ANTIBIÓTICOS GENERALIDADES

							ANTIBIÓTICOS GENERALIDADES
Dr. Damián Lerman Unidad de Terapia Intensiva Hospital Juan A Fernández

MICROORGANISMOS

VIRUS

BACTERIAS

HONGOS

PARÁSITOS

CLASIFICACIÓN


SEGÚN SU MORFOLOGÍA
COCOS  BACILOS  ESPIROQUETAS


CLASIFICACIÓN


SEGÚN SU AFINIDAD TINTORIAL
GRAM POSITIVAS  GRAM NEGATIVAS  GRAM LÁBIL ??  BAAR


CLASIFICACIÓN


SEGÚN SU METABOLISMO
AEROBIAS  ANAEROBIAS  FACULTATIVAS


COCOS GRAM POSITIVOS Streptococcus pyogenes (grupo A)




Streptococcus viridans Streptococcus faecalis (Enterococo)
Streptococcus pneumoniae (Neumococo) Staphilococcus aureus MS / MR Staphilococcus epidermidis COCOS GRAM NEGATIVOS Neisseria gonorrhoeae (Gonococo) Neisseria meningitidis (Meningococo)
 

BACILOS GRAM NEGATIVOS

BACILOS GRAM POSITIVOS

Corynebacterium diphteriae Listeria monocytogenes Clostridium tetani Clostridium perfringens Clostridum difficile

Escherichiae coli Proteus mirabilis Enterobacter Acinetobacter Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Salmonella Shigella Serratia Haemophilus influenzae Brucella Vibrio cholerae Haemophilus drucreyi Campylobacter yeyuni Bacteroides fragilis



MICOBACTERIAS (BAAR)

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium intracelular Mycobacterium leprae




ANAEROBIOS

ESPIROQUETAS ACTINOMICETOS MISCELANEAS

Treponema pallidum


Bacteroides fragilis Clostridium Streptococos anaerobios Prevotella Porphyromonas

Actinomyces israelii


Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia trachomatis Pneumocystis carinii

¿Por qué tratar las infecciones?
Las enfermedades infecciosas implican un balance entre las defensas del huésped que la padece y los agentes infecciosas que las causan

Sistema inmune (inmunidad natural y adquirida)

Agentes infecciosos

¿Cómo cambiar ese balance?
la capacidad de defensa del organismo (vacunación, administración de sueros o sus productos - Ig, citokinas -) Atacar al agente infeccioso con drogas: antisépticos, antibióticos. RECORDAR QUE A VECES EL DAÑO SE INDEPENDIZA DE LA PRESENCIA DEL AGENTE INFECCIOSO
Modificar

AGENTES ANTI-INFECCIOSOS





DESINFECTANTES (NO aptos para uso in vivo) ANTISÉPTICOS QUIMIOTERÁPICOS - ANTIBIÓTICOS - OTROS QUIMIOTERÁPICOS

La distinción entre antibióticos y otros quimioterápicos es hoy irrelevante desde el punto de vista terapéutico.

Antimicrobiano
Sustancia capaz de actuar sobre los microorganismos, inhibiendo su crecimiento o destruyéndolos.

Antibiótico
Sustancia producida por el metabolismo de organismos vivos, principalmente hongos microscópicos y bacterias, que posee la propiedad de inhibir el crecimiento o destruir microorganismos. Según su origen, los antibióticos pueden ser: Biológicos (naturales): sintetizados por organismos vivos, ej. Penicilina, Cloranfenicol. Semisintéticos: obtenidos por modificación química de antibióticos naturales, ej. Ampicilina. Sintéticos: generados mediante síntesis química, ej. Sulfas.

Generalidades
ANTIMICROBIANOS

Bacteriostáticos…
Inhiben el crecimiento del microorganismo

Bactericidas…
Matan a los microorganismos sin necesidad de destruirlos o lisarlos

Bacteriolíticos…
Matan a los microorganismos por lisis

Evaluación de la susceptibilidad a un antibiótico
La susceptibilidad a antimicrobianos, junto con la identidad de la bacteria aislada y ciertos factores del hospedero constituyen las bases para la elección de una terapia antimicrobiana adecuada…

Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana in vitro: Test por dilución Test por difusión

Definiciones
Concentración inhibitoria mínima (CIM)
Corresponde a la menor concentración de antimicrobiano que inhibe el crecimiento bacteriano luego de 18 a 24 hs de incubación.

Concentración bactericida mínima (CBM )
Corresponde a la menor concentración capaz de matar un 99,9% la población bacteriana.

Antibiograma por dilución
Resultado cuantitativo, que permite determinar CIM En medio líquido (dilución en caldo) o en medio sólido

(dilución en agar).
Método complejo y de alto costo.

