x - 77.548 R2 = 0.9782

74

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
ACTUALIZADO AL 24/02/2007

PREVENCION



Plan de Protección Respiratoria (PPR)
– – – – Trabajadores de salud Familiares de pacientes Usuarios de servicios de salud Dentro y fuera del EESS

Asegurar tratamiento supervisado  Albergues para casos de TBMDR-p.a.  Tratamiento preventivo: ?


ENFERMERAS DE LA UTTBMDR