Diagnóstico de la viruela by sammyc2007

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									Diagnóstico de la viruela
La viruela es una enfermedad que puede ser fácilmente diagnosticada por los agentes de salud. En esta serie de diapositivas se presentan diversos casos típicos de viruela; nueve de cada diez afectados por la enfermedad presentan el cuadro clínico descrito. Como la viruela se confunde a veces con la varicela, se incluyen también a efectos comparativos imágenes de pacientes afectados por esta última enfermedad.
En esta era posterradicación, la detección de un caso de viruela constituye una emergencia de salud pública, lo que entraña la necesidad de:

• Informar inmediatamente a las autoridades sanitarias. • Aislar al paciente. • Vacunar a todos los contactos.

Organización Mundial de la Salud

La viruela es una enfermedad desfigurante, que en tres de cada diez casos puede desembocar en la muerte del paciente. Causada por el virus variólico, la enfermedad se propaga a través de las secreciones de la boca y nariz del paciente, así como de material de las pústulas y costras. Se transmite directamente de una persona a otra, pero para contagiarse se requiere un estrecho contacto con el enfermo, o bien con su ropa personal o de cama. La aparición de los síntomas característicos de la viruela se produce al cabo de dos semanas de la exposición al virus.

Días – 4 – 3 – 2 – 1 1 2 3 4 Pre-erupción Pápulas-Vesiculas
ERUPCIÓN

FIEBRE

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10 11 12 13 14 Costras

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Pústulas

Comienzo del exantema

Tras la infección por exposición al virus de la viruela, sigue un periodo asintomático, lo que se llama el periodo de incubación. Esta fase dura normalmente 12 días, pero puede ser sólo de 7 días, o prolongarse hasta 17 días. La enfermedad comienza con la aparición de fiebre. El paciente se siente enfermo y tiene síntomas como cefalea o dolor de espalda intenso. Al cabo de 2 a 4 días aparece una erupción que evoluciona de forma característica transformándose sucesivamente en pápulas, vesículas, pústulas y, finalmente, costras. Las costras se desprenden hacia el final de la tercera o cuarta semana.

La erupción aparece a los 2-4 días de los primeros síntomas de fiebre. El primer día de erupción aparecen algunas manchas elevadas llamadas pápulas. Suelen aparecer primero en el rostro, y posteriormente en el cuerpo y las extremidades. En la parte derecha de esta imagen se pueden observar algunas pápulas pequeñas. Si no se sabe que el paciente ha estado expuesto al virus o en contacto con un caso de viruela dos semanas antes, la enfermedad puede pasar desapercibida.

Al segundo día de erupción aparecen más pápulas. Aunque difieren algo en tamaño, cabe resaltar que todas tienen un aspecto muy parecido.

Al tercer día la erupción se aprecia más claramente y ha adquirido más relieve. El líquido que empieza a acumularse en las pápulas las transformará en vesículas.

Al cuarto día se aprecian más nítidamente las vesículas. Aunque contienen líquido, parecen muy firmes al tacto. Al romperse no se deshinchan, ya que el líquido está distribuido en muchos compartimentos pequeños.

Al quinto día el líquido de las vesículas se ha enturbiado y ha adquirido un aspecto purulento. Las vesículas se han transformado en pústulas.
En este momento la fiebre tiende a aumentar y el paciente nota un empeoramiento.

El séptimo día la erupción es ya claramente pustulosa. Obsérvese que las lesiones, aunque algo diferentes de tamaño, tienen todas un aspecto parecido. El exantema es ahora tan característico que el diagnóstico no admite error.

Durante los días 8 y 9 las pústulas experimentan un cierto aumento de tamaño. Son firmes al tacto y se notan integradas profundamente en la piel.

Progresivamente las pústulas se secan, y se forman costras oscuras. Éstas empiezan a aparecer cuando han transcurrido entre 10 y 14 días desde el comienzo de la erupción, y contienen el virus de la viruela vivo. El paciente puede infectar a otras personas mientras siga teniendo costras.

A los 20 días las costras se han desprendido, dejando zonas pálidas o despigmentadas. A lo largo de un periodo de muchas semanas la piel recobrará gradualmente su aspecto normal. Sin embargo las cicatrices de la cara pueden persistir toda la vida, como una secuela de la viruela.

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En esta diapositiva puede observarse la evolución de la erupción a lo largo de las distintas etapas. Las cifras indican el día elegido para tomar la fotografía tras el comienzo de la erupción. Se observan pápulas los días 3 y 4; vesículas al quinto día; pústulas los días 7 y 9, y, finalmente, costras el día 13.

