Get documents about "Hepatitis B Historia natural
Document Sample
Hepatitis B: Historia natural Dr. Ramon Planas Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona Jornadas de Atención Farmacéutica al paciente con hepatopatía viral Barcelona, 19 de abril de 2007 Virus de la hepatitis B. Magnitud del problema • La infección por el VHB es una de las infecciones mundiales más frecuentes. Aproximadamente 400 millones de personas presentan una infección crónica por el VHB. • 520.000 muertes/año (52.000 por hepatitis aguda y 470.000 por cirrosis o cáncer) • VHB: segundo carcinógeno, después del tabaco • Hepatocarcinoma: es el sexto cáncer más frecuente (50% causados por VHB) WHO 2003. Correlaciones clínico-epidemiológicas Endemicidad VHB Área Asia África sub-Sahara Edad de infección Nacer Infancia Modo de transmisión Perinatal Horizontal Cronicidad Riesgo HCC Alta 10-15% 90-95% Alto Baja < 2% América N Europa Oc Escandinavia Adolescencia Adultos jóvenes Percutánea Sexual 5% Bajo Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/. Accessed February 6, 2006. Prevalencia virus hepatitis B en España Societat Catalana de Digestologia 2000: Estudio poblacional transversal en 2.194 sujetos HBsAg: 1,7% 700.000 HBsAg positivo ADN-VHB: 12% 80.000 replicación vírica Inmigración aumento prevalencia Solà R, et al. Med Clin (Barc) 2002;119:90-5 Historia natural de la infección crónica por el virus de la hepatitis B HBsAg Anti-HBs Anti-HBe Serología ALT ADN-VHB HBeAg 109-1010 c/ml Reactivación >105 c/ml (viremia) Lesión Estadio cronicidad 0 Inflamación mínima Inmunotolerante (fase I) 107-108 c/ml Hepatitis crónica activa <105 c/ml Inflamación mínima/cirrosis Portador inactivo (fase III) Normal a cirrosis Resuelta Aclaramiento inmune (fase II) 20 30 Años 10 40 50 60 70 Proceso dinámico caracterizado por fases replicativas y no replicativas según la interacción virus-huésped Historia natural de la infección por el VHB HBsAg positivo HBeAg positivo • • Fase inmunotolerante Suele verse en sujetos jóvenes Larga duración tras infección perinatal ADN-VHB 109-1010 c/ml (décadas) • En infección adquirida en edad adulta corresponde al PI de la hepatitis aguda (2-4 s) • • • Hepatopatía leve, no progresiva Alta infecciosidad ALT Poca respuesta terapéutica espontáneo HBeAg <5% año • Aclaramiento Historia natural de la infección por el VHB HBsAg positivo HBeAg pos. anti-HBe pos. Fase de inmunoeliminación • Duración variable • meses/años en infección crónica 3-4 s hepatitis aguda: síntomas ADN-VHB • • Habitualmente subclínica (flares) • Afectación hepática aumentada, pero habitualmente transitoria ALT • Da lugar a: - Fase inactiva - Seroconversión HBe • Tratamiento? Significado de los brotes (“flares”) de elevación de la ALT • Lisis inmune de los hepatocitos infectados, espontánea o inducida por el tratamiento • En 2/3 partes la seroconversión del HBeAg está precedida por “flares”, pero solo 1/3 de los “flares” se sigue de la seroconversión, por lo que, en muchas ocasiones, solo reducciones transitorias ADN VHB sin pérdida del HBeAg • Asintomáticosintomáticoictericiadescompensación • La duración de la fase de aclaramiento y la frecuencia y gravedad de los brotes riesgo de cirrosis y HCC • Los brotes recurrentes son más frecuentes en los hombres Evolución tras la seroconversión espontánea • 60-85% remisión persistente ALT ALT ALT • 3-5% actividad persistente ALT • 10-30% recidiva Historia natural de la infección por el VHB HBsAg positivo anti-HBe positivo Negativo (0,5-1%) Fase inactiva • • Duración muy prolongada (de por vida) Tests de función hepática normales ADN-VHB <105 c/ml • ADN-VHB • muy bajo No (o mínima) afectación hepática, pero puede existir cirrosis inactiva • Reactivación ocasional: inmunodepresión Pronóstico excelente a largo plazo HBsAg 0,5-1% año ALT • • Aclaramiento Evolución tras la seroconversión espontánea • 60-85% remisión persistente ALT ALT ALT • 3-5% actividad persistente ALT • 10-30% recidiva Historia natural de la infección por el VHB HBsAg positivo HBeAg positivo HEPATITIS PROGRESIVA HBV-DNA CIRROSIS