“Infecciones,
antimicrobianos
y resistencia bacteriana”
Dra: María de los A. Peña Machado Especialista de 2do grado Instituto “Finlay” Profesora Auxiliar Adjunta de Farmacología FCM “J.Trigo” ISCMH
“Las enfermedades infecciosas y su
tratamiento constituyen un importante
problema de salud”
...Los que intentan
resolver un problema,
no pueden prescindir de ninguno de sus datos...
J.Martí
AC R Ps
CADENA DE TRASMISION DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
VT
Pe
H
Datos de interés
3er lugar de los medicamentos más vendidos
Aproximadamente el 90% se consume en la APS
Del 23 al 38 % de los pacientes hospitalizados reciben tratamiento con estos fármacos, más del 40% de manera inadecuada Entre 40 al 50% de los pacientes ingresados en unidades quirúrgicas reciben tratamiento con estos medicamentos innecesariamente
Las UCI son las áreas de mayor utilización
Jasovich A. Rev Chil Infect 2003, 20( Suppl 1) S 63-S69
Los antimicrobianos son un recurso terapéutico al que solo se debe acudir cuando son realmente necesarios porque:
El problema de la resistencia
Las posibilidades de nuevos antimicrobianos
Resistencia Antibiótica Perspectiva Global
Enterococcus faecium Vancomicina Francia 1988 Neisseria meningitidis Penicilina España 1988
* * *
Klebsiella pneumoniae Cefotaxima Alemania 1983
*
Salmonella typhi Multiresistencia India 1990
Vibrio cholerae Multiresistencia Ecuador 1993
*
*
Neisseria gonorrhoeae Penicilina Filipinas 1976 Shigella dysentariae Multiresistencia Burundi 1992
*
*
Streptococcus pneumoniae Multiresistencia Sudáfrica 1977
Streptococcus pneumoniae Penicilina Australia 1967
*
Aparición, incremento y diseminación de la resistencia bacteriana
Cambios genotípicos Recombinación del material genético
X X
X
X
X
Bacteria sensible Bacteria resistente
Reexposición al antimicrobiano y selección de cepas resistentes
Mecanismos de resistencia
a)Reduccióon de la permeabilidad o reflujo
a
b) Modificación enzimatica
c) Sitio diana alterado
Citoplasma
b
c
Membrana interna Membrana Externa
REDUCCIÓN DE LA PERMEABILIDAD Enterobacter y P. aeruginosa Betalactámicos, aminoglucósidos, cloranfenicol, macrólidos, quinolonas, sulfonamidas S. aureus RV * Vancomicina
EXPULSIÓN O REFLUJO ACTIVO
E. coli Tetraciclinas
BLANCO O SITIO DIANA ALTERADO
S. aureusRM * Isoxazolilpenicilinas E. faecium, S. aureus RM *, S. pneumonia, B. fragilis Macrólidos Enterobacter, S. Aureus * Quinolonas
N. gonorrheae, Streptococo sp Tetraciclinas
E. coli, S. Aureus * Rifampicina
Enterobacter, M. catarrhalis Sulfonamidas y trimetoprim
MODIFICACIÓN ENZIMÁTICA DEL ANTIMICROBIANO
S. aureus *, H. infuenzae, N. gonorrheae, E. faecalis, etc Betalactámicos
S. aureus *, P. aeruginosa, enterococos Aminoglucósidos
S. aureus *, enterobacterias Macrólidos
Staphylococcus aureus
1944 Primeras cepas resistentes a la Penicilina Enzimático - betalactamasas
1986 Primeras cepas resistentes
Un microorganismo puede crear y usar más de un mecanismo de resistencia
a la Meticilina (SARM) Alteración de las PUP
1997 Primeras cepas resistentes a la Vancomicina (SARV). Alteración de la permeabilidad
Mecanismos de resistencia de las bacterias frente a los aminoglucósidos
Disminución del ingreso Cierre de los canales iónicos
Modificación del blanco ribosomal Hidrólisis por estearasas
Un antimicrobiano puede ser afectado por más de un mecanismo de resistencia
Estrategias y soluciones
-Medidas ecológicas -Medidas tecnológicas - Utilización responsable de los antimicrobianos
Medidas ecológicas
