Neurophysiologie et Anesthésie.

Neurophysiologie et Anesthésie. EIUA. 20/ 11/ 2004. M-A DOCQUIER Service d’anesthésie, UCL. « Neuro-Anesthésie ». *Poly-trauma  Neuro-trauma (cérébral, médullaire, …) *Neuroradiologie (RMN, artério-embolisation vasculaire, test de Wada, …) *Hypophyse « LCR » dérivations (DVP-DKP-DVC) endoscopie (ventriculoscopie-stomie) *Chirurgie sus- sous-tentorielle (tumorale, vasculaire, …) Rachis Chirurgie stéréotaxique Diagnostic (Biopsie) Thérapeutique (Parkinson, tremblements, Epilepsie, …) HD, Chiari, … Douleur Epilepsie (Amygdalo-hippocampectomie, Stimulation X, MST,…) SCM, Gglion Gasser (V), Conflit vasculo-nerveux (V, IX, …) Spasticité Cathéter IT R/ Bacloféne « Neuro-Anesthésie ». Abord chirurgical -Sus-tentoriel -Sous-tentoriel -Trans-sphénoidal -Trans-labial -Trans-oral (odontoïde, chordome…) Position Décubitus dorsal Décubitus ventral Semi-Assis (exclure FO perméable  Echo TE?) -Double abord c. dorsale (Thoracique-tube double lumière ?) Décubitus latéral, «Janetta» Genu pectoral  Physiologie « Neuro-Anesthésie ».     Connaître Physiologie cérébrale – Anatomie CMRO2, CBF, PIC, autorégulation !!, neuroprotection!! Physiologie cérébrale  Effet de nos agents anesthésiques IV vs IH sur   Vasodilatateur ? HTIC ?  Métabolisme cérébral Activité électrique:   Neuroprotection ? Interaction avec EEG, P Evoq s-m Pro- ou anti-épileptogène?  Pathologie concernée  préop !!    Macroadénome sécretant ? Cushing !! Épilepsie  anti-E  Effets indésirables? coagulation !! Parkinson… « Neurophysiologie & Anesthésie ». « Neurophysiologie & Anesthésie ». *Poly-trauma  Neuro-trauma (cérébral, médullaire, …) *Neuroradiologie (RMN, artério-embolisation vasculaire, test de Wada, …) *Hypophyse « LCR » dérivations (DVP-DKP-DVC) endoscopie (ventriculoscopie-stomie) *Chirurgie sus- sous-tentorielle (tumorale, vasculaire, …) 1/LCR-PIC 2/Métabolisme cérébral (Energétique cérébrale) Chirurgie stéréotaxique Diagnostic Thérapeutique Neuro-transmetteurs Epilepsie (Amygdalo-hippocampectomie, Stimulation X, MST,…) Epilepsie et anesthésie Neuro-physiologie: -LCR et PIC -Métabolisme cérébral -Neuro-transmetteurs Eléments de neurophysio-pathologie.  boîte crânienne = contenant clos NON extensible.  80% Parenchyme cérébral  10% VSC  10% LCR  PIC normal  5-15 mmHg chez l’adulte (2-4 mmHg chez l’enfant)  Déplacement LCR seul mécanisme d’adaptation rapide  Compliance: Volume IC PIC (V/ P) Eléments de neurophysio-pathologie.     PIC:  PPC et ischémie cérébrale Herniation des structures cérébrales  sus-tentoriellesous-tentorielle, sous la faux du cerveau, au travers craniectomie chirurgicale, … 1/Art.C.Ant 4/Art.C.Post 7/Tente du Cervelet Eléments de neurophysio-pathologie.   LCR et LEC Isotonique  plasma  ! Désordre osmolarité plasmatique: hyponatrémie aiguë  Œdème cérébral  100 à 150 ml chez adulte (50 ml chez l’enfant)  soit 1,5 à 2 ml/kg Production  réabsorption  soit 0,35 ml/min ~ 500ml/jour  ! ~ 0,25% LCR adulte remplacé chaque minute  Total LCR turnover time 5 à 7 heure !! 4x/jour Eléments de neurophysio-pathologie.  Production Flurosémide Acétazolamide Corticostéroides ? Isoflurane  Réabsorption Alfentanil  Production Enflurane LCR Normal Clair <5 lymphocytes < 45 mg/100ml Hémorragie Sous-A Sanguinolent GR présents Normales à légèrement  Méningite bactérienne Trouble >1000 GB PMN Elevées > 100 mg/100 ml Encéphalite virale Clair, trouble 25-500 lymphocytes Légèrement  < 100 mg/100ml Couleur Cellules/mm3 Protéines Glucose ~66% de la glycémie 80-120 mg/100ml > 45 mg/100 ml Normal Diminué Normal Eléments de neurophysio-pathologie.  