Docstoc

Uso apropiado de ATB en infecciones respiratorias altas

Document Sample
Uso apropiado de ATB en infecciones respiratorias altas Powered By Docstoc
					CURSO DE POST GRADO PARA EL USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO Programa Remediar

RED DE INTERCAMBIO DOCENTE Plataforma Informática

Tratamiento de las infecciones respiratorias altas
Aníbal Calmaggi 7 de Noviembre de 2006

Centro Universitario de Farmacología (CUFAR) - Centro Colaborador OPS/OMS Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata

Uso apropiado de ATB en infecciones respiratorias altas

Uso de antibióticos en la comunidad
¿ Dónde se usan los ATB ?
Uso en humanos (50%)

Tipos de uso
20 % Hospital

Uso cuestionable

Innecesario: 20-50 %
80 % Comunidad

Uso en agricultura (50 %)

20 % Terapéutico 80 % Profiláctico/ promoción del crecimiento Altamente cuestionable: 40-80 %

¿ En Argentina ?

El mayor consumo de ATB en pacientes ambulatorios ocurre en el tratamiento de las infecciones respiratorias altas
IRAI 16% Bronquitis 15% Otitis media 21%

Faringitis 12% Sinusitis 12%

Otros diagnósticos 24%

McCaig & Hughes, JAMA 1995

La prescripción de ATB en niños es muy frecuente
80% 70%

• Muestra de todo el país
(consultorios médicos), 1992 - E.E.U.U.)

% Reciben Antibioticos

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

• Más de 40 % de los
Resfrío común IRAI Bronquitis

Diagnostico

niños con IRAI o resfrío reciben tratamiento ATB inapropiado

Nyquist et al. JAMA 1998; 279:875-77

Razones para la prescripción inapropiada
Preocupaciones del paciente • Expectativas para ser curado Preocupaciones del médico • Satisfacción del paciente

• Necesidad de volver a trabajar • Síntomas similares tratados
con ATB previamente

• Tiempo insuficiente • Dudas diagnósticas • Falta de seguimiento

PRESCRIPCION ANTIBIOTICA

¿Porqué se prescriben ATB en las infecciones respiratorias altas?
Otros factores: • Presión de la industria farmacéutica • Forma de presentación de los pacientes:
 Tendencia a identificar y tratar con ATB a pacientes con manifestaciones supurativas: rinorrea purulenta, exudados amigdalinos, expectoración purulenta.  Antecedente de tabaquismo

Escaso conocimiento de las indicaciones de ATB en los padres
¿Cuán frecuentemente se necesitan ATB para…?
Siempre o casi siempre
Faringitis No EBHGA 6%
N=150

A veces
29%

Casi nunca o nunca
65%

Resfrío común
Tos sin fiebre

6%
1%

21%
21%

73%
78%

Rinorrea con moco amarillo-verdoso Bronquitis

38% 78%

44% 17%

18% 5%

Parent KAP Encuesta telefónica; Wisconsin 1999

Antecedentes de cambios en el uso de ATB en otros países
Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. McCaig L, Besser R, Hughes J. JAMA 2002;287:3096-102
Conclusiones: Entre 1989-1990 y 1999-2000 la prescripción de ATB para niños y adolescentes disminuyó un 47 %

Changing Use of Antibiotics in Community-Based Outpatient Practice, 1991-1999
Steinman MA, Gonzales R, et al. Ann Intern Med 2003; 138:525-533

Conclusiones: Entre 1991-1992 y 1998-1999 la prescripción de ATB de amplio espectro (azitromicina, claritromicina, fluorquinolonas, amoxicilina/clavulanato y cefalosporinas de 2 da y 3ra generación) aumentó de 24 % a 48 % en adultos y de 23 % a 40 % en niños

¿Qué podemos hacer en Argentina?
1. Concientizar a los profesionales de la salud sobre la necesidad de contener el problema de la resistencia bacteriana:
• Dificultades en la práctica diaria asistencial para tratar a sus pacientes con gérmenes resistentes

• Mayor número de publicaciones científicas sobre el problema de la resistencia y la necesidad de contenerla • Reportes / informes de organismos internacionales (OMS-CDC: Campañas de uso apropiado de ATB)

2. Vigencia de “viejos” ATB en el tratamiento de las infecciones bacterianas ambulatorias más frecuentes: • • • • • Faringitis estreptocócica (Penicilina) Otitis media aguda (Amoxicilina) Sinusitis aguda (Amoxicilina) NAC (Amoxicilina) Infección urinaria baja no complicada (TMS)

3. Resistencia creciente de patógenos respiratorios a “nuevos” ATB de amplio espectro (Ej.: S. pneumoniae R a levofloxacina
en EEUU y Canadá)

4. Evidencias de fallas terapéuticas con “nuevos” ATB de amplio espectro en infecciones respiratorias (Ej.: macrólidos y nuevas FQ en NAC)

5. Barreras crecientes en el acceso de la población a los medicamentos: • Aumento de costos de venta al público • Disminución del poder adquisitivo de la población • Desabastecimiento de medicamentos en el subsector público • Disminución en la cobertura de medicamentos en el subsector obras sociales/prepagos

6. Ley de Genéricos

7. Disminución de la presión de la propaganda médica de la industria farmacéutica por los “nuevos ATB” 8. Mayor interés en el estado en utilizar racionalmente los escasos recursos

9. Ley de Actividad Farmacéutica N 17.565 (1967) y Decreto Reglamentario 7.123 (1968)
Artículo 9: expendio de fármacos según una de las siguientes categorías:

Categoría 1. Expendio legalmente restringido Categoría 2. Expendio bajo receta archivada
Categoría 3. Expendio bajo receta

Categoría 4. Expendio libre Antibióticos: incluídos en categorías 2 y 3

Experiencia en Chile
• En octubre/1999, Chile fue el primer país de Latinoamérica en restringir la venta de antibióticos. La ordenanza del Ministerio de Salud 4C/5051 hizo respetar la condición de su venta sólo con receta médica. • El efecto fue inmediato, con una espectacular disminución en el uso de antimicrobianos (DDD/1000 habitantesdía):ampicilina: 53 %; amoxicilina: 36 %; eritromicina: 30%; penicilina V: 39 %, TMS: 30 %. La disminucion en las ventas fue de U$$ 6.000.000 en un trimestre.
• La baja en el consumo no se ha traducido en ningún cambio negativo en la epidemiología de las enfermedades infecciosas.