CIM

Antibiograma por difusión
Es el método más usado

Práctico y sencillo de realizar
Permite analizar un gran número de antibióticos al mismo tiempo y bajo las mismas condiciones Resultado cualitativo…

(bacteria sensible o resistente)
Resistente (No hay halo de inhibición) Sensible (Presencia de halo de inhibición)

Los conocimientos de la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos son necesarios para la adecuada interpretación de los estudios de sensibilidad.

Farmacocinética
   




Concentraciones séricas máximas (Cmax) Tiempo requerido para alcanzar la concentración máxima (Tmax) Vida media plasmática Tasa de unión a proteínas Difusión a los diferentes tejidos e incluso difusión intracelular Barreras a la penetración de los antibióticos (Ej: LCR, próstata )

Farmacodinamia


Interacción del antibiótico con el microorganismo causal de la infección y con la flora normal

De acuerdo a actividad y duración del efecto bactericida:  Antibióticos tiempo-dependientes  Antibióticos concentración dependientes


Farmacodinamia


ATB tiempo dependientes
[ ]
CIM

tiempo • Beta lactámicos

• Macrólidos • Clindamicina

Farmacodinamia


ATB concentración dependientes
[ ]
CIM

tiempo • Aminoglucósidos

• Quinolonas • Metronidazol

Farmacodinamia


Efecto postantibiótico Persistencia del efecto lesivo para las bacterias a pesar de que la concentración del ATB en un medio de cultivo es menor que su CIM. El fármaco se concentra y permanece dentro del microorganismo.
Aminoglucósidos (8 hs)  Inexistente para Betalactámicos


Clasificación del Mecanismo de acción de los antimicrobianos
 

 

Inhibición de la síntesis de la pared celular. Inhibición de las funciones de la membrana celular. Inhibición de la síntesis de proteínas Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos

Inhibición de la síntesis de la pared celular


BETALACTÁMICOS
   

Penicilinas Cefalosporinas Carbapenemos Monobactamos
Vancomicina Teicoplanina



GLICOPEPTIDOS
 



FOSFOMICINA

Inhibición de las funciones de la membrana celular

  

Colitín Anfotericina B Azoles

Inhibición de la síntesis de proteínas
     

Aminoglucósidos Tetraciclinas Macrólidos Cloranfenicol Clindamicina Linezolid

30 S

50 S

Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos



    

Quinolonas Rifampicina Sulfas Timetroprima Cotrimoxazol Metronidazol Pirimetamina

ESPECTRO
 

Es la población de gérmenes sensibles a un ATB Permite clasificar a los ATB en:
AMPLIO ESPECTRO: gram (+), gram (-), espiroquetas, chlamydia, micoplasma, algunos hongos y parásitos. Ej: Tetraciclinas, Cloranfenicol  PEQUEÑO ESPECTRO: población limitada. Ej: Penicilina sobre gram (+), algunas gram (-) y espiroquetas.  ESPECTRO AMPLIADO: modificación química para aumentar su espectro. Ej: Amoxicilina


Resistencia a los antimicrobianos
Falta de sensibilidad de un microorganismo frente a un fármaco.

Mecanismos para el desarrollo de resistencia
   



Enzimas que destruyen al fármaco activo. Ej: Betalactamasas Cambian su permeabilidad al fármaco (porinas). Ej: pseudomona a betalactámicos Alteran estructuralmente el blanco. Ej: mutación de la PBP del neumococo Desarrollan una vía metabólica diferente que pasa por alto la reacción inhibida por el fármaco. Ej: aumento de la producción de PABA para sulfas Aumento de la espulsión del fármaco. Ej: E.Coli a tetraciclinas

El origen de la resistencia a los fármacos puede ser de dos tipos:




Natural  bacterias intrínsecamente resistentes. Selección Adquirido  el uso de ATB hace que organismos sensibles adquieran mecanismos de resistencia

Resistencia adquirida





Recombinación cromosómica. Recombinación genética y/o transferencia de plásmidos. Transferencia de bacterias mutadas entre individuos afectados.

Resistencia cruzada




Mecanismos de resistencia que afectan a todos los antibióticos de una misma clase  se ha creado una resistencia sobre un fármaco determinado, pero se manifiesta sobre todos los otros de la misma clase. Ej: Penicilinas y Cefalosporinas

Limitación de la resistencia a los fármacos






Mantener concentraciones del fármaco en los tejidos lo bastante grandes para inhibir la población nativa y la primera generación de mutantes Administrar simultáneamente dos fármacos que NO produzcan resistencia cruzada para que cada uno retarde el surgimiento de cepas mutantes resistentes al otro fármaco. Evitar la exposición de los microbios a un fármaco particularmente valioso cuyo empleo debe limitarse para infecciones graves intrahospitalarias.