Complexité SNC ~ myriade de synapses  Energie considérable  Cerveau      ~ 2% masse corporelle totale Recoit ~ 15% « output  » au repos (750 ml/min) Consomme ~ 20% de O2 nécessaire au repos  CMRO2 adulte 3,5 ml de O2/min/100gr de tissu. = 50 ml/min d’O2 (consommation totale de l’organisme de 200 à 250 ml/min). Chez l’enfant, la CMRO2 est de 5,5ml d’O2/min/100gr  dévelop. encéphale.  Consomme > 20% de ATP produite par organisme Eléments de neurophysio-pathologie. 60% FONCTION-EEG Activité cellulaire, Transmission synaptique, Activité électrique. 40% INTEGRITE Maintien intégrité cellulaire, Transport ionique, Synthèse moléculaire.  d-glucose et O2  ATP phosphorylativeATP, CO2 et H2O d-glucoseGlycolyse+oxydation !! Vulnérable « réserve pour 3 minutes » Eléments de neurophysio-pathologie. Issu de « Pharmacologie médicale », M.Neal. Eléments de neurophysio-pathologie.  Complexité SNC ~ myriade de synapses  Nombreux neurotransmetteurs Energie considérable Activité électrique cortex cérébral     EEG  voltage ou amplitude (microvolt)  Fréquence (cycle/sec ou Hz)  (14-30 Hz),  (8-13 Hz),  (4-7 Hz),  (0-3 Hz). Epilepsie & anesthésie. Physiologie Anti-E Agents anesthésiques pro- ou anti-convulsivants? Epilepsie: Epidémiologie-définition.   = Problème neurologique le plus commun. Incidence maladie épileptique population totale :   0,5 à 2% dont 25 à 30% ont des crises > 1x par mois   « Manifestation clinique d’une activité excessive et hypersynchrone de neurones du cortex cérébral ».  perte d’une ou de plusieurs fonctions cérébrales  des manifestations générales     dépendant du site d’origine et structures IIairement activées  positive: motrice et/ou sensorielle  négative: perte de conscience ou du tonus musculaire. Souvent se combinent Ann Fr Réamim 2001; 20:145-58. N Engl J Med, 2003;349:1257-66. Anesthesia and Neurosurgery, 4th ed, J.Cottrell and D.S.Smith Epileptogenèse primaire: mécanismes.  Facteurs neurobiologiques = Rupture d’équilibre à plusieurs niveaux:   Membranaire, Synaptique, Environnemental  Facteurs membranaires: dysfonctionnement des canaux ioniques V-D.   A l’origine des mvts ioniques trans-membranaires et des pot.électriques. Implication démontrée par découverte de mutations de gènes codant pour sousunités structurelles de canaux ioniques dans S E idiopathiques.     Canaux K+ VD - Chromosome 20q et 8q24 - S convulsion néonatale familiale bénigne Canaux Na+ VD - E généralisée idiopathique avec « convulsions fébriles » Récepteurs nicotiniques Ach - Chromosome 20 et 15 - E frontale familiale nocturne Canaux Ca+ bas seuil (dont dépend la régulation du syst oscillant corticothalamique)dysfct génétique ou acquis dans les E généralisées idiopathiques de type absence Epileptogenèse primaire: mécanismes.  Facteurs neurobiologiques = Rupture d’équilibre à plusieurs niveaux:   Membranaire, Synaptique, Environnemental  Facteurs synaptiques: déséquilibre entre systèmes inhibiteurs et excitateurs    Système GABA :   état d’hyperexitabilité par désinhibition  agonistes GABA: barbiturique et BZD = anticonvulsivants. Système glutaminergique: excés d’excitabilité Système de neuromodulation: Ach, Monoamines, divers neuropeptides…  Directement ou par intermédiaire d’une modulation sur le couple GABA-glutamate  Facteurs environnementaux: péri-neuronal   Sous dépendance système complexe vasculaire (BHE), glial (astrocyte, microglie) et du LCR.  