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Techniques d évaluation de la profondeur de l anesthésie

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Techniques d évaluation de la profondeur de l anesthésie Powered By Docstoc
					Techniques d ’évaluation de la
 profondeur de l ’anesthésie


              Marcel Chauvin
     Département d ’Anesthésie-Réanimation
                  Chirurgicale
             Hôpital Ambroise Paré
             Boulogne Billancourt
Anesthésie
Composantes de l ’anesthésie



       - Perte de conscience
       - Amnésie
       - Blocage des réactions
       nociceptives
     Paramètres cliniques de
          surveillance
• Cliniques
  – Pression artérielle, fréquence cardiaque,
    sueurs, larmes
  – Mouvement, diamètre pupillaire
     Surveillance clinique de la
  profondeur d ’anesthésie: limites
• Pas de prédiction: événement à posteriori
• Hémodynamique
  – Faible sensibilité et faible spécificité
  – Hypovolémie, HTA, bloqueurs
    pharmacologiques, sujets âgés
  – Coelioscopie, phéochromocytome
  – Fortes doses de morphiniques
• Mouvements, ventilation alvéolaire
  – Curares
    Conscience                            Réponses somatique
    Mémorisation                          et du SNA

  Hypnose                                Antinociception

                   Anesthésie balancée




                    Myorelaxation
                      Force musculaire

Monitorage multimodal de l ’anesthésie
     Monitorage des réponses
           nociceptives
• Somatique:
  – technique du bras isolé (uniquement
  expérimental, impossible en clinique)
• Du SNA:
  – variabilité de la fréquence cardiaque
  (« HRV = heart rate variability)
          analyse spectrale
          analyse fractale (Anemon-1)
          entropie
       Monitorage de l ’hypnose
• Concentration alvéolaire des anesthésiques
  par inhalation
• Concentration prédite des anesthésiques IV
• Techniques d ’électrophysiologie:
  »EMG frontal spontané (expérimental, ne
  mesure pas les niveaux profonds
  d ’anesthésie, impossible en cas de
  curarisation)
  »Contractilité du bas œsophage (non fiable,
  difficile, induction non prise en compte)
Tech. d ’électrophysiologie (suite)
• Electroencéphalographie
  – Activité spontanée:
            » analyse temporelle (rapport de
    suppression)
            » analyse spectrale
            » analyse bispectrale (BIS)
            » entropie
  – Activité provoquée
            » potentiels évoqués auditifs (PEA)
            » potentiels somesthésiques (spinal)
  EEG: analyse spectrale



                    Fréquence , amplitude, phase




        Analyse
       de Fourier
EEG
         EEG: analyse spectrale

                                                Spectre de puissance
     Fréquence , amplitude

                                      80
                                      70            Fréquence médiane (8 Hz)
                                      60
                                       50                      Front de fréquence
                             Puissance                         spectrale 95% (20 Hz)
                                       40
                                (µV)
                                       30
                                      20
                                      10
                                       0
4 bandes:  (0,25-4 Hz)                     0        10            20             30

 (4-8 Hz),  (8-13 Hz),                              Fréquence (Hz)


 (> 13 Hz)
EEG: induction d'anesthésie - PPF
EEG peropératoire: anesthésie par
          isoflurane
EEG: réveil d'anesthésie
Biphasic 95% SEF changes




             SEF
             95%




     Kuizenga, Br J Anaesth 2001;86:354-60
95% spectral edge frequency and
  ET sevoflurane concentration




Katoh et al. Anesthesiology 1998;88:642-50
 EEG: analyse bispectrale



                    Fréquence , amplitude, phase




        Analyse
       de Fourier
EEG
     EEG: analyse bispectrale

Sinusoïdes de phases différentes, de même
amplitude et fréquence
        Index bispectral: calcul
          EEG

                Digitalisation + Filtrage artéfacts

Détection de
                Transformée de Fourier rapide Analyse
   Burst                                          spectrale
suppression

Algorithmes     Béta Ratio                  Bispectre,
                (log (P30-47 Hz/P11-20Hz)   Bicohérence


                        BIS
   Index bispectral: développement

                   Association clinique   Sélection de
      Isoflurane                          variables
                   et EEG
      Propofol                            EEG:
      Thiopental                          Spectrales et
      Midazolam                           bispectrales

Base de données EEG
   n1500->3000           Analyse
     Desflurane           multivariée       INDEX
     Sévoflurane                            BISPECTRAL
    Relations linéaires entre BIS
et concentrations d ’anesthésiques
Propofol - BIS - 95% SEF




     Leslie et al. Anesth Analg 1995;81:1269-74
Index bispectral et concentration de propofol

