Consensus statement

1 Consensus statement L’antrace come arma biologica Gestione medica e della salute pubblica JAMA, May 12, 1999-Vol 281, N°18,1735-1745 Obiettivo Sviluppare raccomandazioni basate sul consenso di esperti su quali misure prendere dai medici e dai professionisti della salute pubblica in seguito all’uso dell’antrace come arma biologica contro la popolazione civile. Partecipanti Il gruppo di lavoro ha incluso 21 rappresentanti degli staff dei maggiori centri medici accademici e di ricerca, agenzie governative, militari, di salute pubblica e istituzioni di gestione dell’emergenza. Evidenza Sono stati indagati i database di MEDLINE dal gennaio 1966 all’aprile 1998 usando i Medical Subject Headings anthrax, Bacillus anthracis, biological weapon, biological terrorism, biological warfare, e biowarfare. La revisione dei risultati di questa ricerca ha portato all’identificazione di documenti rilevanti pubblicati prima del 1966. Inoltre i partecipanti hanno identificato altre fonti e documenti non pubblicati. Sviluppo del Consensus Il primo abbozzo del Consensus Statement fu una sintesi delle informazioni ottenute nella raccolta formale delle evidenze. I membri del gruppo di lavoro fornirono commenti scritti che furono inclusi nel secondo abbozzo. Il gruppo di lavoro revisionò la seconda bozza il 12 giugno 1998. Non vi furono disaccordi significativi, e i commenti vennero inclusi nella terza bozza. Il quarto e definitivo documento incorpora tutte le evidenze rilevanti ottenute dalla ricerca sulla letteratura congiunte a raccomandazioni sostenute da tutti i membri del gruppo di lavoro. Conclusioni Le raccomandazioni specifiche del Consensus sono fatte considerando la diagnosi dell’antrace, le indicazioni per la vaccinazione, la terapia degli infetti, la profilassi post-esposizione, la decontaminazione dell’ambiente, le necessità di ulteriori ricerche. Dei numerosi agenti biologici che potrebbero essere usati come armi il Gruppo di lavoro per biodifesa civile ha identificato un numero limitato di organismi che potrebbero causare malattia e morti in numero sufficiente da devastare una città e una regione. L’antrace è una delle più minacciose fra queste malattie. Grandi speranze vennero riposte nella stipula della Convenzione sulle armi biologiche e sulle tossine che proibì la ricerca e la produzione di armi biologiche e venne firmato dalla maggioranza degli stati. Comunque, l’Iraq e l’ex Unione Sovietica, entrambi firmatari della convenzione, sono stati in seguito riconosciuti essere in possesso di programmi sulle armi biologiche offensive; un certo numero di altri paesi sono ritenuti essere in possesso di tali programmi, e così pure alcuni gruppi terroristi autonomi. La possibilità di un attacco terrorista per mezzo di armi biologiche è particolarmente difficile da predire, riconoscere e prevenire, e perciò è tra i più temuti scenari di terrorismo. Gli agenti biologici sono stati raramente dispersi in forma aereosolica, la modalità di esposizione che verosimilmente diffonde la malattia nel modo più ampio. Di conseguenza l’esperienza del passato ci fornisce poche informazioni sul potenziale d’impatto di un attacco biologico, o della possibile efficacia delle contromisure, come le vaccinazioni, la terapia antibiotica, o la quarantena. Le linee di condotta e le strategie devono perciò basarsi su interpretazioni ed estrapolazioni da una base di conoscenze incompleta. Il Gruppo di lavoro sulla Biodifesa Civile ha revisionato la letteratura disponibile e ha epresso raccomandazioni per le misure di salute pubblica che dovrebbero essere prese in seguito a tale attacco. Metodo del Consensus Il gruppo di lavoro ha incluso 21 rappresentanti degli staff dei maggiori centri medici accademici e di ricerca, agenzie governative, militari, di salute pubblica e istituzioni di gestione dell’emergenza. 2 Sono stati indagati i database di MEDLINE dal gennaio 1966 all’aprile 1998 usando i Medical Subject Headings anthrax, Bacillus anthracis, biological weapon, biological terrorism, biological warfare, e biowarfare. La revisione dei risultati di questa ricerca ha portato all’identificazione di documenti rilevanti pubblicati prima del 1966. Inoltre i partecipanti hanno identificato altre fonti e documenti non pubblicati. Il primo abbozzo del Consensus Statement fu una sintesi delle informazioni ottenute nella raccolta formale delle evidenze. I membri del gruppo di lavoro fornirono commenti scritti che furono inclusi nel secondo abbozzo. Il gruppo di lavoro revisionò la seconda bozza il 12 giugno 1998 presso il Centro studi di Baltimora per la Biodifesa Civile. Non vi furono disaccordi significativi, e i commenti vennero inclusi nella terza bozza. Il quarto e definitivo documento incorpora tutte le evidenze rilevanti ottenute dalla ricerca sulla letteratura congiunte a raccomandazioni sostenute da tutti i membri del gruppo di lavoro. Le raccomandazioni specifiche del Consensus sono fatte considerando la diagnosi dell’antrace, le indicazioni per la vaccinazione, la terapia degli infetti, la profilassi post-esposizione, la decontaminazione dell’ambiente, le necessità di ulteriori ricerche. Il reperimento dei fondi per lo sviluppo del gruppo di lavoro è stato in prima istanza fornito dai rappresentanti delle istituzioni partecipanti. L’Ufficio per la preparazione all’Emergenza, e il Dipartimento per la Salute hanno fornito i fondi di viaggio per 4 membri del gruppo. Storia della attuale minaccia Per secoli l’antrace ha causato malattia negli animali e meno comunemente una grave malattia negli esseri umani in tutto il mondo. La ricerca sull’antrace come arma biologica iniziò più di 80 anni fa. Oggi almeno 17 nazioni sono ritenute avere programmi su armi biologiche offensive; non è noto quanti stanno lavorando con l’antrace. L’Iraq è stato riconosciuto produrre e predisporre l’uso bellico dell’antrace. Molti esperti concordano che la produzione di un aereosol letale di antrace è oltre la capacità di individui o gruppi che non abbiano accesso ad una biotecnologia avanzata. Comunque gruppi autonomi con finanziamenti sostanziosi e adeguate entrature possono esere capaci di procurarsi i materiali necessari per un attacco letale. Un gruppo terrorista, Aum Shinrikyo, responsabile del rilascio del gas sarin nella metropolitana di Tokyo nel 1995, disperse aereosols di antrace e di botulino nella stessa città in almeno 8 occasioni. Per ragioni non spiegate gli attacchi non produssero vittime. Il rilascio accidentale nell’aria atmosferica di antrace da uno stabilimento militare a Sverdlovsk nell’ex Unione Sovietica nel 1979 