Infecciones de Transmisión Sexual y el VIH

Infecciones de Transmisión Sexual y el VIH Hermes García, MD, MPH Director Medico Centro Latinoamericano ETS (CLETS) Departamento de Salud Prof. Asistente, Esc. Grad. Salud Pública HIV Treater Descubrimiento de Relación Financiera o Interés Comercial El conferenciante revela ante la audiencia su estado de no participación en relaciones financieras con entidades comerciales Esta proyección ha sido revisada en detalle para asegurar que no haya representación de conflictos de interés en la presentación. . Objetivos • Conocer aspectos epidemiológicos de pacientes afectados/infectados con ITS/VIH. • Conocer los aspectos clínicos de clamidia, gonorrea, sífilis y otras ITS. • Identificar estrategias para manejo clínico de pacientes VIH, co-infectados con ITS. Prevención de VIH en Puerto Rico ORGANIGRAMA PROGRAMA DE PREVENCION ETS/VIH/SIDA SECRETARIO DE SALUD SECRETARIA AUXILIAR PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN OCASET PROGRAMA DE PREVENCION ETS/VIH/SIDA EVALUACION INVESTIGACION CONTROL DE CALIDAD TRABAJO ALCANCE COMUNITARIO TECNICOS EN EPIDEMIOLOGIA MANEJO DE CASO PREVENTIVO REDUCCION DEL VIH PERINATAL PROYECTO ELIMINACION DE SIFILIS SERVICIOS ESPECIALIZADOS INTERVENCION TEMPRANA AL VIH GRUPO DE PLANIFICACION COMUNITARIA EDUCACION EN SALUD ENLACE COMUNITARIO OCT/2002 Programa de Prevención ITS/VIH/SIDA Nuestra Misión Promover a través de la educación, prácticas seguras, que previenen y detienen la infección con el VIH/SIDA y las demás infecciones de transmisión sexual (ITS) en Puerto Rico. Nuestra Meta Proveer servicios de educación y prevención dirigidos a la reducción de nuevos casos de VIH nuevos y a la disminución de la incidencia de otras ITS en la población de Puerto Rico. Además se proveen servicios clínicos y epidemiológicos gratuitos a todos los casos de ITS, incluyendo el VIH/SIDA para evitar la propagación de estas enfermedades. Poblaciones atendidas • Jóvenes Heterosexuales Hombres/Mujeres, incluyendo embarazadas, que tienen sexo sin protección. – Estatus VIH desconocido: 13 a 24 años • Jóvenes HSH, que tienen sexo sin protección – Estatus VIH desconocido / VIH positivos/13 a 24 años • Mujeres Heterosexuales que tienen sexo sin protección • VIH positivas: 25 a 54 años • Hombres Heterosexuales que tienen sexo sin protección – Estatus VIH desconocido: 25 a 54 años Servicios que se ofrecen: • El Programa ofrece los servicios de prevención de ETS/VIH/SIDA e ITS integrados a través de 8 clínicas principales distribuidas a través de toda la isla. Estos servicios incluyen: – Orientación para la Prueba de VIH (CTR) – Servicios Educativos Individualizados a personas que viven con VIH y personas que están a riesgo de infección por VIH e ITS. – Actividades Educativas grupales en Clínica y Comunidad – Manejo de Caso Preventivo – Manejo de caso clínico – Línea informativa sobre ITS/VIH/SIDA – Actividades de Alcance Comunitario (“outreach”). División de Manejo de Caso Preventivo • La meta fundamental del Manejo de Caso Preventivo es promover la adopción de conductas de reducción de riesgo de VIH, en personas con múltiples problemas y necesidades complejas que los ponen a riesgo de infectarse, transmitir o reinfectarse con el VIH. División de Educación en Salud • La división de Educación en Salud tiene como propósito desarrollar e implementar actividades dirigidas a la educación y prevención de la infección con el VIH y las ETS en la comunidad en general, con especial atención en las poblaciones con prácticas de alto riesgo. Estrategias educativas utilizadas: teatro, foro, adiestramientos, talleres sobre VIH/SIDA, actividades de alcance comunitario, elaboración de materiales educativos y planificación de campañas en los medios de comunicación masivos que lleven el mensaje de prevención de VIH y las ITS. Capacitación a Profesionales • Esta sección es parte de la División de Educación en Salud. Tiene como propósito coordinar