“Instalar el tema en la Sociedad”
• Educar a la población acerca del uso apropiado e inapropiado de los ATB y sus consecuencias

• Desalentar la automedicación, y la presión que se ejerce sobre los médicos para lograr una prescripción
• Estimular la adherencia a los tratamientos ATB indicados

• Dirigir las medidas en particular a grupos definidos. Ej: madres de niños con infecciones respiratorias altas

Póster: “Bacterias resistentes: una nueva amenaza para su salud” Comisión Uso Apropiado de Recursos - SADI

Estrategias educativas dirigidas a los principales prescriptores
• Pediatras, clínicos, generalistas • Educación continua (en etapas formativas y en el postgrado) • Guías para la práctica clínica

Nombre y apellido ........................................................................... Fecha ..../......./....... Diagnóstico: Resfríož Angina viralž Bronquitis agudaž Gripež Otro........................ RP/ Usted tiene una infección viral. Los antibióticos no curan ni mejoran los síntomas de las infecciones virales. Si se los usa cuando no son necesarios, los antibióticos pueden ser perjudiciales. El tratamiento indicado abajo le ayudará a sentirse mejor mientras las defensas de su organismo se difienden del virus causante de la infección.
Recomendaciones generales: žAumente la ingestión de líquidos žUtilice vapor para mejorar la congestión žRealice buches con agua tibia y sal (1/2 cucharadita de sal en 1/2 vaso de agua) Medicamentos indicados para: žFiebre.......................................................................................................................... žCongestión nasal......................................................................................................... žTos .............................................................................................................................. žDolor de garganta ....................................................................................................... žDolor de oído .............................................................................................................. Utilice los medicamentos tal como se lo ha indicado su médico

Seguimiento: žSi no mejora en ......... días; si aparecen nuevos síntomas o molestias, o si tiene otras dudas, por favor comuníquese por teléfono o vuelva al consultorio para ser reevaluado. žOtras recomendaciones.............................................................................................

Utilidad de las Guías para la práctica clínica
Sociedad Argentina de Infectología • Guías para el diagnóstico y tratamiento de las faringitis agudas (2000) • Guías Intersociedades para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (2003) Sociedad Argentina de Pediatría • Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años (2006) CDC / American Academy of Pediatrics • Principios para el Uso Prudente de los Agentes Antimicrobianos en infecciones respiratorias altas en niños (1998)
American College of Physicians - American Society of Internal Medicine • Principios para el Uso Apropiado de ATB en infecciones respiratorias altas en adultos (2001) – Annals of Internal Medicine American Academy of Pediatrics • Diagnóstico y manejo de la otitis aguda media (2004)

Casos clínicos

Caso clínico
Paciente adulto con síntomas de congestión nasal, odinofagia, febrícula y tos desde hace 5 días. Ha mejorado pero persiste la tos y la rinorrea.

Pregunta 1: ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
Pregunta 3: ¿Cómo lo confirmaría?

Pregunta 2: ¿Ud. qué prescribiría?
a. Azitromicina b. Otro ATB c. Corticoides d. Otro tratamiento

Duración de los síntomas en 139 episodios de resfrío por rinovirus
%n so o t i ym ft s m p wp a i et ht 7 0 fre en v s e s i s h 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 1 3 5 7 91 1 2 4 6 81 1 1 0 2 4 1 3 die a ls yn o s f l
Gwaltney, JAMA 1967;202:158

sr oo r a et t h c o u g h

n ih as e sc aa l dr g

El resfrío común
• Etiología viral • Un adulto presenta 2-5 episodios/año • Compromiso sinusal: 87 % • Es excepcional la evolución a una sinusitis bacteriana
• El resfrío recurrente no indica alteraciones inmunológicas

• El resfrío no es mas grave en el HIC (Ej.: diabéticos)

El resfrío común
• La rinorrea purulenta frecuentemente acompaña al resfrío común
• El tratamiento ATB no está recomendado, y no previene las complicaciones bacterianas

• Los pacientes frecuentemente esperan que se les indique ATB por rinorrea purulenta

Caso clínico
Un varón de 34 años, sano previamente, lo visita en su consultorio a causa de un cuadro de 5 días de evolución con cefalea leve, congestión nasal y rinorrea mucosa de volumen creciente, con estrías amarillentas. No ha presentado registros febriles. Tiene antecedentes similares que se repiten varias veces al año. Al examen físico no presenta localización precisa de los síntomas. Está angustiado porque el estado clínico le dificulta realizar el trabajo diario.
Pregunta 1: ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?

Pregunta 2: ¿Qué estudios complementarios solicita? Pregunta 3: ¿Cuál es su actitud terapéutica?

Causas de sinusitis aguda
• Viral Se calcula que 0,5-2,0 % de los casos de sinusitis viral se complican con una infección bacteriana en adultos. En niños el porcentaje es 5-13 %. Las sinusitis virales son autolimitadas, y los ATB están contraindicados

• Alérgica • Bacteriana

Sinusitis alérgicas
• • • • • Picazón Crisis de estornudos Irritación conjuntival Secreciones nasales generalmente mucosas Generalmente presentan un curso crónico o recurrente • Puede haber cierta incidencia estacional

Sinusitis bacteriana - Etiología • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Otros

Diagnóstico diferencial entre sinusitis viral y bacteriana
• Se han realizado varios estudios para identificar síntomas y signos predictores de etiología bacteriana • Ninguno ha utilizado cultivos positivos de aspirados sinusales como criterio para el diagnóstico de etiología bacteriana, por lo que los resultados deben ser tomados con precaución (estudios radiológicos)
• Algunos de estos estudios han mostrado beneficios del tratamiento ATB, y otros no.

¿Estudios radiológicos?
• Los estudios por imágenes como herramientas primarias para el diagnóstico primario de sinusitis aguda bacteriana no se recomiendan ni se requieren rutinariamente, dado el elevado porcentaje de casos en los que se encuentran alteraciones en infecciones virales • Los pacientes habitualmente son evaluados sólo sobre bases clínicas, y manejados empíricamente • Las imágenes se reservan para aquellos casos en los que se sospecha enfermedad persistente o complicaciones intracraneanas u orbitarias, y en los que se evalúa realizar una intervención quirúrgica
• Se recomienda la TC como el método de elección

Sinusitis aguda
Recomendaciones
1) No realizar Rx de SP en sinusitis no complicada.. Recomendada ante falta de respuesta a los ATB a las 72 hs.
2) 60 % de los pacientes mejoran con tratamiento sintomático, no requiriendo ATB

3) Elementos clínicos que apoyan el tratamiento ATB: • Rinorrea purulenta o congestión más dolor facial o dental, especialmente si es unilateral • Síntomas persistentes después de 7 días de tratamiento sintomático, sobre todo si hubo una mejoría inicial y luego un empeoramiento, apareciendo rinorrea purulenta
• Casos severos de rinosinusitis, independientemente de la duración de la enfermedad

Sinusitis aguda
Selección del tratamiento ATB
Droga de elección: Amoxicilina
Fundamentos: • Cobertura de las bacterias involucradas en sinusitis, incluyendo neumococo con R intermedia. • Escasos efectos adversos • Bajo potencial de inducir resistencia • Ningún otro ATB ha demostrado ser superior en ensayos clínicos • Bajo costo relativo

Sinusitis aguda (adultos)
• Tratamiento inicial: Amoxicilina Dosis (Adultos): 1 gr c/8-12 hs