Interactions glio-neuronales - couplage activité neuronale-métabolisme énergétique - débit sanguin cérébral. Epileptogenèse primaire. Activation physiologique -Potentiel inhibiteur -Récurrence inhibitrice - [K+] extracellulaire Effet combiné de: -excitation récurrente-boucles récurrentes ou désinhibition GABAergique -activation glutaminergique (NMDA) Décharge intercritique Sous influence de facteurs variés: - PExPS (glutamate) - PInPS (GABA) - anle [K+] extracellulaire et/ou [Ca+] intracellulaire. Activité critique Crise Conséquences neurobiologiques Neurotransmission Neuropeptides Proteines calcium dépendantes Système glial Facteurs de transcription Facteurs neurotrophiques - clairance du [K+] extracellulaire (dysfct glial) -Accumulation [Ca+] intracellulaire (insuff des systèmes tampons) -Dysfct des systèmes de neuromodulation - courants K+ sortants assurant nlement la repolarisation membranaire. Ann Fr Anesth Réamim 2001; 20:97-107. M.Baldy-Moulinier, A. Crespel: Mécanisme de transition Epileptogenèse primairesecondaire. Activation physiologique EPILEPTOGENESE PRIMAIRE (Facteurs génétiques et acquis) EPILEPTOGENESE SECONDAIRE Décharges intercritiques Facteurs de précipitation CRISES Etiologies occasionelles Neurotransmission Neuropeptides Proteines calcium dépendantes Système glial Facteurs de transcription Facteurs neurotrophiques Conséquences neurobiologiques (Immédiates ou à long terme) = Aggravation d’une crise ou le passage d’une situation aiguë à un état chronique  Crises E sévères ou Etat De Mal Epileptique. Ann Fr Anesth Réamim 2001; 20:97-107. M.Baldy-Moulinier, A. Crespel: Physiologie des crises (et EDME) en fonction de l’étiologie. Epileptogenèse primairesecondaire. LIBERATION DU GLUTAMATE Récepteurs Ka/AMPA Na+ Récepteurs NMDA Récepteurs Métabotropiques Ca++ Endonucléase Mitochondries Proteine kinase Génome Protéase Lipase Entrée d’ions Lyse Cytosquelette NO synthase NO Génes précoces Transmission synaptique Phospholipides membranaires Radicaux libres Lyse osmotique MORT NEURONALE APOPTOSE Ann Fr Anesth Réamim 2001; 20:97-107. M.Baldy-Moulinier, A. Crespel: Réactions moléculaires et cellulaires en cascade à partir de l’excitation glutaminergique au cours des crises et EDME. Epileptogenèse primairesecondaire. REPONSES IMMEDIATES Activation recepteurs glutaminergiques, Ca++, AMPC, Kinase, Génes précoces, Facteurs de transcription, Fonctionnement cellulaire modifié Hyperexcitabilité Toxicité Mort neuronale Chimiokines, cytokines, lipides membranaires Hypersynchronie REPONSE DIFFEREE Neurotrophines Survie NFk  TNF  Neurones Réorganisation TNF  IL1 Réaction gliale Réaction inflammatoire Bourgeonnement Neurogenèse Néosynaptogenèse GM-CSF MICROGLIE ASTROCYTES Ann Fr Anesth Réamim 2001; 20:97-107. M.Baldy-Moulinier, A. Crespel Epilepsie: Classification.  1981 International League Against Epilepsy-ILAE    Classification fondée sur  caractéristique clinique de la crise et  image obtenue par EEG.   Crise partielle, générélisée, pseudo-crise, « non classable » Ann Fr Réamim 2001; 20:145-58. N Engl J Med, 2003;349:1257-66. Anesthesia and Neurosurgery, 4th ed, J.Cottrell and D.S.Smith Epilepsie: Classification.  