El exantema variólico suele distribuirse como aquí se muestra. Alcanza su máxima densidad en la cara, los brazos y las manos, las piernas y los pies. El tronco tiene menos lesiones que las extremidades.

En esta diapositiva puede apreciarse que la densidad de la erupción es mayor en la cara que en el cuerpo.

Suelen aparecer lesiones en las palmas de las manos y las plantas de los pies.

Este paciente tiene varicela. Ésta es la más importante de las enfermedades que pueden confundirse con la viruela. El causante de la varicela es otro tipo de virus.

VIRUELA

VARICELA

FIEBRE ERUPCIÓN Aparición Evolución

2-4 días antes de la erupción Lesiones en la misma fase Lenta

En el momento de la erupción Lesiones en distintas fases Rapida

En la viruela hay un periodo de 2 a 4 días de fiebre antes de la aparición de la erupción, mientras que en la varicela la fiebre y el exantema aparecen al mismo tiempo.

Todas las lesiones de la erupción variólica se encuentran en la misma fase de desarrollo en todo el cuerpo, y progresan lentamente. En la varicela, por el contrario, la erupción evoluciona más rápidamente, y es posible ver simultáneamente vesículas, pústulas y costras.

Durante los dos primeros días de erupción puede resultar imposible, a partir únicamente del exantema, distinguir la viruela de la varicela.

VIRUELA

DÍA 2

VARICELA

Al tercer día, las erupciones asociadas a estas enfermedades siguen siendo muy parecidas.

VIRUELA

DÍA 3

VARICELA

Al quinto día, sin embargo, es patente que se trata de distintas enfermedades. En el paciente con varicela coexisten varias fases de la erupción: hay pápulas, vesículas y pústulas. Por el contrario, todas las lesiones variólicas se encuentran en la misma fase de desarrollo. La mayoría de las lesiones de la varicela son pequeñas, entre 1 y 5 mm, mientras que las lesiones variólicas son siempre más grandes, entre 5 y 10 mm. Las pústulas de la viruela son firmes y están profundamente integradas en la piel, mientras que las lesiones de la varicela son mucho más superficiales.

VIRUELA

DÍA 5

VARICELA

Pasados 7 días la mayoría de las lesiones de la varicela han formado costras, y algunas de éstas incluso se han desprendido. Las lesiones variólicas, en cambio, aún no han formado costras.
VIRUELA

DÍA 7

VARICELA

Al décimo día de erupción, la mayoría de las costras de la varicela se han desprendido, mientras que las costras variólicas están sólo empezando a formarse.
Las costras de la varicela pueden formarse ya al tercer o cuarto día de erupción, y normalmente han desaparecido a los 14 días de enfermedad.

VIRUELA

DÍA 10

VARICELA

VIRUELA

VARICELA
Imágenes de las diferentes erupciones de la varicela y la viruela a los 3, 5, 7 y 10 días. Obsérvese aquí también que las costras de la varicela empiezan a formarse el día 7, mientras que en la viruela no se observan costras ni siquiera al cabo de 10 días.

VIRUELA ERUPCIÓN
Distribución Palmas de las manos y plantas de los pies Más lesiones en brazos y piernas Lesiones presentes por lo general

VARICELA
Más lesiones en el cuerpo Lesiones ausentes por lo general

La distribución de la erupción también es importante para el diagnóstico. En la viruela suelen aparecer más pústulas en los brazos y las piernas que en el cuerpo. En la varicela, en cambio, aparecen más pústulas en el cuerpo. En los casos de viruela es frecuente hallar lesiones en las palmas de las manos y las plantas de los pies, mientras que en la varicela se observan muy pocas lesiones o ninguna en esas zonas del cuerpo.

VIRUELA

VARICELA

Hay que examinar detenidamente la densidad relativa de la erupción en las diferentes partes del organismo. En este diagrama se ilustran las diferencias habitualmente observadas.

Imagen de un caso de varicela. Obsérvese que el paciente tiene muchas vesículas en la espalda, pero muy pocas en los brazos y manos.

En la viruela, en cambio, las pústulas son más densas en los brazos y las piernas que en el tronco.

En la viruela (fotografía inferior) suele haber pústulas en las palmas de las manos. En la varicela hay muy pocas o ninguna lesión en ese lugar.

Análogamente, el enfermo de viruela puede presentar numerosas lesiones en las plantas de los pies, mientras que el enfermo de varicela presenta pocas o ninguna.