adiestramientos sobre VIH y temas relacionados para los profesionales que trabajan con la prevención y manejo de ITS/VIH. Línea Informativa ITS/VIH • La línea informativa es parte de la División de Educación en Salud. Esta línea cuenta con orientadoras de comunidad que contestan de manera confidencial las dudas sobre ITS/VIH que realiza el publico general. El personal de la línea se encarga de enviar material educativo por correo y material promocional tanto a las Divisiones como organizaciones que nos apoyan. División de Enlace Comunitario • La misión de la división de Enlace Comunitario es fomentar la participación activa de las organizaciones sin fines de lucro y algunas Agencias de Gobierno que proveen servicios preventivos a las poblaciones con prácticas de alto riesgo de infección con el VIH. Esto se logra proveyéndoles recursos económicos y asistencia técnica, además de evaluar el desempeño programático y fiscalizar el uso de los fondos provistos. Grupo de Planificación Comunitaria • Es un cuerpo asesor del Departamento de Salud en todo lo relacionado al desarrollo de la epidemia de VIH / SIDA en la isla mediante el desarrollo de un Plan Integral de Prevención de VIH. Además colabora con el desarrollo de iniciativas de investigación social relacionada al VIH. División de Trabajo Alcance Comunitario • La división de Trabajo de Alcance Comunitario ofrece servicios de orientación clínicoeducativos sobre ITS/ VIH a las comunidades, con el propósito de prevenir y reducir la tasa de infección. Estas actividades se enfocan en las poblaciones definidas por la propuesta tales como: usuarios de drogas intravenosas; hombres que tienen sexo con hombres; mujeres que tienen sexo sin protección y adolescentes División Técnicos en Epidemiología • La división de Técnicos en Epidemiología tiene como propósito primordial el control y prevención de la transmisión de las ITS y el VIH, mediante la realización de actividades educativas e investigativas. Estas actividades están dirigidas a los siguientes factores: - La identificación de casos nuevos de ITS y VIH. - La consejería preventiva dirigida a la reducción de riesgo y la modificación de conducta. - El referido para examen y tratamiento de personas con resultados positivas y parejas sexuales de personas infectadas. Proyecto de Prevención Infertilidad Causada por Clamidia • Este proyecto es un esfuerzo en conjunto entre proveedores de servicios de cernimiento de las ITS, proveedores de planificación familiar y laboratorios de salud publica. El Proyecto tiene como meta reducir la infección por clamidia que causa infertilidad en las mujeres de edad reproductiva (10 a 44 años) a través del cernimiento, diagnóstico y tratamiento de clamidia y gonorrea tanto en la mujer como en sus compañeros. • El proyecto de Eliminación de Sífilis Infecciosa tiene el propósito de erradicar esta enfermedad mediante la investigación e identificación temprana de casos en las áreas de alta morbilidad. Este proyecto refuerza y apoya las gestiones de la División de Técnicos en epidemiología. Proyecto de Eliminación de Sífilis (EPSI) División de Servicios Especializados en Intervención Temprana al VIH (SEIT) • La división SEIT tiene la misión de reducir los riesgos de infección con el VIH y otras ITS comunes entre los usuarios de drogas intravenosas. Ofrece sus servicios a los usuarios de droga en proceso de rehabilitación o recuperación en los Centros de Metadona administrados por ASSMCA. Además ofrece actividades educativas y clínicas a organizaciones sin fines de lucro. Proyecto Reducción de Transmisión Perinatal del VIH • El Proyecto de Reducción de Transmisión Perinatal del VIH tiene como propósito prestar servicios de prevención a mujeres en edad reproductiva en alto riesgo de contraer VIH. División Evaluación, Investigación y Control de Calidad • La División de Evaluación tiene como propósito la planificación, el desarrollo e implementación de los procesos evaluativos y de