manifestations and cannot be diagnosed without the aid of intracranial EEG.   involvement is required to alter consciousness. Called auras. Anesthesia and Neurosurgery, 4th ed, J.Cottrell and D.S.Smith I. Partial seizures: a local or focal onset, seizures occured in silent areas of the brain, have no clinical A.Simple: undetectable alteration in consciousness during the seizure. Bilateral cerebral B.Complex: seizure spread into multiple areas of the brain and alter consciousness. Called psychomotor or temporal lobe seizure.  C.Partial onset with generalisation: seizure starts focally in one part of the brain and then spreads to involve much of the brain and brainstem, producing a convulsive seizure, either clonic or tonic.  II.Generalized seizures: EEG shows simultaneous involvement of both cerebral hemispheres, no focal onset, multifocal or have a partial onset.  A.Inhibitory: produce predominantly negative phenomena and include absence seizures (petit mal seizure) and atonic seizures during which the patient loses muscle tone and falls down.   1.Absence 2.Atonic 1.Myoclonic 2.Clonic 3.Tonic  B.Excitatory: positive phenomena include …      III.Pseudoseizures: mimic any of previously mentionned partial or generalized seizures. IV.Unclassified: nonepileptic seizure: alcohol withdrawal or other exogenous toxins, generalized tonic or clonic seizures. Epilepsie: Classification.  1989  Nouvelle classification Aspect de la crise (partielle vs généralisée)  Notion d’étiologie:   Idiopathique   < Facteurs génétiques non occasionnée par ou liée à une maladie neurologique catégorisée selon âge de survenue, les caractéristiques EEG et la prédisposition génétique  Symptomatique   < Facteurs acquis liée à une atteinte connue du SNC déterminé par la localisation cérébrale, la clinique et les facteurs étiologiques  Cryptogénique  crise ou S E présumé être symptomatique mais dont l’étiologie reste inconnue Epilepsie: Classification. Crises focales, partielles Idiopathique Epilepsie bénigne de l’enfance Symptomatique Syndrome de Kojewnikow Cryptogénique Crises ou syndromes généralisés Idiopathique Absences juvéniles Formes non classables en crise partielle ou généralisée Mixte Convulsions du n-né Syndromes spéciaux Convulsions fébriles Symptomatique Encéphalopathie myoclonique précoce Cryptogénique Syndrome de LennoxGastaut Non déterminée Troubles métaboliques Evénement toxique Epilepsie: Données étiologiques.  Etiologie Chronique: facteurs multiples, génétiques ou acquis.     facteurs génétiques > E idiopathiques expression dépend de l’âge ~ dégré de maturation cérébrale. facteurs acquis > E symptomatiques (lésionnels ou métaboliques) !! Quelque soit l’étiologie, la chronicité correspond à une prédisposition à la survenue des crises par  du seuil épileptogène ~ décharge intercritique (pointe ou pointe-onde sur EEG scalp). Passage état intercritique  crise: facteur de précipitation.  Etiologie Aiguë: circonstance particulière   soit une affection cérébrale aiguë soit une perturbation systémique à retentissement cérébral  Phase aiguë trauma cranio-cérébral, AVC, infection SNC, période postop immédiate, intoxication aiguë, sevrage médcteux ou alcoolique, tr métaboliques, états fébriles chez l’enfant.   ~ Hyperexitabilité neuronale régionale ou diffuse transitoire. R/ cause suffit à prévenir récurrence ou la prolongation de la crise, pfs R/ anti-E temporairement nécessaire.  