• Alérgicos a la penicilina: Doxiciclina, macrólidos • Antibióticos previos en los 30 días previos/Falla de respuesta a la amoxicilina: - Amoxicilina/Ac. Clavulánico 1 gr c/8-12 hs. - Levofloxacina, moxifloxacina • Duración del tratamiento: 7 días (tendencia al acortamiento)

Sinusitis aguda (niños)*
• Tratamiento inicial Amoxicilina 80-90 mg/kg/día
• Falla de tratamiento Amoxicilina/ac. Clavulánico • Alérgicos - Cefalosporinas (si alergia leve) - Azitromicina o claritromicina (alergia severa)
*AAP Pediatrics 2001;108:798-808

Caso clínico
Una adolescente de 15 años se presenta en su consultorio con odinofagia y fiebre >38C°. No presenta otros síntomas respiratorios. La mamá refiere que es alérgica a la penicilina, y a la eritromicina. Presenta exudado faríngeo bilateral y una adenopatía significativa submaxilar.
¿Qué conducta adoptaría Ud?
1) Solicitar cultivo de fauces o test del látex para EBHGA 2) Indicar tratamiento sintomático y citar nuevamente a la consulta, o solicitarle que lo llame por TE si a las 72 hs no hay mejoría clínica 3) Prescribir amoxicilina o Penicilina Benzatínica 2.4 MU IM 4) Solicitar ASLO, e indicar Lincomicina IM + Corticoide de depósito IM

El EBHGA es una causa infrecuente de faringitis exudativa y fiebre

EBHGA 12%

Otros 88%

Putto et al. Pediatrics 1987; 80:6

¿Cuáles son los principios del tratamiento de un adulto con faringitis aguda?
1) Limitar las prescripciones de ATB a los pacientes que tienen mayor probabilidad de EBHGA. 2) Ofrecer a todos los pacientes con faringitis analgésicos, antipiréticos y otros cuidados de soporte 3) El tratamiento ATB de elección es la penicilina, o eritromicina en los alérgicos a la penicilina

Faringitis aguda
Selección de pacientes para el tratamiento ATB
1. Falta de acceso a diagnóstico microbiológico Criterios clínicos*: tratar a los pacientes con  3 criterios Problema: sobreprescripción de ATB (VPP: 40-60 %) 2. Acceso a diagnóstico microbiológico a) No cultivar si sospecha de infección viral (rinorrea, tos, conjuntivitis), o que presente sólo uno de los criterios clínicos. b) Cultivo de fauces a los pacientes con  3 criterios. Prescribir ATB a los pacientes con cultivo (+): resultados a las 24-48 hs. c) Si se inició ATB después de cultivar (no recomendado), suspenderlo si el cultivo es (-)
* Criterios clínicos: exudado amigdalino, fiebre 38,5° C, adenopatía cervical inflamatoria, ausencia de tos

Faringitis aguda
Recomendaciones de Tratamiento ATB
• Niños (< 12 años): Penicilina V 65.000 U/kg/día, c/8-12 hs generalmente 400.000 U, c/8-12 hs
Alternativas: Amoxicilina 40 mg/kg/d, en 2-3 dosis Penicilina G Benzatínica: 600.000 U, si < 27 kg (única dosis)

• Adultos: escasa información comparativa sobre dosificación Penicilina V: 500.000 U c/8 hs, o 1.000.000 U c/12 hs
Alternativa: Amoxicilina 500 mg c/12 hs; Pen.Benzatínica: 1.2 mU (UD)

• Alérgicos a penicilina: Eritromicina, o nuevos macrólidos Eritromicina: Niños: 40 mg/kg/día, c/8 hs Adultos: 250 mg c/6 hs, o 500 mg c/12 hs
• Duración: ¿10 días?

Caso clínico
Una madre lo consulta con su niño de 3 años, quien comenzó hace 36 hs en forma brusca con fiebre de 38° C, congestión nasal, tos leve, y dolor importante en oído izquierdo. El niño concurre a una guardería. Ha presentado dos cuadros similares el año pasado, que fueron manejados con Amoxicilina. ¿Qué conducta adoptaría Ud?
1. Le indica paracetamol, y lo cita en 48 hs 2. Le realiza una otoscopía neumática para confirmar si presenta una OMA 1. Le prescribe amoxicilina/ac. clavulánico

Otitis media aguda
Guía Práctica de Manejo

Academia Americana de Pediatría y Academia Americana de Médicos de Familia

Pediatrics 2004, 113: 1451-1465

Recomendación I
El diagnóstico de OMA requiere cumplir 3 criterios:

1) Comienzo reciente y brusco de síntomas / signos de inflamación y derrame en oído medio 2) Presencia de derrame en oído medio:
a. Abultamiento de la membrana timpánica (MT) b. Disminución o ausencia de movilidad de la MT c. Nivel hidroaéreo en oído medio d. Otorrea

3) Signos y síntomas de inflamación del oído medio:
a. Eritema distintivo de la MT o b. Otalgia distintiva (molestia claramente referida al oído/s que interfiere la actividad normal o el sueño)

Síntomas
En un estudio prospectivo en el que se evaluaron 354 niños con infección respiratoria aguda: Fiebre, dolor de oído y llanto excesivo presentes: • en el 90 % de los niños con OMA • en el 72 % de los niños sin OMA
La sintomatología es pobremente predictiva de OMA, especialmente en niños pequeños

Diagnóstico diferencial
OMA vs OME
• • • • • OME es más frecuente que OMA OME puede acompañar a una infección viral de VAS OME puede preceder a una OMA OME puede ser una secuela de una OMA El diagnóstico de OMA frecuentemente se realiza con cierto grado de incertidumbre, especialmente en niños pequeños
Importante: reforzar las habilidades del médico para realizar diagnóstico otoscópico, a través de la educación continua

Recomendación II
El dolor ótico debe recibir tratamiento específico, independientemente de la prescripción de ATB • Paracetamol • Ibuprofeno

Recomendación 3a
El tratamiento sintomático y la observación, sin uso de antibióticos es una opción para pacientes seleccionados, basándose en: • • • • La edad La certidumbre del diagnóstico La severidad de la enfermedad La posibilidad de realizar un seguimiento apropiado.

Edad

Diagnóstico cierto

Diagnóstico incierto

< 6 meses 6 m - 2 años  2 años

ATB ATB ATB si enf. severa*

ATB ATB si enf. Severa* Observación

*Observación en enfermedad no severa

Seguimiento
• Padres o personas a cargo con buen sistema de comunicación con el médico
• Capacidad para reconocer signos de enfermedad severa

• Sistema de salud que permita la reevaluación del niño • Posibilidad de traslado al centro asistencial • Posibilidad de conseguir los ATB

¿Beneficios con los ATB?
• 7-21 niños deben recibir ATB para que 1 obtenga beneficio • La incidencia de mastoiditis y meningitis es improbable que sea influenciada por el uso temprano de ATB en OMA • Los ATB potencialmente acortan los síntomas en 1 día, en 5-14 % de los niños (!!!) • Efectos adversos de los ATB: 5-10 %

Recomendación 3b
• Si se toma la decisión de realizar tratamiento ATB, la amoxicilina es la droga de elección.