produsse almeno 79 casi di infezione e 68 morti dimostrando il potenziale letale dell’antrace. Un aerosol di antrace dovrebbe essere invisibile e privo di odore ed avere la capacità potenziale di attraversare molti chilometri dopo la sua disseminazione. L’evidenza suggerisce che in seguito ad una disseminazione all’aperto, le persone chiuse in casa potrebbero essere esposte al pericolo in maniera simile a quelle all’aperto. Nel 1970 un comitato di esperti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che le vittime di un ipotetico attacco aereo con 50 kg di antrace su una popolazione urbana di 5 milioni di abitanti potrebbero essere 250.000, 100.000 dei quali destinati a morire senza trattamento. Una relazione del 1993 dell’Ufficio di valutazione tecnologica del Congresso degli Stati Uniti ha valutato che il numero di morti conseguenti al rilascio di 100 kg di spore di antrace nel cielo sopra l’area di Washington D.C. si aggirerebbe tra i 130.000 e i 3 milioniuna letalità confrontabile o superiore a quella di una bomba all’idrogeno. Un modello economico sviluppato dal CDC (centro di prevenzione e controllo delle malattie) valuta un costo di 26,2 miliardi di dollari ogni 100.000 persone esposte. 3 Epidemiologia L’antrace contratto per via naturale è una malattia acquisita in seguito al contatto con animali infetti o con i prodotti ricavati da essi. La malattia insorge più comunemente negli erbivori che si infettano mediante l’ingestione di spore dal terreno contaminato. Sono state registrate ampie epidemie epizootiche di antrace fra gli erbivori; durante una epidemia in Iran nel 1945 morirono 1 milione di pecore. I programmi di vaccinazione degli animali hanno drasticamente ridotto la mortalità di questa malattia. Comunque spore di antrace vengono ritrovate in campioni di terreno provenienti da tutto il mondo. Negli esseri umani possono insorgere 3 varietà della malattia: cutanea, inalatoria e gastrointestinale. L’antrace inalatorio spontaneo è attualmente una malattia rara tra gli esseri umani. Storicamente i cardatori della lana ed gli operai tessili erano esposti ad un alto rischio. Solamente 18 casi sono stati registrati negli Stati Uniti tra il 1900 e il 1978, la maggioranza dei quali insorti tra gruppi a rischio speciale come i filatori di lana di capra o i conciatori di pellami. Due dei casi furono associati ad attività di laboratorio. L’antrace cutaneo è la forma spontanea più comune con circa 2000 casi registrati ogni anno. La malattia tipicamente si sviluppa in seguito all’esposizione ad animali infetti. Negli Stati Uniti sono stati registrati 224 casi di antrace cutaneo tra il 1944 ed il 1994. La più ampia epidemia mai registrata si sviluppò nello Zimbabwe tra il 1979 e il 1985 quando vennero riscontrati più di 10.000 casi tra gli esseri umani, quasi tutti cutanei. L’antrace gastrointestinale viene riscontrato raramente. Comunque episodi di diffusione della malattia sono stati registrati in Africa ed in Asia. Questa malattia si contrae in seguito all’ingestione di carne contaminata non cotta a sufficienza, e si manifesta con 2 distinte sindromi: oro-faringea ed addominale. Nel 1982 ci furono 24 casi di antrace oro-faringeo in una regione rurale del nord della Tailandia in seguito al consumo di carne di bufalo contaminata. Nel 1987 ci furono 14 casi di antrace gastrointestinale nel nord della tailandia con l’insorgenza sia della forma oro-faringea che di quella addominale. Nessun caso di antrace inalatorio è stato registrato negli stati uniti dal 1978, rendendo oggi anche un singolo caso una causa di allarme. Come venne dimostrato a Sverdlovsk nel 1979 una maggiore morbidità e mortalità da antrace inalatorio è associata all’uso di antrace come arma biologica aereosolizzata. Nella valutazione di una diffusione di antrace in forma aereosolica, la forma cutanea sarebbe meno comune di quella inalatoria, anche se più facilmente riconoscibile e trattabile. Nell’esperienza di Sverdlovsk non ci furono morti tra i pazienti che svilupparono un antrace cutaneo. Sono poche le informazioni disponibili sul rischio di contaminazione diretta di cibo o acqua con spore di antrace. Sebbene siano state registrate infezioni umane gli sforzi sperimentali di infettare scimmie con instillazione gastrointestinale diretta sono stati senza risultato. Microbiologia Il nome Bacillus anthracis deriva dalla parola greca anthrakis che vuol dire carbone, infatti la malattia causa lesioni cutanee nere simili al carbone. Il Bacillus anthracis è un bacillo gram-positivo immobile e sporigeno. La cellula vegetativa non flagellata è grande (1-8 m di lunghezza, 1-1,5 m di larghezza); la spora misura approssivamente 1 m. Le spore si sviluppano rapidamente nei più comuni terreni di laboratorio a 37 °C, con un aspetto di “bacilli a canna di bambù” e colonie con aspetto a “capello riccio” e non mostra emolisi su agar con sangue di pecora. Questa morfologia delle cellule e delle colonie dovrebbe permetterne l’identificazione da parte di un esperto microbiologo, sebbene pochi microbiologi pratici fuori della comunità veterinaria ha visto colonie di antrace oltre che nei libri di testo. Le spore di antrace germinano quando entrano in un ambiente ricco di aminoacidi, nucleosidi, e glucosio come quello che si trova nel sangue e nei tessuti di un ospite animale 4 o umano. I bacilli in forma vegetativa si moltiplicano rapidamente e formano spore quando i nutrienti si sono esauriti come quando i fluidi corporei infetti di antrace all’aria. La piena virulenza richiede la presenza sia della capsula antifagocitica e 3 componenti tossiniche (antigene protettivo, fattore letale, fattore edemigeno). Le forme vegetative non sopravvivono a lungo fuori di un ospite umano o animale; la conta delle colonie diminuisce fino a divenire non valutabile entro 24 ore dall’inoculazione in acqua. Questo contrasta con le speciali capacità di sopravvivenza ambientale delle spore di antrace che possono sopravvivere per decenni. Patogenesi e manifestazioni cliniche Antrace inalatorio L’antrace inalatorio si sviluppa in seguito alla deposizione negli spazi alveolari di particelle portatrici di spore di dimensione compresa tra 1 e 5 m. I macrofagi inglobano le spore, ed alcune vanno incontro a lisi e vengono distrutte. Le spore sopravvissute vengono trasportate per via linfatica ai linfonodi mediastinici dove possono iniziare il processo di germinazione fino a 60 giorni più tardi. Il processo responsabile della ritardata trasformazione da spore a forme vegetative è scarsamente compreso, ma ben documentato. A Sverdlovsk i casi di malattia si svilupparono