Enfermedad ulcerosa
Énfasis en conceptos prácticos
Definición
La úlcera péptica es un defecto de la mucosa gastroduodenal, que se extiende más allá de la muscular de la mucosa, y persiste en función de la actividad ácidopéptica del jugo gástrico Efector final ÁCIDO + PEPSINA
Sin ácido no hay úlcera. Karl Schwarz, 1910
Patogenia multifactorial
Factores Defensivos
Acido Extr. Intr.
Factores Agresivos
Ulcera Péptica
La gran mayoría de las úlceras pépticas no responden a un fracaso de los mecanismos que regulan la secreción ácida o la protección de la mucosa, sino
que sobrevienen cuando intervienen
factores extrínsecos sobreagregados
Hay dos tipos comunes de U.P.
1º) Asociadas a Helicobacter pylori 2º) Asociadas a AINE’s Las úlceras asociadas a hiperproducción ácida real u otras patologías son muy infrecuentes Las úlceras por stress representan un capítulo aparte por su diferente fisiopatogenia
De acuerdo a su historia natural, la
enfermedad ulcerosa es intermitente y recurrente
Debemos enfocarla esencialmente como una enfermedad crónica!
Cuadro clínico
Los síntomas clásicos de la úlcera péptica carecen de sensibilidad y especificidad La úlcera sin dolor es más frecuente en ancianos y en consumidores de AINE’s Tampoco es raro que una úlcera se manifieste directamente a través de una complicación
Diagnóstico
La endoscopía es el método más sensible
y específico de diagnóstico, y permite además la toma de biopsias
La radiología es capaz de detectar 50% de las UD y entre 65 y 90% de las UG
Si bien existen signos endoscópicos y
radiológicos que sugieren benignidad o
malignidad de una úlcera gástrica,
debemos tener siempre presente que
toda UG puede ser de naturaleza neoplásica
TODA UG DEBE BIOPSIARSE!
Diagnóstico inicial por RX
UD UG
Signos de malignidad
NO Tratamiento No control posterior Control endoscópico postrat. (Bx)
SI Endoscopía y biopsias inmediatas
Diagnóstico inicial por endoscopía
UD UG (Bx)
Tratamiento No control posterior
Siempre control endoscópico postratamiento (con Bx)
Tratamiento: objetivos
Curar el cráter ulceroso
Aliviar los síntomas
Prevenir complicaciones Disminuir las recurrencias Disminuir los costos
Casi toda úlcera cura con inhibición de la secreción ácida, pero esto no cumple con
todas las premisas recién enunciadas
Debemos apuntar al factor desencadenante (Hp, AINE’s) para así cambiar la historia natural de la enfermedad!
Ulcera y Helicobacter pylori
Helicobacter pylori
Bacilo curvo o espiralado, flagelado, Gram negativo, microaerófilo, productor de ureasa Germen productor de la infección mas común de la humanidad, afecta al 50% de la población mundial
Pese a su alta prevalencia siempre consideramos al H. pylori como germen patógeno, nunca como comensal Una vez adquirida la infección tiende a persistir toda la vida El curso clínico es variable y dependiente de factores de la bacteria, del huésped y del medio ambiente
Hp en pacientes ulcerosos
El Helicobacter pylori se encuentra asociado a: > 95 % de las úlceras duodenales
> 75 % de las úlceras gástricas
El Helicobacter debe buscarse en todo paciente ulceroso!
Qué logramos al tratar la infección?
Reducción de la tasa de recidiva ulcerosa Reducción de la tasa de resangrado Eleva las tasas de curación de la úlcera Favorece la curación de úlceras refractarias Capaz de inducir per se la curación del cráter ulceroso Paulatina regresión de la gastritis Remisión de linfoma MALT gástrico de bajo grado
Cómo diagnosticar la infección?
El método diagnostico ideal debe ser sensible, especifico, simple, rápido, económico y encontrarse disponible.
Dividimos a los métodos diagnósticos en invasivos y no invasivos. Para los primeros es necesario contar con biopsias gástricas, y por ende realizar una endoscopía.
La aplicación de un método invasivo o no invasivo dependerá de la necesidad de obtener la información que nos brinde la endoscopia y/o la histología
Métodos diagnósticos
No invasivos:
Serología Test del aire espirado Atg en materia fecal Histología Test rápido de ureasa Cultivo
Invasivos:
Serología
Ventajas: no invasivo, barato, simple. Desventajas: menor rendimiento que otros métodos, no diferencia infección actual de pasada. Aplicación: buen método diagnóstico para pretratamiento, no es una buena elección para corroborar el éxito de la erradicación.