• La dosis debe ser de 80-90 mg/Kg/día • En pacientes con enfermedad severa (otalgia moderadasevera o fiebre 39° C), y en aquellos en los que se desea una cobertura adicional para H.influenzae y M.catarrhalis, el tratamiento debe ser iniciado con Amoxicilina-clavulanato (90 mg/kg/día de amoxicilina, y 6,4 mg/Kg/día de clavulanato, en dos dosis diarias)

Factores de riesgo de R
• Asistencia a guardería

• Haber recibido en los últimos 30 días un tratamiento ATB • Edad < 2 años

S. pneumoniae – Pediatría , mtras invasivas, N:2228

Resistencia a Penicilina por Año: Punto de corte CLSI
50

% Resistencia

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
1993 1994 1995 1996 1997

44,4

36 30,3
20,5

37,2

36,3

38

41

42 33,8 32,1

40

11,4

Año

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Resistente

Intermedio

S. pneumoniae y RESISTENCIA A PENICILINA (CIM)
en Niños. Período 2002-2004

Resistente Intermedio Sensible

2.2 % 22.2 %

0.5 % 16.7 %

75.6%

82.8 %

PENICILINA

SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE

MENINGITIS n: 90 < 0.06 µg/ml 0.12-1 µg/ml > 2 µg/ml

NEUMONIA
n: 180 < 1 µg/ml 2 µg/ml > 4 µg/ml

S. pneumoniae y RESISTENCIA A CEFOTAXIMA (CIM)
en Niños. Período 2002-2004 1.1 % 13.3 %

Resistente Intermedio Sensible

2.3 % 97.7 %

85.6 %

CEFOTAXIMA

SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE

MENINGITIS N: 90 < 0.5 µg/ml 1 µg/ml > 2 µg/ml

NO- MENINGITIS N: 260 < 1 µg/ml 2 µg/ml > 4 µg/ml

S. pneumoniae – Pediatría , mtras invasivas

Resistencia a los Antibióticos no ß-lactámicos 1993-2005
80

n = 2228
64 59 5857
52 45 47

% Resistencia

60 40

20
0 1

13 10 5 66

15
12 12 8 6 6 6 0 3 21 0

0

2

ERY

TET

TMS
93-94 (n=310)

CMP
95-96 (n=333)

OFL
97-98 (n=291) 03-04 (n=235)

VAN
99-00 (n=443) 05 (n=181)

01-02 (n=260)

Situaciones especiales
• Alergia a amoxicilina:
- Tipo I: azitromicina 10 mg/k/día el primer día y luego 5 mg/Kg/día x 4 días, o claritromicina 15 mg/Kg/día, en dos dosis diarias. Alternativas: eritromicina/sulfisoxazol, TMS (?) - No tipo I: cefuroxima 30 mg/kg/día, en dos dosis. Otras: cefdinir, cefpodoxima

• Presencia de vómitos o intolerancia a la medicación oral: ceftriaxona 50 mg/Kg - UD

Duración del tratamiento ATB
• < 2 años de edad • Enfermedad severa 10 días 10 días

• 2-5 años • > 6 años con enfermedad leve a moderada

¿10 días? 5-7 días

Recomendación 4
• Si no hay respuesta en 48-72 hs: reevaluar el diagnóstico inicial de OMA, y excluír otras enfermedades. • Si se confirma el diagnóstico de OMA:
- Paciente con tratamiento sintomático: iniciar ATB - Paciente con tratamiento ATB: cambiar ATB. Si recibió amoxicilina cambiar a Am/Cl (90 mg/k/d de amoxicilina). Alternativas: cefuroxima, cefdinir, cefpodoxima, ceftriaxona (50 mg/k/día x 3 días). No se recomienda Eritromicina/sulfisoxazol ni TMS - Si falló con Amox./Cl: ceftriaxona x 3 días - Si persiste la OMA: timpanocentesis p/cultivo. Clindamicina

Recomendación 5
Promover la prevención de la OMA mediante la reducción de los factores de riesgo: • Lactancia materna x 6 meses, como mínimo
• • • • Evitar tomar mamadera en posición supina Eliminar el hábito de tabaquismo en la casa Vacuna anti-influenza en los > 2 años (IM/intranasal) Vacuna anti-neumocócica conjugada: reducción de la incidencia de OMA de sólo el 6 %

Recomendación 6
No se recomiendan tratamientos alternativos o complementarios (No hay evidencia disponible sobre su utilidad)

Caso clínico
Concurre a su consultorio un paciente de 45 años, fumador, con tos de 7 días de evolución, expectoración amarillenta y registros de 37-38 C. Odinofagia y congestión nasal. Examen físico: eritema faucial, sibilancias, rales subcrepitantes en ambos pulmones, y disminución del murmullo vesicular en base pulmonar derecha. ¿Cuál sería su conducta diagnóstica/terapéutica? a) Realizar un hisopado de fauces + indicar azitromicina. b) Solicitar Rx de tórax + indicar levofloxacina c) Indicar un ATB activo frente a neumococo y H. influenzae d) Solicitar Rx de tórax + indicar tratamiento sintomático e) Solicitar un cultivo de esputo

Los ATB no tienen impacto en el curso de una bronquitis aguda
Results of Six Placebo-Controlled Trials in Adults
Drug
Tetracycline Doxycycline TMP-SMX Doxycycline Erythromycin Erythromycin

Year No. Conclusion
1970 1976 1984 1984 1986 1987 829 212 67 74 52 63 No benefit No benefit Cough days decreased 6% during first week No benefit No benefit Lower symptom scores, days 6-10

Bronquitis aguda
Recomendaciones
1) El objetivo de la evaluación de un adulto con un cuadro sugestivo de bronquitis aguda es descartar una neumonía 2) Realizar Rx. Tórax si: a. Hallazgos semiológicos sugestivos de consolidación; b. Tos > 3 semanas 3) No realizar cultivos de esputo rutinarios

4) No se recomienda el tratamiento ATB de una bronquitis aguda, independientemente de la duración de la tos 5) La satisfacción del paciente con la atención depende más de la relación médico-paciente que de la prescripción de un ATB

Uso de antibióticos en IRA
Antibióticos
Sr. médico: proteja a sus pacientes de infecciones por bacterias resistentes a través del uso prudente de los antibióticos.
Los antibióticos algunas veces curan, otras tranquilizan, pero SIEMPRE insultan la ecología humana

Nos tomamos un descanso …………

CURSO DE POST GRADO PARA EL USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO Programa Remediar

RED DE INTERCAMBIO DOCENTE Plataforma Informática

Neumonía adquirida en la comunidad
Aníbal Calmaggi - 7 de noviembre de 2006

Centro Universitario de Farmacología (CUFAR) - Centro Colaborador OPS/OMS Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata

Importancia de la NAC
• La causa más frecuente de mortalidad de causa infecciosa • Pocas enfermedades tan estudiadas y con tan poco consenso en su manejo

• Etiología desconocida en > 50 % de los casos • El neumococo es el agente más frecuente ( 30 %) • Incremento en la resistencia de algunos patógenos

Controversias actuales - Preguntas “clave” para el manejo • ¿El paciente debe ser internado o puede ser manejado en forma ambulatoria? • ¿Debemos elegir viejos ATB de efectividad bien establecida o tenemos que recurrir a nuevos ATB que cubren casi todos los patógenos posibles, pero que probablemente sean innecesarios, tienen un perfil de seguridad no bien establecido, y pueden generar problemas de resistencia y aumentar los costos del tratamiento?