da 2 a 43 giorni dopo l’esposizione. In scimmie da esperimento una malattia fatale si sviluppò da 58 a 98 giorni dopo l’esposizione. Spore vitali sono state riscontrate nei linfonodi mediastinici delle scimmie 100 giorni dopo l’esposizione. Una volta iniziata la germinazione la malattia si sviluppa rapidamente. I batteri in replicazione rilasciano tossine che conducono ad emorragia, edema, necrosi. In animali da esperimento, una volta che la produzione di tossine ha raggiunto la sua soglia critica, la morte sopraggiunge anche se si raggiunge la sterilità del circolo sanguigno mediante terapia antibiotica. Basandosi sui dati ottenuti sui primati, si è valutato che la DL50 per gli esseri umani (dose sufficiente a uccidere il 50% delle persone esposte) è compresa tra 2.500 e 55.000 spore di antrace inalate. Il termine antrace inalatorio riflette la modalità di acquisizione della malattia. Il termine polmonite da antrace induce confusione, infatti non si sviluppa una tipica polmonite. Gli studi anatomo-patologici sui pazienti deceduti per antrace inalatorio a Sverdlovsk mostrarono linfoadenite toracica e mediastinite emorragica in tutti i pazienti. In oltre la metà dei pazienti venne riscontrata anche una meningite emorragica. Nessuno dei pazienti sottoposti ad autopsia aveva evidenza di un processo polmonitico broncoalveolare, sebbene 11 dei 42 pazienti sottoposti ad autopsia avevano evidenza di lesioni emorragiche necrotizzanti polmonari simili ai complessi di Ghon associati alla tubercolosi. Questi ritrovamenti sono paragonabili a quelli di altri casi umani e a quelli degli animali da esperimento. La diagnosi precoce dell’antrace inalatorio presenta particolari difficoltà e richiede un alto indice di sospetto. Informazioni cliniche sono disponibili solo da alcuni dei 18 casi riportati negli Stati Uniti nell’ultimo secolo e dalle limitate informazioni disponibili da Sverdlovsk. La presentazione clinica è stata descritta come una malattia a 2 stadi: il paziente dapprima sviluppa uno spettro di sintomi non specifici incluse febbre, dispnea, tosse, cefalea, vomito, brividi, debolezza, dolori addominali e toracici; i dati di laboratorio non sono specifici; questo stadio della malattia dura da alcune ore a pochi giorni. ln alcuni pazienti segue un breve periodo di apparente miglioramento, mentre in altri si passa direttamente alla seconda fulminante fase della malattia. Questa seconda fase si sviluppa improvvisamente, con febbre violenta, sudorazione, dispnea e shock. Una massiva linfoadenopatia e l’ingrandimento del mediastino porta a stridore in alcuni casi. Una radiografia del torace spesso mostra un consistente slargamento del mediastino con linfoadenopatia. Oltre metà dei pazienti sviluppa una meningite emorragica con 5 concomitante meningismo, delirio e ottundimento. In questa seconda fase la cianosi e l’ipotensione progrediscono rapidamente, la morte talvolta sopravviene in poche ore. Il tasso di mortalità dei casi acquisiti per via professionale negli Stati Uniti è dell’89%, ma la maggioranza dei casi sono avvenuti prima dello sviluppo delle unità di terapia intensiva, e in qualche caso prima dell’avvento degli antibiotici. A Sverdlovsk è stato riportato che 68 dei 79 pazienti con antrace inalatorio morirono, sebbene l’affidabilità della diagnosi nei sopravvissuti è discutibile. I pazienti che ebbero l’inizio della malattia 30 o più giorni dopo l’esposizione ebbero un più alto tasso di sopravvivenza in paragone con quelli con un inizio più precoce della malattia. Gli antibiotici, le globuline anti-antrace, e il vaccino vennero usati per trattare alcuni residenti nell’area affetta alcuni tempi dopo l’esposizione, ma non è noto quali pazienti ricevettero questi interventi e quando. Nei casi fatali l’intervallo tra l’inizio dei sintomi e la morte fu in media di 3 giorni. Questo è simile al decorso della malattia e alla mortalità nelle scimmie sperimentali non sottoposte a trattamento, che svilupparono rapidamente una malattia mortale persino dopo un periodo di latenza di 58 giorni. I tassi di mortalità delle moderne terapie mediche e di supporto potrebbero essere più bassi di quelli riportati storicamente. Comunque l’esperienza di Sverdlovsk del 1979 non è istruttiva; sebbene vennero usati antibiotici, antiglobuline, corticosteroidi, e ventilazione meccanica, i dati clinici individuali non vennero pubblicati. E’ anche incerto se il ceppo di antrace al quale i pazienti vennero esposti fossero suscettibili agli antibiotici predominanti che furono usati durante l’epidemia. Le sequele fisiologiche delle severe infezioni da antrace sono state descritte come ipocalcemia, profonda ipoglicemia, iperkaliemia, depressione e paralisi dei centri respiratori, ipotensione, anossia, alcalosi respiratoria, e acidosi terminale. Studi animali suggeriscono inoltre che oltre alla pronta somministrazione di antibiotici la sopravvivenza potrebbe essere migliorata con la vigile correzione degli squilibri elettrolitici ed acido-base, infusione di glucosio, precoce ventilazione meccanica e somministrazione di farmaci vasoattivi. Antrace cutaneo L’antrace cutaneo insorge in seguito alla deposizione del micro-organismo sulla pelle specie secon precedenti tagli o abrasioni che la rendono particolarmente suscettibile all’infezione. Sono più frequentemente colpite le aree scoperte della pelle, come le braccia, le mani ed il volto. Non cisono dati che suggeriscano un prolungato periodo di latenza nell’incubazione dell’antrace cutaneo. A Sverdlovsk i casi di antrace cutaneo insorsero non più tardi di 12 giorni dopo il rilascio dell’aereosol d’origine. Dopo la germinazione delle spore nei tessuti della cute, la produzione tosssinica determina edema cutaneo. Una macula o una papula, dapprima pruriginosa, si allarga in un ulcera tondeggiante in seconda giornata. In seguito possono apparire vescicole da 1 a 3 mm che secernono un fluido chiaro o sierosanguinoso contenente microorganismi alla preparazione di Gram. In seguito si sviluppa un’escara nera, depressa, non dolente, spesso associato con un esteso edema locale. L’escara asciuga, si distacca e cade in 1 o 2 settimane, spesso senza lasciare nessuna cicatrice permanente. Una linfangite ed una linfoadenopatia dolente può svilupparsi con sintomi sistemici associati. Sebbene la terapia antibiotica non sembri cambiare il corso della formazione dell’escara e della sua guarigione, diminuisce la probabilità della malattia sistemica. Senza terapia antibiotica il tasso di mortalità si aggira intorno al 20%; con gli antibiotici la morte da antrace cutaneo è rara. Antrace gastrointestinale