Empleo clínico de los antibióticos



Selección de los antibióticos



Antimicrobianos empleados en combinación
Quimioprofilaxis antimicrobiana



Selección de los antibióticos
La selección racional de los antimicrobianos depende de:  Diagnóstico. Impresión clínica + muestra representativa para estudio bacteriológico antes de iniciar la administración de los antimicrobianos.

Selección de los antibióticos
La suposición de un microorganismo causal se basa en las siguientes consideraciones: 1) sitio de infección 2) edad del paciente 3) factores predisponentes mecánicos 4) factores predisponentes del huésped

ENFERMEDADES Y SUS PATOGENOS
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Faringitis Otitis / Sinusitis Neumonía “típica” Neumonía “atípica” Neumonía inmusup. Meningitis Celulitis Osteomielitis Infeccion urinaria Uretritis inespecífica Cervicitis Infecciones genitales Colitis por ATB

Strep.pyogenes S.pyogenes /Neumococo / M.catharralis /H.influenzae S.aureus /Neumococo / PSA /Kleb. Pneumoniae Mycoplasma pneumoniae / Chlamydia pneumoniae Pneumocystis carinii Neumococo / Meningococo / H.Influenzae Staph.aureus / Strep.pyogenes Staph.aureus Enterococcus /E.coli /Proteus /Enterobacter /PSA Ureoplasma urealyticum/Chlamydia t. Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Clostridium difficile

Selección de los antibióticos




EMPÍRICO: No se conoce el germen, se supone. En casos de infecciones graves. Se debe abarcar el 90% de probabilidad de gérmenes causantes de dicha infección. DEFINIDO: germen establecido. Con o sin antibiograma
Empírico  Definido

DESESCALAMIENTO
>> Espectro  << Espectro

Peligros del uso indiscriminado
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 



Sensibilización de una población, que resulta en hipersensibilidad. Cambios en la flora normal del cuerpo y la subsecuente superinfección causada por el excesivo desarrollo de microorganismos resistentes a fármacos. Enmascaramiento de la infección grave sin erradicarla. Ej: absceso. La toxicidad directa del fármaco. Desarrollo de resistencia, por eliminación de microorganismos susceptibles al fármaco en un ambiente saturado de antibióticos y su reemplazo por microorganismos resistentes.

Combinación de Antimicrobianos
Indicaciones  Infecciones graves. Se consideran los 2 o 3 patógenos más probables.  Retardar el surgimiento de mutantes resistentes a un fármaco en las infecciones crónicas, mediante el empleo de 2 fármacos que no presenten reacción cruzada.  Tratar infecciones mixtas. Cada fármaco se dirige contra un microorganismo patógeno importante.  Lograr sinergia bactericida o suministrar acción bactericida.

Desventajas de la combinación
 

 



Falso sentido de seguridad. Mayor probabilidad de aparición de reacciones adversas, o que el paciente se sensibilice a ellos. Mayor costo. Las combinaciones generalmente no logran mas que un solo fármaco eficaz. Muy raras veces se puede observar antagonismo.

Mecanismos de combinación
Cuando dos antimicrobianos actúan de manera simultanea sobre una población microbiana homogénea, el efecto puede ser uno de los siguientes:  Indiferente  Adición  Sinergia  Antagonismo

Mecanismos de combinación
1) Dos fármacos pueden bloquear de manera secuencial una vía metabólica microbiana. 2) Un fármaco, como los inhibidores de la pared celular, puede incrementar la entrada de un aminoglucósido a la bacteria y por tanto producir efectos sinérgicos. 3) Un fármaco puede afectar la membrana celular y facilitar la entrada de un segundo fármaco. 4) Un fármaco puede evitar la inactivación de un segundo fármaco por las enzimas microbianas.

Quimioprofilaxis Antimicrobiana
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

Administración de antimicrobianos para prevenir la infección. La utilidad se limita a la acción de un fármaco especifico sobre un microorganismo especifico.



Debe ponderarse el riesgo de que el paciente contraiga una infección, contra la toxicidad, el costo, los inconvenientes y la mayor posibilidad de una infección agregada.

Quimioprofilaxis Antimicrobiana


Ejemplos
Cobertura de gérmenes de piel en cirugía  Cobertura de gérmenes de colon en cirugía colónica  Extracción dentaria en pacientes con valvulopatías  Fracturas expuestas  Contacto con paciente con meningitis  Contacto con tuberculosis
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FALACIAS EN EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
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Amplio espectro es mejor Más enfermedades más antibióticos Falla de tratamiento implica falla de cobertura Ante la duda, cambiar o agregar droga La enfermedad infecciosa requiere tratamiento inmediato Respuesta implica diagnóstico Cuanto más grave la enfermedad más drogas Cuanto más grave la enfermedad uso de drogas más nuevas Los antibióticos no son tóxicos.
Kim J, et al. AMJM , 1989