medición de alcance de las actividades del Programa. Además es responsable del seguimiento programático de las diferentes divisiones y proyectos del Programa, así como el desarrollo de investigaciones sociales, demográficas y culturales en la comunidad. Perspectivas Históricas: Retos en la Prevención y Control de ITS • La naturaleza del contacto sexual ofrece oportunidades obvias para el movimiento de microorganismos, muchos de las cuáles se transmiten de un individuo a otro. Distribución de casos VIH+ por sexo, PR N = 4558 Mujeres 35% • Por cada 100 diagnósticos de VIH: – 65 son hombres – 35 son mujeres • Razón H:M Hombres 65% – 1.9 Distribución de casos VIH+ por sexo y grupo de edad Mujeres (N=1586) 55-64 3% 45-54 10% 65 o más 0-12 1% 1% 13-24 21% Hombres (N=2972) 55-64 5% 45-54 13% 65 o 0-12 más 2% 2% 13-24 13% 35-44 27% 25-34 37% 35-44 29% 25-34 36% Distribución de casos VIH+ por sexo y modo de transmisión Hombres (N=2972) 10% 2% 15% Mujeres (N=1586) 11% 1% 27% 18% 4% 51% MSM MSM + UDI Madre VIH+/a riesgo UDI HETEROSEXUAL Riesgo no reportado-otro 61% UDI Riesgo no reportado HETEROSEXUAL Madre VIH+/a riesgo Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)… • Constituyen uno de los grupos de enfermedades infecciosas de mayor incidencia y prevalencia en los Estados Unidos. • Se estima que uno de cada cuatro norteamericanos contraerá una ITS a lo largo de su vida. Asociación entre ITS y VIH • Diferentes estudios epidemiológicos han demostrado que una historia previa de ITS se asocia con un riesgo mayor de VIH. • Ulceraciones genitales como co-factores • Se cree que las conductas sexuales que aumentan el riesgo de una ITS, también aumentan el riesgo de infectarse por VIH. • En presencia de una ITS el riesgo de infectarse por una exposición sexual al VIH aumenta de 3 a 5 veces. Impacto de las ITS • Infecciones de transmisión sexual tienen un impacto en la salud y la economía. • Reducción de las ITS disminuye el riesgo de transmisión de VIH. • Evidencia de que las ITS ulcerativas, tales como chancroide, sífilis y herpes genital, así como las inflamatorias, gonorrea, clamidia y tricomoniasis incrementan el riesgo de contraer el VIH. Historia Natural y Respuesta a Terapia de algunas ITS en Seropositivos al VIH • Chancroide: – úlceras genitales responden pobremente terapia antimicrobiano estándar • Sífilis: – progresión a envolvimiento neurológico puede ocurrir aún después de terapia estándar para sífilis temprana; – se ha observado una rápida progresión a neurosífilis; – Se han observado casos de sífilis secundaria con pruebas seronegativas. Cont. • Herpes Simplex Virus – Las úlceras genitales se caacterizan por su cronicidad, recurrencias más frecuentes y severidad aumentada • Virus del Papiloma Humano – Las verrugas genitles son más prevalente, severas y recurrenes – Displasia anal y la NIC puede ocurrir con mayor frecuencia Clamidia • Es la más común de las infecciones bacterianas de transmisión sexual. • Causada por una bacteria intracelular llamada “Clamidia tracomatis”. • Se estiman de 3-5 millones de casos anualmente en los Estados Unidos. • La incidencia más alta se encuentra entre adolescentes y adultos jóvenes. Clamidia (continuación) • Causa una variedad de síndromes clínicos. • Muchas infecciones son asintomáticas. • El cernimiento disminuye la prevalencia y previene complicaciones. ¿Quién se encuentra en alto riesgo de adquirir Clamidia? Adolescentes Personas de 25 años o menos Mujeres > Hombres Personas con nuevas o múltiples parejas Personas que no son consistentes en el uso de barreras de protección • Personas con historial de ITS • • • • • • Se estima un 35% de riesgo de transmisión por encuentro sexual. • Más de un 65% de las parejas sexuales son infectadas. • Comúnmente se adquiere de parejas asintomáticas. Síntomas de la Clamidia en la Mujer: • • • • • Flujo vaginal anormal Ardor al orinar Dolor de vientre Sangrado entre los períodos menstruales Dolor durante el