ANTIAGREGANTS ET ANTICOAGULANTS EN CARDIOLOGIE by sammyc2007

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									 ANTIAGREGANTS ET
ANTICOAGULANTS EN
   CARDIOLOGIE
       Dr. L-F Garnier
Centre Hospitalier de Ploërmel
                          PLAN
• Antiplaquettaires
  - médicaments
  - résistance
• Angor stable / SCA / angioplastie et stents
• AVK
  - médicaments
  - risque hémorragique
• Maladie thrombo-embolique veineuse
• Fibrillation auriculaire
• Arrêt des antiagrégants / anticoagulants
  - risque ischémique ou hémorragique
  - gestion péri-opératoire
                     Thrombus




     Thrombose = mécanisme commun mais des variantes
importantes selon le secteur vasculaire (stase, endothélium etc…)
ANTIPLAQUETTAIRES
                  Antiplaquettaires
• Action distincte d’où leur association:                        -
  acide acétylsalicylique (aspirine) inhibant la cyclo-oxygénase
   et bloquant la formation du thromboxane A2
   - thiénopyridines (clopidogrel) lié au récepteur de l’adénosine,
   bloquant l’activation plaquettaire
• action irréversible sans antidote et il faut attendre 10j
  après arrêt des tt. pour récupérer les fonctions
  plaquettaires (renouvellement lent des plaquettes: 10% par jour)
• AINS (ibuprofène) inhibant aussi la cyclo-oxygénase mais de
  façon réversible
• Inhibiteurs de la glycoprotéine GP IIb/IIIa:
  Abciximab (Réopro), Tirofiban (Agrastat) agissant
  sur la phase finale de l’agrégation plaquettaire
         Antiplaquettaires
• Dipyridamole: pas d’efficacité clinique
  démontrée en monothérapie
• ASASANTINE LP (200 mg de
  dipyridamole + 25 mg d’aspirine) AMM
  en prévention secondaire des AVC/AIT
  < 3 mois liés à l’athérosclérose
• NB: attention au vol coronaire et à
  l’éventualité de bronchospasmes sous
  dipyridamole
                           Aspirine




6 à 12% de la population prend de l’aspirine à faible dose

     En dépit d’une ½ vie courte (15-20’), les effets antiplaquettaires de
l’aspirine persistent longtemps mais attention à certaines formes galéniques
 Résistance aux antiplaquettaires
• Pas de définition stricte: échec ou absence
  d’effets du traitement
• Aspirine: 5 à 75% (!) selon les publications,
  mécanisme plurifactoriel avec relation avec le taux de thromboxane B2
                                 4 le risque c.v
  urinaire reflet de l’activation plaquettaire; x

• Clopidogrel: 5 à 30% mais plutôt des
  susceptibilités individuelles qu’une résistance
• Tests de dépistage non (encore ) utilisés en
  clinique…
 Résistance aux antiplaquettaires
* Evaluation par tests d’agrégométrie: l’Acumetric
  devrait permettre une évaluation rapide de
  l’agrégation plaquettaire (aspirine et clopidogrel) avec
  possibilité de reconnaître des patients résistants en
  salle de coro. « évaluation minute »
En cas de résistance au clopidogrel, une recherche de
  résistance à l’aspirine est nécessaire car risque +++
Possibilité de refaire une dose de charge de Clopidogrel
  ou d’y substituer la Ticlopidine mais aussi d’optimiser
  le choix thérapeutique: stent nu plutôt que actif ou
  chirurgie coronaire
            Résistance à l’aspirine
               on distingue:
• Résistance « clinique » = événement ischémique
  athérothrombotique malgré AAS (en prévention II) = persistance
   d’un risque vasculaire absolu qui n’est réduit que de 25% sous aspirine; donc rarement
   associé à une vraie:

