Unité de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux

Unité de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Pilotage EPP et financier Dr I Girard Buttaz L Plichon D Chiampi L’équipe neurovasculaire Service de neurologie CH Valenciennes. Expérience de management participatif, d’auto-évaluation et de pilotage financier de l’unité dédiée à la prise en charge des patients atteints d’AVC. Problématique du service de neurologie du CHV : 2003-2004 • Le service de neurologie de Valenciennes: • • • • 52 lits d’hospitalisation conventionnelle. 6 places d’hospitalisation de jour. 3400 entrées par an dont 1000 en HJ Environ 600 à 700 AVC par an. ( le quart de l’hospitalisation conventionnelle ). Service référent du bassin de vie du Hainaut, le seul à assurer une astreinte de neurologie dans le bassin. Équipements lourds à disposition ( neuroradiologie, réanimation, artériographie, débimétrie etc ). Pas d’unité dédiée de prise en charge des patients vasculaires en 2003 ( patients « disséminés » dans le service ) : pas d’harmonisation des pratiques. Projet d’UNV présenté et voté en CME et CA en 2001, aucun moyen supplémentaire obtenu depuis du fait de problèmes budgétaires • • • • Méthodologie. • Analyser et modifier la filière de soin existante à moyens constants • Introduire les recommandations ANAES dans un dossier spécialisé. • Construire les tableaux de bords de l’évaluation à partir de ce dossier et donc sur la base des recommandations. • Évaluer. • Convaincre. Analyse du processus de prise en charge : la filière : l’amont • Liaison avec les urgences : assurée par une « référence neurologique » avec un bip urgence neurologique, tenu par un neurologue senior. La médecine de ville joint de la même façon le neurologue senior. • Une thèse portant sur six mois d’activité neurovasculaire aux urgences de Valenciennes nous a permis de connaître précisément – Les délais d’admission moyens, – Les délais de prise en charge en neurologie, – Les pratiques de traitement des patients vasculaires aux urgences. – Les délais d’obtention d’un scanner en urgence – Et ainsi de rencontrer les différents acteurs autour de cette prise en charge initiale. Analyse du processus de prise en charge : la filière : l’amont • Etude : – à partir des données en GHM des hôpitaux environnants ( PMSI régional ), pour connaître précisément le nombre de patients pris en charge dans le secteur sanitaire hors neurologie ( notion de « marché » et « part de marché » ) – Pour le neuro-vasculaire en 2003 : 77% de part de marché. – Nombre de patients pris en charge au sein de l’établissement en dehors du service de neurologie. Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service • Tout le travail a été réalisé par des groupes multiprofessionnels sur la base du volontariat. • Il a été axé sur le regroupement des patients atteints d’AVC dans une unité dédiée, avec : • • • • Harmonisation des pratiques. Dossier dédié. Équipe médicale et soignante dédiée. Protocolisation et donc systématisation maximale de la prise en charge, en ce qui concerne : » » » » » Les protocoles médicaux. Les protocoles soignants. Le devenir du patient. L’information du patient et de sa famille. Les questions éthiques dans certains cas. Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service • Le travail a été articulé autour d’un dossier spécialisé pour la prise en charge de cette pathologie. Ce dossier fait apparaître et systématise les items retrouvés dans les recommandations HAS comme par exemple : • Les grilles de cotation de l’état clinique NIH. • L’indice de Barthel pré-hospitalier et post-hospitalier, inclus dans les fiches de synthèse infirmière. • Les fiches de rencontre et information des familles. • La notion de plan de devenir : dés l’entrée dans le service, une réflexion systématique concernant le devenir du patient et la capacité de la famille à le prendre en charge est menée. • Cotation systématique des troubles de déglutition. • Quantification si nécessaire de l’hydratation et de l’alimentation. • Grilles de kinésithérapie remodelées. Synthèse d’entrée Centre Hospitalier de Valenciennes 4- Observations para médicales Étiquette patient Indice de Barthel: situation au domicile Score Alimentation Autonome. Capable de se servir des instruments 10 nécessaires. Prend ses repas en un temps raisonnable A besoin d'aide, par exemple pour couper 5 Bain Possible sans aide 5 Continence Aucun accident 10 rectale Accidents occasionnels 5 Continence Aucun accident 10 urinaire Accidents occasionnels 5 DéplacementsN'a pas besoin de fauteuil roulant. Autome sur une distance de 50 m, éventuellement avec des cannes. 15 Peut faire 50 mètres avec aide. 10 Autonome dans un fauteuil roulant, si incapable de marcher. 5 Escaliers Autonome. Peut se servir de cannes. 10 A besoin d'aide et de surveillance. 