• Para ayudar al médico tratante en estas decisiones se han desarrollado numerosas Guías de Práctica Clínica

• Prácticamente cada país desarrollado tiene una propia • Existen importantes diferencias entre ellas, ya que ninguna está basada en evidencia científica “pesada”
• Se encuentran en revisión constante

• No es conveniente aplicar en forma directa las recomendaciones de otros países, a pesar de que hayan sido elaboradas por sociedades científicas altamente prestigiosas, ya que no contemplan las particularidades epidemiológicas y de práctica asistencial locales

• Guías ATS-IDSA (en revisión) • Guías CDC • Guías europeas - BTS - Suecia • Guías regionales (Latinoamericana): Consensur • Argentinas Inter-Sociedades (SADIAAMR-SATI) - 2003

ARTICULO ESPECIAL

MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63:319-343

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
GUIA PRACTICA ELABORADA POR UN COMITE INTERSOCIEDADES

CARLOS M. LUNA1, ANIBAL CALMAGGI2, OSCAR CABERLOTO1, JORGE GENTILE2, RICARDO VALENTINI1,3, JULIAN CIRUZZI1, LILIANA CLARA2, OSCAR RIZZO1, SERGIO LASDICA1,3, MARCELO BLUMENFELD2, GUILLERMO BENCHETRIT2, ANGELA FAMIGLIETTI4, CARLOS APESTEGUIA1,3, ALFREDO MONTEVERDE1 Y GRUPO ARGENTINO DE ESTUDIO DE LA NAC
1Asociación Argentina

de Medicina Respiratoria (AAMR), 2Sociedad Argentina de Infectología (SADI), de Terapia Intensiva (SATI), 4Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC), Asociación Argentina de Microbiología (AAM), 5Sociedad Argentina de Virología (SAV), 6Sociedad Argentina de Medicina (SAM), Buenos Aires
3Sociedad Argentina

www.sadi.org.ar

Algunos números...
•  80 % se atienden en forma ambulatoria

Mortalidad de la NAC
- Promedio - Ambulatorios - Ancianos - Provenientes de geriátricos - Internados en UTI 4% <1% 18 % 30 % 37 %

¿El paciente debe ser internado o puede ser manejado en forma ambulatoria?
“ probablemente la decisión más importante a tomar por el médico que asiste a un paciente con NAC , en términos de pronóstico evolutivo del paciente y de la utilización costo-efectiva de los recursos”

Pronóstico, estratificación de riesgo y sitio inicial de atención
• Ningún factor pronóstico de mortalidad es adecuadamente específico y sensible • El riesgo de morbimortalidad puede estratificarse mediante reglas de predicción que utilizan variables pronósticas • Estas reglas son herramientas complementarias al criterio clínico de valoración de los pacientes • La mayoría de ellas han evidenciado limitaciones o dificultades para su aplicación

Medida de la severidad de la enfermedad y estratificación en clases de riesgo
Utilidad
• Determinar sitio inicial de atención (ambulatorio vs. Hospital: sala general/UCI) • Derivación oportuna a centros de mayor complejidad asistencial • Comunicar pronóstico a los familiares

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al.

A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia.
N Engl J Med 1997; 336:243-50

Sistema de adjudicación de puntuación para la estratificación (PSI)
Demográficos
Edad años (H) Edad años - 10 (M) R. en geriátrico (+10)

Historia clínica
Neoplasia (+30) ICC (+10) Enfermedad renal (+20) Enfermedad hepática (+20) ACV (+10) Alteración conciencia (+20)

Laboratorio
pH <7.35 (+30) BUN >10.7 mmol/L (+30) Na <130 mEq/L (+20) Glucemia >13.9 mmol/L Hematocrito <30 % (+10) pO2 <60 o Sat. O2 <90 %

(+10)

(+10) FC  125/min. (+10) Derrame pleural (+10) FR  30/min. (+20) TA < 90 mmHg (+20) Temp. <35°C o >40°C (+15)

Estratificación en clases de riesgo (PSI)
Cohorte de validación (38.039 internados) Clases Puntos médica de riesgo Número Mortalidad Atención

de pacientes 3.034
5.778

I
II

 70

0,1
0,6

Ambulatoria
Ambulatoria

III
IV

71-90
91-130

6.790
13.104

2,8
8,2

Internación breve Internación Internación

V

> 130

9.333

29,2

Problemas con el Score PSI
• Diseñado para identificar pacientes de bajo riesgo (manejo ambulatorio) • Complejo en su cálculo (20 variables)
• Alta influencia de la edad

• Escasa importancia adjudicada a la hipoxia • Infravaloración de la gravedad en pacientes jóvenes
• A pesar de estas consideraciones ha sido validado en más de 40.000 pacientes, y sería preciso para predecir mortalidad a 30 días

Otros criterios de internación
Justifican 25-50 % de las internaciones
• Falta de acceso oportuno del paciente a la atención médica
• Inadecuado soporte familiar en el hogar

• Alta probabilidad de no complacencia con el tratamiento • Existencia de enfermedades concurrentes que requieren

¿ Por qué internar en UCI los pacientes con NAC graves ?

Las NAC graves frecuentemente evolucionan a SDRA y a falla multiorgánica • 32 % falla renal aguda • 55 % shock séptico • 25 % complicaciones del SNC
Estudio de la BTS sobre NAC grave

¿Cómo identificar los pacientes con NAC graves?
En general: Falta de identificación precoz de estos pacientes

En un estudio de la BTS: Sobre 60 pacientes que ingresaron a UCI por NAC grave  8 ingresaron después de sufrir paro cardiorrespiratorio en la sala general

Otras reglas
• • • • • ATS ATS modificada BTS BTS modificada CURB-65

Modelo predictivo de Ewig y cols.
- Es una simplificación de la regla de ATS NAC grave si tiene 1 criterio mayor o 2/3 menores:
Criterios mayores 1. Necesidad de ventilación mecánica 2. Shock séptico o necesidad de vasopresores por > 4 hs

Criterios menores 1. PaO2/FiO2 < 250 2. Neumonía bilateral o multilobar 3. T.A. sistólica  90 mmHg S: 78 % - E: 94 % - VPP: 75 % - VPN: 95 %

Regla de la BTS modificada
Criterios de BTSm : más simples
Evaluación 1. FR  30 / minuto 2. T.A. diastólica  60 mmHg clínica 3. Confusión mental (AMTS) 4. Urea > 42 mg/dl