ACTIVA ALT Descompensación Fase inmunotolerante Fase inmunoeliminación deficiente Historia natural de la infección por el VHB HBsAg positivo HBeAg positivo anti-HBe positivo HBV-DNA Hepatitis B crónica e-negativo ALT Fase Fase inmunotolerante inmunoeliminación Fase inmunoeliminación deficiente Hepatitis crónica B anti-HBe positiva • Distribución geográfica según el genotipo VHB • Es la forma predominante de hepatitis crónica B en el Sur de Europa • La mayoría causadas por la mutante precore • En nuestro medio, en comparación con la hepatitis crónica B HBeAg-positiva: Pacientes de mayor edad Hepatopatía más avanzada Mayor frecuencia de cirrosis Menor tendencia a la remisión espontánea • Evolución a largo plazo muy heterogénea Infección crónica por el virus de la hepatitis B: Definición • Presencia del HBsAg durante ≥ 6 meses HBeAg Hepatitis activa Positivo Negativo Inmunotolerante Portador inactivo Positivo Negativo ADN-VHB >105 c/mL >104 c/mL >105 c/mL <104 c/mL ALT elevadas fluctuantes Normal normal • Una persona infectada puede pasar de un estadio a otro Riesgo anual de progresión en la infección crónica por el virus de la hepatitis B Infección crónica VHB Hepatitis crónica B 2-6% HBeAg + 8-10% HBeAg Cirrosis compensada 3-5% Cirrosis descompensada <1% Portador inactivo <0,2% 2-3% Carcinoma hepatocelular 7-8% 20-50% 20-50% Muerte Factores que favorecen el desarrollo de cirrosis Huésped Virus Ambientales Edad avanzada * Hombres * Estado inmune Replicación VHB elevada * Genotipo (C > B) * Variante VHB (promotor core) Coinfección (VHC *, VHD, VIH) Consumo alcohol * Diabetes # Obesidad # * En base a evidencias claras; # Se requieren más estudios Factores que favorecen el desarrollo de hepatocarcinoma Huésped Virus Ambientales Edad avanzada * Hombres * Cirrosis * Historia familiar de HCC * Raza (Asia, África) Niveles altos de replicación VHB * Coinfección (VHC *, VHD, VIH) Genotipo (C > B) Variante VHB (promotor core) Transactivación gen X Alcohol * Diabetes # Obesidad # Tabaco # * En base a evidencias claras; # Se requieren más estudios Risk Evaluation of Viral Load Elevation & Associated Liver Disease/Cancer Study • REVEAL: Estudio de cohorte observacional, multicéntrico y prospectivo 7 ciudades de Taiwan; Sujetos eligibles edad 30-65 años (N = 89.293) Incluidos libres de CHC (N = 23.820) HBsAg(+) con muestra basal adecuada del ADN-VHB (N = 3.851) Análisis CHC (n = 3.653) Análisis cirrosis (n = 3.582) Suero insuficiente para tests o HBsAg(-) VHC seropositivo o diagnosis de cirrosis o muerte en los primeros 6 meses 1991-1992: inclusión VHC seropositivo Seguimiento CHC: 41.779 PAs Seguimiento cirrosi: 40.038 PAs Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686. REVEAL: ADN-VHB alto se asoció con aumento de la incidencia de cirrosis Relación entre la carga viral basal VHB y la incidencia de cirrosis: Todos los participantes (N = 3.582) Incidencia acumulada de cirrosis Al 13 año de seguimiento (%) 50 40 30 23.5 36.2 20 10 0 5.9 9.8 4.5 < 300 10,000300100,000- ≥ 1,000,000 99,999 9999 999,999 ADN-VHB basal (copias/mL) Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686. Efecto de la supresión del ADN-VHB sobre la historia natural La supresión viral prolongada retrasa la progresión de la infección 651 pacientes cirróticos con evidencia de replicación viral P =0,001 Pacientes con progresión de la enfermedad 25 20 15 10 5 21 Placebo (n = 215) Lamivudina (n = 436) 9 Child-Pugh score P = .02; CHC P = .047* Beneficio reducido con emergencia YMDD 0 Liaw YF, et al. N Engl J Med. 2004;351:1521-1531. Historia natural. Conclusiones • Proceso dinámico muy variable (fases replicativas y no replicativas) según la interacción virus/huésped • Riesgo anual: cirrosis 2-10%; carcinoma hepatocelular 2-3%; descompensación 3-5% • Carga viral alta (>104 c/mL ~ 2.000 UI/mL) factor de riesgo independiente para el desarrollo de cirrosis y CHC, independientemente del estado HBeAg y ALT • Supresión viral prolongada reduce necroinflamación y fibrosis disminuye el riesgo de CHC, cirrosis y sus complicaciones
Related docs