                           Score OAAS




                                                   Nom




                   Glass et al. Anesthesiology 1997;86:836-47
Index bispectral et concentration de propofol




                                                   Nom




                   Glass et al. Anesthesiology 1997;86:836-47
Index bispectral et concentration de propofol




    Idem:
                                                   Nom
    - thiopental
    - midazolam
    - halogénés


                   Glass et al. Anesthesiology 1997;86:836-47
Index bispectral et concentration de propofol




    Pas d ’effet sur le BIS:
    - N2O                                          Nom
    - morphiniques
    Augmentation du BIS
    - kétamine


                   Glass et al. Anesthesiology 1997;86:836-47
         Probabilité
    Sensibilité, spécificité
Pk (prédiction de probabilité)

     Perte de conscience
           Amnésie
Probabilité



            PPF
                      Midazolam
                      Isoflurane




 Glass et al. Anesthesiology 1997;86:836-47
  Probabilité de prédiction de perte
            de conscience
      Groupe          CA sévo          BIS             SE95
      A(18-39 a)       0,914          0,929        0,840*†
      B(40-64a)        0,908         0 ,964        0,809*†
      C(65-85a)        0,919          0,907        0,854*†
      Combiné          0,883          0,926*       0,831*†
        * P < 0,05 vs. CA sévo    † P < 0,05 vs. BIS

Katoh et al. Anesthesiology 2000;92:55-61
  BIS et AAI vs. scores OAA/S




Struys et al. 2002;96:803-16.
Objectif initial du BIS:
titration de l ’anesthésique
en maintenant un BIS
entre 40 et 60
           Index Bispectral: Réduction de la
            consommation en anesthésique
                                        A Propofol
  45                                      Gan et al. Anesthesiology 1997
  40                                    B Propofol
                                          Matsunami et al. Anesthesiology 1998
  35
                                        C Sévoflurane
  30                                      Song et al. Anesthesiology 1997
  25                                    D Desflurane
%
  20                                      Song et al. Anesthesiology 1997

  15                                    E Isoflurane
                                          Silva et al. Anesthesiology 1997
  10
                                        F Isoflurane
   5                                      Gan et al. Anesth Analg 1998
   0                                    G Isoflurane
       A    B   C   D   E   F   G   H     Guignard et al. Acta Anaesth Scand 2001
                                        H Isoflurane
                                          Wong et al. Anesthesiology 1999
       Isoflurane / sufentanil - BIS vs control
                               Control      BIS Group
                                 n=41         n=39
      Duration of surgery (min) 74 ± 37      82 ± 43
      HR (beats/min)            66 ± 10      66 ± 12
      MAP (mmHg)                81 ± 10      82 ± 10
      Awakening (min)          9.4 ± 6,0     8.5 ± 5,0
      Isoflurane (ml/h)        8.0 ± 2.9     6.0 ± 2.7*
      MAC exposure            0.66 ± 0.19   0.58 ± 0.15*
      Intraoperative
        movers (n)                 8             7

* P < 0.05 Guignard et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:308-14
Intraoperative time spent in each BIS
           value category
                                       Control           BIS group
                                        N=41               N=39
                         80
     Time (% of total)




                         70
                         60     p<0,01
                         50
                         40
                         30
                         20
                         10
                          0
                              100-70     70-60   60-40      40-0
mean + 95% CI                         BIS category              P < 0.001
                    Guignard et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:308-14
             Sedation scores
    Control group                 BIS group




* P < 0.01

 Guignard et al. Acta Anesthesiol Scand 2001;45:308-14
              Recovery profiles
                      Desflurane             Sevoflurane
                  Cont            BIS      Cont      BIS
Verbal resp          6               3*     8         5*
Extubation           7               4*     8         6*
Orientation        11                8*    13        10*
PACU stay          37              35      35        37
Oral intake        60              62      58        59
Home-ready        147            156       149      148
    Min       Mean ± SD       * P < 0.05

                         Song et al. Anesthesiology 1997;87:842-8
Fast-track eligibility (min)

                 Aldrete score of 10
                 Laparoscopic tubal liga.




                                  BIS > 75


End of surgery

           Song et al. Anesth Analg 1998;87:1245-8
Fast-track eligibility (min)

                 Aldrete score of 10
                 Laparoscopic tubal liga.