Test del aire espirado con Urea C13
Muy alta sensibilidad y especificidad, no invasivo Puede usarse en niños y embarazadas Costo es menor al de la endoscopía y biopsias Útil para pre y postratamiento, aceptado como método único para determinar erradicación
Histología
Excelente disponibilidad Alto rendimiento (observador, muestras y tinciones adecuadas) Las técnicas más utilizadas son el Giemsa y las tinciones argénticas
Test rápido de ureasa
Rápido, barato, disponible Ideal para pretratamiento
Pierde valor en postratamiento (e intrasangrado)
Cultivo
Alta especificidad,
baja sensibilidad
Lento y engorroso
Sólo se justifica si
deseamos realizar un antibiograma
Importante: Cuándo utilizar métodos diagnósticos invasivos o no invasivos?
Optaremos
por métodos invasivos cuando sea necesaria la información aportada por la endoscopía y/o la toma de biopsias
Diagnóstico de infección: resumen
Diagnostico inicial: Invasivo: T R U + Biopsias (a descartar?) Cultivo (excepcionalmente) No invasivo: Test del aire espirado, serología, o antígenos en materia fecal
Diagnóstico poserradicación: Siempre aguardar al menos cuatro semanas sin medicación Método ideal: test del aire espirado Para invasivos: usar dos métodos Serología: no es buena
Cómo tratar la infección?
•
CONDICIONES QUE DEBE REUNIR UN ESQUEMA DE ERRADICACIÓN:
Eficacia > 80 % (intención de tratar)
Buena tolerabilidad (< 5 % de deserciones por efectos adversos) No inducción de resistencia bacteriana secundaria
Posibles causas de fracaso terapéutico
Bajo acatamiento (compliance): El grado de acatamiento es inversamente proporcional a la tasa de efectos adversos y a lo complicado del esquema
Resistencia bacteriana: Primaria Secundaria
Resistencia
La resistencia frente a la amoxicilina y tetraciclina es prácticamente inexistente El metronidazol muestra cifras altas y muy variables (10-90%), en Argentina 20-50% La resistencia a claritromicina oscila entre 0 y 20%, en Argentina 0-5%
Esquemas de erradicación
Ninguna monoterapia sirve
Los esquemas dobles (IBP + 1 atb) han caido en desuso por su bajo rendimiento
Hoy se acepta mundialmente la utilización de esquemas triples, o eventualmente cuádruples
Esquemas triples: Estudio MACH I
Esquema OAC 250 OAC500 OMC250 OMC500 OAM OP APP 85,1% 98% 93,4% 92,5% 81,6% 0,9% IdT 79,5% 90,6% 89,7% 85,5% 75,8% 0,9%
Datos de metanálisis
Huang JQ, Gastroenterology 1997
ESQUEMA IBP-Cla 500-Amo IBP-Cla 250-Amo IBP-Cla 500-Met IBP-Cla 250-Met Cuádruple x 14 Cuádruple x 7 n 514 1236 253 1635 1006 611 PP % IDT % EA % 91 87 91 89 95 95 90 84 91 86 87 90 12 14 46 31 33 36 A% 0 0,2 0 2,2 6,3 5,7
Erradicación: Experiencia en el Hospital Alemán
Esquema
P-A-C 7 (130 pac)
%E (IdT)
%EA
83,9 (78-90) 22,3 (15-29)
P-T-M-B 7 (90 pac) P-A-L 7 (44 pac)
84,4 (77-92) 26,4 (18-35) 86,4 (76-96) 18,2 (7-30)
¿Cómo tratamos entonces?
1º Línea de Tratamiento: IBP+AMO+CLA (triple convencional)
¿Ante fracaso?
Ante el fracaso de 1 ó más esquemas no utilizar nuevamente antibióticos capaces de generar resistencia: claritromicina, metronidazol (salvo eventualmente terapia cuádruple) Antibiograma?
2º Línea de Tratamiento: IBP+MET+TET+BIS (terapia cuádruple)
¿Y qué hacer ante un segundo fracaso?
