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DES Anesthésie Réanimation CHU LaTimone

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DES Anesthésie Réanimation CHU LaTimone Powered By Docstoc
					DES Anesthésie-Réanimation
 CHU LaTimone - Marseille

Microcirculation au cours des états de
choc: quelles différences par rapport à
          la macrocirculation?

          Marie-Reine LOSSER, PH

            marie-reine.losser@lrb.aphp.fr

           Dpt d’ Anesthésie-Réanimation
  Hôpital Lariboisière; Université Diderot Paris 7
           Concepts pratiques…

• Concepts                        •    Microcirculation : entre les
                                      cellules et la macrocirculation
   – Circulation PHASIQUE
   – Vaisseaux collabable         • Grande différence entre
     “waterfall” = rôle de la      circulation systémique, régionale
     pression tissulaire            et microcirculation.
   – Les vaisseaux ne sont pas       – “réanimation stratégique”
     des conduits PASSIFS,              selon les buts.
     mais un organe                  – Foie, rein, coeur, poumon,
   – interface interactive avec         cerveau, … peuvent prédominer
     le sang: ENDOTHELIUM               dans une stratégie, avec des
                                        possibles effets secondaires
                                        pour d’autres
       Comment considérer la
          microcirculation

Sa principale fonction est le transport d’O2
vers les tissus
Elle devrait être considérée comme un organe
Elle a une fonction immune
Elle n’est pas bien décrite par les variables
systémiques.
Elle est très hétérogène dans le temps et
l’espace
            Questions?

• Est-ce que la réanimation des
  paramètres systémiques est capable
  de changer la microcirculation ?
  Exemple du sepsis
• Quelle est la relation entre le débit
  régional et la microcirculation d’un
  organe?
• Est-ce que la microcirculation reflète
  l’oxygénation tissulaire?
Impact des modifications hémodynamiques
systémiques sur la microcirculation.




      Arteriolar constriction and dilatation.
 L’ Ht systémique diffère du microHt (skimming
                     effect)
La vasodilation augmente l’hématocrite capillaire.




Ht(sys) = 50   Ht (cap) = 7        Ht(sys) = 50   Ht (cap) = 38



Adapted from: Duling B, Desjardins C (1987) NIPS 2:66-69,
         The brain, an example…
     TCD velocity                                         CO
          120                                             8

                                                          7
          100
                                                          6
          80                                              5

          60                                              4
                                                          3
          40
                                                          2
          20                                              1

           0                                              0
                   Baseline                After 500 cc

                     Non septic patients :no real change
                     Septic patients: Syst and Diast V increase

In sepsis condition, CBF depends of systemic blood flow!!!
Brain circulation becomes more likely related to systemic circulation
                                  Le REIN: une victime de l’HD systémique?
                                          Modèle du choc septique
                                                                                 LPS
                                                           c Fl (%)              SALINE
                                                           120
                                         FLUID
                           LPS
                                         CATECHOLAMINES    100
 Mean VRen (cm/sec)




                      50                     EPI n=5
                                             DOBU/NE n=6
                                                           80
                                                                                     *
                      40
                                                           60
                      30         *                               0    60   120   180 (min)

                      20                                   m Fl (%)
                                                           120
                      10
                           T0    1h00 1h30 3h00
                                                           100
La vélocité dans l’a. rénale est diminuée
après l’injection de LPS.                                  80
Ni le remplissage ni les catécholamines ne
rétablissent ce paramètre.
                                                           60
                                                                 0    60   120   180 (min)

*p < 0.05 intergroup ANOVA for repeated measures
    Modélisation de la diffusion
   microcirculatoire de l’oxygène
• Modèle du cylindre de Krogh



• Modèles en fait plus complexes
                       Microcirculation
• Functional shunting (C Ince): Flow does not
  mean adequate oxygenation



                                                                                               “OXYGEN
                                                                                                GAP”




