Quelle place pour lanesthésiste dans le processus de décision

Quelle place pour l’anesthésiste dans le processus de décision thérapeutique en chirurgie carcinologique ? Bourgain JL, Roland I, Cosset MF Institut Gustave Roussy 94805 Villejuif Rôle de l’anesthésiste Il n’y a pas ou très peu de contre indication à l’anesthésie si …   Le chirurgien et le patient sont d’accord pour assumer les risques clairement exposés La situation clinique est optimisée Optimisation clinique Sevrage tabagique et alcoolique  Prise en compte du contexte familial et professionnel Préparation et information du patient sur les risques   Nutrition et pathologies associées L’infection postopératoire L’information sur le parcours et les handicaps      Complications Aspect psychologique Suppléance (sonde gastrique, trachéotomie) Consultation infirmière Groupe d’enfants … Vaste champ de travail Convaincre les patients qu’il faut arrêter de fumer Complications Wound related Hematoma Infection Any complication Secondary surgery Moller, Lancet 2002; 359: 114-17 Intervention group (n=56) 5% 2% 4% 18% 4% Control group (n=56) 31%* 8%* 23%* 52%* 15%* p*<0.05 Car le tabac nuit à la cicatrisation… particulièrement en chirurgie carcino ORL Kuri, M Anesthesiology: 102(5) May 2005 pp 892-896 Convaincre les patients d’arrêter de consommer de l’alcool  Guéret Arch Oto Rhino Laryng 2002;111(2):115-9 15 décès sur 3015 patients (Mort brutale). Ethylisme dans 100% des cas)  Farwell DG Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:505-11 Risk factors Complications Durée anesthésie > 8 h médicales ATCD hépatique Complications Perfusion perop chirurgicales Odds ratio (CI) 9.7 (3.0-31.8) 17.2 (1.4-215.6) 1.5 (1.2-1.9) Alcohol withdrawal prophylaxis in patients undergoing surgical treatment of head and neck squamous cell carcinoma Neyman KM Laryngoscope 2005 ; 115 : 786-90 Sans  de sevrage N° patients Complications opératoire Complications systémiques Durée d’hospitalisation jours site 74 12 1 8,2 Avec  de sevrage 13 1 6* 14,3 * Delirium tremens 9 3 1 25,9 * Préparation et information du patient sur les risques Gestion des co-morbidités  La qualité de vie ne dépend pas des co-morbidités Gourin CG, Laryngoscope 2005 ; 115 : 1371-5   Dénutrition : bénéfice décevant de l’alimentation préop. de Luis DA, Eur.J Clin.Nutr. 2004 ; 58 : 1505-8 Prise en charge des pathologies cardio-vasculaires et pulmonaires  réduction de l’incidence des complications postopératoires … Gestion des traitements de routine +++ Complications médicales n=530 patients Mortalité globale 2.6% Pneumopathie Insuffisance respiratoire AVC Sepsis Infarctus myocarde Total 40 14 4 2 1 63 7.5 % 2.6 % 0.8 % 0.4 % 0.2 % Cassia Braga Ribiero K Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:219-28 Infection postopératoire L’incidence des infections postopératoires atteint 45 % en cas d’approche multimodale Penel N Oral Oncol. 2005 Mar;41(3):294-303. SR. Schwartz otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 131, 1 , July 2004, Pages 61-68 L’information sur le parcours et les handicaps Les informations sur la parcours     Rassurer sur la durée d’intervention Analgésie postopératoire Stratégie transfusionnelle Séjour en USC ou en réanimation voire décès Information sur les handicaps attendus Concernent la voix, les difficultés d’alimentation, le préjudice esthétique, la perte du goût et de l’odorat L’absence d’information ou d’assimilation de l’information a des conséquences majeures à long terme Happ MB Cancer Nurs. 2004 ; 27 : 1-9 Cette information tient compte du contexte :    Professionnel Familial Niveau d’éducation (langue, illettrisme …) Terrell JE Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 2004 ; 130 : 401-8 + Qualité améliorée en fonction de •L’hôpital •L’age •Le niveau d’éducation •Le sexe •La race •Le statut familial Curage cervical Chimiothérapie Présence d’une canule de trachéo Co-morbidité - Présence d’une sonde d’alimentation La qualité vocale n’est