5 Habillement Autonome. Attache ses chaussures. Attache ses 10 boutons. Met ses bretelles. A besoin d'aide, mais fait au moins la moitié de la 5 tâche dans un temps raisonnable. Soins Se lave le visage, se coiffe, se brosse les dents, se 5 personnels rase. Peut brancher un rasoir électrique. Usage WC Autonome. Se sert seul du papier hygiénique, de la 10 chasse d'eau. A besoin d'aide pour l'équilibre, pour ajuster ses 5 vêtements et se servir du papier hygiénique. Transfert du Autonome, y compris pour faire fonctionner un 15 lit au fauteuil fauteuil roulant. Surveillance ou aide minime. 10 Capable de s'asseoir, mais a besoin d'une aide 5 maximum pour le transfert. Score: Déficit à l'entrée OUI Déficit Supérieur Membre** Droit Gauche NON Gauche Hémiparésie** Inférieur Droit Aphasie * Conscience * Dysarthrie * Vigilance * Troubles de déglutition *** * Pose d'un bracelet d'identification. ** Souligner la mention utile *** Cf. Protocole Synthèse de sortie Alimentation Restriction hydrique à ……………………/J Indice de Barthel: situation à la sortie Score Alimentation Autonom e. Capable de se servir des instrum ents nécessaires. Prend ses repas en un tem ps raisonnable A besoin d'aide, par exem ple pour couper 10 5 5 10 5 10 5 15 10 5 10 5 10 5 5 10 Bain Possible sans aide Continence Aucun accident rectale Accidents occasionnels Continence Aucun accident urinaire Accidents occasionnels Déplacements N'a pas besoin de fauteuil roulant. Autom e sur une distance de 50 m , éventuellem ent avec des cannes. Peut faire 50 m ètres avec aide. Autonom e dans un fauteuil roulant, si incapable de m archer. Régime: Sonde gastrique n° …. Posée le Nbre de gavage/J: Fibres Eau/J:………. Iso Hyper Diabétique Normal Hypochol. Cortico Autre: ……………………………… Normale Mixée Moulinée Epaississant à l'eau Aspiration: Texture: Respiration Oxygène:………….litres/min Mobilisation Déficit: Droit Gauche Escaliers Habillement Autonom e. Peut se servir de cannes. A besoin d'aide et de surveillance. Autonom e. Attache ses chaussures. Attache ses boutons. Met ses bretelles. A besoin d'aide, m ais fait au m oins la m oitié de la tâche dans un tem ps raisonnable. Membre: Supérieur Inférieur Fauteuil Kinésithérapie Prévention d'escarre Matelas anti-escarre Elimination Urine: Soins personnels Usage WC Se lave le visage, se coiffe, se brosse les dents, se rase. Peut brancher un rasoir électrique. Autonom e. Se sert seul du papier hygiénique, de la chasse d'eau. A besoin d'aide pour l'équilibre, pour ajuster ses vêtem ents et se servir du papier hygiénique. Type: Etui pénien Couche Posée le ……. A changer le ………… 5 Sonde vésicale n° ….. 15 10 5 Selles: Transfert du Autonom e, y com pris pour faire fonctionner un lit au fauteuil fauteuil roulant. Surveillance ou aide m inim e. Capable de s'asseoir, m ais a besoin d'une aide m axim um pour le transfert. Constipation Diarrhée Dernières selles le ……………. Score de Barthel à domicile: Score à la sortie: Communication Normale Aphasie Dysarthrie Partielle Totale Fiche de kinésithérapie 4- Observations paramédicales Centre Hospitalier de Valenciennes DATE M-K 0: nulle, 1: réduite, 2: normale Etiquette patient SUIVI DE MASSO-KINESITHERAPIE n° / Observations COOPERATION 0: ne tient pas assis, 1: tient assis avec appui, 2: tient assis sans appui, 3: tient debout avec aide importante, 4: tient debout avec aide discrète, 5: normale EQUILIBRE 0: impossible, 1: mouvements non fonctionnels, 2: appui possible sans déplacement, 3: quelques pas, 4: marche LOCOMOTION 0: impotence totale, 1: mouvements non fonctionnels, Fi: prise de finesse, Fo: prise de force, 2: normale PREHENSION D G D G D G D G D G 0: mobilisation passive, 1: mobilisation active aidée, 2: mobilisation active MOTILITE Epaule Coude Poignet Doigts Hanche Genou Cheville Orteils Légende: F.R Fauteuil Roulant, D Déambulateur, 2C 2Cannes, 1C 1Canne, M-K avec l'aide du Masseur-Kinésithérapeute, S- avec Surveillance, S Seul, m Mètre Préparation retour à domicile Centre Hospitalier de Valenciennes 4- Observations para médicales Préparation du retour à domicile à J2. Personne capable d'assurer les soins: Nom-Prénom: Lien de parenté: Hygiène: Toilette: Changes: Pose de bassin: Prévention d'escarres Alimentation: Aide à l'alimentation Oui Non Non Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Produit: Étiquette patient Alimentation parentérale Oui Mobilisation: Lever au fauteuil Seul Avec aide Respiration: Oxygène Aspiration Trachéo. Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Fait le: par (nom de l'infirmière): Non Non Non Non Échelle NIH ECHELLE NIH Stroke 1a Score 0 = eveillé 1 = non vigilant mais réveillable par stimulation mineure 2 = non vigilant, nécessité stimulations répétées pour réagir ou est inconscient et nécessite une stimulation forte ou douloureuse pour obtenir un mouvement (non stéréotypé) 3 = coma, réponse par seulement un réflexe moteur ECHELLE NIH Stroke 6 a & b Score 0 = absence de chute dans les 5 secondes 1 = chute dans les 5 secondes, n'atteint pas le plan du lit 2 = quelques efforts contre la gravité, la jambe ne peut pas maintenir la position 3 = absence d'effort contre la gravité, la jambe tombe sur le lit Niveau de Conscience Meilleure motricité MI ,,,,,,,,,,, 4 = pas de mouvement 9 = amputation 1b LOC Questions 0 = répond aux deux questions correctem ent ,,,,,,,,,,, (mois, âge) 1 = ne répond correctem ent qu'à une seule question7 2 = ne répond à aucune des deux questions, aphasique ,,,,,,,,,,, 1c Ataxie des membres 0 = absente 1 = présente pour un m em bre 2 = présente pour deux m em bres ,,,,,,,,,,, LOC Commandes (fermez et ouvrez les yeux, serrez la main) 0 = exécute les deux ordres correctem ent 1 = exécute un seul ordre 2 = n'exécute aucun des deux ordres 0 = norm al 1 = paralysie partielle du regard 2 = déviation forcée ou paralysie totale du regard 9 8 Sensibilité 0 = normale, pas de déficit sensitif 1 = déficit sensitif discret à modéré 2 = déficit sévère ou total, le patient n'a pas conscience d'être touché ,,,,,,,,,,, 2 Meilleur regard ,,,,,,,,,,, Meilleur langage 0 = pas d'aphasie, normal 1 = aphasie discrète à modérée, perte évidente de la fluence ou de la facilité de compréhension 2 = aphasie sévère, toute communication se fait par expression fragmentée 3 = mutisme, aphasie globale, absence de discours utile ou de compréhension auditive non vaincue par des m anœuvres oculocéphaliques ,,,,,,,,,,, 3 Vision 0 = absence de déficit visuel 1 = hém ianopsie partielle 2 = hém ianopsie com plète 3 = hém ianopsie bilatérale, cécité corticale ,,,,,,,,,,, 4 Paralysie faciale 0 = m obilité norm ale sym étrique 1 = paralysie m ineure 2 = paralysie partielle 3 = paralysie com plète de l'un des deux côtés ,,,,,,,,,,, 10 ,,,,,,,,,,, Dysarthrie, Pose d'un bracelet d'identification 0 = normal 1 = discret à modéré, le patient articule mal quelques mots 2 = sévère, le discours est tellement mal articulé qu'il devient inintelligible 9 = intubation 5 a & b Meilleure motricité MS 0 = absence de chute dans les 10 secondes 1 = chute dans les 10 secondes, n'atteint pas le plan du lit 2 = quelques efforts contre la gravité, le membre ne peut pas maintenir la position 3 = absence d'effort contre la gravité, le membre tombe 4 = absence de mouvement 9 = amputation 11 ,,,,,,,,,,, Extinction et inattention 0 = pas d'anomalie 1 = extinction ou inattention visuelle, tactile, auditive, spatiale ou personnelle aux stimulations simultanées bilatérales 2 = hémi-inattention sévère ou hémi-inattention de plus ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,, d'une modalité ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,, Sous total : additionner tous les scores (les points 5 a, 5 b, 6 a, 6 b) Sous total : additionner tous les scores (les points 5 a, 5 b, 6 a, 6 b) Score général Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service : management ressources humaines • Gestion des ressources humaines : – Chaque membre de l’équipe doit accepter le principe de l’évaluation permanente, notamment individuelle. – Écriture des fiches de poste. – Notion de cadre de filière. – Evolution des fonctions infirmières: infirmières cliniciennes pour les fonctions d’éducation du patient ou de la famille. – Chaque membre de l’équipe a reçu une formation spécifique à la prise en charge de ces patients, articulée en grande partie autour du dossier spécifique. – Chaque membre de l‘équipe est reçu individuellement annuellement pour établir un plan d’action et d’amélioration, voire de modification de son activité. – L’ensemble de l’activité a été totalement remodelée avec pour principe : » » L’établissement d’un binôme infirmière -aide soignant. Et bientôt la mise en place de la notion de binôme référent du patient, notamment pour l’éducation des familles. Deux puis trois médecins dédiés, formés, pour 26 lits. Réunion de mise à jour des connaissances pour tous les praticiens du service. – Sur le plan médical : » » Plages horaires I.D.E 6h30 Matin: 2 IDE 13h 14h Organisation Soir: 2 IDE 21h 20h30 Nuit: 1 IDE 6h30 15h45 16h 20h 20h30 20h30 Nuit: 1 AS 6h30 A.S 6h30 7h 7h 9h30 12h 12h 13h 14h 13h 13h Mise en place d’un binôme I.D.E-A.S et réalisation de certaines tâches en commun, à certains moments de la journée. Distribution des Binôme permanent: médicaments et des petits Toutes les tâches sont déjeuners, Prise des réalisées à deux et constantes ( PA, Pouls et notamment: T°c), relevé des diurèses, soins de nursing pour des Les soins de nursing et les patients ciblés. changes. Transmissions écrites (dossier patient) et orales (avec l’équipe suivante). La filière : services associés • Contractualisation avec le service de radiologie : • De planning d’IRM à la semaine. • De planning d’échographie-doppler à la semaine. • De mise à disposition immédiate des images, dés le compte rendu dicté. • Contractualisation avec le service de cardiologie : de praticiens dédiés à la pratique d’échographie cardiaque chez le patient neuro-vasculaire. La filière : l’aval • Dés l’entrée, le recueil auprès du patient ou de sa famille : • Des habitudes de vie.