3º (2º?, 1º?) Línea de Tratamiento: IBP + AMO + LEVO
Tratamiento “a medida”
Elección de antibióticos de acuerdo a prevalencia local de resistencia, y a historia del paciente (erradicación fallida, otros tratamientos antibióticos) Duración del tratamiento: en algunos casos puede prolongarse a 14 días
Tratamiento de la úlcera asociada a H. pylori: resumen
El factor determinante de la evolución de la enfermedad ulcerosa es el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori La erradicación del Helicobacter pylori logra per se la curación del cráter ulceroso, pero solemos completar 4 a 8 semanas de tratamiento con medicación inhibidora de la producción ácida
Ulcera péptica y AINEs
Daño gastroduodenal por AINE’s
Los AINE’s dañan la mucosa gástrica por dos mecanismos distintos e independientes: 1) Lesión primaria o directa, mediada por el efecto tópico irritante de la droga
2) Lesión secundaria, indirecta o sistémica, dependiente fundamentalmente de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas
El daño tópico se relaciona con lesiones agudas de la mucosa (erosiones, petequias y hemorragias) de aparición rápida y frecuente, pero de escaso significado clínico
El daño sistémico se relaciona en cambio con la génesis de la úlcera péptica y de sus complicaciones
Puede existir una disociación entre lesiones superficiales y profundas
Sometidos a endoscopía, el 50% de los tomadores crónicos de AINE’s presentará lesiones agudas, del 5 al 30% mostrará úlceras, y sólo el 30% un hallazgo normal Los AINE’s no sólo dañan el estómago y el duodeno, probablemente el daño intestinal sea tan frecuente como el gastroduodenal
El uso de AINE’s decuplica el riesgo de padecer úlcera péptica y sus complicaciones Los AINE’s son causa independiente de formación de úlceras, pero también pueden exacerbar una diátesis previa Las úlceras por AINE’s representan un enorme problema sanitario, dado el gran número de consumidores de analgésicos
Dado que el peligro radica en su efecto
sistémico, la administración de AINE´s en
comprimidos recubiertos o por vías distintas a la oral no disminuye el riesgo de efectos adversos
Si bien el daño es dosis dependiente, no existe
dosis mínima segura de AINE’s
Conforman una población de riesgo aumentado para recibir AINE’s los sujetos con historia previa de úlcera y sus complicaciones, los pacientes añosos, los que consumen altas dosis de AINE’s o con corticoides, los anticoagulados, y muy probablemente los portadores de Hp
Tratamiento de las ulceras asociadas a AINE’s
Son fáciles de curar si se suspende la ingesta de antinflamatorios El mejor gesto terapéutico para tratar las úlceras relacionadas con AINEs es suspender la ingesta del agente agresor!
Si los AINE’s no pueden suspenderse las úlceras relacionadas con ellos suelen ser de difícil manejo, y habitualmente
requieren dosis altas de IBP’s, en
ocasiones por períodos prolongados
Se recomienda tratamiento profiláctico si el paciente que ha de recibir AINE’s es mayor de 65 años, tiene un pasado ulceroso, tomará dosis altas de AINE’s o ingerirá concomitante corticoides o anticoagulantes
Recomendaciones generales
Usar AINEs sólo cuando es necesario Educar para evitar el uso inútil y el abuso Usar AINEs en la menor dosis útil, por el menor tiempo posible, y dando prioridad a los compuestos menos lesivos para el aparato digestivo No hay dosis mínima segura de AINEs
Hp y AINEs
Rol del Hp y los AINEs en la EUP
Datos de metanálisis (Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Lancet 2002; 359: 14-22) La UP es más común que en tomadores de AINEs que en no tomadores, independiente del status de Hp (OR: 5,14; 1,35-19,6) En tomadores de AINEs la UP no complicada fue significativamente más común en Hp+, que en Hp(OR 2,12; 1,68-2,67)
El riesgo de UP asociado a Hp (sin AINEs) arrojó un OR: 18,1 (2,64-124) El riesgo de UP asociado a AINEs (sin Hp) tuvo un OR: 19,4 (3,14-120) Comparando individuos Hp+/AINEs+ con otros Hp-/AINEs-, el riesgo de úlcera se incrementó por 61,1 (9,98-373)
En presencia de Hp, los AINEs aumentaron el riesgo de UP 3,55 veces (1,26-9,96) En tomadores de AINEs el Hp aumentó el riesgo de UP 3,53 veces (2,16-5,75) El riesgo de sangrado aumentó 1,79 veces con Hp y 4,85 veces con AINEs, pero cuando ambos están presentes 6,13 veces
RCTs
Existen estudios prospectivos aleatorizados en los que se aprecia un beneficio al erradicar Hp en tomadores de AINEs, pero la calidad de evidencia que aportan no es óptima Probablemente la ventaja de erradicar exista, pero el impacto probablemente no sea universal