• Résistance « biologique » = défaut d’inhibition de la production du TxA2
  ou activation plaquettaire persistante: rare chez le coronarien (2%) et
  indépendante de la dose; cas particulier des diabétiques +++ car
  > 30% des SCA et fréquemment cliniquement et
  biologiquement résistants à l’aspirine
  - augmentation de la dose d’aspirine ? ( pas d’études)
  - utilisation du clopidogrel
  - traitements adjuvants « anti-inflammatoires » tels
  que statine, IEC et contrôle glycémique étroit
Angor / SCA / ATC / stents
                 Angor stable
• L’aspirine à faible dose est le médicament de
  référence: 75-150 mg/j = effet protecteur optimal en
  minimisant le risque digestif
• Le clopidogrel (75 mg/j) peut être utilisé dans certains
  cas (intolérance à l’aspirine) avec un risque digestif un
  peu plus faible
• Le dipyridamole n’est pas indiqué du fait de son
  activité anti-agrégant modeste et du risque de vol
  coronaire
• Les anticoagulants oraux + aspirine ne sont pas
  indiqués sauf dans des indications spécifiques: FA
             Etude CHARISMA
• 15603 pts > 45 ans avec:
   - soit maladie c.v documentée (prévention secondaire)
   - soit 3 f.d.r coronaires (prévention primaire)
• Aspirine 75-160 mg/j + 75 mg/j clopidogrel vs aspirine
• Durée: 4 ans
• Résultats:                                   -
  prévention primaire: pas de bénéfice
  - patients + pathologie avérée: réduction de
  12,5% des événements c.v sans augmentation
  du risque d’hémorragies sévères
                 Etude ESPRIT
• 2739 pts < 6 mois post AVC mineur/AIT
• Aspirine: 30-325 mg/j + 400 mg/j de dipyridamole en 2 prises/j

• Durée: 5 ans
• Résultats: réduction du risque relatif de
  20% par rapport à l’aspirine seule sans
  différence selon la dose d’aspirine ni
  surcroît d’accidents hémorragiques
              Aspirine et statine
• Cohorte randomisée de 5 études de
  prévention II (LIPID, CARE, PLAC I et
  II) avec 14671 pts
• Pravastatine + aspirine vs aspirine seule

• Résultats: réduction du risque
  d’événements c.v de 25 à 30%
     Angor instable et IDM
• Aspirine (250 – 500 mg) et clopidogrel
  (75 mg x 4= 300 mg en prise unique)
  sont indispensables en sus HBPM
 SCA avec sus-décalage ST

                    Début de la douleur < 3h


             OUI                                                         NON

Délai ECG-cardio < 45’


NON                               OUI


      Thrombolyse                                               Angioplastie I
      Délai ECG-cardio = délai entre le 1er contact (SAMU) et l’arrivée en cardiologie
    SCA avec sus-décalage ST
• L’angioplastie primaire est la + efficace
  (désobstruction coronaire*) et la + sûre
• La thrombolyse est la + facile à utiliser mais existe un
  risque d’hémorragie intracrânienne
  * 90% de perméabilité avec ATC contre 60% avec Thrombolyse
• Aspirine + clopidogrel (300 mg)
• Enoxaparine si < 75 ans et fonction rénale ok, sinon
  HNF
• Abciximab si ATC I et insuline si hyperglycémie
• Morphine mais O2, β-, IEC non recommandés à titre
  systématique de même que nitrés(sauf OAP)
  Particularités des angioplasties
          coronariennes
• Le + souvent associées à endoprothèse (stent)
  « nue » ou « active »:
  - maillage et matériaux particuliers
  - substance pharmacologique anti-
  inflammatoire et antiproliférative
  - risque accru de thrombose tardive +++ (> 9 à
  12 mois) par retard d’endothélialisation d’où
  le maintien d’une bithérapie antiagrégante à
  long terme
• Stent nu: bithérapie 4 à 6 semaines
• Stent actif: bithérapie 6 à 12 mois au moins…
Angioplastie et stent
         SCA (IDM ou AI) et
       angioplastie programmée
• 5 grands essais totalisant > 70 000 pts ont démontré
  que le clopidogrel, en sus de l’aspirine, diminue les
  évènements c.v graves vs aspirine seule
• Étude TRITON (n:14000)avec le prasugrel
  (thiénopyridine similaire au clopidogrel mais d’action
  + rapide)                                              -
  prasugrel vs clopidogrel (en sus de l’aspirine)
  - résultats: diminution de 20% du risque
  d’événements ischémiques péri-angioplastie au prix
  d’un surcroît de risque hémorragique lors du suivi
• Commentaires: on peut encore réduire les événements
  ischémiques périangioplastie par des antiplaquettaires
  oraux plus puissants
    Coronarographie sous AVK
• Risque hémorragique au point de ponction:
  intérêt de la voie radiale +++ donc OK si INR 2-4
• L’angioplastie coronaire sous AVK est
  faisable mais ensuite…
• Double ou triple association AVK- aspirine-
  clopidogrel: risque important et corrélé à la
  durée du traitement +++ donc: pas de stent
  actif chez les pts redevables d’un tt. AVK au
  long cours
AVK
                              AVK
• En France environ 500 000 pts (1% de la population)
  sous AVK et 17 000 sont hospitalisés/an pour
  un incident hémorragique = 1ère cause
  d’hospitalisation pour iatrogénie avec jusqu’à 10%
    d’hémorragies graves et jusqu’à 2 % de mortalité
•   Fluindione (PREVISCAN) : 77%            ½ vie= 31 H
•   Acénocoumarol (SINTROM): 16%            ½ vie= 8 H
•   Warfarine (COUMADINE) : 3,5% ½ vie= 35 à 45 H
•   La majorité des études cliniques ont été faites avec la warfarine
  AVK et risque hémorragique
• Le risque hémorragique est directement lié à: .
  l’intensité de l’anticoagulation (INR>4 +++) .
  la durée du traitement: + important au début du
   traitement (3% le 1er mois) puis 0,3%/mois
• La variabilité de l’INR est aussi un facteur de
  risque hémorragique, indépendamment de l’INR moyen
  recherché
• L’âge ne semble pas être un facteur de risque indépendant mais
  favorise les saignements si associé à des comorbidités (ex:HTA
  non contrôlée) ou à un surdosage
• Facteurs génétiques et interactions médicamenteuses
  AVK: risque ischémique
     et hémorragique
                     Risque ischémique
Risque               Risque hémorragique