L’antrace gastrointestinale si sviluppa in seguito alla deposizione e conseguente germinazione delle spore nel tratto gastrointestinale superiore o inferiore. Nel primo caso si sviluppa la variante orofaringea della malattia. Un ulcera orale od esofagea porta allo sviluppo di edema, linfoadenopatia regionale e sepsi. Nel secondo caso si sviluppa una lesione intestinale primaria, più frequentemente nell’ileo terminale o nel cieco, che si presenta clinicamente all’inizio con nausea, vomito, malessere, ed in seguito rapidamente con diarrea ematica, addome acuto e sepsi. Un’ascite massiva si è sviluppata in alcuni casi di antrace gastrointestinale. L’infezione avanzata può apparire simile alla sindrome settica della forma inalatoria e cutanea. Alcuni autori suggeriscono che un intervento medico aggressivo, come quello raccomandato per l’antrace inalatorio, potrebbe ridurre la mortalità, sebbene data la difficoltà della diagnosi precoce, la mortalità sarà inevitabilmente alta. 6 Diagnosi Data la rarità dell’infezione da antrace e la possibilità che i casi precoci siano un annuncio di una larga epidemia, il primo sospetto di una malattia da antrace comporta l’obbligo di immediata notifica alle autorità sanitarie. I test definitivi dovranno essere rapidamente eseguiti in collaborazione con le competenti strutture * militari . La prima evidenza del rilascio clandestino di antrace come arma biologica verrà probabilmente dal cercare un trattamento medico per i sintomi dei pazienti colpiti dall’antrace inalatorio. L’improvvisa comparsa di un gran numero di pazienti in una città o una regione con una malattia acuta ad inizio simil-influenzale ed un tasso di mortalità dell’80% o più, con l’avvento di circa metà dei decessi in 24-48 ore è altamente probabile che sia antrace o peste polmonare. Allo stato attuale non c’è nessun sistema di rilevamento atmosferico efficace capace di rilevare una nuvola aereosolizzata di spore di antrace. Test diagnostici rapidi per la diagnosi di antrace, come i test immunoenzimatici per gli antigeni protettivi, o i test PCR (Polimerase Chain Reaction) sono disponibili solo presso i laboratori di riferimento nazionali. Data la limitata disponibilità di tali test e il tempo richiesto per l’invio dei campioni biologici e l’esecuzione dei test, i test diagnostici rapidi dovrebbero essere usati in primo luogo per la conferma della diagnosi e la determinazione in vitro della suscettibilità agli antibiotici. Inoltre questi test saranno usati anche nell’identificazione e nella gestione delle beffe sull’antrace come quelle avvenute alla fine del 1998, e per identificare se dei materiali in possesso di un terrorista contengono antrace. Se si presentano contemporaneamente solo pochi casi, la somiglianza clinica dell’antrace inalatorio iniziale con altre infezioni acute respiratorie può far ritardare la diagnosi di alcuni giorni. In ogni caso la diagnosi di antrace potrebbe apparire presto evidente attraverso un acuta osservazione di un inusuale reperto radiologico del torace, l’identificazione microbiologica in laboratorio, o il riconoscimento di specifici reperti patologici. Uno slargamento mediastinico alla radiografia del torace di un paziente precedentemente sano con l’evidenza di una travolgente malattia simil-influenzale è essenzialmente patognomonica di un avanzato antrace inalatorio e dovrebbe sollecitare azioni immediate. Sebbene il trattamento a questo stadio verosimilmente non cambierà l’esito della malattia nel paziente in questione, potrebbe condurre ad una diagnosi più precoce in altri. Esami microbiologici possono dimostrare il bacillus anthracis, e possono essere lo strumento del riconoscimento iniziale di un evento diffusivo. Il quantitativo batterico può essere così abbondante nell’infezione avanzata che i bacilli sono visibili alla preparazione di Gram di sangue periferico non coagulato, come è stato dimostrato in studi sui primati. Sebbene questo notevole reperto potrebbe permettere ad un abile clinico o microbiologo di fare la diagnosi, l’ampio uso di contacellule automatici nei laboratori rende la cosa poco probabile. Il più utile test microbiologico è l’emocoltura standard che dovrebbe mostrare una crescita in un periodo da 6 a 24 ore. Se il laboratorio è stato avvertito del possibile antrace, i test biochimici e la revisione della morfologia delle colonie dovrebbe fornire una diagnosi preliminare da 12 a 24 ore più tardi. La diagnosi definitiva potrebbe richiedere ulteriori 1-2 giorni di tempo per i test di verifica nei laboratori di riferimento nazionali. È da evidenziare comunque, che se il laboratorio non viene avvertito del possibile antrace, il Bacillus Anthracis può non essere correttamente identificato. Le procedure di laboratorio di routine di solito identificano una specie Bacillus da un’emocoltura circa 24 ore dopo la crescita, ma molti laboratori non eseguono una ulteriore identificazione se non è specificamente richiesto. Negli Stati Uniti l’isolamento di un Bacillus spesso è dovuto alla crescita del Bacillus Cereus. Il laboratorio ed il clinico dovrebbero determinare se ciò rappresenta una contaminazione del campione. Non sono state segnalate infezioni ematiche da Bacillus anthracis da più di 20 anni. Comunque, data la possibilità che l’antrace possa essere usato come arma e l’importanza della diagnosi precoce, sarebbe prudente che le procedure di laboratorio venissero modificate affinchè il Bacillus anthracis venga escluso dopo l’identificazione di una batteriemia da specie Bacillus. La coltura dell’espettorato e la preparazione di Gram sono poco probabilmente diagnostiche data l’assenza di un processo polmonitico. Se si sospetta l’antrace cutaneo la coltura e la colorazione di Gram sul liquido delle vescicole confermerà la diagnosi. Una diagnosi di antrace inalatorio può essere posta dagli esami post-mortem in seguito ad una rapida ed inspiegabile malattia mortale. La linfoadenite emorragica necrotizzante del torace in un adulto precedentemente sano è essenzialmente patognomonica dell’antrace inalatorio. Una meningite emorragica può anche suggerire un forte sospetto. Nonostante gli aspetti patognomonici all’esame anatomopatologico macroscopico, la rarità di questa malattia rende poco probabile che un patologo riconosca immediatamente questi reperti. Se la diagnosi non viene posta all’esame macroscopico, trascorreranno diversi giorni prima che i reperti microscopici siano in grado di suggerire l’etiologia della malattia. Tavola 1- Diagnosi dell’antrace inalatorio * negli Stati Uniti US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (USAMRIID), Fort