( échelle de Barthel ) • De son entourage affectif et social. • De ses capacités de retour à domicile. » ces aspects sont systématiquement abordés dans la synthèse infirmière d’entrée. La filière : l’aval • L’établissement du plan d’insertion du patient est dans ces conditions rapide avec diverses possibilités • Le retour à domicile : éventuellement accompagné par une éducation à la toilette de l’hémiplégique, à son alimentation et encadré par des services d’aides et soins à domicile. • Le transfert en rééducation réadaptation, ou convalescence : » Contractualisation de la prise en charge avec deux services de rééducation et un service de convalescence. • Par ailleurs, pour les patients en état critique : » La mise en place d’une réflexion sur l’intensité des soins est possible à la demande de n’importe quel intervenant ( médical, soignant, famille, voire patient ) et regroupera autour du patient, systématiquement, l’ensemble de ces intervenants ainsi que l’équipe de soins palliatifs. La modification de pratiques. • Découle du travail antérieur avec : – – – – Harmonisation de pratiques. Systématisation de pratiques. Protocolisation. Modification du fonctionnement journalier dans un esprit de référence individuelle vis à vis du patient. Résultats • Mise en place de l’unité dédiée en septembre 2004 • Personnel soignant et médical dédié. • Dossier spécifique mis en place. • Grille d’auto-évaluation en place. • Protocoles en place. • Évaluations débutées en avril 2005. L’auto-évaluation. • Les évaluations ont débuté en avril 2005 sur la base de : • Quatre dossiers tirés au sort par mois. • Une évaluation de la pratique – Soignante. – médicale. – organisationnelle de la prise en charge du patient ( sur tous les dossiers ) • L’évaluation pour chacun de ces items ne doit pas prendre plus de dix minutes par dossier. Évaluation de pratique Evaluation du: sur la base de 4 dossiers Connaissance de la personne 2.1.1 Les coordonnées de la personne à prévenir figurent 2.1.2 L'item "personne de confiance" est renseignée 2.1.3 L'item " position juridique" est renseigné 2.1.4 La situation socio-professionnelle et familliale est remplie 2.1.5 La couverture sociale est remplie 2.1.6 La fiche comporte la signature de l'IDE Médical 4.1.1 La case du médecin référent est cochée 4.1.2 Les observations médicales sont datées et signées 4.2.1 Les PM sont datées et signées 4.3.1 L'entourage est renseigné sur l'état de santé dans les 48h 4.4.1 Les examens demandés sont cochés 4.4.2 La colonne IDP est renseignée Feuille de température 5.1 L'IDE émarge la feuille 5.2 L'AU est faite 5.3 Les posologies des TTT sont notées 5.4 Le poids est noté 5.5 La taille est notée Diagramme de soins 7.1 La fiche contient les prescriptions infirmières 7.2 Les soins sont cochés 7.3 Les soins sont signés (initiales) 0 Jamais 1 2 3 4 Toujours Rarement Quelquefois Souvent Synthèse d'entrée 3.1.1 Le médecin traitant est noté 3.1.2 L'IDE signe son recueil de données 3.1.3 L'AS signe son accueil 3.1.4 Le devenir est envisagé 3.1.5 Les ATCD vasc. Sont clairement identifiés 3.1.6 Le score de Norton est calculé 3.2.1 3.2.2 Le Barthel est renseigné Le tableau évaluant le déficit est renseigné Préparation de retour à domicile 9.1 La feuille est remplie complètement 9.2 Les actions sont planifiées avec l'entourage Fiche de Pansements 10.1 La fiche comporte des données précises 10.2 L'évaluation de la plaie est réalisée 10.3 L'évaluation des actions est faite Evaluation de la déglutition 11.1 Fiche remplie par un professionnel habilité 11.2 L'évaluation réalisée fixe des consignes Fiche Kiné. 12.1 Le bilan est réalisé avant la PEC Fiche Diét. 13.1 La fiche est remplie 13.2 Un programme éducatatif ou des conseils sont proposés 3.3 Le NIH est renseigné Transmissions Ciblées Synthèse d'entrée 6.1 la description de la personne ainsi que le recueil des habitu des de vie contiennent des éléments permettant de dire : que l'infirmière a observé le patient : 6.2 que l'infirmière a écouté le patient : 6.3 Ces élèments sont riches et pertinents : 6.4 Les problèmes du patient sont identifiés : 6.5 Il existe un lien entre les éléments de description et ces problèmes : 6.6 Les problèmes du patient sont formulés en diagnostics infirmiers : 6.7 Les signes spécifiques des diagnostics sont retrouvés : 6.8 Le "lié à" est présent : 6.9 Un prescription infirmière est formalisée si un diagnostic infirmier est posé : Données 6.10 Les données sont précises : 