         BIS < 45



End of surgery

           Song et al. Anesth Analg 1998;87:1245-8
       Incidence of vomiting
                       Control              BIS
                       (n = 30)           (n = 32)
In PACU                    7                   9


In Phase II               40                 16*
                                 Gynecologic laparoscopy
                                      Sevoflurane
% of patients       * P < 0.05

                Nelskylä et al. Anesth Analg 2001;93:1165-9
Pas de prédiction de la réaction
         nociceptive
 Prelaryngoscopy hemodynamic
and BIS variables for movers and
          nonmovers
                   Movers          Nonmovers
                   (n = 6)           (n = 9)
BIS                51 ± 11          56 ± 10

MAP (mm Hg)        74 ± 10            75 ± 12

HR (bpm)            67 ± 9            65 ± 10

              Coste et al. Anesth Analg 2000;91:130-5
    Probabilité (Pk) de prédiction
    d ’un mouvement à l ’incision
             chirurgicale

•   BIS: 0,656 ± 0.084
•   95% SEF: 0,571 ± 0,086
•   MPF: 0,515 ± 0,088
•   CA de sévoflurane: 0,902 ± 0,041


           Katoh et al. Anesthesiology 1998;88:642-50
Probability of no movement after
           skin incision
                            Versus
                         ET sevoflurane
                         concentration

                          CA 50 = MAC




                           Katoh et al.
                          Anesthesiology
                          1998;88:642-50
 Le mouvement = réflexe médullaire
• Anesthetic potency (MAC) is independent of
  forebrain structures in the rat.
  Rampil et al. Anesthesiology 1993,78:707-
  12.
• Anesthetic potency (MAC) is not altered
  after hypothermic spinal cord transection in
  rats.
  Rampil. Anesthesiology 1994;80:606-10.
             Limites du BIS
• Prédiction à posteriori de ce qui existe 15 à
  30 sec avant
• Réduction seulement si titration
• Pas de prévention de la réaction nociceptive
• Pas de prévention à 100% de la
  mémorisation
• Artéfacts du bistouri électrique, activité EMG
• Le BIS échappe à l ’effet de certaines
  substances: morphiniques, N2O, kétamine
• Cortex frontal (Schnider et al. Anesthesiology
  1998;89:1607-8)
  BIS during physiologic sleep




SWS: slow wave sleep
         Nieuwenhuijs et al. Anesth Analg 2002;94:125-9
Mémorisation peropératoire
              > 15000 cas pour études
             > 10000 moniteurs de BIS
> 275 millions d ’anesthésies réalisées avec un BIS
                                               1/1/01

       63 cas de mémorisations explicites
             (généralement BIS > 60)


             Rosow C and Manberg PJ.
             Anesthesiology Clinics of North America
             2001;4:947-66.
     BIS monitoring to prevent
     awareness during general
           anesthesia?

Explicit intraoperative recall at a BIS of 47
Mychaskiw et al. Anesth Analg 2001;92:808-9
     – awareness during sternal splitting
     – electrosurgical currents (SQI)?

                   Titration ?
  Calcul d ’effectifs pour démontrer
  l ’efficacité du BIS pour prévenir
            la mémorisation
  Incidence           Réduction de         Réduction de
                          50%                  90%
  1/100                   4071                1045
  1/500                  20470                5245
  1/1000                 40969                10495
  1/5000                204960                52498
  1/10000               409949               105002
  1/20000               819925               210009
O ’Connor et al. Anesthesiology 2001;94:520-2
  Calcul d ’effectifs pour démontrer
  l ’efficacité du BIS pour prévenir
            la mémorisation
  Incidence     Réduction de Réduction de
                     50% explicite =90%
          Mémorisation
  1/100              4071           1045
           événement rare (0,2%)
  1/500             20470           5245
     BIS à 50 ne prévient pas totalement
  1/1000            40969           10495
               cet événement.
  1/5000           204960           52498
  1/10000          409949          105002
  1/20000          819925          210009
O ’Connor et al. Anesthesiology 2001;94:520-2
     1 MAC-incision sevoflurane
      prevents explicit awareness
     during surgical skin incision
        and tracheal intubation
           Mollestad et al.
Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:1184-7
BIS: pas seulement l ’hypnose,
     mais aussi réactivité
       aux stimulations
         nociceptives
             BIS reactivity to OTI
      100
                                          Movers = 10/10
      80
BIS




      60

      40
                       Propofol 4 µg/ml
      20
            Base           Pre IOT          Post IOT
Guignard et al Anesth Analg 2000;90:161-7
FA de DES. vs BIS - Effet de la
            chir.
  Sans chir.                    Avec chir.




               Röpcke et al. Anesthesiology 2001;94:390-9
        DES - BIS et chirurgie



BIS   No Stim.            BIS             Stim.