VIRUELA
FIEBRE ERUPCIÓN
Aparición
Lesiones en la misma fase 2–4 días antes de la erupción

VARICELA
En el momento de la erupción Lesiones en distintas fases

Evolución Distribución

Lenta
Más lesiones en brazos y piernas

Rápida
Más lesiones en el cuerpo

Palmas de las manos Lesiones presentes por lo general Lesiones ausentes por lo general y plantas de los pies

DEFUNCIÓN
-

Superior al 10%

Muy infrecuente

Repasemos una vez más los signos que ayudan a distinguir la viruela de la varicela:
en la viruela la fiebre aparece entre 2 y 4 días antes de la erupción, las pústulas se hallan en la misma fase de desarrollo en todas las partes del cuerpo y evolucionan lentamente, las pústulas son más numerosas en los brazos y las piernas que en el cuerpo, suele haber también pústulas en las palmas de las manos y las plantas de los pies, la defunción no es infrecuente en los casos de viruela, mientras que en la varicela rara vez se produce ese desenlace. Cuando fallezca un paciente con diagnóstico de varicela, deberá sospecharse siempre un posible caso de viruela.

Este paciente desarrolló una erupción 10 días antes de la fotografía. ¿Cuál es el diagnóstico: viruela o varicela? Tras la discusión: es viruela.
Obsérvese lo siguiente: 1) las pústulas han alcanzado un grado similar de desarrollo en todas las zonas, 2) la distribución de la erupción es característica de la viruela, con más pústulas en la cara y las extremidades que en el cuerpo, y 3) aunque han pasado 10 días desde el comienzo de la erupción, sólo se han formado unas cuantas costras.

Este paciente presenta una erupción desde hace tres días. ¿Cuál es el diagnóstico: viruela o varicela? Tras la discusión: es varicela. Obsérvese que: 1) hay más pústulas en el tronco que en las extremidades, distribución característica de la varicela, 2) coexisten diferentes fases de la erupción: pápulas, vesículas, pústulas y costras, 3) hay ya simultáneamente pústulas y costras a pesar de que es sólo el tercer día de erupción, y 4) la mayoría de las lesiones son muy pequeñas.

La erupción de esta paciente apareció el día antes de tomar la fotografía. ¿Cuál es el diagnóstico: viruela o varicela? Tras la discusión: en este momento es difícil hacer un diagnóstico definitivo a partir simplemente de la observación del exantema. ¿Qué otros datos podrían ser importantes para el diagnóstico?
Tras la discusión: 1) si la paciente ha
presentado fiebre durante 2-4 días antes del comienzo de la erupción, habrá que sospechar viruela. Si la fiebre apareció cuando la erupción, es más probable que se trate de varicela.

2) Saber si la paciente sufrió viruela o varicela en el pasado sería de gran ayuda, pues son muy raros los segundos ataques de cualquiera de estas enfermedades. 3) Si se ha reanudado la vacunación masiva de la población y la enferma tiene una cicatriz de vacunación, es más probable que se trate de varicela, pues se observan pocos casos de viruela en personas ya vacunadas, especialmente entre los vacunados dentro de los 5-10 días anteriores.
4) Otro dato valioso sería cualquier antecedente de contacto con un caso de varicela o de viruela durante las dos o tres semanas anteriores. Nótese, sin embargo, que incluso con estas claves diagnósticas no siempre se podrá extraer una conclusión definitiva en un sentido o en otro. Se deberá aislar a la paciente y someterla a observación. Si la enfermedad evoluciona según lo descrito para la viruela, se obtendrán muestras para el diagnóstico de laboratorio.

Imagen de la misma paciente tres días más tarde. ¿Cuál es el diagnóstico: viruela o varicela? Tras la discusión: ahora no cabe duda de que la niña sufre viruela. Nótese que las lesiones están todas en la misma fase de desarrollo y que en este momento, el quinto día de erupción, se observan las características pústulas. La distribución de la erupción también es característica de la enfermedad.

La erupción apareció en este paciente seis días antes de que se tomara la fotografía. ¿Cuál es el diagnóstico: viruela o varicela? Tras la discusión: es varicela. Obsérvese lo siguiente: 1) se distinguen diferentes fases de la erupción; 2) se observan ya costras, a pesar de que es sólo el sexto día de erupción; y
3) se observan cicatrices de vacunación contra la viruela, por lo que es menos probable que el paciente sufra esta enfermedad.

Vacunación mediante la técnica de punciones múltiples con aguja bifurcada
La aguja se mantiene perpendicular al brazo

En la horquilla de la aguja queda una gota de vacuna

La muñeca de la persona que vacuna descansa sobre el brazo del paciente.

Recognition card (recto/verso)


								
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