Detrick,Md. 7 Epidemiologia Ricerche di laboratorio Microbiologia Anatomia patologica Improvvisa comparsa di numerosi casi di malattia similinfluenzale, con decorso fulminante ed alta mortalità Radiografia del torace: slargamento del mediastino. Striscio di sangue periferico: bacilli Gram positivi Emocoltura: crescita di grandi batteri Gram positivi con identificazione preliminare di appartenenza alla specie Bacillus. Mediastinite emorragica, linfoadenite toracica emorragica,meningite emorragica. Vaccinazione Il vaccino statunitense per l’antrace,un preparato acellulare, è stato autorizzato nel 1970 ed è prodotto dalla Bioport Corp, Lansing, Michigan. Il vaccino è brevettato per essere somministrato in una serie di 6 dosi ed è stato recentemente raccomandato per tutto il personale militare US in attività e per i riservisti. Il vaccino è prodotto dal filtrato acellulare di un ceppo attenuato non capsulato di B. anthracis. L’antigene principale nell’indurre immunità è l’Antigene Protettivo. Un vaccino simile è stato dimostrato essere efficace contro l’antrace cutaneo in piccolo trial umano placebo-controllo. Al 1 Marzo 1999 circa 590000 dosi di vaccino per l’antrace sono state somministrate a militari USA; non è stato riportato nessun evento avverso correlato. In uno studio con scimmie da esperimento, l’inoculazione con questo vaccino a 0 e 2 settimane, fu completamente protettiva nei confronti di una esposizione aereosolica a 8 e a 38 settimane, ed efficace all’88% a 100 settimane. Un vaccino umano vivo attenuato è prodotto nei paesi dell’ex Unione Sovietica. Nel mondo occidentale i vaccini vivi attenuati sono stati considerati inadatti all’uso umano. Le dotazioni attuali di vaccino sono limitate e la capacità di produzione statunitense è modesta. Ci vorranno anni prima che gli sforzi di incremento della produzione renderanno disponibili sufficienti quantità di vaccino per l’uso civile. Comunque anche se il vaccino fosse disponibile, una vaccinazione di massa non sarebbe raccomandabile allo stato attuale, dati i costi e le difficoltà logistiche di un programma di vaccinazione su larga scala e la improbabilità di un attacco terroristico in ogni data comunità. La vaccinazione del personale di alcuni servizi essenziali dovrebbe essere considerata se il vaccino fosse disponibile. La vaccinazione post-esposizione congiuntamente alla somministrazione di antibiotici dovrebbe essere raccomandata se il vaccino fosse disponibile, per la protezione contro le spore residue. Terapia Le raccomandazioni relative all’uso del vaccino e degli antibiotici in corso di attacco biologico sono condizionate da un limitato numero di studi in animali da esperimento, l’attuale conoscenza dei modelli di resistenza agli antibiotici, e la necessità di trattare un gran numero di vittime. Un numero di possibili strategie terapeutiche sono già state pienamente esplorate sperimentalmente o sottoposte all’approvazione dell’FDA. Per queste ragioni il Gruppo di Lavoro fornisce raccomandazioni sotto forma di “Consensus” basate sulle migliori evidenze disponibili. Tali raccomandazioni non rappresentano applicazioni attualmente approvate dalla FDA o una posizione ufficiale da parte di nessuna delle istituzioni federali i cui scienziati hanno partecipato a queste discussioni, e dovranno essere riviste appena saranno disponibili ulteriori importanti informazioni. Data la rapida evoluzione dell’antrace inalatorio, la precoce somministrazione di antibiotici è essenziale. Un ritardo nel trattamento antibiotico in questi pazienti, anche se di poche ore, può ridurre sostanzialmente le possibilità di sopravvivenza. Data la difficoltà di ottenere una diagnosi microbiologica rapida dell’antrace, tutte le persone con febbre o malattia sistemica in una zona dove si stanno sviluppando casi di antrace, dovranno essere trattati come tali finchè la diagnosi di antrace non possa essere esclusa. Non ci sono studi clinici sul trattamento dell’antrace inalatorio negli esseri umani, perciò i regimi antibiotici comunemente raccomandati per il trattamento empirico della sepsi non sono stati studiati in questo assetto. Nei fatti ceppi naturali di B.anthracis sono resistenti a molti degli antibiotici utilizzati nei regimi empirici, come le cefalosporine a spettro esteso (III generazione). La maggioranza dei ceppi naturali di antrace sono sensibili alla penicillina, e la penicillina storicamente è stata il trattamento di scelta per l’antrace. La penicillina è approvata dalla FDA per questa indicazione come anche la doxiciclina. In studi su un piccolo numero di scimmie infettate con ceppi suscettibili di antrace, la doxiciclina orale ha dimostrato efficacia.La doxiciclina è l’opzione di scelta tra le tetraciclina anche per la sua facilità di somministrazione, altre molecole di questa classe sono alternative utilizzabili. Sebbene il trattamento con la ciprofloxacina non sia stato studiato tra gli esseri umani, studi animali ne suggeriscono una eccellente efficacia. Prove “in vitro” suggeriscono che altri fluorochinolinici possono avere efficacia equivalente, ma non esistono dati “in vivo” per chinolonici diversi dalla ciprofloxacina. 8 Sono state pubblicate relazioni di un ceppo vaccinico di B.anthracis che è stato progettato da scienziati russi per resistere alle tetracicline ed alle penicilline. Sebbene sia possibile lo sviluppo di ceppi di antrace resistente ai chinolonici, non è stato pubblicato finora nulla in tal senso. Confrontando le considerazioni riguardanti l’efficacia con le preoccupazioni sulla resistenza, il gruppo di lavoro raccomanda che la ciprofloxacina o altra terapia fluorochinolonica venga iniziata negli adulti sospettati di aver contratto l’antrace inalatorio. La antibiotico-resistenza alle penicilline ed alle tetracicline dovrebbe essere presunta in caso di attacco terroristico finchè i test di laboratorio non dimostreranno il contrario. Una volta che la sensibilità agli antibiotici dei ceppi di B.anthracis del caso è stata determinata, l’antibiotico più facilmente disponibile, efficace e meno tossico dovrebbe essere somministrato ai pazienti e alle persone che necessitano di una profilassi post-esposizione. In una situazione contenuta (una situazione in cui un modesto numero di pazienti richiede un trattamento) il gruppo di lavoro raccomanda una terapia endovenosa come riassunto nella tavola 2. Se il numero di persone che necessita di trattamento è sufficientemente alto il gruppo di lavoro riconosce che il trattamento endovenoso risulterebbe inattuabile per ragioni pratiche e logistiche, e si dovrà usare un trattamento