• Validada en adultos de todas las edades • S: 83 % - E: 70 % - VPN: 97 % - VPP: 26 % • Correlación con mortalidad: mortalidad
Ausencia de factores: 1 factor 2 factores 3 factores 4 factores 2,4 8 23 33 83 % % % % %

Indices CURB/CURB-65
• • • • • Confusion Urea nitrogen Respiratory Rate Blood pressure > 65 años
Grupo 1: Bajo riesgo de mortalidad (CURB-65: 0-1) Mortalidad: 1.5%
Grupo 2: Riesgo intermedio de mortalidad (CURB-65: 2). Mortalidad: 9.2%

Grupo 3: Alto riesgo de mortalidad (CURB-65: 3 o más). Mortalidad: 22 %

CURB-65 CRB-65
• Es simple • Más focalizado en la severidad del caso puntual que en los antecedentes del paciente • Parece menos útil para predecir qué pacientes se pueden tratar en forma ambulatoria

Admisión a UCI
• PSI y CURB-65 no son especialmente útiles para decidir la admisión de los pacientes a UCI • La regla ATS modificada parece ser la mejor herramienta para ayudar a tomar esta decisión

Otras consideraciones para considerar la internación, que muestran las limitaciones de estos sistemas de puntuación de gravedad:
• • • • • Hipoxia Presencia de vómitos Presencia de comorbilidades inestables Presencia de empiema Pobres condiciones socioeconómicas

“La evaluación inicial de riesgo debe ser repetida en el tiempo, tanto para el seguimiento ambulatorio como para el paciente internado en sala general o que permanece en observación en guardia ”

“Frecuentemente se subestima la gravedad de pacientes con NAC en los sectores de internación general” Más proclives a la evolución desfavorable:
• Los pacientes de mayor edad
• Los portadores de comorbilidades

• Los que presentan afectación bilateral o multilobar • Los que muestran rápida progresión de las imágenes radiológicas

Presencia de  2 modificadores
• Gravedad por examen físico • Gravedad por laboratorio • Gravedad por Rx. Tórax • Razones sociales S I

Grupo 1
MANEJO
NO

AMBULATORIO

Diagrama de flujo para la toma de decisiones del sitio de atención
Grupo 2
NO

INTERNACION
1. 2 de los siguientes:
• TA < 90/60 • FR > 30/min • Urea > 50 mg% • Confusión mental • PaO2/FiO2 < 250 • Compromiso de > 2 lóbulos 2. Fallo respiratorio con potencial necesidad de ARM 3. Fallo hemodinámico con necesidad de inotrópicos 4. Otras razones que requieran UCI

INTERNACION EN SALA Grupo 3

SI

INTERNACION EN UCI

¿ Qué metodología diagnóstica utilizaría para estudiar el paciente ?

Diagnóstico
Estudios complementarios
NAC de manejo ambulatorio • Radiografía de tórax (frente)
• Tinción de Gram del esputo (esfuerzos razonables)

• Hemograma (facultativo)

Diagnóstico
Estudios complementarios
NAC con criterios de internación
• Radiografía de tórax (F y P) • Laboratorio: glucemia, urea, natremia, oximetría de pulso/gases arteriales, hemograma, pruebas de función hepática y renal • Gram y cultivo de esputo • Hemocultivos x 2 • Examen microbiológico de líquido pleural  • Serología para VIH  • Baciloscopía y cultivo de esputo para TBC  • Otras muestras de secreciones respiratorias  • Serología y detección de antígenos en secreciones respiratorias 
 Facultativo

NAC Grave - Estudios microbiológicos
• Hemocultivos • Estudios de secreciones respiratorias* en búsqueda de: - Bacterias comunes - BAAR - Virus respiratorios (muestra de nasofaringe) • Serología para HIV • Serologías** para virus respiratorios, Hantavirus, M. pneumoniae, C. pneumoniae y otras (según clínica y epidemiología) • Detección de antígenos urinarios (Legionella, neumococo - difícil acceso) • Líquido pleural para exámenes citoquímico y microbiológico

* Estudios broncoscópicos: Controvertido. Para algunos sólo en casos “fulminantes”, o en no respondedores, o en pacientes con ventilación mecánica ** Habitualmente sólo de valor epidemiológico (es conveniente conservar suero inicial)

¿Debemos elegir viejos ATB de efectividad bien establecida o tenemos que recurrir a nuevos ATB que cubren casi todos los patógenos posibles, pero que probablemente sean innecesarios, tienen un perfil de seguridad no bien establecido, y pueden generar problemas de resistencia y aumentar los costos del tratamiento?

Sobreprescripción de ATB en Neumonía Adquirida en la Comunidad
Causas
• NAC: patógeno generalmente desconocido • Sobrevaloración de las implicancias clínicas del aumento en la R • Estimación excesiva del riesgo individual
• Gran número de ATBs efectivos disponibles • Confianza excesiva en ATBs “nuevos” y de “amplio espectro” • “Ventajas” de los tratamientos “cortos” y/o intervalos prolongados

Etiología en pacientes de manejo ambulatorio
Predomina: S. pneumoniae
Otros: M. pneumoniae y virus respiratorios. En fumadores, > 65 años y comorbilidades considerar H. influenzae

Etiología en internados en sala general
Predomina: S. pneumoniae (20-60%)
Otros: hay un grupo de microorganismos presentes individualmente en porcentajes cercanos al 10 % cada uno, incluyendo: H. influenzae, M. pneumoniae C. pneumoniae, S. aureus, BGN, Legionella* y virus.

*Legionella: excepcional en nuestro país

Etiología en internados en UCI
Predomina: S. pneumoniae (incluyendo SPRP): 30%
• • • • • • • • • Haemophilus influenzae Bacilos Gram negativos entéricos Staphylococcus aureus MS ( >incidencia post-influenza) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (escasa información en Argentina) Legionella pneumophila (escasa información en Argentina) Virus respiratorios Infecciones mixtas Miscelánea* (considerar Hantavirus, TBC, micosis endémicas, P. carinii)

* Considerar de acuerdo a circunstancias clínicas y epidemiológicas

Resistencia bacteriana

Streptococcus

Streptococcus pneumoniae
• Aumento de la R a diversos ATB en todo el mundo (especialmente -lactámicos y macrólidos)
• Es infrecuente identificar pacientes con NAC producida por neumococo R en estudios de fase II y III de nuevos ATB

• Es extraordinariamente infrecuente la falla terapéutica (a dosis apropiadas) de pacientes con NAC y neumococo R a -lactámicos • Evolución tórpida natural: mala evolución a pesar de un tratamiento apropiado (factores del huésped, virulencia del microrganismo). La mortalidad de la neumonía neumocócica continúa siendo de 10-20 %

Discordancia entre susceptibilidad “in vitro” y respuesta clínica
• La actividad bactericida de los ATB beta-lactámicos está directamente relacionada con el % del intervalo de dosis (T) en que la concentración supera a la CIM, existiendo actividad bactericida cuando es  40 %