         2   3   4



                                  INR
        Hémorragie sous AVK
• En cas de surdosage modéré sans hémorragie
  ou saignement mineur, arrêt transitoire des
  AVK + VIT K per os = très efficace
• INR < 5: supprimer prochaine prise et adapter; INR/j
• 5<INR<9: supprimer les 2 prochaines prises puis réduire; si
  saignement mineur: vitK per os; INR/j
• INR > 9: sans saignement ou mineur: vit K per os et INR
  biquotidien; si saignement majeur vit K IV à renouveler si
  nécessaire et PPSB et/ou PFC si nécessaire
Pathologies à haut risque interdisant
          l’arrêt des AVK
• Valves mécaniques mitro-aortiques
• Maladies thrombo-embolique veineuse
  récente
• Arythmie auriculaire CHADS > 2
• Antécédents d’embolie artérielle
• Thrombus VG ayant déjà embolisé
Maladie thrombo-embolique
         veineuse
  Maladie thrombo-embolique
   veineuse: HNF ou HBPM

- HNF: bolus de 80 UI/kg puis 18 UI/kg/h avec TCA
entre 2 et 3t ou en 2 inj. S/C; héparinothérapie
pendant au moins 5j puis arrêt si INR > 2 pdt 2 j.
consécutifs; 2 à 3% des pts ont une thrombopénie
immunologique à suspecter si plaquettes < 100 000 ou
baisse > 50% de la valeur initiale entre 5 et 20j après
le début du tt. : stop HNF et ORGARAN
- HBPM: au moins aussi sûre et efficace et moins de
thrombopénie (0,1%); contrôles plaquettaires 2x/sem.
particulièrement intéressante +++ si cancer évolutif
- fondaparinus: (Arixtra) (pentasaccharide): aussi
efficace et pas de risque de thrombopénie
    Maladie thrombo-embolique
          veineuse: AVK
• AVK = seuls anticoagulants disponibles per os            -
  dès J1 (warfarine 5 mg/j); l’administration très
  précoce < 3 ième j. raccourcit l’hospitalisation de
  30%;
  - AVK à ½ vie longue +++ (Coumadine, Préviscan)
  - qsp INR: 2- 3 ajusté à partir de J3
  - risque hémorragique: âge, cancer et double par
  augmentation d’un point d’INR > 3                        -
  durée: selon les individus ++ au minimum 3 mois si
  f.d.r transitoire, 6 à 12 mois si MTEV idiopathique et
  > 1 an si cancer (jusqu’à rémission complète), à vie si
  récidive de MTEV; en réalité de + en + pas de place à
  la demi-mesure: 3 mois ou toute la vie car le risque de
  récidive apparaît similaire après 3, 6 ou 12 mois de tt.
•
Maladie thrombo-embolique
      veineuse: AVK

  Récidive TEV                                hémorragies
  10 %                                                 10%


  5%                                                    5%




            4 sem.      6 mois        4 ans




 Taux annuel de récidives TEV et d’accidents hémorragiques
Fibrillation auriculaire (FA)
   Fibrillation auriculaire (FA)
• Classification:                                                            -
  initiale (isolée ou sur cardiopathie)
  - paroxystique (spontanément résolutive en < 7j.)
  - persistante (résolutive après cardioversion)
  - permanente (absence définitive de retour au RS)
  - symptomatique ou non (jusqu’à 50% de FA
   asymptomatique chez les patients faisant de la FA symptomatique)

• Les antiplaquettaires (325 mg d’aspirine) sont 2X moins
   efficaces que les AVK et l’association aspirine + clopidogrel est < AVK