orale. Il numero sopra il quale la terapia parenterale diviene impossibile dipende da vari fattori incluse le risorse del sistema sanitario locale vedi (tavola3). Tavola 2 Raccomandazioni per la terapia medica dei pazienti con evidente antrace inalatorio (trattamento endovenoso) Terapia iniziale() Adulti Terapia ottimale dopo le prove di sensibilità Durata del trattamento( ) Penicillina G, 4 milioni U i.v. ogni 4 ore Ciprofloxacina 400mg i.v. 60 giorni ogni 12 ore Doxiciclina, 100 mg i.v. ogni 12 ore () Ciprofloxacina, 20-30 Età<12 anni: penicillina G, 50.000 U i.v. mg/kg/24 ore i.v. divise in 2 ogni 6 ore. 60 giorni Bambini()() somministrazioni senza Età>12 anni: penicillina G 4 milioni U i.v. superare 1g/24 ore ogni 12 ore Donne in gravidanza Come gli adulti non in gravidanza () Immunocompromessi Come gli adulti non in gravidanza () () studi in vitro suggeriscono che l’ofloxacina 400mg i.v. ogni 12 ore o la levofloxacina 500 mg ogni 24 ore potrebbero sostituire la ciprofloxacina. () gli antibiotici orali dovrebbero sostituire quelli endovenosi appena le condizioni cliniche migliorano. () studi in vitro suggeriscono che altre tetracicline potrebbero sostituire la doxiciclina. () potrebbe essere usata anche la doxiciclina. Per i bambini con peso> 45 kg usare il dosaggio per adulti. Per bamini di 45 kg o meno, usare 2,5 mg/kg ogni 12 ore i.v. () vedi il testo per i dettagli. Tavola 3 Raccomandazioni per la terapia medica dei pazienti con evidente antrace inalatorio (trattamento orale) Terapia iniziale() Terapia ottimale dopo le prove di sensibilità Durata del trattamento( ) 9 Ciprofloxacina () 500mg per os Amoxicillina 500/mg/8 ore. 60 giorni ogni 12 ore Doxiciclina ()100 mg per os ogni 12 ore. Ciprofloxacina 20-30 mg/kg/die Peso> 20kg 500 mg p.o./8 ore. Bambini per os in 2 dosi giornaliere senza Peso< 20kg 40 mg/kg/die divisi in 3 dosi 60 giorni () superare 1g al giorno. da somministrare ogni 8 ore. Donne in gravidanza Ciprofloxacina 500mg per os Amoxicillina 500/mg/8 ore. 60 giorni ogni 12 ore () Immunocompromessi Come gli adulti non in gravidanza () () studi in vitro suggeriscono che l’ofloxacina 400mg per os ogni 12 ore o la levofloxacina 500 mg ogni 24 ore potrebbero sostituire la ciprofloxacina. () studi in vitro suggeriscono che altre tetracicline potrebbero sostituire la doxiciclina. () potrebbe essere usata anche la doxiciclina. Per i bambini con peso> 45 kg usare il dosaggio per adulti. Per bamini di 45 kg o meno, usare 2,5 mg/kg ogni 12 ore i.v. () vedi il testo per i dettagli. Adulti Negli animali da esperimento l’antibioticoterapia durante l’infezione da antrace ha prevenuto lo sviluppo di una risposta immune, ciò suggerisce che anche se i pazienti trattati con antibiotici sopravvivono all’infezione da antrace, il rischio di ricaduta continua per almeno 60 giorni in conseguenza della possibile germinazione ritardata delle spore, perciò il gruppo di lavoro raccomanda che la terapia antibiotica venga proseguita per 60 giorni, con la somministrazione orale in sostituzione di quella endovenosa appena possibile. Se il vaccino fosse ampiamente disponibile, la vaccinazione post-esposizione potrebbe permettere di accorciare il periodo di somministrazione antibiotica a 30 o 45 giorni, con la concomitante somministrazione di vaccino antracico a 0,2 e 4 settimane. Il trattamento dell’antrace cutaneo storicamente è stato effettuato con penicillina orale. Il gruppo di lavoro raccomanda che i fluorochinolonici orali o le tetracicline altrettanto bene dell’amoxicillina potrebbero essere utilizzate come negli schemi delle tavole 2 e 3, se viene dimostrata l’antibiotico-sensibilità. Sebbene precedenti linee guida abbiano suggerito il trattamento dell’antrace cutaneo per 7-10 giorni, questo gruppo di lavoro raccomanda un trattamento di 60 giorni in caso di attacco bioterroristico, data la presumibile primaria esposizione in forma di aereosol. Il trattamento dell’antrace cutaneo generalmente previene la progressione verso la malattia sistemica, sebbene non prevenga la formazione e l’evoluzione dell’escara. Il trattamento topico non è utile. Altri antibiotici efficaci contro il B.anthracis in vitro sono il cloramfenicolo, l’eritromicina, la clindamicina, le penicilline ad ampio spettro, i macrolidi, gli aminoglicosidi, la vancomicina, la cefazolina ed altre cefalosporine di prima generazione. L’efficacia di questi antibiotici non è stata sperimentata in studi su animali o esseri umani. Questo gruppo di lavoro raccomanda l’uso di questi antibiotici solamente se quelli citati precedentemente non sono disponibili o se il ceppo batterico è antibiotico resistente. Esiste una resistenza naturale di ceppi di B.anthracis verso il sulfametossazolo, il trimethoprim, il cefuroxime, il cefotaxim sodico, l’aztreonam e il ceftazidime. Perciò questi antibiotici non dovrebbero essere utilizzati nel trattamento e nella profilassi dell’infezione da antrace. Profilassi post-esposizione Linee guida su quali gruppi di popolazione richiedano una profilassi post-esposizione in seguito al rilascio di antrace come arma biologica, dovrebbero essere sviluppate rapidamente dalle istituzioni di sanità pubblica in concordanza con esperti nazionali. Queste decisioni richiedono una stima dei tempi e dei luoghi dell’esposizione e delle prevalenti condizioni metereologiche in un rilascio in spazi aperti. Un progressivo e costante monitoraggio dei casi è necessario per definire le aree ad alto rischio, come pure il diretto follow-up guidano l’aggiunta e la cancellazione di gruppi dal ricevere una profilassi post-esposizione. Non ci sono regimi antibiotici approvati dall’FDA per il trattamento post-esposizione ad un aereosol di antrace. Per la profilassi post-esposizione, questo gruppo di lavoro raccomanda gli stessi regimi antibiotici precedentemente suggeriti per il trattamento; la profilassi dovrebbe essere continuata per 60 giorni (vedi tavola 3). Gestione di gruppi particolari Le raccomandazioni di consensus per gruppi particolari qui espresse riflettono i giudizi clinici e basati sull’evidenza di questo gruppo di lavoro e non corrispondono necessariamente agli usi alle indicazioni ed alle etichette approvate dall’FDA. Bambini. È stato raccomandato che la ciprofloxacina e altri fluorochinolonici non dovrebbero essere usati in soggetti più giovani di 16-18 anni a causa del legame con una artropatia prevalente in giovani animali e con una transitoria artropatia in un piccolo numero di bambini. Comunque confrontando questi rischi nei confronti del rischio dovuto a ceppi di antrace resi antibiotico-resistenti mediante ingegneria genetica, questo 