1997 La OMS recomendó prohibir el uso de antimicrobianos como promotores de crecimiento en animales
avoparcina
Enterococo faecium resistente a vancomicina
patógenos
Agricultura •frutales •tomates •patatas •ornamentales Erwinia Xanthomonas micoplasmas
utilización
oxitetraciclina estreptomicina
Miel panales Peces
Bacillus larvae Streptococcus pluton Edwarsiella Aeromonas
oxitetraciclina
oxitetraciclina sulfamidas ormetroprim
Medidas tecnológicas
Desarrollo de nuevos antibióticos
En la última década, la inmensa mayoría son variaciones estructurales o rescate de los ya conocidos
De 137 posibles se esperan 19 directamente focalizados a microorganismos multiresistentes
Jasovich A. Rev Chil Infect 2003, 20( Suppl 1) S 63-S69
IBL Principios de las asociaciones
AMP
CLA SUL
AMX
TIC PIP
TAZ
•Estructura química similar •Correspondencia en la Farmacocinética •Farmacodinamia equivalente •Seguridad y tolerancia
Resistencia a la asociación AMX-CLA
E. Coli 1987 Martínez y cols 1989 Page J.W.J y cols
Otros gram negativos K. Pneumoniae 1995 P. Mirabilis 1996 Salmonella y shigela 1996 H. Influenzae 1997 K. Oxytoca 1998
Mecanismos de Resistencia
•Hiperproducción de betalactamasas plasmídicas TEM-1 u OXA -1 •Hiperproducción de betalactamasas cromosómicas •Alteraciones en la permeabilidad con producción normal de las enzimas •Reducción en la afinidad de las betalactamasas a los inhibidores Alus J. I y Oteo J.www.prous.com seq/ revista 0399 /rev2.html
Perspectivas
Están en fase de investigación dos nuevos IBL Ro 485545 y Ro 488724
para asociar a una nueva cefalosporina Ro 488391 y utilizar frente a betalactamasas de espectro extendido En estudios experimentales la combinación Ro 488724 + Ro 488391 supera en espectro y efecto inhibidor enzimático a la asociación Ro 485545 + Ro 488391
Jones R. N.. y cols Diagn Microb. Infect. Dis. 1998, 32(2): 85-94
CONSTITUTIVAS
B E T A L A C T A M A S A S
INDUCIBLES
La inducción enzimática
Elevado Ampicilina Ac. Clavulánico Cefoxitina Imipenen Meropenen
Moderado Cefotaxima Cefuroxima
Mac Douglas N. y cols Res de Inf y Vac 2001 Giner A. S y cols Farm. Hosp 1996, 20 (4):225 Livermore DM Scand j. Infect dis 1991,78 S 1: 7
Implicaciones terapéuticas
Un antimicrobiano con capacidad de inducción alto o medio
• Puede provocar fracaso del tratamiento aún si el microorganismo es previamente sensible a su acción
•No se debe indicar antes de cefalosporinas de 3ra G y aztreonam
Giner A. S y cols Farm. Hosp 1996, 20 (4):225 Livermore DM Scand j. Infect dis 1991,78 S 1: 7
P
A
50 S
macrólidos cetólidos lincosamidas cloranfenicol estreptograminas fusidanos oxazolidinonas aminoglucòsidos tetraciclinas aminociclitoles
30 S
CETOLIDOS
Telitromycina
RU- 64004, RU-57708, RU-62306, RU-66647, HMR-3647, ABT-773.
•Espectro
neumococos (incluyendo multirresistentes) H. influenzae, M. catarrhalis,
anaerobios (exceptuando B. fragilis)
y gérmenes intracelulares clamidias, legionelas, micoplasmas Bryskier A. Clin Microbiol Infect 2000;6(12):661-9.
OXAZOLIDINONAS
Linezolid (Zyvox), Eperezolid, Ranbezolid, DUP-105, DPU-721, E-3556, E-3656, E-2509, S-6123, XA-043, PNU-177553, RWJ-334181, AZD-2563,
•Espectro
cocos grampositivos (neumococo P-R, enterococo V-R, estafilococo M-R)
anaerobios, (incluyendo B. fragilis,, C. perfringes, flavobacterium,
peptococcus, peptostreptococcus y prevotellas. Mycobacterium tuberculosis multirresistente Dresser L. D., Rybek M.J.:. Phramacotherapy 1998; 18: 456-62
ESTREPTOGRAMINAS
Quinupristina-dalfopristina ( Synercid, sinergistina) RPR-106972.