• En la literatura sólo hay un caso claramente demostrado de falla terapéutica con un beta-lactámico en un paciente con neumonía producida por un neumococo R a penicilina • A dosis apropiadas los beta-lactámicos son indudablemente las drogas de elección para el tratamiento de neumonía neumocócica

• La amoxicilina es activa frente al 90 -95 % de las cepas de S. pneumoniae cuando se utiliza a dosis de 3 - 4 gr/día • Es el ATB recomendado para el tratamiento de los pacientes ambulatorios en la mayoría de las Guías de NAC europeas, CDC, ConsenSur y
SADI-AAMR-SATI

Nuevos puntos de corte propuestos para S. pneumoniae en NAC
Penicilina* Amoxicilina**
SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE < 1 µg/ml 2 µg/ml > 4 µg/ml 2.0 µg/ml 4.0 µg/ml 8.0 µg/ml

*Drug Resistance SPN Therapeutic Working Group (DRSPTWG) Arch Intern Med 2000, 160:1399-1408
**NCCLS, 2002 Arch. Intern Med., 160:1399-1408, 2000.

S. pneumoniae y resistencia a Penicilina (CIM) en Niños. Período 2002-2004*
Resistente Intermedio Sensible
2.2 % 22.2 % 0.5 % 16.7 %

75.6% *A. Corso INEIANLIS
PENICILINA MENINGITIS n: 90 < 0.06 µg/ml 0.12-1 µg/ml > 2 µg/ml

82.8 %

NEUMONIA
n: 180 < 1 µg/ml 2 µg/ml > 4 µg/ml

SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE

¿Con qué ATB tratar inicialmente a un paciente con NAC leve-moderada?
• • • • • • • • • • • Penicilina V Amoxicilina AMP/IBL Cefuroxima Eritromicina Claritomicina Azitromicina Telitromicina Doxiciclina Levofloxacina/Gatifloxacina/Moxifloxacina Ceftriaxona

Principios del tratamiento antimicrobiano en NAC
1. Optimizar el diagnóstico de NAC, evitando indicar ATB en infecciones respiratorias virales (bronquitis agudas) 2. El tratamiento ATB habitualmente es empírico. Se recomienda dirigirlo a los patógenos más probables, considerando:
 Clínica: presentación, severidad, comorbilidades  Elementos epidemiológicos
 Información aportada por la tinción de Gram del esputo

3. Inicio precoz del tratamiento (< 4-8 hs ?)
(Arch Intern Med 2004: 164:637-644)

4. El neumococo sigue siendo el principal agente etiológico de la NAC. Las variaciones en su perfil de resistencia a los betalactámicos han tenido escaso impacto clínico. De acuerdo a los nuevos puntos de corte de resistencia, los datos de las redes de vigilancia de R en Argentina, y a los estudios clínicos se recomienda dosis altas de penicilina o aminopenicilinas en el tratamiento de la neumonía neumocócica.

5. El tratamiento ATB combinado (cobertura de bacterias típicas y atípicas) se recomienda en pacientes con neumonías graves que se internan en UCI, y ante sospecha de P. aeruginosa.

¿Tratamiento combinado en pacientes que requieren internación?
• El fundamento para el uso de macrólido o una nueva FQ en el TEI de un paciente con NAC que requiere internación es la cobertura de L. pneumophila, M. pneumoniae y C. pneumoniae

• Algunos estudios han sugerido que la combinación de un ATB -lactámico más un macrólido, o la monoterapia con una nueva FQ en el TEI de los pacientes con NAC que se internan (no en UCI) disminuye la mortalidad general, la mortalidad en pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica, y

¿Tratamiento combinado en pacientes que requieren internación?
• Ciertas sociedades científicas (BTS, ATS, IDSA) han recomendado el uso de combinación de un ATB -lactámico o de monoterapia con una nueva FQ en todos los pacientes con NAC que se internan
• Esta estrategia puede aumentar la resistencia bacteriana, los efectos adversos a drogas y los costos asociados (concepto de “daño colateral”)

Tratamiento combinado en todo paciente que requiere internación? NO No se han reportado cifras significativas de incidencia de ¿Argentina? Legionella species como agente patógeno de NAC en Argentina

Dos recientes metaanálisis demostraron que la evolución clínica no mejora utilizando antibiótico activos contra agentes atípicos en pacientes con NAC no severa [Mills], y en pacientes con NAC internados [Shefet)
• Mills, GD, Oehley, MR and Arrol, B (2005) Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis, BMJ, 330, pp. 456.

• Shefet D, Robenshtock E, Paul M and, Leibovici L (2005). Empirical antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev: CD004418.

Conclusiones
• No hay evidencias de que la cobertura terapéutica inicial contra agentes atípicos influya sobre la evolución de los pacientes • Los beta-lactámicos continúan siendo los ATB de elección para el tratamiento inicial de la NAC leve-moderada

6. Limitar el uso de cefalosporinas de tercera generación en internación, por el riesgo de inducción de resistencia en bacilos Gram (-). La ceftriaxona es una excelente alternativa para el tratamiento parenteral ambulatorio. 7. TMS no debe utilizarse en el tratamiento empírico de pacientes con NAC, por la elevada resistencia en patógenos respiratorios

8. Utilización prudente de las nuevas fluoroquinolonas, en situaciones específicas.
Justificación:

 Aumento de la R en neumococo en países en los que se las usó extensamente (Canadá, EEUU).  Riesgo de uso extensivo a IRA  Reportes de falla del tratamiento

Indicaciones de nuevas FQ en NAC
 Alternativa a AMP/IBL en el manejo ambulatorio de NAC en > 65 años y/o con comorbilidades  Alternativa a AMP/IBL y Cef. 3ra. G en el manejo en internación general de NAC en > 65 años y/o con comorbilidades

Emergence of a Streptococcus pneumoniae Clinical Isolate Highly Resistant to Telithromycin and Fluoroquinolones
Diego Faccone, Patricia Andres, Marcelo Galas, Marta Tokumoto, Adriana Rosato, and Alejandra Corso Journal of Clinical Microbiology, November 2005, p. 5800-5803, Vol. 43, No. 11

9. Los macrólidos tienen buena actividad frente a neumococo en Argentina, aunque está aumentado la resistencia. Se han reportado bacteriemias por neumococo en pacientes con NAC bajo tratamiento con azitromicina y claritromicina (bacteriemia de brecha) 10. Considerar la doxiciclina como una opción terapéutica.

