PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD

PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis www.dar-saint-louis.fr Paris, Novembre 2006 Données Insee 1946-2006 Au 1er janvier Année 1946 1950 de 60 à 64 ans 1 998 090 2 036 667 de 65 à 74 ans 3 060 305 3 162 407 de 75 à 84 ans 1 218 095 1 364 113 85 ans ou plus 161 603 200 588 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 p 2005 p 2006 p 2 042 728 2 316 151 2 619 511 2 636 052 2 622 954 1 616 609 2 914 316 2 892 072 2 912 957 2 708 667 2 667 965 2 601 788 2 594 046 2 625 170 2 663 738 2 737 930 3 223 888 3 326 418 3 674 462 4 117 873 4 392 931 4 462 424 3 591 793 4 033 096 5 150 977 5 175 099 5 159 031 5 146 146 5 129 054 5 103 905 5 082 871 5 008 449 1 542 123 1 671 145 1 810 591 1 932 640 2 158 695 2 511 248 2 775 768 2 963 935 2 456 267 2 976 630 3 150 310 3 346 553 3 521 348 3 672 461 3 798 921 3 829 168 230 648 290 353 360 786 423 099 497 727 567 366 684 368 874 483 1 079 252 1 267 235 1 226 299 1 162 846 1 112 227 1 074 037 1 086 589 1 197 737 Données Epidémiologiques • Gérontins : entre 65 et 74 ans • Vieillards entre 75 et 84 ans • Grands vieillards 85 et plus • Après 85 ans , 1/2 est ASA 3 et plus • Age physiologique et age chronologique ! Causes décès : données insee 2001 de 65 à 74 ans Maladie de l’appareil circulatoire dont : infarctus maladies cérébrovasculaires Tumeurs dont : cancer du poumon cancer des tissus lymphatiques cancer du côlon Maladies de l’appareil respiratoire dont : pneumonie Morts violentes dont : chutes accidentelles suicides 23 092 7 906 5 106 40 569 8 526 3 170 3 217 4 536 934 4 420 2 855 1 281 de 75 à 84 ans 48 826 14 385 12 483 42 251 6 069 4 112 3 842 9 348 2 552 6 640 5 107 1 109 de 85 à 94 ans 61 777 14 429 14 853 23 354 1 625 2 370 2 627 12 750 5 125 8 161 7 323 529 95 ans et plus 11 173 2 145 2 244 2 251 82 172 265 2 865 1 302 1 661 1 590 35 ensemble des 65 ans et plus 160 157 44 542 37 769 150 979 26 847 12 638 11 961 32 081 10 520 41 066 28 338 10 440 Maladies du système nerveux Maladies de l’appareil digestif Maladies endocriniennes Autres causes Toutes causes 2 997 4 543 3 157 8 914 92 228 7 496 5 625 5 720 18 301 144 207 6 908 5 903 6 719 29 416 154 988 783 1 071 1 461 8 021 29 286 21 353 24 167 19 382 81 887 531 072 PATHOLOGIES ASSOCIÉES « Aging, natural death and the compression of morbidity » Fries JF N Engl J Med, 1980 Les conséquences du vieillissement peuvent se résumer à une perte fonctionnelle de tous les organes ! Système Nerveux • Organe cible • Déclin cérébral •  concentrations tissulaires enzymatiques Monoamine Oxydase (Muravchick S 1997) – Inactive certains neurotransmetteurs Fonctions respiratoires du sujet âgé Donevan J Appl Physiol 1959 • de la pompe ventilatoire • force des muscles respiratoires • rigidité de la cage thoracique et altération des capacités élastiques • Altération du V/P • Altération du contrôle ventilatoire • Inadéquation à une VO2 Fonctions cardiovasculaires du sujet âgé • d ’adaptation aux situations de stress • fréquence des maladies cardiovasculaires • Pas de réserve à l ’effort – Prévenir et traiter les hypotensions – Éviter les retards de remplissage – Tolérer les élévations modérées de la PA Grand Age et Facteurs de Risques • « L ’Age en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue de complications respiratoires postopératoires alors qu ’il est un facteur prédictif de survenue de complications coronariennes en chirurgie non cardiaque » Juvin P, SFAR 1999 Fonction rénale du sujet agé • • • • vascularisation,Fg