• AVK QSP INR 2-3 mais > 75 ans l’INR peut être compris entre 1,5 et
   2,5 (cible=2)
  Fibrillation auriculaire (FA)
• Analyse bénéfice/risque: CHADS2
  - C (cardiac failure) = 1
  - H (hypertension) = 1
  - A (age > 75 ans)    =1
  - D (diabete)          =1
  - S (stroke)           =2
• Faible risque = 0 aspirine = choix raisonnable
• Risque élevé = > 2 = AVK
• AVK: risques connus et maîtrisables (risque
  hémorragique si INR > 3 donc INR= 2 = compromis
  raisonnable avec un rapport bénéfice/risque très
  favorable chez le sujet âgé
  Fibrillation auriculaire (FA)
• Sujet âgé (10% de FA si > 80 ans): toutes les FA du
   sujet âgé doivent être anticoagulés (sauf c/indic.) car AVC = handicaps
   majeurs = perte d’autonomie (les AVK sont sous utilisés +++)
• Le bénéfice de l’anticoagulation est net chez
  les sujets âgés alors que les AVK apportent moins de bénéfice
   chez les sujets + jeunes ou à faible risque
• AVK + aspirine (75-165 mg/j) chez le coronarien en FA à haut
   risque thrombo-embolique
• AVK + clopidogrel post stent de façon limitée dans le temps
• Intervention chirurgicale:
   - en prévention I: arrêt AVK sans héparine/1 à 2 semaines puis reprise
   AVK
   - en prévention II: HBPM licite
Arrêt des antiagrégants ou
      anticoagulants
 Risque thrombotique à l’arrêt
     des antiplaquettaires
• Favorisé par l’arrêt prématuré du tt. (possibilité de
  rebond favorisé par l’arrêt concomitant d’une statine), les atcd de

  thrombose de stent; la longueur des stents ou
  leur position au niveau des bifurcations, la
  présence de plusieurs stents, une atteinte
  tritronculaire incomplètement revascularisée,
  diabète ou FEVG basse
• Délai de la chirurgie: surtout dans les 2 à 6
  premières semaines
      Risque hémorragique des
          antiplaquettaires
• Distinguer:                                     -
  le risque hémorragique inacceptable
  (neurochirurgie; segt. post de l’œil, ORL ou
  péridurale)
  - le risque lié à l’importance du saignement:
  vasculaire, prostate; pour la chir. cardiaque
  les antifibrinolytiques sont efficaces, y compris
  sous clopidogrel
           Gestion périopératoire
           des antiplaquettaires
• Les traitements antiplaquettaires peuvent souvent être
  poursuivis en chirurgie:                         .
    l’aspirine OK sauf chir. intracrânienne, amygdalectomie et
    prostatectomie transurétrale                                             .
    données + équivoques avec le clopidogrel
• Attention si hémostase difficile (prostate, neurochir., grands
    décollements) ou si le risque hémorragique met en jeu le pronostic
    fonctionnel (tympanoplastie)
•   Si saignement seule la transfusion de plaquettes est relativement efficace
• L’arrêt des traitements antiplaquettaires peut faire
  courir un risque:lorsque le tt. antiplaquettaire est impératif (AVC
    ischémiques récidivants, angor sévère), il faut le maintenir
Stents non actifs et périopératoire
• Période « incompressible » de 4 à 6 sem. de
  double traitement (aspirine+clopidogrel)
  nécessaire à la réendothélialisation du stent
• « fenêtre de tir » débutant 6 semaines après
  pose de stent et jusqu’à la fin du 3ième mois
  pour une chirurgie nécessitant une brève interruption des
  antiplaquettaires
• De toutes façon la plus grande prudence
  s’impose +++
    Stents actifs et périopératoire
• Reporter si possible l’intervention > 6 mois à 1 an (?)
  après stent et approche multidisciplinaire +++
• Si intervention indispensable:
  - risque hémorragique mineur: maintien aspirine +
  clopidogrel
  - risque hémorragique modéré: maintien aspirine,
  arrêt clopidogrel 5 j
  - risque hémorragique majeur: arrêt aspirine-
  clopidogrel 5 j ou 10j max. avec substitution par
  AINS: flurbiprofène 50mgx2/j avec arrêt 24 h avant
  chir. ou HBPM à dose anticoagulante efficace)
• Reprise des antiplaquettaires: soit rapide avec dose de
  charge soit substitution par flurbiprofène ou HBPM
      Traitement de substitution
           antiplaquettaire
• Le relais par AINS (Cébutid) doit être discuté au cas
  par cas de même que les HBPM à dose curative car:
• En cas de stent, cette substitution n’est pas validée
  +++ mais
• Une mauvaise substitution est parfois préférable à une
  absence de substitution… (Samama)
• En pratique débuter le Cébutid 50mg x 2 ou HBPM
  dès le lendemain de l’arrêt des antiplaquettaires puis
  stop 24 H avant le geste puis reprendre dès que
  possible les antiplaquettaires: ex. le lendemain d’une
  endoscopie simple ou 5 à 7 j après biopsie (chute d’escarre)
   Antiplaquettaire et endoscopie
             digestive
• Endoscopies digestives = 6% de complications:
   hémorragies et perforations (0,1% des coloscopie)
• Procédures à faible risque: gastroscopie, rectosigmoïdoscopie,
   écho-endoscopie diagnostique, cholangiographie rétrograde
   endoscopique: la réalisation de biopsies ne majore pas le risque de façon
   significative
• Procédures à haut risque: avec risque de saignement
  >1% ou faible mais sans contrôle endoscopique:
   polypectomie colique, macrobiopsies gastriques, sphinctérotomie, tt. des
   V.O, hémostases sur lésions vasculaires ou ponctions sous écho-endo.
   gastrostomie percutanée, tt. des sténoses digestives, gastroscopie par voie
   nasale (épistaxis)
 Antiplaquettaires et endoscopie
           digestive
• Aspirine et AINS de même que le
  dipyridamole ne semblent pas majorer le
  risque de saignement après endoscopie
  diagnostique + biopsies standardisées
• Il est recommandé d’arrêter le clopidogrel 7 à
  10 j. avant une procédure à haut risque mais
  sous réserve du risque cardiaque: discussion
  au cas par cas +++
 AVK et chirurgie bucco-dentaire