Figure 5. Microcirculatory mechanisms that could result in functional shunting of the microcirculation to
oxygen transport and cause venous PO2 values to become higher than microvascular PO2 values,
thereby creating a PO2 gap. art, arteriole; ven, venule; Hb, hemoglobin.
Circulation Régionale & oxygénation

Réponse hétérogène au remplissage au sein de la paroi du
tube digestif (Vallet 1994 JAP)
The Microcirculation is the Motor of Sepsis
                                                     Initial Hit
                 Co-morbidity                                                          Time
                    Genes                                                             Therapy


                                Circulatory Shock + Inflammation
                                            Resuscitation
                      correction of systemic hemodynamics+ inflammation
                                                                                                         Time
                                                                                                        Therapy

                              Microcirculatory Dysfunction
 Endothelial Dysfunction                     RBC                   Coagulation                    Leukocytes
    Barrier, Communication         Deformability,Aggregation    Natural Anticoagulants
                                                                                              Adhesion, Cytokines, ROS
    Coagulation, Regulation              O2 transport          Microvascular Thrombosis




               Dysfunction Autoregulation                                  Cellular Distress

                                                                               Mitochondria
                                                                                                                         Organ
                       Microcirculatory shunting
                       supply-demand mismatch                                  Hibernation
                                                                                Apoptosis
                                                                                                                         Failure
                                Hypoxia
Fonction endothéliale: glycocalyx
Fonction endothéliale: glycocalyx
En clinique, comment évaluer
     la microcirculation?
   Laser Doppler: lits microcirculatoires variés

                               24
  Skeletal
  muscle                       18




                                    TPU
                               12
Sublingual
                               6
   Skin
                               0
             0   7.5     15
                 seconds
     Laser Doppler cutané…
mesure superficielle, mais test fonctionnel




                           Nevière AmJ Resp CCM 1996
Methods to assess endothelial function
Shear stress, microvascular recruitment.
         An Introduction to StO2 and the
   InSpectraTM StO2 Tissue Oxygenation Monitor




5011237 D
Thenar eminence StO2 by shock class




   Crookes et al. Can near-infrared Spectroscopy Identify the Severity of Shock in Trauma Patients?
   J Trauma. 2005 June; 58(4):806-816
NIRS in sepsis
      Case report Mr Pig…
• 74 y/o; familial colonic polyposis; COPD;
  HTN (ACE inhib)
• Laparoscopic surgery for subtotal
  colectomy + ileo-rectal anastomosis;
• Post-op: abdo pain; funct Ren F; fever 39;
• H36: septic shock: brain F; CVasc F; AResp
  F (P/F 72); Renal F (400; U 25); Metabol
  acidosis; PT 41%; 6 Organ Failures
• Surgery: jejunal perforation  generalized
  peritonitis  lavage + drainage
• Post op day 1: RVF;
• Xigris started 18 Hrs later; uneventful
Mme M… Septic shock


                  StO2


                  SvO2
        Evolution of hyperemic Laser Doppler
         response pre, during and post APC.

                                               40




                                               30
   H36
   X + Dob




                                                    A.U.
                                               20
               H72
      H24                                      10
      Xigris

 H0
                     3             6     9
                         minutes




Mr Pig…
                     StO2 evolution and
                           Xigris
       100

                                                         H24   H0
           80                                      H48
StO2 (%)




                    H72
           60


           40

                                OCCLUSION
           20


            0

                0         180      360       540         720    900

                                Time (sec)
Conclusion
• L’hyperémie de reperfusion est significativement
diminuée chez les patients en sepsis, suggérant une
altération du débit microcirculatoire et de la
réactivité vasculaire.