10 gruppo di lavoro raccomanda che la ciprofloxacina venga usata nella popolazione pediatrica per il trattamento iniziale o la profilassi post-esposizione in seguito ad un attacco bioterroristico. Se la suscettibilità viene dimostrata le penicilline dovrebbero sostituire i fluorochinoloni. Come terza alternativa potrbbe essere usata la doxiciclina. L’Accademia Pediatrica Americana ha raccomandato che la doxiciclina non venga usata nei bambini più piccoli di 9 anni a causa del possibile ritardo di crescita scheletrica e discolorazione dei denti. Comunque il grave rischio infettivologico da attacco bioterroristico supporta la raccomandazione che la doxiciclina possa essere usata nei bambini se le prove di sensibilità degli antibiotici, l’esaurimento delle scorte farmacologiche, o reazioni allergiche precludono l’uso di penicillina o ciprofloxacina. In una situazione con un numero contenuto di casi si raccomanda la somministrazione endovenosa, mentre in una situazione di massa e nella profilassi post-esposizione si raccomanda il trattamento orale. Il vaccino USA è autorizzato per l’uso solo in persone di età compresa tra i 18 e i 65 anni poiché gli studi sono stati condotti esclusivamente in questo gruppo; non esistono dati sui bambini, ma basandosi sull’esperienza con altri vaccini inattivati, è verosimile che il vaccino potrebbe essere sicuro ed efficace. Donne in gravidanza. I fluorochinolonici non sono generalmente raccomandati in gravidanza a causa della loro nota associazione con lo sviluppo di artropatia in giovani animali e in un piccolo numero di bambini. Studi animali non hanno evidenziato una teratogenicità correlata alla ciprofloxacina, ma non sono stati condotti studi controllati su donne gravide. Controbilanciando questi possibili rischi con le preoccupazioni relative alla possibile antibiotico-resistenza di ceppi di B.anthracis geneticamente selezionati, questo gruppo raccomanda l’uso della ciprofloxacina in caso di attacco bioterroristico ai dosaggi consueti usati negli adulti, finchè prove di laboratorio non dimostrino la sensibilità ad altri antibiotici. Come terza alternativa potrbbe essere usata la doxiciclina. La classe delle tetracicline è stata associata con effetti tossici sul fegato delle gestanti e sui feti, inclusi problemi di ritardo di crescita ossea. Comunque il grave rischio infettivologico da attacco bioterroristico supporta la raccomandazione che la doxiciclina possa essere usata nei bambini se le prove di sensibilità degli antibiotici, l’esaurimento delle scorte farmacologiche, o reazioni allergiche precludono l’uso di penicillina o ciprofloxacina. Se viene usata la doxiciclina nelle gestanti, sarà necessario testare periodicamente la funzione epatica. La ciprofloxacina (ed altri fluorochinolonici) la penicillina, la doxiciclina (ed altre tetracicline) sono tutte escrete nel latte materno. Perciò una donna che allatta dovrebbe essere trattata con lo stesso antibiotico del lattante secondo il principio che ciò che è sufficientemente sicuro ed efficace per lui, lo sarà anche per la madre. Persone immunocompromesse Il trattamento e la profilassi dell’antrace negli immuno-compromessi non sono stati studiati né in modelli umani né animali, perciò questo gruppo consiglia di somministrare lo stesso regime antibiotico degli adulti immuno-competenti e dei bambini. Giorno di insorgenza dell’antrace inalatorio in seguito all’incidente di Sverdlovsk (grafico) 7 6 5 4 3 2 1 0 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 Ascisse: n° di giorni dopo l’incidente; Ordinate: n°di nuovi casi Controllo dell’infezione Non ci sono dati che suggeriscano che la trasmisssione dell’antrace possa avvenire fra paziente e paziente, quindi l’uso di maschere con filtri ad alta efficienza o altre misure di protezione aerea non sono indicate, anche se le precauzioni standard di isolamento sono raccomandate per i pazienti ospedalizzati con tutte le forme di infezione da antrace. Non c’è necessità di profilassi o di immunizzazione dei contatti purchè non siano stati esposti anch’essi all’attacco bioterroristico. Oltre all’immediata notifica alle strutturie ospedaliere e territoriali, dovrebbero essere allertati i laboratori locali affinchè raccolgano e trattino i materiali biologici in condizioni di sicurezza di 2° livello. Un certo numero di disinfettanti utilizzati abitualmente nelle strutture ospedaliere, come l’ipoclorito, sono efficaci nella pulizia delle superfici contaminate con liquidi biologici infetti. 44 1 3 5 7 9 0 11 Una adeguata inumazione o cremazione degli uomini e degli animali morti per l’antrace è importante nella prevenzione dell’ulteriore diffusione della malattia. Un’attenta considerazione dovrebbe essere rivolta alla cremazione. L’imbalsamazione dei corpi potrebbe essere associata a speciali rischi. Se vengono effettuate autopsie tutti i materiali dovrebbero essere autoclavati o inceneriti. La trasmissione animale potrebbe avvenire se le spoglie degli animali infetti non sono cremate od inumate. Decontaminazione Le raccomandazioni sulla decontaminazione sono basate sulle evidenze riguardanti l’aereosolizzazione, la sopravvivenza delle spore di antrace ed esposizione ambientali a Sverdlovsk e tra i lavoratori manifatturieri della lana di capra. Il maggior rischio per la salute umana dopo la dispersione aerea di spore di antrace, si sviluppa nel periodo in cui le spore sono ancora sospese nell’aria (aereosolizzazione primaria). La durata di questo periodo, e la distanza coperta dalla dispersione delle spore prima che esse divengano non infettive o cadano al suolo, dipende dalle condizioni metereologiche e dalle proprietà aereobiologiche dell’aereosol disperso. In circostanze di massima sopravvivenza e persistenza, l’aereosol sarà totalmente disperso in un periodo compreso da poche ore a un giorno al massimo, ben prima che compaiano i primi casi sintomatici. In seguito alla scoperta che un arma biologica è stata usata, le spore di antrace possono essere identificate sulle superfici ambientali usando kit di test rapidi o colturali, ma essi non forniscono indicazioni sul rischio di reaereosolizzazione. Il rischio sulla salute pubblica posto dalle spore di antrace dopo il periodo di aereosolizzazione primaria può essere dedotto dall’esperienza di Sverdlovsk, studi su impianti di lavorazione di pelo animale, ed analisi di modelli delle forze armate degli Stati Uniti. A Sverdlovsk nuovi casi di antrace inalatorio si svilupparono fino a 43 giorni dopo la data presunta del rilascio, nessuno nei mesi e negli anni seguenti. Alcuni hanno posto la domanda se i casi insorti