11. Realizar rápidamente el pasaje a la vía oral

S. pneumoniae – Pediatría , mtras invasivas

Resistencia a los Antibióticos no ß-lactámicos 1993-2005
80

n = 2228
64 59 5857
52 45 47

% Resistencia

60 40

20
0 1

13 10 5 66

15
12 12 8 6 6 6 0 3 21 0

0

2

ERY

TET

TMS
93-94 (n=310)

CMP
95-96 (n=333)

OFL
97-98 (n=291) 03-04 (n=235)

VAN
99-00 (n=443) 05 (n=181)

01-02 (n=260)

Recomendaciones de Tratamiento Inicial en NAC
• TEI en pacientes ambulatorios (Grupo 1) • TEI en pacientes internados en Sala General (Grupo 2) • TEI en neumonías graves (Grupo 3)

TEI en pacientes ambulatorios
GRUPO 1 La NAC en pacientes ambulatorios es en general un proceso benigno. Neumococo es el patógeno más común en este grupo. Los agentes “atípicos” son también potenciales patógenos.
2 situaciones:

• Se recomienda el uso de amoxicilina en pacientes ambulatorios jóvenes sin comorbilidades. Prioridad: adecuada cobertura antineumocócica. Como alternativa pueden utilizarse de inicio macrólidos o doxiciclina, ya que cubren los patógenos blanco razonablemente. • En > 65 años y/o portadores de comorbilidades debe cubrirse H.influenzae

TEI en pacientes ambulatorios
• NAC en < 65 años, sin comorbilidades
Elección: Alternativa, ó alérgicos: Amoxicilina 1 gr c/8 hs Macrólidos, o Doxiciclina

• NAC en > 65 años y/o con comorbilidades
Elección: Alternativas: Alérgicos: AMP/IBL Nuevas FQ Ceftriaxona Nuevas FQ

Swedish Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Adults
Scand Journal of Inf Dis Vol.37 N.11-12 Nov 2005 p.791- 805

• Penicilina: ATB electivo para la mayoría de los pacientes con NAC ambulatorios. • Penicilina V 1 gr c/8 hs es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. • Amoxicilina: recomendada cuando se sospecha infección por H. influenzae (500 ng c/8 h) o S. pneumoniae con susceptibilidad disiminuída a la Penicilina (1 gr c/8 h). • Sospecha de patógenos atípicos: un macrólido (Ej: eritromicina 500 mg c/12 hs), o doxiciclina 100 mg /día (200 mg el primer día)

TEI en pacientes internados en sala general
• NAC en < 65 años, sin comorbilidades y fuerte sospecha clínica de etiología neumocócica
Elección:
Alternativa, ó alérgicos:

Ampicilina IV
Claritromicina IV*, Clindamicina IV, Nuevas FQ IV

• NAC en adultos > 65 años y/o con comorbilidades
Elección: Alternativas: AMP/IBL IV Cefalosporina 3ra. G Nuevas FQ**

* No disponibilidad de claritromicina IV: macrólidos o doxiciclina PO o SNG ** Alérgicos

TEI en neumonías graves
GRUPO 3 En general los pacientes con NAC grave se internan en la UTI. Los microorganismos causales son casi los mismos que para el grupo 2, con mayor frecuencia de etiología mixta, incluyendo P. aeruginosa en un pequeño grupo de pacientes. Estos pacientes tienen alta mortalidad, en parte relacionada al uso de antibióticos inadecuados: Regla: inicio rápido de un tratamiento empírico con ATB efectivos.
• La combinación de un -lactámico (AMP/IBL, o ceftriaxona / cefotaxima) y un macrólido o una FQ brindan una adecuada cobertura en la mayoría de los casos. • Si hay factores de riesgo para P. aeruginosa se recomienda combinar 2 ATB con actividad frente a esta bacteria, asegurando cobertura del resto de los patógenos potenciales.

TEI de la neumonía grave de la comunidad
• Sin factores de riesgo para P. aeruginosa
Elección: Alternativa: AMP/IBL + NFQ IV * o Macrólido IV** Cefalosporina 3ra G + NFQ IV o Macrólido IV**

Alérgicos:

NFQ IV * + Clindamicina

* Levofloxacina (Moxifloxacina) ** Claritromicina . Si no hay disponibilidad de claritromicina IV: macrólidos o doxiciclina PO o SNG

TEI de la neumonía grave de la comunidad
• Con factores de riesgo para P. aeruginosa
Elección: -lactámico antipseudomonadal (BLA)* + Ciprofloxacina o altas dosis de Levofloxacina

Alternativas:

- BLA + Amikacina + Macrólido IV o NFQ - Ceftazidima + Nuevas FQ Aztreonam + Amikacina + NFQ

Alérgicos:

* Carbapenem si recibió Piperacilina/Tazobactam o Cefepima en el mes previo, o internación reciente

Tratamiento ATB • • • • • • • • • • • • • • • Ampicilina/sulbactam Ceftriaxona Cefotaxima Cefepima Piperacilina/tazobactam Imipenem Meropenem Aztreonam Moxifloxacina Levofloxacina Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Amikacina Doxiciclina

Dosis recomendadas (IV)
1,5 gr c/6 hs 1 gr c/24 hs 1 gr c/8 hs 1 gr c/8-12 hs 4,5 gr c/8 hs 0,5 gr c/6 hs 1 gr. c/8 hs 2 gr c/8 hs 400 mg c/24 hs 500-1000 mg c/24 hs 400 mg c/8-12 hs 500 mg c/12 hs 900 mg c/8 hs 15-20 mg/kg/día (una dosis diaria) 100 mg c/12 hs (oral)

Duración del tratamiento en NAC
Para la mayoría de los pacientes la duración del tratamiento puede ser 5-7 días

– Ajustar la duración de acuerdo a la respuesta clínica en pacientes internados - Continuar 48-72 hs después de estar afebril (mínimo 5 días) - La respuesta puede ser más lenta en pacientes con enfermedad más grave
– Esta duración puede ser adecuada incluso en pacientes con bacteriemia neumocócica – La identificación del patógeno no condiciona la duración si: - La respuesta clínica es buena - El patógeno es sensibles a la terapia - Tratamiento con dosis apropiada - No se aisló S. aureus ni P. aeruginosa - No hay infección extrapulmonar (meningitis)

Nuevas perspectivas
1. SAMR comunitario – Problema a corto plazo?

2. Nuevas modalidadeds terapéuticas no antimicrobianas:
Ej.: Hydrocortisone Infusion for Severe Community-acquired Pneumonia - A Preliminary Randomized Study Marco Confalonieri, Umberto Meduri et al
Am J Respir Crit Care Med 2005 Vol 171. p 242–248

3. Nuevos antimicrobianos en desarrollo (ceftobiprole, ceftaroline, etc.)

Conclusiones
• S. pneumoniae es el patógeno de mayor importancia • Amoxicilina es la droga de elección para la mayoría de los pacientes con NAC de manejo ambulatorio • Se recomienda un uso prudente de las FQ y nuevos macrólidos • Se recomienda tratamiento combinado en el paciente con neumonía grave que se interna en UCI • Limitar el uso de cefalosporinas de tercera

¿ Es posible el uso racional de ATB en NAC ?
La respuesta a esta pregunta está en….

Nosotros…

¿Preguntas?

¡Gracias por su atención!


				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:701
posted:4/30/2008
language:Spanish
pages:137