et fonctions tubulaires Haut risque d ’IRA Mauvaise adaptation au stress Attention aux hypotensions et hypovolémie Squelette et peau du sujet agé • Ostéoporose et arthrose • Risque de fracture , d ’étirement et de luxation • Risque de nécrose cutanée • Attention à la posture… Distribution •  masse maigre et H2O masse grasse • Alb – Propofol Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments –  l ’effet des médicaments liposolubles (BZD) 1 glycoprotéine – Lidocaine (Servin F, Anesthesiol, 1987) Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments Élimination • FOIE – QS hépatique – T1/2 si coefficient d ’extraction hépatique élevé – Etomidate • REIN – QS rénal  Fg – Curares non dépolarisants (pavulon, norcuron), morphine La polymédication du sujet âgé • • • • • ...>5% Toute pathologie confondue En automédication…. Risque d ’interaction médicamenteuse Risque de confusion (cf. BZD) CHOIX DU MONITORAGE • De la Chirurgie et l’Anesthésie • Du terrain Titration des hypnotiques • ETOMIDATE • Souvent utilisé en agent d ’induction • Administration plus lente • diminution des doses • Berthoud BJA 1993 • THIOPENTAL • volume central de distribution • concentration plasmatique Stansky DR, Anesthesiol,1990 • Réduire la dose de 75%, ce d’autant que l ’injection est lente Avram MJ Anesth Analg, 1993 Titration des Hypnotiques Le propofol • Réduction des besoins • volume central de distribution • des clairances d ’élimination • concentration plasmatique • Induction:< 0,9mg.kg-1 en 2min Peacock JE BJA, 1992 • IVSE doses identiques pour maintenir une concentration cible quelque soit l ’age • Le temps nécessaire pour voir diminuer la concentration cible à l ’arrêt de la perfusion est plus courte chez le grand vieillard Propofol en mode AIVOC • vitesse d ’induction (> 2min) et  les posologies pour une stabilité hémodynamique • Concentrations cibles inchangées • Doses utilisées diminuées donc réveil plus rapide que le sujet jeune A Comparison of Target-and manually Controlled infusion Propofol and Etomidate:Desflurane Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Surgery Passot S, Anesth Analg, 2005 Durée Anesthesie % • >80 ans • Alfentanil 20μ/kg puis 0.4 μg/kg/min • Propofol AIVOC 1mg/l + palier 0.5 mg/l puis 20% vs manuel 1mg/kg+ bolus puis 4.5mg/kg/h et palier de 20% • ETO/DES 0.4mg/kg et 2.5% et palier 20% * * Halogénés • • • • Modifications du V/P délai d ’action masse grasse CAM plus faibles chez sujet âgé – % VO2, neurones, Qs cérébral 60 50 40 30 20 10 0 halothane isoflurane desflurane sevoflurane CAM • Réveil plus rapide si halogéné peu soluble (desflurane> iso> propofol) Juvin P, Anesth Analg 1997 Morphinomimétiques Diminuer les posologies • Intensité et durée d ’action de la morphine –  T1/2 élim • Sufentanil, fentanyl, alfentanil: –  des concentrations pour un même effet EEG • Remifentanil : des posologies – modifications pharmacodynamiques avec EC50 et keo  Posologies des agents anesthésiques chez le centenaire? Intérêt du monitorage par le BIS? Passot S, AFAR 2005 • • • • • • • 106 ans Colectomie en urgence pour péritonite Induction ETO 0.4mg/kg (18mg) Fe DES 0.9% et rémi 0.057μg/kg/min BIS moyen 45+4 PAS stable +10%, chute max de 27% Pas de drogue adrénergiques Intérêt du monitorage par le BIS chez le sujet âgé •  30% consommation d’Halogéné •  26% délai d’orientation au réveil • Facteur de mortalité à 1 an – 10% (>65ans) vs 5.5% – Comorbidité – Hypotension artérielle systolique – BIS< 45 Les curares et le sujet âgé • Délai d ’action : célo, • Minorer les