•Espectro neumococo P-R, eritromicin-resistente y multirresistente, estafilococo M-R
y enterococo V-R (excepto E. faecalis).
Morejon G.M., Salup D. R. Cué B M. Rev Cubana Farm 2003;37(2)
Utilización responsable
de los antimicrobianos
La utilización o indicación
de estos fármacos
tiene una gran variabilidad y
muchas veces es incorrecta.
....Todo se ha de tratar con equidad, junto al mal, ver la excusa, y estudiar
las cosas en su raíz y significación
no en su mera apariencia.... J.Martí
Causas más frecuentes de uso no adecuado
Poco uso de microbiología diagnóstica
No se comentan los tratamientos
Selección y asociaciones discutibles Escasa o nula pesquisa de efectos adversos
Políticas de antibióticos
“ conjunto de actividades o tareas realizadas
por un grupo multidisciplinario de profesionales,
con el objetivo de lograr
el uso racional de estos medicamentos en una institución y por lo tanto contribuir a reducir la resistencia bacteriana”
Pilares fundamentales
de las Políticas de antibióticos
•Mapas microbiológicos
•Comité de Expertos
•Disponibilidad de los antimicrobianos
Mapas microbiológicos
Mapas microbiológicos
Pseudomona aeruginosa.
Resistencia bacteriana
AMIKACINA
100 50 0 2003 2004
GENTAMICINA CEFOTAXIMA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA CIPROFLOXACINA AZTREONAM AZLOCILLIN
Ene -May UCIMP - HHA
Mapas microbiológicos
Staphylococo coagulasa negativo
Resistencia bacteriana 100 50 0 2003 2004
AMIKACINA GENTAMICINA CEFOTAXIMA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA CIPROFLOXACINA
Ene -May UCIMP- HHA
Comité de Expertos
Conocimiento Motivación Experiencia
Decisión colegiada
Disponibilidad de antimicrobianos
SDMO
Antimicrobianos de reserva
SHOCK SEPTICO REFRACTARIO
SHOCK SEPTICO PRECOZ
SEPSIS
INFECCION
Antimicrobianos estratégicos
Tendencias actuales para el control
Políticas restrictivas us Políticas no restrictivas Desintensificación Cambios en los esquemas empíricos Ciclado de antimicrobianos
Jasovich A. Rev Chil Infect 2003, 20( Suppl 1) S 63-S69
Políticas restrictivas
Autorización exclusiva por un personal capacitado
Políticas no restrictivas
Normar profilaxis y tratamientos de enfermedades prevalentes
Fundamentación científica de la solicitud del antimicrobiano a la Farmacia Jasovich A. Rev Chil Infect 2003, 20( Suppl 1) S 63-S69
FOCALIZADAS A LAS UCI
Desintensificación
Cobertura empírica máxima inicial con reducción posterior hasta resultado microbiológico
Cambios en los esquemas empíricos
Evitar el uso reiterado de aquellos antimicrobianos que ejercen presión selectiva de multiresistencia sobre bacterias nosocomiales
Jasovich A. Rev Chil Infect 2003, 20( Suppl 1) S 63-S69
Ciclado de antimicrobianos
Reposo y reemplazo de antimicrobianos en un tiempo de 4 meses hasta 2 años
Condicionada por la prevalencia de los patógenos y la resistencia
Jasovich A. Rev Chil Infect 2003, 20( Suppl 1) S 63-S69
Problemas
•Aumento desmesurado de prescriptores •Incremento en el volumen de información •Nuevos enfoques terapéuticos •Problemas en la actualización
Problemas
• Irregularidades en la disponibilidad de diversos medicamentos y recursos diagnósticos •Inestabilidad en el funcionamiento del Cte de Expertos en la base. •Poco espacio al tema de la prescripción en las rotaciones de pregrado, exámenes de residencia y de competencia
Recomendaciones
•Priorizar en cada especialidad estrategias para lograr el control de las enfermedades infecciosas que provocan mayor morbimortalidad •Realizar modificaciones en la estructura y el funcionamiento del Cte. de Expertos en la base • Valorar cambios en los programas de residencia en las especialidades que usan estos fármacos •Continuar promoviendo el uso responsable de estos medicamentos
“Las enfermedades infecciosas y su
tratamiento constituyen un importante
problema de salud”