Et aggravation et passage vers chronicité  conséquences neurobiologiques Ann Fr Anesth Réamim 2001; 20:97-107. M.Baldy-Moulinier, A. Crespel Epilepsie: Données étiologiques. Activation physiologique Etiologie chronique EPILEPTOGENESE PRIMAIRE (Facteurs génétiques et acquis) EPILEPTOGENESE SECONDAIRE Décharges intercritiques Facteurs de précipitation CRISES Etiologies occasionnelles Etiologie aiguë Conséquences neurobiologiques (Immédiates ou à long terme) Aggravation d’une crise ou le passage d’une situation aiguë à un état chronique  Crises E sévères ou EDME Ann Fr Anesth Réamim 2001; 20:97-107. M.Baldy-Moulinier, A. Crespel: Physiologie des crises (et EDME) en fonction de l’étiologie. Epilepsie. Epileptogenèse primaire: Etiologie chronique (génétique ou acquise) ou aiguë Facteurs neurobiologiques: -Membranaire (génétique) -Synaptique (GABA,glutamate) -Environnementaux ? Et l’anesthésie ? Epileptogenèse secondaire: Neurotoxicité glutaminergique Réorganisation-Bourgeonnement-Neurogenèse-Néosynaptogenèse Epilepsie: = urgence. Pour prévenir dommage cérébraux  Endéans les 20 min  ! Endéans les 10 min  état convulsif grave ? «Status epilepticus ( > 30 min) = epileptic seizures that are so frequently repeated or so prolonged as to create a fixed and lasting epileptic condition.»   > 20% décès !  réfractaire=crise E cliniquement et EEG réfractaire après R/ 1ère ou 2de ligne endéans les 60 min après début crise     = Urgence  Prévenir complications:  Hyperthermie, hypoglycémie, hypoTA, rhabdomyolyse, oedème pulm, oedème cérébral, tr.autorégulation cérébrale. Ann Fr Anesth Réamim 2001; 20:97-107. M.Baldy-Moulinier, A. Crespel - Anesthesia and Neurosurgery, 4th ed, J.Cottrell and D.S.Smith Epilepsia 2004 Epilepsie: = urgence.    Crise BZD: lorazépam, diazépam, midazolam Phénytoïne (DPH®)  Si réfractaire:  Intubation-ventilation ? Exclure hypoglycémie ?  Barbiturique: phénobarbital, thiopental (hautes doses)  Valproate IV (Dépakine®), topiramate, tiagabine  Propofol:  ! ambulance pour patients réfractaires aux Bzd: bolus 30 mg ttes les 30 sec jusqu’à l’arrêt de la crise Anesthésiques volatils ! Halothane, isoflurane, desflurane  Kétamine ?  Anesthesia and Neurosurgery, 4th ed, J.Cottrell and D.S.Smith. Chest 2004; 126:582-591: Management of status epilepticus. Epilepsie: Traitement médical.   Anti-Epileptiques:  Nombreux Classés selon pharmacocinétique, toxicité clinique, efficacité  Spécifiques pour certains S E  Absence, E atonic, Lennox-gastaut, Epilepsie myoclonic juvénile, Maladie de Unverricht-Lundborg, E partielle simple et complexe   Schématiquement classés en 2 catégories selon: 1/ Potentialisent l’action du GABA:   Barbituriques, benzodiazépines, le valproate de sodium, gabapentine, tiagabine, vigabatrin.  Effet sédatif Felbamate, lamotrigine  Action tonique  2/ Diminuent la neurotransmission du glutamate:    Ou ont les deux effets : topiramate Carbamazepine** Oxcarbazepine* Clonazépam Carbamazepine® Tegretol® Trileptal® Potentialisent l’action du GABA: -BZD ( transmission GABA), barbituriques (action directe sur récepteur GABA), valproate de sodium, la gabapentine, la tiagabine et le vigabatrin -tous un effet sédatif. Rivotril® Clorazépate Ethosuximide Felbamate * Gabapentine Tranxene® Uni-tranxene® Zarontin® Taloxa® Neurotin® Lamotrigine Lévétiracétam Phénobarbital * Primidone * (métabolisé partiellement phénobarbital) Lamictal® Keppra® Gardenal® Mysoline® Diphantoine® Diphantoine-acid® Epanutin® Diminuent neurotransmission glutaminergique: -Felbamate, lamotrigine -action tonique Phénytoïne sodique Phénytoïne * Tiagabine Topiramate* Gabitril® Topamax ® Topiramate Bloqueurs des canaux Na+ Valproate sodique Acide valproïque Vigabatrine Dépakine® Convulex® Sabril® Bloqueurs des canaux Ca++ Carbamazepine** Oxcarbazepine* Clonazépam Clorazépate Ethosuximide Carbamazepine® Tegretol® Trileptal® Tr cholinergique (tr visuel, sécheresse de bouche, rétention urinaire), réaction allergique pfs graves, anorexie, anémie aplastique, leucopénie, thrombopénie, hépatotoxicité, tr cognitif, diplopie, vertiges, hyponatrémie (oxcarbam), léthargie, nausée, rash Dépression, léthargie Dépression, léthargie Rivotril® Tranxene® Uni-tranxene® Zarontin® * Inducteur enzygmatique hépatique Anorexie, anémie aplastique, tr cognitif, vertige, oedeme, rash, gain de poids. Crises tonico-cloniques généralisées. Felbamate * Gabapentine Lamotrigine Lévétiracétam Phénobarbital * Primidone * (métabolisé partiellement phénobarbital) Taloxa® Neurotin® Lamictal® Keppra® Gardenal® Mysoline® Diphantoine® Diphantoine-acid® Epanutin® Anorexie, anémie aplastique, tr cognitif, leucopénie, rash, toxicité hépatique, tr G-I. Somnolence, vertige, ataxie, fatigue, céphalées, tr visuels, nausée, rash. Rash, anorexie, tr cognitif, vertiges, léthargie, nausée. Somnolence, fatigue, vertiges, céphalées, irritabilité, troubles G_I, rash et diplopie. Sédation, ataxie, diplopie, tr caractériels (surtout chez les enfants), tr cognitifs. Anémie mégaloblastique (par carence en ac folique). Tr vestibulaires et cérébelleux avec ataxie, nystagmu et dysarthrie. Hyperplasie des gencives et hypertrichose. Anémie mégaloblastique (déficit en ac folique). S lupus like, rash. Vertiges, somnolence, tremblements, tr de la concentration, diarrhée, labilité émotionelle, ecchymoses, tr visuels. Tr cognitifs, somnolence, fatigue, tremblements, ataxie, vertiges, céphalées, perte de poid, lithiase rénale, glaucome.  [sérique de HCO3 - ] acidose métabolique 3 à 11%, <16ans !! Phénytoïne sodique Phénytoïne * Tiagabine Topiramate* Valproate sodique Acide valproïque Vigabatrine Gabitril® Topamax® Dépakine® Convulex® Sabril® !! Tr G-I, perte de cheveux, tremblements, gain de poids, tr hépatique graves (jeune, S épileptiques graves, polythérapie, au cours des premières semaines), tr hémostase avec thrombopénie, pancréatite, tr vigilance. Somnolence, nervosité, vertige, tr visuels, céphalées. Psychoses, gain pondéral. !usage limité: lésion irréversible de la rétine: rétrécissement concentrique du champs visuel. Epilepsie: Traitement IV!.  Phénytoine:    Anti-arythmique classe Ib, Inducteur enzygmatique Hépatite cholestatique avec  phosph alcalines et GT Diphantoine® IV-Solution injectable: propylène glycol = très alcalin !   Risque précipitation ! Avec autres solutés surtout glucosés Sous-cut: réact inflammatoire et nécrose Action sur tissu de conduction A et V, FV  doses si hypoTA, tr du rythme, allongement de l’espace QT.  Sous surveillance ECG et TA:    Barbiturique:     CI absolues: porphyrie aiguë intermittente Dépression corticosurrénalienne avec baisse du cortisol plasmatique >< étomidate réversible et répond à ACTH Thrombophlébite-Extravasation: nécrose tissulaire Incompatibilité physico-chimique-Précipitation: kétamine, curares, péthidine. Epilepsie: investigation préopératoire.  Biologie:     Formule sanguine Hémostase - TSg? (acide valproïque) Électrolytes Tests de la fonction hépatique: selon clinique   GT 70% des cas,  phosphatases alcalines et aminotransférases 30% des cas.  [MAE] sg (?) Tr. de conduction A-V ou d’arythmie !carbamazépine  Comme tracé de référence, peut se modifier pdt les crises   ECG:  Epilepsie: investigation préopératoire. Patient épileptique  tenir compte de deux aspects: Aspect psychologique: -position psychologique et sociale défavorable crainte continuelle d’une nouvelle crise dépendance tiers personne désordres psychiatriques: anxiété, suicide, psychose, tr cognitifs -stigmates de chutes fréquentes -«Sudden death Syndrome»: suddenly and unexpectedly, incidence 5x > population général -certaine marginalisation Traitement médicamenteux: -! Polythérapie anti-E -connaître leur parcours en terme de séquelles éventuelles, de réactions toxiques à un ou plusieurs MAE,d’effets secondaires et d’interactions avec les anesthésiques. Epilepsie: procédures chirurgicales. Non Epilepsy Surgery «NonBrain Epilepsy Surgery» Vagal Nerve Stimulator System «Brain Epilepsy Surgery» Lobectomie temporale Amygdalohippocampectomie Excision corticale extra-temporale ou –frontale Hémisphérotomie Calloso-tomie (Corps calleux) Excision stéréotaxique Trans-section sous-piales multiples Propriétes anesthésiques? Supprimer ou potentialiser l’activité épileptique ? Preoperative procedures diagnosis -Test de Wada: injection intra-carotidienne-amobarbital -CT scan, RMN, Petscan… EEG ou ECoG peropératoire Epilepsie & anesthésie.  A la fois des propriétés pro-et anti-convulsivantes Souvent dose-dépendant Nécessaire d’analyser données de la littérature en fonction:    Population étudiée: patients épileptiques ou non  Circonstances d’utilisation  Posologies  Mode de documentation d’une activité E: clinique ou EEG  Méthode d’analyse de l’EEG: EEG de surface ou électrodes profondes Ann Fr Anesth Réamim 2001; 20:171-9. N.Bruder, M. Bonnet. Effets pro- ou anti-convulsivants ? Bracco et Bissonnette. Ed:Pediatric Anesthesia, 2000 Médicaments Agents intraveineux Propofol récemment approuvé par FDA dans le R/ mal épileptique Anti-convulsivant Thiopental + Pro-convulsivant +< Effet reproductible forte évidence Méthohexital Benzodiazépine Kétamine + + + +<  + Evidence modérée Evidence faible Cas isolé < = Effet démontré à faibles doses (infrathérapeutique ) Etomidate Propofol +> +> +< +< Opiacés Morphine fentanyl     + métabolite proconvulsivant + + > = Effet démontré à hautes doses Mépéridine Curares Vécuronium Pancuronium Atracurium Agents volatils N2O Halothane Enflurane Isoflurane Desflurane Sevoflurane    + + + ? ? + Laudanosine proconvulsivant ! IR + + +< +>  À confirmer +> Métabolite =normépéridine proconvulsivant, MAE conversion M en norM Effets pro- ou anti-convulsivants ?    Propofol Alkylphénol, 2,6-diisopropylphenol Alternative aux barbituriques en cas E Réfractaire?    Propofol Treatment of Refractory Status Epilepticus: A study of 31 episodes. Epilepsia, 2004; 45: 757-763. 31 épisodes chez 27 adultes. E2 : hyperlipémie, shivering à la fin AG, pas de PRO infusion S   hyperlipémie, rhabdomyolyse, acidose lactique  collapsus cardio-vasculaire  mort.  Interférence avec respiration mitochondriale.  Active directement récepteur GABA Efficacité ? Récepteurs GABA à des sites différents des BZDs et barbituriques!  + ? inhibition NMDA-r, modulation influx Ca ++, antioxydant  Chest 2004; 126:582-591. Critical care review. The management of status epilepticus Effets pro- ou anti-convulsivants ?    