doses lors des réinjections pachycurares Norcuron 0,1mg.kg-1 8min pour intubation • Monitorer la curarisation Koscielniak-nielsen ZJ, • besoins en entretien norcuron, mivacron, esmeron • Pas de modification de la durée d ’action de l ’atracurium Anesthésiology, 1993 • Décurariser largement • Majoration des doses de néostigmine « A Randomized , Controlled Trial of the Use of pulmonayArtery Catheters in High-Risk Surgical Patients » Sandham JD, NEJM 2003 Doppler Oesophagien • Intérêt en chirurgie – Orthopédique – viscérale • Optimisation du remplissage –  complications post opératoires –  durée d’hospitalisation Venn BJA 2002 Doppler Oesophagien CHOIX DE LA TECHNIQUE Anesthésie Générale vs Anesthésie rachidienne • Les idées reçues : Rachianesthésie : mortalité moindre ? Mc kenzie BJA 1984 • Les 2 se valent quand elles sont correctement réalisées!!! Badner NH Anesthesio, 1998 – – – – – Attention rétention d ’urine Décompensation cardiaque Troubles cognitifs et hypotension Confort si chirurgie longue Si position non physiologique Anesthésie Générale vs Anesthésie locorégionale non rachidienne • Peu ou pas d ’effets systémiques • Place des anesthésies péribulbaires – >16% tous ages confondus • Mal évaluée Place de l ’anesthésie ambulatoire? • Oui Sager MA,Arch Intern Med, 1996 • Critères de sélection stricts • Pas de gêne à la vie habituelle (préhension, vision, audition) • Entourage familial fiable • SECURITE SURVEILLANCE SPECIFIQUE Prévention de l ’hypoxémie du sujet âgé • Préoxygénation systématique • Induction ou anesthésie en VS en procubitus • Prévention de l’altération de la réponse à l ’hypoxémie et à l ’hypercapnie – Agents de courte durée d ’action – Titration et monitorage de la curarisation • Oxygénation postopératoire Seuils transfusionnels et économie de sang • • • • Type de produits Au delà de 65 ans Sans ATCD cardiovasculaires: 9g.dL-1 Avec ATCD cardiovasculaires: 10g.dL-1 Période postopératoire Analgésie post opératoire • Expression et évaluation plus difficile • Paracétamol++: délai d’action plus long > 1h  administration précoce • Morphine et titration et PCA • Place de l ’ALR • AINS : NON « Près du tiers des patients très âgés, hospitalisés pour une maladie aiguë et venant de leur domicile , développent une altération de leur vie de relation à leur sortie de l ’hôpital. La moitié d ’entre eux garderont un handicap définitif... » Sager MA, Arch inter Med 1996 • Facteurs déclenchants – – – – – – – – – – – Confusion post opératoire de 7 à 72% • Complications – – – – – – Traitements sédatifs` Neuroleptiques Chutes Syndrome de glissement durée de séjour  mortalité Dépressifs Parkinson Démence Alcoolisme Traitements anticholinergiques Troubles du sommeil Hypoxémie Hypothermie VO2 Infection Troubles métaboliques Rétention urinaires Confusion post opératoire Prévention • Réchauffement • Oxygène • Mise à disposition des prothèses auditives et visuelles • Qualité et perfusion de bonnes paroles… – Inouye SK N Engl j Med , 1999 « Is Depth of Anesthesia, as assessed by the Bispectral index, Related to Post operative cognitive Dysfunction and recovery » Farag E, Anest Analg, Sept 2006 Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly Moller JT Lancet 1998 » « L ’âge lui même est le facteur de risque majeur d ’altération des fonctions cognitives trois mois après la chirurgie » On a l ’âge de ses artères… Objectif principal de la prise en charge médicochirurgicale du grand vieillard Retour rapide à une autonomie optimale dans un environnement connu www.dar-saint-louis.fr