• La persistance d’une réponse hyperémique altérée est
associée à un mauvais pronostic chez les patients septiques

• La spectroscopie en proche infra-rouge semble être un
outil utile pour monitorer la réactivité vasculaire chez les
patients septiques
OPS in sepsis
Sludge and roll
             Data analysis
• Semiquantitative scoring of flow patterns:
0 = no flow
1 = sludging
2 = moderate flow
3 = normal flow,

• In small (20-25 μm), medium (25-50 μm) and
  large (50-100 μm) microvessels.
Proportion of perfused vessels; these patterns were not
influenced by Systemic circulation changes…
                                            AJRCCM 2002
AJRCCM 2002
• “These alterations were not affected by
  global hemodynamic state or the use of
  adrenergic agents, and were totally
  reversible with the local application of
  acetylcholine.”


                                   AJRCCM 2002
   SDF (Sidestream Dark Field) imaging
An improved technique to
observe sub-lingual
microcirculation




               Ince C (2005) Critical Care 9:S29
Calculate velocity
 (30.49 pixels/s)
Fasciite streptoccoccique de la jambe
  52 y/o, microcirculation par SDF après amputation




  Graisse        Muscle squeletique       Sublingual
              Cas Clinique
• Homme 37 a, hispanique
  – Splénectomie il y a 20a (maladie de Hodgkin)
  – Méningite virale il y a 1a
  – HIV +
• Admis aux Urgences à 17h pour douleurs
  abdominales, fièvre et hypotension
• Malaise depuis 1 sem, fébrile, toux
   •Echographie abdominale nle
   •Intubé à 18:30 pour détresse resp,
   état de choc à 19h, Insuf rénale anurique,
   Purpura rapidement extensif
Peau
normale
                       500ml fluid
               500ml fluid


      NE 4.2 mg/hr
      Epi 1 mg/hr




                CO 4.9       CO 4.4       CO 4.6
                SV 41        SV 35        SV 36
                MA 17.5      MA 18.1      MA 20.4
                baseline     Fluid 1      Fluid 2




Note the failure of SpO2 technique in purpura conditions: PaO2 > 120 mmHg
       Thrombotic microangiopathy




BP 135/63 – CVP 9, HR 90   BP 140/70 – CVP 10, HR 91
CO 4.9 l/min, FTc 300      CO 5.9 l/min, FTc 311
SV 52, MA 10, PV 66        SV 60, MA 14, PV 73
              Cas clinique
•   AB par CG3
•   Choix vasopresseur
•   Protéine C Activée
•   Décès le lendemain 15h30

• … hémocultures à pneumocoque…
                Fluid loading
          45y/o, abdominal gunshot
                        Hb 6 g/dl




BP 87/29 – CVP 3                    BP 108/39 – CVP 4
CO 4.5 l/min, FTc 251               CO 6.5 l/min, FTc 278
MA 21, PV 125                       MA 45, PV 130
           Commentaires

• SvO2 mêlée: n’informe pas bien ni
  précocément sur l’ oxygénation périphérique
  tissulaire
• Laser Doppler: ne détecte pas l’hypoxie
  tissulaire, mais met en évidence une réponse
  hyperémique anormale
• NIRS: montre l’hypoxie tissulaire et peut
  conduire à transfuser, remplir, etc…
• OPS :  imagerie de la densité capillaire &
  perfusion des petits vaisseaux
                     CONCLUSION
• Au niveau microcirculatoire, l’optimisation de
  l’hémodynamique systémique peut améliorer la “micro-
  situation”
• La relative indépendance entre ces 2 niveaux implique :
   – De connaître la cause de l’atteinte microcirculatoire:
      • vascularite (?); sepsis (APC); I/R (anti-oxidant); dysfonction
        endothéliale (donneur NO, albumine); congestion veineuse (nitrés);
        oedème tissulaire (CHF, diurétiques); obstruction (APC, fibrinolyse)…
   –  intérêt d’un monitorage multimodal micro
      • Laser Doppler
      • OPS/SDF
      • NIRS…
   – StO2 doit être plus élevée que la SvO2 centrale: sinon 
     tester une thérapeutique

• QS: est-ce que les cellules sont capables d’utiliser l’oxygène
  apporté? Testez-le

				
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posted:4/24/2008
language:French
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