El VIH y Hepatitis C
Dra. Adelaida T. Ortiz Catedrático Auxiliar Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico
Descubrimiento de Relación Financiera o Interés Comercial
El conferenciante revela ante la audiencia su estado de no participación en relaciones financieras con entidades comerciales
Esta proyección ha sido revisada en detalle para asegurar que no haya representación de conflictos de interés en la presentación. .
El VIH y Hepatitis C
Estadísticas generales Repaso de la literatura de co-infección Tratamiento de Hepatitis C Manejo de efectos secundarios de tratamiento de Hepatitis C
Epidemiología VHB, VHC y VIH
Mundialmente: • 370 millones de infectados con VHB • 130 millones de infectados con VHC • 40 millones de infectados con VIH
Epidemiología VHB, VHC y VIH
En los Estados Unidos • 750,000 casos infectados con VIH • 3 millones de personas con VHC crónico • < 2% de la población está infectada con VHB
Co-infección VIH con VHB o VHC
Mundialmente: • 2-4 millones con VHB • 4-5 millones con VHC En Estados Unidos pacientes VIH+ • Co-infectados con VHC 25-30 % • Co-infectados con VHB 6-14%
Caso real #1
• ♀ de 62 años con historial de transfusiones de sangre
en 1981 y esplenéctomia en 1985, debido a trombocitopenia púrpura idopática y alta presión, quien se presenta para evaluación de Hepatitis C crónica.
• Historial médico pasado: La paciente se le diagnosticó con hepatitis luego de la transfusión de sangre, en 2005 se le diagnostica con Hepatitis C crónico. Cinco años atrás contrajo VIH a través de contacto sexual.
Caso real #1
• Medicamentos: Stavudine, Lamivudine, Ritonavir / Fosamprenavir y Atenolol • Repaso de sistemas: niega historial siquiátrico y no tiene ninguna queja al momento • Examen físico: signos vitales normales Abdomen: hígado mide 8 cm, no hay ascites o masas
Caso real #1
• Laboratorios: Leu: 7.76; Hgb: 15.2, MCV: 101; Plt: 384 TSH: 2.62; BUN: 11, Crea: 0.6 AST: 104.5, ALT: 104; Alb: 3.9; T bili: 0.8; Pt: 12.6; HCV (carga viral) 6,704,866, genotipo 1 VHA IGg: reactivo; VHBsAg: no reactivo Carga viral VIH y CD4 fueron ordenados
Repaso de la literatura reciente
Multiple viral infections
Gaeta G., et al
• Pacientes con VIH están a riesgo de otras infecciones virales adquiridas parenteralmente • En general 0.4% hasta 50% de los pacientes VIH presentan co-infección con Hepatitis B, D o C • La prevalencia de la co-infección de Hepatitis es mayor en los pacientes VIH con abuso de drogas ilícitas
J. of Hepatology 2006 S108-S113
Multiple viral infections
Gaeta G., et al
• Sabemos que el virus de Hepatitis D inhibe a la Hepatitis B • No es así en los pacientes VIH avanzado, en donde se favorece la replicación de VHD y contradice la inhibición de VHB
Multiple viral infections
Gaeta G., et al
• Pacientes VIH con co-infección por Hepatitis B/C tienen peor prognóstico • Pacientes VIH con co-infección, recuperan los CD4 con menor intensidad cuando comienzan HAART • Pacientes VIH con VHB/C y cirrosis tienen mayor riesgo de Hepatocarcinoma • VHB oculto, mayormente en pacientes con anti HBc Ag, diagnóstico se hace buscando el ADN del VHB en tejido hepático
Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infection
Thimme R., et al • Hepatitis B: 80% de los pacientes con VIH han sido expuestos a VHB. 10% de éstos es crónico • En pacientes inmunocompetentes 90-95% eliminan VHB, no es así en el paciente VIH • Inicialmente el curso de la co-infección es minimo. Pero eventualmente progresa hasta el desarrollo de cirrosis • Esta progresión es marcada una vez que se comienza HAART
J. Of Hepatology 42 2006 S37-S44
Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infection
Thimme R., et al
Coinfección de VIH con VHB: • Todo paciente con VIH se debe evaluar para VHB
• Si el HBsAg y anti HBs están negativos, el paciente se debe vacunar • Si es paciente sólo tiene el antiHBc, se debe enviar el HBV ADN en suero
Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infection
Thimme R., et al
Co-infección por VIH y VHC: • Afecta alrededor de un 25% de los pacientes • En el grupo de los usuarios de drogas ilícitas, hasta el 91% pueden estar co-infectados • Desde la introducción de HAART, VHC se ha convertido en una de las causas de mayor mortalidad de los pacientes con VIH
Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infection
Thimme R., et al
• Recuperación expontanea de VHC sólo ocurre en 5-10% de los pacientes con VIH • Los niveles de VHC ARN son mayores • La progresión a cirrosis es más rápida • La infección por VIH acelera la enfermedad hepática en los co-infectados, especialmente si hay progreso de la inmunodeficiencia • La terapia con Anti-retrovirales disminuye este progreso
Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infection
Thimme R., et al • Todo paciente con VIH se le debe descartar la infección por VHC • Pacientes con bajos CD4 y evidencia de enfermedad hepática se debe enviar el VHC ARN. De estar negativo se debe repetir una vez más • Se debe educar a los pacientes de abstenerse de alcohol
Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virusinfected patients, Bruno, R
• Hepatocarcinoma es precedido por cirrosis en el 80% de los casos • La causa más común de ésto es VHB o VHC • La co-infección con VIH aumenta este riesgo • El diagnóstico temprano,y prevención son claves controlando esta enfermedad • Se espera que para el 2006 estén disponibles nuevas guias para el manejo de HCC
J. Of Hepatology 44 S146-S150
Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virusinfected patients, Bruno, R
• Factores de riesgo para HCC: VHB, VHC, diabetes, alcohol e hígado graso, además del VIH-1 gen Tat. Pacientes con VHB oculto tienen de 5-15 veces mayor riesgo
Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virusinfected patients, Bruno, R
• Cernimiento: cada 6 meses 1. Todo paciente con cirrosis (Child’s A o B) 2. Paciente con Child’s C pueden ser candidatos transplante de hígado 3. Se debe hacer un sonograma abdominal y niveles de alfa-feto proteina (si esta es mayor de 400ng es diagnóstico)
• Tratamiento: 1. < de 5cm ó 3 tumores de < 3cm es enfermedad temprana. En este estadío es resecable o tranplantable 2. Tumores de < 3cm se puede inyectar etanol 3. En enfermedad avanzada quimo-embolización es una opción paliativa
Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and management
Nuñez M
• En EU aumentó la taza de descontinuar HAART de un 6% en 1996 a 32% en 1998-99 • Ha habido un aumento de hepatitis fulminante en los pacientes con VIH/VHC • Definición de daño hepático: si el AST y ALT suben sobre el límite superior. Un aumento de GGT aislado no es significativo de daño
Factores de riesgo
• La tocixidad hepática es más evidente en los co-infectados, especialmente VHC genotipo 3
J of Hepatology 44 (2006) S132-S139
Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and management
Nuñez M
• Los inhibidores de proteasa no conllevan un mayor riesgo de hepatotoxicidad • Los inhibidores de la transcriptasa análogos de nucleosidas como didadosina y stavudina, han sido los más envueltos en daño al hígado • Los análogos no-nucleosidas no conllevan mayor riesgo • Otros factores como: consumo de alcohol, edad mayor, falta de respuesta previa, etc.
Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and management
Nuñez M
Tratamiento de co-infección
Caso real # 2
• ♂ de 22 años referido para evaluación de Hepatitis C por su especialista de VIH • El paciente nace con Tetralogía de Falot y adquiere el VIH a través de múltiples transfusiones de sangre en los primeros meses de vida
• En septiembre de 2005 se le realizó una revisión del puente Blalock, debido a cianósis severa. Desde entonces el paciente ha llevado una vida productiva y trabaja como mecánico de autos
Caso real # 2
• El paciente niega historial de ictericia, ascites o edema de las extremidades inferiores. También niega historial de enfermedad siquiátrica o el uso de sustancias ilícitas
• Medicamentos: Lopinavir / ritonavir, Emtricitabine / tenofovir, Capoten, Trimethoprim / sulfamethaxazole, Azithromycin
Caso real # 2
• Laboratorios: Leu: 4.9; Hgb: 19.7 / HCT: 59.3; Plts: 157 BUN: 11, Crea: 1.0; TSH: ordenado Pt: no disponible; Alb: 4.0, T bili: 1.0 AST: 45 / ALT: 32 HCV PCR: 3,060,000 (3/04), genotipo: ordenado HIV: menos de 75 copias; CD4: 348
VIH y Hepatitis C Algoritmo para tratamiento
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
• Todo paciente VIH debe ser evaluado para hepatitis C y su enfermedad hepática • Tratamiento para hepatitis C debe ser considerado • Si indicado, transplante de hígado
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
Diagnóstico: Pacientes con anti VHC positivo deben ser confirmados por el ARN PCR Pacientes con anti VHC negativo pero con sospecha de infección aguda o evidencia de inflamación hepática, se confirma con el ARN PCR
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
Antes de comenzar terapia Prevención de daño hepático (abstinencia de alcohol) Consejería sobre prácticas sexuales seguras Pacientes deben estar inmunes a Hepatitis A y B, si no se deben vacunar
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
Revisar el estado de VIH Buscar co-morbilidades Considerar biopsia de hígado Medir ARN y genotipo de VHC Tomar laboratorios de base Ofrecer consejería sobre riesgos, beneficios y efectos secundarios
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
Durante terapia Laboratorios de base al comenzar terapia Medir CBC a las 2 semanas y en adelante mensualmente Medir enzimas hepáticas en intervalos de 3 meses hasta finalizar terapia TSH a los 6 meses de terapia
• • • •
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
Durante terapia
• Carga viral a las 12 semanas de comenzado el tratamiento (genotipo 2 y 3 pueden ser la excepción) • Considerar descontinuar terapia si la carga viral no ha disminuido 2 logaritmos • Aquellas disminuciones de 2 logs o más, pero detectables, se repite a las 24 semanas
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
• Durante toda la terapia y hasta 6 meses luego de descontinuada, se debe tomar medidas contraceptivas • Aquellos pacientes con respuesta negativa a las 12 ó 24 semanas, se les repite la carga viral a los 6 meses de terminada la misma. Esto confirma respuesta viral sostenida
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
Manejo de VIH durante terapia para VHC • La precupación mayor son las posibles interacciones entre los anti-retrovirales con Ribavirina • La Ribavirina aumenta los niveles de Didanosisna. Esto aumenta la actividad anti-VIH, pero también toxicidades incluyendo la mitocondrial
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
• Hay un aumento de anemia en pacietes recibiendo Zidovudina con Ribavirina. Este efecto es facilmente tratable con Eritropoietina • El tratar pacientes con CD4 mayores de 350, no aumenta la actividad anti-VHC
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
En resumen:
• Hacer pruebas de VHC a todo paciente VIH • Minimizar agentes que puedan causar mayor daño hepático • Escoger una de las dos entidades a ser tratadas primero, una vez estable tratar la otra • Evitar combinar Ribavirina con Didanosina • Una vez en terapia, seguir y tratar los posibles efectos secundarios • Hacer prueba de carga viral a las 12 semanas, debe disminuir por 2 logs para ser predictivo de respuesta • Este debe ser un esfuerzo multidiciplinario
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