6.11 Les données sont objectives : 6.12 Les données reprennent les dires du patient : 6.13 Les données sont paracliniques : 6.14 Les données sont détaillées et pertinentes : Cibles 6.15 Toute transmission comporte une cible 6.16 Les cibles sont précises 6.17 Les cibles sont en cohérence avec les données 6.18 Les cibles sont centrées sur le patient 6.19 Les cibles centrées sur un diagnostic médical ou sur une action sont évitées 6.20 Les cibles prennent en compte les différentes dimensions de la personne 6.21 Les cibles répétitives ont fait l'objet : soit d'un suivi sur un diagramme 6.22 soit d'une analyse du problème en équipe Actions 6.23 les actions agissent sur la cible 6.24 Les actions relèvent du rôle propre 6.25 Les actions relèvent du rôle sur precription médicale 6.26 Les actions sont précises 6.27 les actions du rôle propre sont développées 6.28 Les actions dont le résultat escompté ne sera pas immédiat comporte une programmation de la date de l'évaluation Résultats 6.29 toute action est suivie d'un résultat ( positif, négatif ou programmé dans le temps) 6.30 les résultats font référence au tableau clinique initial 6.31 Si les résultats ne sont pas satisfaisants, de nouvelles actions sont prescrites Synthèse intermédiaire 6.32 La synthèse est réalisée dans les délais ou au moment prévu dans le service Avril 05 Janvier 06 4 Mai Février Juin Mars Juillet Avril Août Mai Septembre Juin Octobre Juillet Novembre Août Décembre Septembre 3 2 1 0 Connaissance de la personne Médical Feuille de température Transmissions Ciblées Diagramme de soins Préparation de retour à domicile Fiche de Pansements Evaluation de la déglutition Fiche Kiné. Fiche Diét. Connaissance de la personne 2005 4 Avril 05 Mai 3 Juin Juillet 2 Août Septembre 1 Octobre Novembre 0 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 Décembre 0 2.1.1 1 2 3 4 Connaissance de la personne 2006 Janvier 06 Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.1 Coordonnée de la personne. 2.1.2 Personne de Confiance. 2.1.3 Positon Juridique. 2.1.4 Situation socio-professionnelle. 2.1.5 Couverture Sociale. 2.1.6 Signature I.D.E Médical 2005 Avril 05 4 4 Médical 2006 Mai Juin 3 Mars Avril Janvier 06 Février 3 Juillet 2 Août 2 Mai Juin 1 Juillet Août 0 4.1.1 4.1.2 4.2.1 4.3.1 4.4.1 4.4.2 Septembre Septembre 1 Octobre Novembre 0 4.1.1 4.1.2 4.2.1 4.3.1 4.4.1 4.4.2 Décembre 4.1.1 Médecin référent. 4.1.2 Observations datées-signées. 4.2.1 Prescriptions datées-signées. 4.3.1 Entourage renseigné dans les 48h. 4.4.1 Examens demandés cochés. 4.4.2 I.D.P Diagramme de Soins 2005 4 Avril 05 3 Mai Juin Juillet 2 Août Septembre 1 Octobre Novembre Décembre 0 7.1 7.2 7.3 0 7.1 1 2 3 4 Diagramme de soins 2006 Janvier 06 Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre 7.2 7.3 7.1 Prescription infirmière. 7.2 Soins cochés. 7.3 Soins signés. Synthèse de Sortie 2005 4 Avril 05 3 Mai Juin Juillet 2 Août Septembre 1 Octobre Novembre Décembre 0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 Synthèse de sortie 2006 4 Janvier 06 3 Février Mars Avril 2 Mai Juin Juillet 1 Août Septembre 0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.1 Signature I.D.E. 8.2 Signature A.S. 8.3 Questionnaire de Satisfaction récupéré. 8.4 Barthel réalisé. 8.5 l’évaluation de l’autonomie du patient est pertinente. Discussion • Points positifs de l’auto-évaluation : • Effet mobilisateur sur les équipes. • Effet sur le management d’équipe : – le management ne peut être que participatif, il est donc indispensable qu’à la fois le chef de service et l’encadrement aient cette vision de management. – Le management doit intégrer des plans de carrière individualisés. • Effet « filière » : on replace le patient au sein d’un processus de prise en charge et non plus dans « un service ». • Effet prise en charge globale : le patient n’est plus un « objet de soins », mais plutôt un individu avec un avant et un après l’hospitalisation. Discussion • Points négatifs : – Impact de l’auto-évaluation parfois difficile à gérer: • Elle élève le niveau d’exigence des équipes par rapport à ce qui doit être fait et élève aussi leur niveau d’insatisfaction par rapport à ce qui n’est pas fait. • Elle met clairement en évidence les insuffisances de prise en charge aux yeux du personnel, qui ne manque pas de réclamer des moyens humains supplémentaires pour aboutir au « gold standard ». • Un jour ou l’autre, on est confronté à l’adéquation de moyens et donc aux problèmes financiers. Axes d’amélioration retenus en fonction des évaluations – l’unité : • Nouvelle approche organisationnelle cette fois avec l’ensemble de l’équipe et la direction des soins : octobre 2006. • Mise en place de l’évaluation individuelle des professionnels : EPP 2006 – l’amont de l’unité : • Travail avec les urgences ( poster et protocoles ischémie et hémorragie) • Insertion