pas l’élément clé … Bad Quality of life Good voice quality MJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97 La réinsertion professionnelle est un élément important Bad Quality of life Good Patient work conditions MJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97 La chirurgie radicale gêne la réinsertion sociale Bad pychosocial adaptation Surgery Good Comparison of pychosocial adaptation between patients who have undergone functional and radical surgery according to T assessment of PAIS-SR by domains MJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97 Durée de consultation d’anesthésie (données IGR sept 2005) ORL * N° patients Minutes Minutes / consultation 108 2202 20,4 Digestif 39 1098 28 Sénologie 117 1859 15 * Les patients d’ORL ont 2 consultations, l’une avant l’endoscopie et l’autre avant la chirurgie Les anesthésistes ne peuvent pas tout faire ! Ils n’en ont pas les compétences Ils n’en ont pas le temps La consultation infirmière Les étapes de la consultation infirmière sont : Le diagnostic éducatif permet d’ajuster le programme d’éducation La négociation des objectifs La réalisation du plan d’éducation L’évaluation Les objectifs du processus éducatif sont : D’aider le patient et son entourage à comprendre sa maladie D’acquérir et de maintenir des compétences D’acquérir des comportements favorisant une qualité de vie optimale La consultation infirmière Les documents Recueil de données basé sur les besoins fondamentaux de Virginia Anderson Document d’évaluation des connaissances Plan d’éducation Schémas Livrets d’information Le processus d’évaluation comprend : L’évaluation des connaissances en début de consultation L’évaluation des connaissances acquises en fin d’entretien lors de l’hospitalisation du patient L’évaluation du savoir, savoir-faire du patient avant sa sortie Les avantages pour le patient : Renforce ses connaissances et rectifie les informations erronées Augmente son autonomie « acteur ». Améliore sa sécurité par la connaissance des personnes, des locaux et de l’environnement Permet l’anticipation de la sortie par projection Favorise la prise en charge globale et pluridisciplinaire de la personne : le patient sait à qui s’adresser selon la nature des problèmes Permet la continuité des soins et leur évaluation Intérêt de l’évaluation des connaissances pré-op avant et après la consultation infirmière Avant Déformation du visage Après 90% 50% Connaissance du matériel Alimentation à la sortie (mixé) 40% 20% 100% 70% •Durée de la consultation infirmière : En moyenne 1 heure •Patients accompagnés : 70% des patients •Motivation du patient pour sa prise en charge 100% Comparaison de la qualité de vie des laryngectomisés en 1998 et 2005 Eadie TL JRRD Volume 42, Number 1, January/February 2005 Pages 115 — 124 Groupe d’enfants Habitude de cacher aux enfants la maladie de leur parent pour les préserver   En fait, ce qu’ils imaginent est pire que la réalité Altération du développement psycho-affectif But : Information des enfants dont l’un des parents souffre du cancer Missions :   Rompre l’isolement des enfants Donner des éléments de compréhension Cosset MF, Landry-Dattée N Groupe d’enfants Réunion des enfants et de leur(s) parent(s) avec un  et un médecin    Explication des symptômes Complications des traitements Déculpabilisation des enfants vis à vis de la maladie de leur parent Très peu d’enfants de parents porteurs d’un cancer ORL participent à ces entretiens Conclusions Vis à vis de la décision thérapeutique, l’anesthésiste est plus facilitateur que décideur Il participe     Au sevrage alcoolique et tabagique A la préparation médicale du patient A l’information objective (bénéfice / risque) Il coordonne son action avec d’autres intervenants (comité multi-disciplinaire, infirmières, groupe d’enfants, tabacologue …) Mean value of global T according to the type of surgery. (TL, total laryngectomy; SG, supraglottic horizontal laryngectomy; PS, partial vertical surgery.)