¿Qué hacer con los pacientes que no responden a tratamiento? • No hay estudios disponibles en la población de co-infectados • Se están investigando: Uso prolongado de Interferon en bajas dosis (en donde se ha visto una disminución en la progresión de fibrosis) Inhibidores de proteasa de VHC Uso de interferon alfacon-1 diario
Algorítmo para manejo de co-infección por VIH y Hepatitis C
Manejo de pacientes con enfermedad de hígado decompensada
• Evaluar para evidencia de insuficiencia hepática (coagulación, encefalopatía, etc.) • Hacer endoscopía una vez la cirrhosis es diagnosticada para evidenciar varices e intervenir como prevención primaria • Descartar la posibilidad de hepatoma (sonograma abdominal y alfa feto proteina) • Prevenir agentes nocivos al hígado (alcohol) • Considerar evaluación para tranplanta una vez paciente es Child’s B
Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
Terapia
Interferon peguilado (puede ser o no basada en peso) y Ribavirina ( dosis basada en peso) • Para pacientes co-infectados con VIH el FDA aprobó el Interferon alfa 2a
Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
Efectos secundarios Interferon: 1. Hematológicos: anemia, neutropenia hasta pancitopenia 2. Dermatológicos: picor, dermatitis, alpecia, soriasis, exhacerbación de condiciones existentes como vitiligo 3. Oftalmológicos: retinopatía, especialmente en pacientes diabéticos 4. Hipo o hipertiroidismo
Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
5. 6. 7. 8. Aritmias cardíacas Infiltrados pulmonares, tos Colitis Depresión de novo o exhacerbación de desórdenes siquiátricos existentes 9. Síntomas del Flu (fiebre, dolor de cabeza, dolor en las articulaciones)
Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
Ribavirina:
1. 2. 3.
Anemia (hemolítica) Gastritis, reflujo gastroesofágico Teratogénico
Otros: 1. Anorexia y pérdida de peso
Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
• Hematológicos: usar factores de crecimiento, como Eritropoeitina y GCSF. Aunque no están aprobados para el manejo de efectos secundarios se ha visto que mejora la calidad de vida. • Dermatológico: manejo sintomático, como uso de antihistamínicos • Oftamológico: descontinuar terapia inmediatamente y referido de emergencia
Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
• Tiroides: reemplazo de la hormona vs. manejo de hipertiroidismo • Arritmias, infiltrados pulmonares y colitis son indicaciones para descontinuar la terapia inmediatamente • Depresión: inhibidores selectivos de serotonina, etc. Si severa descontinuar terapia
Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
• Sintomas de Flu: recomendar uso de acetaminofen 2-4 horas luego de administrarse el Interferon y manejo sintomático • Gastrointestinales: sintomático (bloqueadores de Histamina o de la bomba de protones) • Reforzar el uso de contraceptivos en pacientes en edad reproductiva • Pacientes en D4t y Ribavirin: prestar atención especial al posible desarrollo de acidosis láctica
¿Que hacer con pacientes que no tienen criterios para tratamiento?
Caso real # 3
• ♂ 59 años con historial de arthritis reumatológica, diabetes mellitus, hipertensión y Hepatitis C crónica presenta para tratamiento. El se diagnosticó en 2003. Su factor de riesgo fue una transfusión hace más de 20 años. • El fue tratado por 6 meses con Interferon peguilado y Ribavirina. Inicialmente su carga viral de HCV fue >1,000,000 copias. Luego 6 meses de tratamiento fue 292,000.
Caso real # 3
• Laboratorios: CBC normal AST:49, ALT:64 T bili: 0.5, Albumina:3.4 Pt/Ptt normal Hgb A1C: 8.4 HIV is negativo, Hep BsAg no reactivo. • Biopsia de hígado: Porto-porto fibrosis en puente (F3)
Caso real # 3
• • ¿Es este paciente un candidato a tratamiento? ¿Cuál es el próximo paso de no ser candidato a tratamiento?
Recomendaciones: • Seguir función hepática cada 3-6 meses • Cernimiento de cáncer de hígado • Si hay historial de cirrhosis, endoscopía de vigilacia para prevención primaria de varices esofágicas.
Caso real # 3
• Paciente obtuvo un sonograma abdominal, el cual reveló una masa ecogénica. Alfa feto proteina: 10.6 (normal). • Tomografía computarizada trifásica confimo y reveló una segunda masa (tamaños 3 cm y 1.5 cm respectivamente)
Caso # 3: biopsia de hígado
Caso # 3: biopsia de hígado
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