de l’unité au sein du bassin du Hainaut ( SROS3) • Relation avec les services d’urgences, la médecine générale. – l’aval de l’unité : • Travail inclus dans le SROS3 : contractualisation avec des services de soins aigus dans le secteur sanitaire, contractualisation avec d’autres services de soins de suite et réadaptation. – la pratique : élévation du niveau de pratique vers une unité de soin continus neurovasculaires : » » » MISE EN PLACE DE LA FIBRINOLYSE DES AVC ISCHEMIQUES :2005 Mise en place de l’évaluation de la fibrinolyse. Mise en place de l’unité de surveillance continue neuro-vasculaire Méthodologie tableaux de bord Intérêt pour le management d’un service hospitalier. Service de neurologie Valenciennes. • Structure de 52 lits d’hospitalisation conventionnelle sur 2 étages de 26 lits chacun. • 2 UF conventionnelles : 1151 étage et 1151 rez-de-chaussée ( 26 lits chacune ). • Plus 6 lits d’hospitalisation de jour : UF 1151 HJ Projets neurologie CHV. • • • • Unité neurovasculaire. Consultation et réseau mémoire. Consultation et réseau SEP. Liaison avec les réseaux gériatriques internes et externes. • Prise en charge du traumatisé crânien et prise en charge de la pathologie tumorale ( liaison avec la neurochirurgie ). • Liaison avec la neurophysiologie clinique pour la prise en charge de l’épileptique. Pourquoi s’intéresser aux tableaux de bord financier ? • Les projets ont une motivation strictement «médicale » : – Arguments épidémiologiques. – Arguments scientifiques. – Recommandations HAS. – Pour le neuro-vasculaire en plus : • Arguments de politique de santé : circulaire DHOS concernant la prise en charge des AVC. • Ils se heurtent systématiquement aux arguments financiers et il faut donc : – Connaître exactement le bilan financier de la structure, du service dans lequel elle se trouve. Principes : • Pouvoir avancer des arguments médicaux ET économiques, dans une discussion avec les instances hospitalières. • Avoir une vision en interne sur l’allocation de moyens ( pourquoi l’AVC et pourquoi pas la SEP ou la démence ? ). • Avoir une vision en interne sur le retour d’investissement. 1 : les exigences. • La prise en charge du patient : répondre à un besoin de santé publique sur son bassin. • Avec des critères intangibles tels : – – – – – Les « bonnes pratiques ». La qualité de prise en charge. La multidisciplinarité. La prise en charge globale. L’auto-évaluation médicale mais aussi organisationnelle. 2 : les moyens. • Avoir une connaissance précise de la structure de coûts de son activité : • Organiser la prise en charge par mode de prise en charge : • Le mode de prise en charge est défini par les moyens spécifiques de la prise en charge. • Ce qui permet au chef de service d’allouer clairement des moyens à tel ou tel type de prise en charge, avec une lisibilité quant aux résultats de l’investissement. • Il faut donc que l’homogénéité au sein d’une structure soit organisationnelle et non classée par pathologie : on regroupe les patients par mode et type de prise en charge plutôt que par pathologie ( tous les Alzheimer d’un côté et les scléroses en plaques de l’autre par exemple ). 4 : regrouper par mode de prise en charge. • L’objectif est : – la répartition ou l’allocation de moyens. – La connaissance du retour sur investissement : • Financier • Qualité. – La connaissance des éléments de base de la rentabilité : • Actions à déployer pour diminuer la DMS ( organisation, contractualisation etc.) • Actions à déployer pour recruter les patients : information des acteurs du territoire de santé sur les activités de la structure. 4 :la structure : service de neurologie après : UF 1153 : neurologie programmée UF 1151 : UF 1152 : neuro-vasculaire CAC 1153 CAC 1153 hospitalisation CAC 1153 HJ net HS : hôpital cons : conventionnelle nrch hôpital de jour de semaine consultation nombres de lits 15 26 5 6 0 Finalement: Depuis le 1er septembre 2006 Neurologie programmée UF 1151 : UF 1152 : neuro-vasculaire UF 1154 : hospitalisation UF 1153: UF 1155 : net hôpital de conventionnelle nrch hôpital de jour consultation semaine nombres de lits 15 26 5 6 0 5 :Coût humain. en ETP Médical praticiens hospitaliers assistants spécialistes vacations internes non médical infirmières Aides soignantes Cadres secrétaires Kinésithérapeutes Orthophoniste neuropsychologues assistante sociale UF 1152 1,5 0,8 1 0 10 13 1 2,25 0,35 0,2 0,2 0,45 UF 1151 0,6 0,8 0 8,92 11,96 0,6 1,65 0,15 0 0,2 0,25 1153 HJ 0,4 0,1 0 1,04 0 0,1 0,25 0 0,2 0,5 0,1 UF 1153 1153 HS 0,6 0,1 0 1,04 1,04 0,3 0,35 0 0,1 0,1 0,2 1153 cons 0,7 0,2 0 6 : l’activité. Réalisé UF 1152 entrées ou nombres de consultations journées d'hospitalisation RSS DMS Taux d'occupation CA T2A 100% Réalisé UF 1151 Réalisé neurologie programmée : UF 1153 1153 HJ 1153 HS 1153 cons Le chiffre d’affaires par entité. chiffre