coito; sangrado pos-coital Síntomas de la Clamidia: El hombre: • Secreción del pene • Ardor al orinar • Ardor y picazón alrededor de la abertura del pene. • Dolor e inflamación de los testículos. Complicaciones: • Infertilidad • Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Embarazo ectópico • Dolor pélvico crónico Clamidia Pictures of the effects of Chlamydia Chlamydia urethritis Chlamydia vaginitis Clamidia Cervical ectopy Mucopurulent cervicitis Linfogranuloma Venéreo Tendencia de Clamidia, Puerto Rico, 1991-2004 3,588 2,746 2,443 2,329 2,481 3,500 3,000 Número de Casos 2,123 2,000 1,500 1,000 500 0 19 91 19 19 19 19 19 19 110 74 601 1,445 2,500 1,685 2,695 2,748 2,997 4,000 19 19 20 20 20 20 20 Fuente: Departamento de Salud de Puerto Rico, Programa de Prevención de ETS/VIH/SIDA, Oficina Vigilancia de ETS 92 93 94 95 96 Año 97 98 99 00 01 02 03 04 Gonorrea • Causada por “Neisseria gonorrea”. • Puede presentarse en el sistema genital, garganta, recto o ano. • Una de las principales causas de la Enfermedad Pélvica Inflamatoria (PID). Síntomas • En el hombre: Dolor/ardor o ambos al orinar. Descarga genital de color amarillo verdoso. Pene enrojecido o hinchado Dolor de garganta en caso de contacto sexual (oral-genital) • En la mujer: – Flujo vaginal de aspecto espeso amarillento. – Dolor o ardor al orinar. – Dolor en la parte baja del abdomen. – – – – Gonorrea Tendencia de Gonorrea, Puerto Rico, 1981-2004 3,425 3,417 3,128 3,500 3,000 Número de Casos 2,644 3,115 2,390 1,853 1,567 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0 19 1,229 1,061 592 618 648 526 527 500 527 588 443 350 400 276 Año Fuente: Departamento de Salud de Puerto Rico, Programa de Prevencion de ETS/VIH/SIDA, Oficina de Vigilancia de ETS 321 267 04 20 3 0 20 2 0 20 1 0 20 0 0 20 9 9 19 8 9 19 7 9 19 6 9 19 5 9 19 4 9 19 3 9 19 2 9 19 1 9 19 0 9 19 9 8 19 8 8 19 7 8 19 6 8 19 5 8 19 4 8 19 3 8 19 2 8 19 1 8 Sífilis • Enfermedad se conoce en la historia desde el siglo 15. • En el 1999, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) se anuncian planes para su eliminación. • Puerto Rico es parte de esta iniciativa.  Treponema Pallidum: • Sífilis, enfermedad tratable de etiología bacteriana con gran impacto en el producto de la concepción. Transmisión • Se transmite durante el contacto sexual • Transmisión de la mujer embarazada al feto a través de la placenta. Periodo de Incubación: 10 a 90 días, con un promedio de 21 días Sífilis Primaria: – Chancro de inoculación (puede durar de 3-6 semanas) Sífilis Primaria Chancro en pene por sífilis primaria. Dos chancros en pene por sífilis primaria. Sífilis Primaria: Múltiples chancros en pene. Chancro perianal. Sífilis Primaria: Chancro en cervix. Chancro en labio. Sífilis Secundaria: • Después del síntoma primario, se presenta un periodo de latencia antes de la aparición de estos síntomas. • Lesiones en la piel y mucosas como erupción en las palmas de las manos, pies y piel. • Duración de 3 a 6 semanas. Sífilis Secundaria Sífilis Secundaria Sífilis Secundaria: parchos mucosos en la boca. Sífilis Secundaria: Múltiples parchos mucosos paciente VIH +. Condiloma lata en sífilis secundaria. • Latencia Temprana -infección de menos de un año de exposición (no presenta síntomas) • Latencia Tardía -después de un año del contagio. Complicaciones: -Neurosífilis -Cardiovascular -Gumma Tratamiento • Utilizar penicilina benzatinica 2.4 unidades intramuscular. • En casos de alto riesgo pueden ofrecerse dos dosis en intervalos de una semana. • En caso de alergia a penicilina y requerir el mismo, el paciente debe ser referido a desensitizacion. Recomendaciones de Tratamiento Paciente VIH + • Similar al de pacientes no infectados, de estar el paciente inmunológicamente competente. • Seguimiento esencial para evitar fallas en el tratamiento. • Requieren evaluación clínica para determinar evidencia de infección al SNC (neurosífilis) o afecciones oculares. Neurosífilis en Pacientes VIH + • Penicilina Cristalina Acuosa G intravenosa, 18-24 millones de unidades diarias, administradas 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas o por infusión continua por 1014 días. Pruebas Serológicas para Sífilis • Pruebas No Treponémicas Cuantitativas – RPR – VDRL • Pruebas Treponémicas Confirmatorias – TP-PA – FTA-ABS Tarjeta para RPR (Rapid Plasma Reagin). Izquierda muestra treponema pallidum. Derecha tarjeta control. Prueba requiere 10 minutos. Tendencia de Sífilis Primaria y Secundaria, Puerto Rico, 19812004 995 841 1200 1000 718 Número de Casos 836 766 824 828 713 592 800 600 400 200 0 484 411 435 466 311 284 249 244 270 208 175 202 177 146 181 Fuente: Departamento de Salud de Puerto Rico, Programa de Prevención ETS/VIH/SIDA , Oficina de Vigilancia ETS 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 Año 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 Manejo Preventivo • Toda embarazada debe tener: 1 Prueba de laboratorio DNA Probe para Clamidia/Gonorrea 2. Un mínimo de tres pruebas serológicas para sífilis, en el primer trimestre “visita inicial”, tercer trimestre y sala de parto. 3. Prueba de VIH Sífilis Congénita • En los EU la tasa disminuye en un 16.4%. • De 12.2 a 10.6 casos por 100,000 nacimientos vivos para EU, PR y territorios. • La tasa de Sífilis Congénita para PR en el 2002 es de 35.8 casos por 100,000 nacimientos vivos. • Puerto Rico es el área con la tasa más alta de la nación para Sífilis Congénita. Casos y tendencia lineal de sífilis congénita en Puerto Rico 1999-2004 35 30 28 29 26 25 22 18 20 14 11 12 8 17 23 17 Casos por 100,000 nacidos vivos 25 20 15 10 5 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Año Fuente: Oficina de Vigilancia ETS, Programa de Prevencion ETS/VIH/SIDA Tasas de sífilis congénita en Puerto Rico y US, 1999-2004 2004 2003 2002 2001 2000 1999 0 8.8 10.3 11.3 12.4 14.2 14.5 10 23 32.2 43.6 39.4 28.7 36.8 20 30 40 50 Año US PR Casos por 100,000 nacidos vivos Fuente: STD Surveillance 2004, CDC Neonatos – Depende del tiempo en que se infecta la madre tiene gran riesgo de tener natimuerto – Traspasa la placenta en cualquier momento – Si la madre no se trata inmediatamente el bebé: • Puede nacer sin sintomas pero los puede desarrollar días después Signos y Sintomas • Neonatos usualmente no tiene signos de sífilis primaria • Un 40 – 60% puede desarrollar envolvimiento del Sistema Nervioso Central • Hallazgos más comunes: • Hepatosplenomegalia • Ictericia • Osteocondritis, Periostitis • Pneumonia, Miocarditis Roles y Responsabilidades de los Individuos para Prevención Efectiva: • Evitar comportamientos de alto riesgo. • Solicitar cuidado médico oportunamente cuando se presentan síntomas de ITS. • Notificar ó reportar los contactos recientes para tratamiento efectivo, para así reducir la propagación de las mismas Roles y Responsabilidades de la Comunidad para Prevención efectiva: Promover comportamientos saludables. Aumentar el interés público y el conocimiento de las ITS, sus síntomas y consecuencias. Reducir la prevalencia de factores sociales y otras barreras en la prevención de las ITS. Reducir la prevalencia de la transmisión de infecciones transmitidas sexualmente en la población. Mejorar el acceso a los servicios de salud. Mejorar los diagnósticos y tratamientos de ITS Mejorar el acceso y efectividad de intervenciones biomédicas esenciales para ITS. Conclusiones Generales • Los datos y hallazgos sugieren la importancia de continuar desarrollando esfuerzos para prevenir y detectar tempranamente las infecciones de transmisión sexual en Puerto Rico. • El proceso de prevenir las ITS debe ser colaborativo. • Necesidad de desarrollar el interés y la participación pública. Conclusiones • Es importante eliminar barreras en los mensajes de prevención. • Distribución de condones en conjunto con educación sexual. • Evaluar las estrategias de solo abstinencia, existen adolescentes que están activos y necesitan otros mensajes.