oltre i 7 giorni dall’aereosolizzazione primaria possano essere dovuti ad un fenomeno di risospensione dal terreno e dalle superfici contaminate (aereosolizzazione secondaria),ma anche se è impossibile stabilire con certezza che questo non avvenga, appare poco verosimile. Deve essere evidenziato che pochi sforzi vennero dedicati alla decontaminazione ambientale dopo l’incidente, e solamente 47000 del milione di abitanti della città furono vaccinati. La curva epidemiologica (vedi grafico) è tipica di un epidemia ad unica fonte, ed è possibile stimare virtualmente tutti i pazienti presenti al momento e nell’area dell’incidente. Inoltre se l’aereosolizzazione secondaria fosse stata importante, nuovi casi si sarebbero quasi certamente presentati per un periodo ben superiore ai 43 giorni osservati. Sebbene le persone che lavorano con i pellami o le interiora animali siano riconosciute ad alto rischio per l’antrace inalatorio o cutaneo, sorprendentemente pochi di loro negli Stati Uniti hanno sviluppato la malattia. Durante la prima metà del secolo ventesimo un numero significativo di filatori di lana di capra furono verosimilmente esposti a spore aereosolizzate, la vaccinazione divenne obbligatoria solo negli anni 60, nel frattempo molte persone non vaccinate ed ad alto rischio vennero esposte, ma vennero riportati solo 13 casi di antrace inalatorio. Uno studio sull’esposizione ambientale venne condotte nelle filiere di lana di capra in Pennsylvania, dove si mostrò che i lavoratori inalavano fino a 510 particelle di B.anthracis di almeno 5 m di diametro a persona per ogni turno di 8 ore di lavoro; queste concentrazioni di spore furono costantemente presenti nell’ambiente durante tutto il periodo di studio, ma non insorse alcun caso di antrace inalatorio. Analisi di modello sono stati condotte da scienziati dell’esercito americano cercando di determinare il rischio di aereosolizzazione secondaria. Uno studio concluse che non c’era una minaccia significativa per le persone nelle aeree contaminate da 1 milione di spore per metro quadrato sia dal traffico prodotto su una strada asfaltata, sia da piste utilizzate da elicotteri o aerei a reazione. Un altro studio ha mostrato, che in aree contaminate con 20 milioni di spore di Bacillus subtilis per metro quadrato, un soldato durante un esercizio attivo di 3 ore potrebbe inalare tra le 1000 e le 15000 spore. Molti hanno scritto sulla difficoltà tecnica di decontaminare un ambiente contaminato da spore di antrace. Un caso classico è l’esperienza dell’isola di Gruinard nel Regno Unito durante la seconda guerra mondiale. Militari britannici sottoposero a test con esplosivi con spore di antrace su questa isola al largo delle coste scozzesi; le spore persistettero e rimasero vitali per 36 anni dopo la conclusione dei est. La decontaminazione dell’isola avvenne a stadi dal 1979 al 1987, quando l’isola fu dichiarata finalmente totalmente decontaminata. Il costo totale non è stato reso pubblico, ma i materiali richiesti compresero 280 tonnellate di formaldeide e 2000 tonnellate di acqua marina. Se una superficie ambientale è dimostrata essere pesantemente contaminata con spore di antrace nelle immediate adiacenze del punto di rilascio di un aereosol di antrace, la decontaminazione di quell’area può ridurre il debole rischio di acquisire l’antrace con una aereosolizzazione secondaria. Comunque la decontaminazione di estese aree urbane o perfino di un edificio sarebbe estremamente difficoltosa e non sarebbe indicata. Sebbene il rischio dovuto ad una aereosolizzazione secondaria sia estremamente basso, potrebbe essere difficile dare una assoluta sicurezza sulla sua inconsistenza. La vaccinazione dopo l’esposizione, se il vaccino è disponibile, potrebbe essere un possibile intervento che potrbbe ulteriormente diminuire il rischio. 12 Nella situazione di un annunciato presunto rilascio di antrace, come nella serie di beffe all’antrace avvenute in molte aree degli Stati Uniti nel 1998, ogni persona venuta in diretto contatto fisico con una sostanza presumibilmente contaminata con antrace dovrebbe sottoporsi ad adeguato lavaggio della cute esposta, dei vestiti e degli effetti personali, con acqua e sapone. L’ulteriore decontaminazione degli individui esposti e degli altri non è indicata. Inoltre ogni persona in contatto con la sostanza sospetta dovrebbe ricevere una profilassi antibiotica finchè non sia sto dimostrato che tale sostanza non è antrace. Se viene dimostrato che si tratta di antrace bisogna ottenere l’immediata consulenza degli esperti di minaccia batteriologica (CDC e USAMRIID negli Stati Uniti). Ricerche addizionali Per ottenere una risposta massimamente efficace ad un evento bioterroristico coinvolgente l’antrace, la comunità medica richiederà nuove conoscenze del micro-organismo, della sua genetica e patogenesi, migliorare le tecniche di diagnosi rapida, i regimi profilattici e terapeutici, ed un migliorato vaccino di seconda generazione. Uno studio russo recentemente pubblicato, indica che il trasferimento di geni dal correlato Bacillus cereus può rendere il Bacillus anthracis capace di eludere l’effetto protettivo del vaccino vivo attenuato russo in uno studio su roditori. Sono necessarie ricerche per determinare che ruolo abbiano questi geni nella virulenza del micro-organismo e nella sua vaccino-resistenza. Inoltre bisogna ancora determinare che importanza abbia questo fatto sul vaccino statunitense. Uno sforzo particolare è necessario per permettere la produzione di un vaccino di seconda generazione che richieda un minore numero di somministrazioni. Infine si richiede una conoscenza di base più sviluppata sul tempo massimo di incubazione dopo l’esposizione e sui regimi antibiotici ottimali. INDICE L’ANTRACE COME ARMA BIOLOGICA GESTIONE MEDICA E DELLA SALUTE PUBBLICA Metodo del Consensus Storia della attuale minaccia Epidemiologia Microbiologia Patogenesi e manifestazioni cliniche 1 1 1 2 3 3 4 Antrace inalatorio Antrace cutaneo Antrace gastrointestinale Diagnosi tavola 1 Diagnosi dell'antrace inalatorio 7 4 5 6 7 13 Vaccinazione 8 Terapia Tavola 2 Raccomandazioni per la terapia medica dei pazienti con evidente antrace inalatorio (trattamento endovenoso) Tavola 3 Raccomandazioni per la terapia medica dei pazienti con evidente antrace inalatorio (trattamento orale) 8 10 Profilassi post-esposizione Gestione di gruppi particolari Bambini Donne in gravidanza Persone immunocompromesse 8 10 11 11 11 12 Controllo dell’infezione Decontaminazione Ricerche addizionali 12 12 14 Traduzione dall’inglese di Bruno Dell’Aquila terminata domenica 25 novembre 2001.