d'affaires T2A 100% UF 1152 UF 1151 UF 1153 UF 1153 Hj UF 1153 HS consultations MIGAC TOTAL Les charges. Dépenses médicales image EFN biol En K euros 1152 1151 1153 1153 HS 1153 HJ consultation TOTAL personnel médical personnel non médical médicam Dépenses cardio bioméd autres hôtelières Total Le « Bénéfice » Charges 1152 1151 1153 1153 HS 1153 HJ consultations Total CA en K euros résultats Segmentation de l’activité médicale du service : par mode de prise en charge. • Trois segments d’activités ont été définis : – La prise en charge des pathologies vasculaires cérébrales. – La neurologie aiguë, hors pathol. vasculaires. – Le suivi de malades neurologiques chroniques. Conclusion • L’EPP ( évaluation des pratiques professionnelles ) sans mise en place d’une lisibilité financière n’est pas pertinente. • L’EPP est un mode d’évolution de l’hôpital public car s’interroger sur la qualité mène à s’interroger sur : – L’adéquation ressources humaines/qualité : pertinence organisationnelle. – Les moyens financiers alloués aux structures ( ressources humaines : 70% d’un budget). – Le positionnement de la prise en charge au sein d’un bassin de vie. Nouvelle gouvernance T2A Management Pôles Budget Recettes/dépenses Qualité E.P.P Nouvelle gouvernance T2A Management Pôles Contractualisation ??? Budget Recettes/dépenses Gains de productivité Qualité E.P.P Exemple concret de faisabilité. • Au S.A.U, pose systématique d’une voie d’abord veineux avec SGI et d’un bracelet d’identification – Coût: 2.39.€ – Recommandation HAS / AVC : le moins possible de voie veineuses, pas de SGI ( plutôt du SSI si nécessaire) – Les voies périphériques sont systématiquement ôtées ( sauf indication particulière) à l’entrée en UNV. Gains de productivité pour un acte inutile Économie uniquement en consommable de 2872.78 euros/an Gain de temps I.D.E : ( aspect financier et organisationnel) Facilitation de la manutention du patient Confort du patient amélioré sans acte invasif Risque d’infection nul au point de ponction coût antibiotique. Respect du patient € Q Les freins majeurs. • Le cloisonnement   Inter catégories professionnelles Inter services  Inter établissements La non acceptation   De l’évaluation De l’intégration des coûts dans la pratique professionnelle Sans volonté commune, les projets avancent difficilement. Tableaux de bords du service de Neurologie 2006 Activité mensuelle réalisée en UF 1153 : Neurologie programmée UF 1151HC UF 1152HC CAC HdJ CAC HdS CAC Consult. HC RdC HC Neuro. Vasc. UF1153HJ UF1153HS UF1153Cs Entrées ou nombre de Consultations 74 112 134 Sorties 75 114 134 Journées PMSI 340 644 39 0 0 Séjours ambulatoires 5 6 85 0 0 RUM 55 99 101 0 0 DMS brute 6,27 6,57 1,23 0 0 Taux d'occupation 0 0 CA T2A 100% 152 459 € 330 410 € 78 269 € 0€ 0€ RUM en attente Valorisation T2A Chiffre d’affaire : T2A 100% C.A moyen par RUM C.A moyen par journée Valorisation charges en K€ : UF 1153 : Neurologie programmée HC RdC HC Neuro. Vasc. UF1153HJ UF1153HS UF1153Cs 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 0€ 0 0 0 0 0 0 0 0 0€ -20 -55 439,80 € -15 -33 -50 062,20 € -25 573,02 € 0,00 0,00 € -68 -131 075,02 € Mars Total 320 323 1023 96 255 4,39 0 561 138,00 € UF 1153 : Neurologie programmée HC RdC HC Neuro. Vasc. UF1153HJ UF1153HS UF1153Cs 152 459 € 2 771,99 € 441,91 € 330 410 € 3 337,48 € 508,32 € 78 269 € 774,94 € 631,20 € 0€ 0€ MIGAC 2005 Ecart F06/F05 Total 561 138 € 679 734 € -118 596 € Personnel médical Personnel non médical Médicaments Imagerie Biologie Neurophysiologie Clinique Cardiologie Biomédical Autres Hôtellerie Total 0€ 0€ 0€ 0€ 0€ Evolution mensuelle du compte d'exploitation de Neurologie Mars cumul Mensuel 711 394 237 131 719 365 239 788 1 430 759 476 920 2 121 308 707 103 690 549 230 183 Mars 208 594 46 579 162 015 17 471 2 619 5 774 5 293 237 132 Avril cumul % 49,72% 1 018 078 50,28% 955 427 1 973 505 2 535 872 562 367 Variation mensuelle Variation mensuelle Directes Induites Dépenses Recettes Bilan Charges directes TITRE 1 Dépenses de personnel Médical Non médical TITRE 2 Dépenses médicales Dont analyses de laboratoire à l'ext. TITRE 3 Dépenses hôtelières TITRE 4 Amortissements et provisions Total dépenses directes Charges induites à ajouter Laboratoire Laboratoire anapath Radiologie Médecine nucléaire E.F.cardio E.F.gastro E.R Neuro Blocs Anesthésie Stérilisation Logistique médicale (fonctionn. Pharma Urgences Consultations Total des dépenses médicales induites Restauration Blanchisserie Logistique adm. et structure Dont: achats, logistique, entretien, maintenance générale Dont énergie Dont bionettoyage Dont finances, gestion des malades, informatique et amortissements Dont gestion du personnel Dont autres directions Dont amortissement général: bâtiments, travaux, .. Total charges indirectes TOTAL DEPENSES Mensuel 306 684 236 062 542 746 414 564 -128 182 