Propofol Alkylphenol, 2,6-diisopropylphenol ! Mvts anormaux et activité seizure-like   Opisthotonos,  tonus avec secousses, mvts rythmiques. Probablement:     faible dose: activité excitatrice subcorticale dopaminergique induite par de PRO. Disparaissent à htes doses par inhibition GABA cortical. PRO aussi antagoniste glycine sous-cortical et structure spinale action sous-cortical du PRO suggéré pour son action antiprurigineuse et antiémétique.   Svt pas d’EEG disponible-confondu avec E. Cas isolés sans réel étude comparative avec large collectif Neurology 2002; 58:1327-1332. Seizue-like phenomena and propofol. Effets pro- ou anti-convulsivants ?   AG inhalatoire Isoflurane:    1 MAC activité rapide de faible amplitude suivie d’une activité de fréquence plus faible et plus ample > 1.5 MAC périodes de silence électrique, > 2 MAC tracé plat  puissant anti-convulsivant  Desflurane:    EEG // isofl, pas activité E même à [ ] élevées sous hypocapnie  faible potentiel épileptogène mais peu d’études Anesthesiology 2002;97:261-4. Ann Fr Anesth Réamim 2001; 20:171-9. N.Bruder, M.Bonnet. Effets pro- ou anti-convulsivants ?  Sevoflurane:    Expérimentalement aussi bien pro- que anti-convulsivant Cas cliniques rapportés chez E et non-E  Chez non-E: -manifestations cliniques sans EEG = //myoclonies -anomalies isolées EEG  Etudes 1999  30 patients, induction au masque, 22EEG épileptiforme, plus fréquent si hypocapnie, s’accompagnait  ce  et TA !  21 enfants induction avec sevo,  EEG d’E mais ts prémédiqués avec midazolam IR 15 min avant ! !! Crises E décrites surviennent à [> 2 MAC]   hypocapnie (hyperV) semble ne pas jouer un rôle aussi important qu’avec enflurane. Risque  si N2O, si induction par palier ???    Chez pat E, actuellement:pas de limitation à utiliser S mais si mvt tonico-clonique   [ ] ou stop.  !! Manifestations EEGsevofl   débit et métabolisme cérébral   pas souhaitable dans contexte neurochirurgical ! Ann Fr Anesth Réamim 2001; 20:171-9. N.Bruder, M. Bonnet. Effets pro- ou anti-convulsivants ?    Facteurs non pharmacologiques     Age Hypo-Hyper-thermie Hypoglycémie symptomatique  ralentissement global de EEGvers E généralisée susceptibles d’altérer tracé EEG thyroïdiennes, hépatiques ou rénales  Tr électrolytiques (Ca++, Na+,Mg++)  Atteintes systémiques:  Hyperventilation aggravation de l’EEG Ann Fr Anesth Réamim 2001; 20:97-107. M.Baldy-Moulinier, A. Crespel Conclusion.     Patient épileptique: Etiologie de l’épilepsie? ! Aspect psychologique - R/ médicamenteux: ! Polythérapie Préop: hémato, iono, hémostase, fct hépatique, [MAE], ECG.  Prémédication: anti-E habituels   Anesthésie:   A la fois des propriétés pro- et anti-convulsivantes  Souvent dose-dépendant « Absence de monitoring EEG perop chez patients à risque d’E impose d’utiliser les agents possédant le potentiel épileptogène le plus faible possible » ?  Pas de lésion cérébrale mais effet métabolique !  importante métabolisme et du débit sanguin cérébral (2 à 5x) Questions. -1/ Le volume total du LCR chez l’adulte est de 100 à 150 ml. La production jounalière de LCR est de  500 ml/jour. Vrai ou Faux ? -2/ La Laudanosine, métabolite de l’atracurium, est épileptogène. Vrai ou Faux ? -3/ Une hypoglycémie aigue et soutenue peut être aussi dévastatrice qu’une hypoxie. Vrai ou Faux ? -4/ Les anomalies aiguë de l’osmolarité plasmatique ont peu de conséquences sur le cerveau. Vrai ou Faux ? -5/ Le GABA et le glutamate sont deux acides aminés excitateurs parmi les plus importants du SNC. Vrai ou Faux ?