• Possibilité de chir. bucco-dentaire sans
  arrêt AVK sous réserve de:
  - INR stable < 4 (contrôle 24h avant intervention)
  - hémostase locale
  - continuité des soins
• NB: les pts sous AVK+AAP ne sont pas
  concernés par ces recommandations
     AVK et chir. bucco-dentaire

• Contact préalable avec le médecin responsable du suivi
  du tt. AVK et pas d’intervention avant le week-end
• Au cabinet si INR < 3 et risque modéré
• A l’hôpital si INR > 3 et risque hémorragique élevé ou
  risque médical associé
• Le relais AVK-HBPM ou HNF doit rester exceptionnel
  et les anesthésies loco-régionales sont déconseillées;
  anesthésique locale + vasoconstricteur sauf c/indic.
• Hémostase locale: au moins 10’ et AB prophylaxie si
  recommandée
• Contrôle de la douleur par paracétamol (ni AINS ni
  aspirine mais opiacés possibles)
         Antiagrégants et chirurgie
             ophtalmologique
• Cataracte: (cristallin avasculaire mais la choroïde est le tissu le +
    vascularisé de l’organisme ) 2 complications hémorragiques possibles:
    sous-choroïdienne +++ ( perte de l’œil ) et hématome orbitaire (parfois
    compressif) après inject. péribulbaire d’anesthésiques
•  le clopidogrel (mais pas l’aspirine) doit être arrêté
  avant injection péribulbaire
• D’une façon générale la chirurgie de cataracte ne
  nécessite pas l’arrêt des antiagrégants sous réserve
  d’une chirurgie prudente avec anesthésie topique par
  simple instillation de collyres anesthésiques et non pas
  sous anesthésie loco-régionale péribulbaire (dans
  l’orbite autour de l’œil)
            CONCLUSION 1
• Les traitements anticoagulants et antiagrégants sont le
  + souvent bien codifiés en considérant que le risque
  thrombo-embolique varie selon les territoires
  vasculaires et qu’un médicament donné peut être plus
  ou moins validé selon le territoire concerné:
                     Coronaires AVC ACOMI   FA       Phlébites
                                                     + EP
          AVK:         -      -       -     +++ +++

         AAS:        +++      ++     +      ++              -

      Clopidogrel:    +++     ++     ++          -          -
             CONCLUSION 2
• Les traitements antiplaquettaires peuvent le +
  souvent être poursuivis en chirurgie: risque
  hémorragique à évaluer avec le chirurgien ou le responsable du
  geste invasif
• Si possible pas d’intervention < 6 semaines
  d’un SCA et arrêt du tt. le + court possible (5j)
• Si stent coronaire : haut risque de
  rethrombose d’où approche multidisciplinaire
  +++ avec évaluation bénéfice/risque
• Pose de stents non actifs si chirurgie prévisible
  dans l’année +++
Aspirine

								
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