Avril 280 500 50 921 229 579 18 479 3 712 7 158 544 306 681 % 52% 48% Mai cumul 29% 1 294 054 -2% 1 233 408 2 527 462 3 270 211 742 749 Mensuel 275 976 277 981 553 957 734 339 180 382 Mai 241 092 50 456 190 636 23 658 -430 7 123 4 106 275 979 Evolution 25 585 289 17 457 169 49 365 9 035 0 0 0 5 254 34 286 117 92 606 28 379 6282 150711 37662 18029 18023 % 51% 49% 0% 0% 625 783 139 738 486 045 52 413 7 856 17 321 15 878 711 395 88,0% 22,3% 68,3% 7,4% 1,1% 2,4% 2,2% 49,7% 906 283 190 659 715 624 70 892 11 568 24 479 16 422 1 018 076 91,46% 18,15% 81,85% 6,03% 1,21% 2,33% 0,18% 56,50% 34,47% 9,32% 41,70% 5,77% 41,75% 23,98% -89,72% 29,33% 1 147 375 241 115 906 260 94 550 11 138 31 602 20 528 1 294 055 87,36% 20,93% 79,07% 8,57% -0,16% 2,58% 1,49% 49,82% -11,12% 27,63% 0,31% 18,85% 0,18% 0,05% 0,39% 9,76% 0,00% 0,00% 0,00% 5,67% 37,02% 0,13% 16,72% 15,31% 3,39% 81,30% 20,32% 9,73% 9,72% -14,05% -0,91% -16,96% 28,03% -111,58% -0,49% 654,78% -10,01% 67 002 804 53 078 2 310 177 243 32 852 0 191 0 11 125 102 415 8 266 278 463 82 809 18 331 339 743 86 079 82 813 22 334 268 17 693 770 59 81 10 951 0 64 0 3 708 34 138 2 755 92 821 27 603 6 110 113 248 28 693 27 604 0 24,1% 0,3% 19,1% 0,8% 0,1% 0,1% 11,8% 0,0% 0,1% 0,0% 4,0% 36,8% 3,0% 19,5% 18,8% 4,2% 77,1% 19,5% 18,8% 0,0% 101 958 947 72 497 2 479 362 303 42 708 0 191 0 14 404 137 736 9 428 383 013 109259 24187 438970 110674 51044 49873 34 956 143 19 419 169 185 60 9 856 0 0 0 3 279 35 321 1 162 104 550 26 450 5856 99227 24595 -31769 49873 33,4% 0,1% 18,6% 0,2% 0,2% 0,1% 9,4% 0,0% 0,0% 0,0% 3,1% 33,8% 1,1% 19,3% 19,1% 4,5% 75,4% 18,7% -24,2% 37,9% 56,5% -46,6% 9,8% -78,1% 213,6% -25,9% -10,0% 0,0% -100,0% 0,0% -11,6% 3,5% -57,8% 12,6% -4,2% -4,2% -12,4% -14,3% -215,1% 49873,0% 127 543 1 236 89 954 2 648 411 668 51 743 0 191 0 19 658 172 022 9 545 475 619 137638 30469 589681 148336 69073 67896 -26,8% 102,1% -10,1% 0,0% -73,5% 508,3% -8,3% 0,0% 0,0% 0,0% 60,2% -2,9% -89,9% -11,4% 7,3% 7,3% 51,9% 53,1% -156,8% -63,9% 64 779 40 326 42 383 23 361 440 883 Cumul 1 430 741 21 593 13 442 14 128 7 787 146 961 476 914 14,7% 9,1% 9,6% 5,3% 30,8% 64302 65264 58905 38908 572 416 Cumul -477 24938 16522 15547 131533 Mensuel -0,4% 19,0% 12,6% 11,8% 24,2% -102,2% 85,5% 16,9% 99,7% -10,5% 13,8% 87844 84323 73390 58820 757 788 2 527 462 23542 19059 14485 19912 185372 Mensuel 12,70% 10,28% 7,81% 10,74% 33,46% -5035,4% -23,6% -12,3% 28,1% 40,9% Ecart % m-1 Ecart % m-1 Cumul 1 973 505 542 764 553 957 2,06% Ecart % m1 Recettes Recettes GHS 35% Recettes actes externes 35% Remboursements médicaments et DMI onéreux DAC MIGAC Estimation des produits d'hospitalisat. Recettes subsidiaires TOTAL RECETTES BILAN Cumul Mensuel % Cumul Mensuel % Ecart % m-1 Cumul Mensuel % 673 777 25 241 2 412 1 243 366 176 512 2 121 308 690 567 224 592 8 414 804 414 455 0 58 837 0 707 103 230189 31,8% 1,2% 0,1% 58,6% 0,0% 8,3% 0,0% 767 297 8 079 3 216 1 524 873 232 407 2 535 872 562 367 93 520 -17 162 804 281 507 0 55 895 0 414 564 -128 200 22,6% -4,1% 0,2% 67,9% 0,0% 13,5% 0,0% -58,4% -304,0% 0,0% -32,1% 0,0% -5,0% 0,0% -41% -156% 979 011 8 979 14 574 1 967 574 293 219 6 854 3 270 211 742 749 211 714 900 11 358 442 701 0 60 812 6 854 734 339 180 382 28,8% 0,1% 1,5% 60,3% 0,0% 8,3% 0,9% 126,4% -105,2% 1312,7% 57,3% 0,0% 8,8% 6854,0% 77% -241% Compte d'exploitation Neurologie 2006 Evolution mensuelle 800 000 € 800 000 € 600 000 € 600 000 € 400 000 € 400 000 € 200 000 € 200 000 € 0€ 0€ -200 000 € -200 000 € -400 000 € -400 000 € TOTAL DEPENSES TOTAL RECETTES BILAN Mars Mars Avril Avril Mai Mai Juin Juin Juillet Juillet Avril TOTAL DEPENSES TOTAL RECETTES 100% BILAN 100% 14% -41% -2 Mai 2% 77% -2 Juin -2% -12% 0 Comparaison mensuelle en % . Juillet ComparaisonAoût mensuelleSeptembre en % . -6% -52% -3 -804% -1465% -100% Octobre 0% 0% 0% -100% -100% 0% Novembre Décembre 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% TOTAL DEPENSES TOTAL RECETTES BILAN -100% -100% -200% -200% -300% -300% Avril Avril Mai Mai Juin Juin Juillet Juillet Janvier Net Entrées Sorties HJ ( sorties ) HS ( sorties ) Total 2006 Total 2005 juillet Net Entrées Sorties HJ ( sorties ) HS ( sorties ) Total 2006 Total 2005 116 101 37 0 Nrch Total 75 70 56 10 191 171 93 10 274 218 Net 84 88 10 0 127 125 41 0 Nrch Total 64 60 73 17 191 185 114 17 316 308 Net 89 113 44 0 Février Nrch Total 65 64 49 6 154 177 93 6 276 288 août Nrch Total 90 94 53 9 174 182 63 9 254 230 Net 112 114 45 0 Mars Nrch Total 74 75 67 27 186 189 105 27 321 306 septembre Net Nrch Total 0 0 0 Net Net 108 102 27 0 Avril Nrch Total 67 63 71 15 175 165 98 15 278 241 octobre Nrch Total 0 0 0 Net Net 103 106 36 0 Mai Nrch Total 57 57 74 17 160 163 110 17 290 305 novembre Nrch Total 0 0 0 Net Net 105 114 42 0 Juin Nrch Total 64 68 94 16 169 182 136 16 334 264 décembre Nrch Total 0 0 0 1815 1712 0 279 0 300 0 288 0 528 1315