Control de la infección nosocomial

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Control de la infección nosocomial Powered By Docstoc
					Control de la infección nosocomial: bacterias multirresistentes, una realidad presente y perspectivas de futuro.

IX Congreso de SAEI Málaga, 2007

Epidemiología general de microorganismos multirresistentes Medidas de control genéricas

Jesús Rodríguez Baño Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario Virgen Macarena

Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud

Aparición de la resistencia a los antimicrobianos
Bacteria resistente

Bacteria sensible

Transferencia de genes de resistencia
Campaña CDC (www.cdc.gov)

Nueva bacteria resistente

Conceptos


Resistencia
– Primaria
• Se adquiere un microorganismo resistente

– Secundaria
• Se adquiere un microorganismo sensible, pero éste desarrolla resistencia en el curso de un tratamiento

Conceptos


Resistencia
– Constitutiva
• Se expresa en condiciones habituales

– Inducible
• No se expresa a menos que se den una serie de condiciones

Conceptos


Selección

Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud

Selección de cepas resistentes a los antimicrobianos
Cepas resistentes raras Exposición a antimicrobianos

Cepas resistentes predominantes
Fenómeno de heterorresistencia
Campaña CDC (www.cdc.gov)

Conceptos


Diseminación de resistencia

– Clonal – Mecanismos genéticos móviles – Sin relación genética – – – – –

• Diseminación de un plásmido, integrón, etc entre diferentes clones/especies



Factores favorecedores

Características intrínsecas de los pacientes Procedimientos invasivos Uso de antibióticos Falta de personal Presión de colonización

Baquero et al. Lancet Infect Dis 2002; 2: 591-2

Baquero et al. Lancet Infect Dis 2002; 2: 591-2

Vehículos

Fuentes o reservorios de microorganismos hospitalarios

Transmisión

Reservorios de microorganismos multirresistentes hospitalarios


Personas
– Pacientes infectados
• Del propio centro • Procedentes de otros centros

– Pacientes o sanitarios colonizados


Reservorios inanimados (ambientales)
– Superficies – Reservorios húmedos

SARM

ERV

Ec BLEE

Kp BLEE

Pae

Abau

Smalto

Clonal
Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos
Ocasional

Pacientes colonizados como reservorio ALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE:

SARM  ERV



A. baumannii  K. pneumoniae BLEE

Los pacientes ingresados son el reservorio más importante de algunos microorganismos multiR

Infección  Mucho más frecuente: colonización asintomática (piel, tracto digestivo, faringe, aparato respiratorio)


Sanitarios colonizados como reservorio ALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE:


SARM

SARM

ERV

Ec BLEE

Kp BLEE

Pae

Abau

Smalto

Clonal
Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos



Reservorios “secos” (superficies, etc)
– CGP: SARM, ERV – A. baumannii – Ojo a microorganismos no esperados...



Reservorios “húmedos” (soluciones, sumideros, etc)
maltophilia

– BGN, particularmente, P. aeruginosa, S:

Transmisión de microorganismos multiR


Contacto
– Directa
• Objetos contaminados • Sanitarios colonizados

– Indirecta
• Vehículo: sanitarios (transmisión cruzada)

Gotas  Excepcionalmente otras


Los sanitarios somos los vehículos más importantes para transmisión de microorganismos en el hospital


Colonización transitoria de nuestras manos y guantes tras contactar con
– Pacientes colonizados (TRANSMISION CRUZADA) – Superficies y objetos colonizados

Importancia del uso de antibióticos

Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54

A. Desarrollo de resistencias durante el tratamiento (resistencia secundaria) 
Transmisión de la bacteria resistente

Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54

B. El tratamiento antimicrobiano elimina las bacterias sensibles 
Reducción de la posibilidad de transmisión de bacterias sensibles

Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54

C. El tratamiento antimicrobiano elimina la flora normal  Aumenta la susceptibilidad a la colonización por bacterias exógenas, potencialmente resistentes, por eliminación de la flora “competidora”

Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54

D. En pacientes ya colonizados por bacterias resistentes, el tratamiento antimicrobiano elimina la flora normal  Aumenta la densidad de colonización por las bacterias resistentes al eliminarse la flora competidora  Aumenta la probabilidad de transmisión

Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54

SARM

ERV

Ec BLEE

Kp BLEE

Pae

Abau

Smalto

Clonal
Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos

¿Qué antibióticos?
SARM: quinolonas, cefalosporinas  ERV: cefalosporinas, vancomicina  K. pneumoniae BLEE: cefalosporinas 3ª  A. baumannii: quinolonas, carbapenemas  S. maltophilia: carbapenemas, cefalosporinas, quinolonas


Diseminación clonal

Concepto evolutivo de la resistencia
Azar Necesidad: presión del medio

Fitness

R S R R R

R R S

La clonalidad implica...


Transmisión entre pacientes (en general, transmisión cruzada)
y/ó



Fuente/reservorio común (sanitario, ambiental)

La ausencia de clonalidad implica...
Múltiples reservorios  Entrada frecuente de casos del exterior  Selección por uso de antibióticos


¿Clonalidad?


Relación témporo-espacial
– A veces difícil de demostrar  exige obtener información epidemiológica adecuada de CADA caso

 

Similitud de antibiotipos, etc
– Sólo orientativo (grandes limitaciones)

Estudio molecular (REFERENCIA)
– Electroforesis en campo pulsante – Otras

SARM

ERV

Ec BLEE
Sólo ocasionalmente

Kp BLEE

Pae

Abau

Smalto

Clonal
Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos

Mixto

(endemia)

Mixto

SARM

ERV

Ec BLEE
Sólo ocasionalmente

Kp BLEE

Pae

Abau

Smalto

Clonal
Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos

Mixto

(endemia)

Mixto

Medidas de control basadas en la epidemiología


Reservorio



Transmisión
– Clonal

– Pacientes  cultivos de cribaje – Ambiental  limpieza (en algunos casos, cultivos ambientales)

– Policlonal

•  higiene de manos, precauciones de contacto •  reservorio ambiental??
• Mismo mecanismo de R  transmisión de plásmidos/integrones  precauciones de contacto? • Distintos mecanismos  uso de antibióticos?



Factores favorecedores
– Uso de antibióticos



Evidencia



En general, una medida aislada no es suficiente

– Fuerte base racional – Múltiples estudios observacionales



Es necesario aplicar un conjunto de medidas (branch) aplicadas a la epidemiología concreta del microorganismo en ese centro

– Fracaso de estudios aleatorizados que evalúan una sola medida

Higiene de manos
Antes y después de todo contacto con pacientes y objetos relacionados  Solución alcohólica salvo si manos manchadas  jabón antiséptico (o jabón no antiséptico seguido de solución alcohólica)
 

Uso correcto de guantes

Precauciones de contacto
Habitación individual o cohorte  Bata, guantes  Retirarlos antes de salir de la habitación  Objetos móviles  asignación individual o desinfección tras su uso  Medidas en servicios diagnósticos o terapeúticos


Limpieza ambiental
Limpieza diaria de la habitación  Limpieza terminal al alta o traslado  Limpieza-desinfección de objetos móviles



				
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