                 Röpcke et al. Anesthesiology 2001;94:390-9.
BIS
Composantes sur le BIS



    - Degré d ’hypnose
    - Intensité des réactions
    nociceptives
Mouvement
     BIS et réaction à l’intubation en fonction de
         doses croissantes de rémifentanil
           100
                                                              Ce rémi
                                                              (ng/ml)
           80                                                      0
                                                                   2
     BIS




           60                                                      4
                                                                   8
           40                                                     16
                        Propofol 4 µg/ml Remifentanil AIVOC
           20
                 Base      PréRemi PréIOT Post IOT

Guignard & col Anesth Analg 2000;90:161-7
    Intérêt particulier du BIS dans
     certaines situations cliniques
• Chirurgie sous laparoscopie (Hoymork et al.
  Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:1138-44)
• HTA, syndrome carcinoïde (Capron et al.
  Ann Fr Anesth Rénim 2000;19:552-5)
• Obstétrique, polytraumatisé
• Chirurgie cardiaque (fortes doses de
  morphiniques)
• Sujet âgé
      Coelioscopie: anesthésie par propofol-rémifentanil

140
                                                                                                                                                                                      14
120
                                                                                                                                                                                      12
100
                                                                                                                                                                                      10   BIS
80                                                                                                                                                                                         F C (batt/min)
                                                                                                                                                                                      8    Pam (mmHg)
60
                                                                                                                                                                                      6    Propofol (µg/ml)
                                                                                                                                                                                           Rémifentanil (ng/ml)
40                                                                                                                                                                                    4
20                                                                                                                                                                                    2
 0                                                                                                                                                                                    0
      08:07:30
                 08:16:20
                            08:25:00
                                       08:34:00
                                                  08:43:00
                                                             08:51:50
                                                                        09:00:50
                                                                                   09:09:50
                                                                                              09:18:50
                                                                                                         09:27:50
                                                                                                                    09:36:50
                                                                                                                               09:45:50
                                                                                                                                          09:54:50
                                                                                                                                                     10:03:50
                                                                                                                                                                10:12:50
                                                                                                                                                                           10:21:30
Les potentiels évoqués auditifs

             PEA
Potentiels évoqués auditifs:
          schéma


     Amplification   Micro-ordinateur




                      Affichage
    Clicks
                  PEA

                        Cortex frontal




 Tronc cérébral

Cortex temporal
Signaux électrophysiologiques

                             10000
                                        ECG
 PEA:                            1000
 rapport signal-bruit                   EMG
                           µV
 Délai de réponse:               100
 - index de Kenny = 37 sec
                                        EEG
 A-Line ARX Index (AAI)           10
 - délai de 6 s (Jensen et al)          PEA
PEA - Perte de conscience - PPF




       Kochs et al. Anesthesiology 2001;95:1141-50
PEA - PPF




Iselin-Chaves et al.
Anesthesiology
2000;92:1300-10
  PEA - intubation




Thornton et al. Br J Anaesth 1998;81:771-81
BIS vs PEA




Doi M et al. Br J Anaesth 1997;78: 180-4
Conscience/perte de conscience: PEAi - BIS



                                   PPF




                                Gajraj et al.
                                Br J Anaesth
                                1998;80:46-52
            10
            20
            30
            40
            50
            60
            70
            80
            90
           100




             0
12:53:50
12:54:50




           Aline
12:55:50
12:56:50




                   BIS
12:57:50
12:58:40
                         FeDES


12:59:40
13:00:40
13:01:40
13:02:40
13:03:30
13:04:30
13:05:20
13:06:10
13:07:10
13:08:10
13:09:00
                                 Aline et BIS : réveil d’anesthésie




13:10:00
           0
           1
           2
           3
           4




           0.5
           1.5
           2.5
           3.5
                 PEA

• Ne sont pas modifiés par les
  morphiniques (Schwender et al. Br J
  Anaesth 1993;71:622-8), le N2O, le
  midazolam ou la kétamine (Schwender
  et al. Br J Anaesth 1993;71:629-32).
• Ne préviennent pas le mouvement à la
  stimulation nociceptive.
       Intérêts du PEA - Aline

• Artéfacté par le bistouri mais
  récupération plus rapide du signal
• Electrodes moins chères
• Problème: validation de l ’index ?
 Conclusion - Monitorage EEG de
   la profondeur d ’anesthésie
• Utile en clinique.
• Valeur pédagogique.
• Amélioration dans la connaissance des
  interactions pharmacodynamiques des
  hypnotiques avec d ’autres médicaments
  agissant sur le SNC.
• Coût du consommable.
• Présente des limites (ne prévient pas à
  100% la mémorisation peropératoire).

				
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posted:4/24/2008
language:French
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