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Analgésie systémique et locorégionale chez l’enfant

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									Analgésie systémique et locorégionale chez l’enfant

Olivier Gall Département d'Anesthésie-Réanimation et Unité de la Douleur.

Hôpital d'Enfants Armand Trousseau. 75571 PARIS CEDEX.

Evolution des concepts
– analgésie préventive – plasticité neuronale et sensibilisation postopératoire du système nerveux – inflammation et hyperalgésie postopératoire

– analgésie multimodale – analgésie et réhabilitation postopératoire

Organisation des soins
– constitution d’une équipe DPO – modèle européen : assistance aux équipes, plus que substitution – plusieurs champs d’activité – formation – procédures écrites – éducation des patients – évaluation de la douleur et de la qualité des soins – assistance pour la mise en œuvre de techniques d ’analgésie éprouvées

Techniques d ’analgésie éprouvées
Dolin et al. Br J Anaesth 2002;89:409-23
im
échecs d’analgésie (EVA>30mm)

PCA

Epidural

58-76 % 31-40 % 18-24 %

Mais : – structures de référence – inégalités adultes/enfants

Evolution des pratiques
analgésie à la demande

anticipation d’un schéma thérapeutique dès la consultation préanesthésique
individualisation de la posologie

Anesthésie loco-régionale
• efficacité sans égale sur les douleurs à la mobilisation • bénéfices attendus par rapport aux antalgiques systémique : diminution de la morbidité postopératoire (?) diminution de la sédation et des nausées vomissements retentissement moindre sur le transit réhabilitation postopératoire plus rapide équipes entraînées blocs périphériques > blocs centraux

Spécificités pédiatriques
Spécificités pharmacologiques • immaturité du métabolisme hépatique dans les 6 - 9 premiers mois • faibles capacités de liaison protéique Spécificités anatomiques : • croissance du diamètre des fibres nerveuses concentrations plus faibles que chez l ’adulte • augmentation du volume des espaces de volumes plus importants diffusion rapporté au poids (poids augmente + vite que la taille) durée de bloc plus • résorption sanguine plus rapide courte risque d ’accumulation si réinjections fraction libre plus élevée

Anesthesia Patient Safety Foundation
Berde et al, J Pediatrics 1993; 122: S14-20

• Enquête sur plus de 20 000 perfusions continues de bupivacaine chez l’enfant

• 10 convulsions sans facteur de risque associé
• dans tous les cas perfusion de bupivacaine > 0.5 mg kg-1 h-1

Spécificités pédiatriques
AG de complément dans la majorité des cas

réalisation de l ’ALR après induction
Krane EJ, Dalens B, Murat I et al. Reg Anesth 1998;23:433-438

Règles de sécurité
• monitoring • matériel adapté (aiguilles à biseau court, neurostimulation)

• dose test

Dose test

injection intravasculaire non intentionnelle de 0.5 ml de bupivacaine 0.25% adrénalinée chez un nouveau-né de 3,4 kg lors d’une caudale Freid et al. Anesthesiology 1993;79:394

Principales techniques
Bloc ilio-inguinal Bloc pénien
Blocs périphériques

chirurgie inguinale (hernie, hydrocèle, kyste du cordon …) circoncision, plastie de prépuce, hypospadias n’intéressant pas la base du pénis hernie ombilicale, sténose du pylore chirurgie de la main et de l’avant bras chirugie des doigts (II, III et IV, préférentiellement) chirurgie proximale du membre inférieur

Bloc para-ombilical Blocs du plexus brachial Bloc transthécal Blocs du plexus lombaire (iliofascial, 3 en 1…) Bloc sciatique (proximal ou au creux poplité) Caudale

chirurgie de la cheville et du pied

chirurgie abdominale, urologique ou orthopédique de niveau métamérique inférieur à D10

Blocs centraux

Péridurale par voie trans-sacrée

idem

Péridurale lombaire ou thoracique chirurgie abdominale ou urologique haute, chirugie thoracique

ALR en injection unique
exemple concret : anesthésie pour cure de hernie inguinale • bloc ilio-inguinal • caudale • rachianesthésie : indication élective chez l ’ancien prématuré

Bloc ilio-inguinal

Bloc ilio-inguinal
• indications : hernie, varicocèle, kyste du cordon

• aiguille à biseau court (aponévrose du muscle oblique externe)
• repères : épine iliaque antéro-supérieure, ombilic • volume : 0.3 - 0.5 ml/kg (bupivacaine 0.25%, ropivacaine 0.2%…)

Bloc caudal

Bloc caudal

Bloc caudal

Rachi-anesthésie
Bupivacaine 0.5 %
poids 2 – 3 kg 3 – 5 kg 5 kg et plus adulte dose 3 mg 4 mg 5 mg 10 mg volume 0.6 ml 0.8 ml 1 ml 2 ml

ALR seule ?
Kokinsky et al. Paediatr Anaesth 1999;9:243-251

200 enfants chirurgie inguinale, circoncisions, exérèse de lésions cutanées... ALR en injection unique 70%
Douleurs intenses sous traitement (FPS >2 ou EVS >2)

ALR + à l’hôpital à domicile J0 à domicile J1 21 % 42 % 21 %

ALR 29 % 8% 8%

Bloc épidural

Bloc épidural

Anesthésie épidurale
• indications : analgésie per et postopératoire après chirurgie majeure thoracique, digestive, urologique ou orthopédique

• contre-indications : anomalies de l’hémostase, infection,
malformation vertébrale, refus des parents (ou de l’enfant), situation à risque de syndrome de loge

• matériel : Tuohy pédiatrique : 19G ou 18G, 50 mm, cathéter adapté
(23G ou 24G pour les aiguilles 19 G, 20G pour les aiguilles 18G) • niveau de ponction métamérique par rapport au site opératoire ++

Utilisation peropératoire du cathéter
= facultative • 0.75 ml/kg jusqu’à un volume max de 15 ml • 1.1 ml/10cm de taille au delà (enfants de plus de 20 kg) réinjections toutes les 60 min (lidocaine) ou 90 min (bupivacaine, ropivacaine) même volume mais 1/2 concentration 2 principaux écueils : • niveau de bloc insuffisant • bloc moteur résiduel au réveil

Utilisation postopératoire du cathéter
• perfusion continue > réinjections, intérêt des bolus patient (PCEA) et des bolus infirmiers si < 5-6 ans • anesthésique local = bupivacaine 0.1% ou ropivacaine 0.2 % (?) • débit de perfusion = 0.2 ml/kg/h à adapter – bupivacaine max : 0.4 mg/kg/h, 0.25 mg/kg/h avant 1 an – ropivacaine max : 0.4 mg/kg/h • perfusion débutée au réveil après dose de charge ou mieux en cours d’intervention en relais de la dose initiale • adjuvants : – sufentanil 0.5 µg/ml – morphine 10-20 µg/ml – clonidine 0.5-1 µg/ml

Cathéter épidural
Jylli et al Acta Anesthesiol Scand 2002;46:654-9
• • • • n = 518 (5 jours, 18 ans) bupivacaine 0.125%, pas opioide en 1° intention douleur absente ou modérée 76 % fuites et problèmes de cathéters = 41/95 complications, aucune complication sévère n = 348 (2 jours, 18 ans) bupivacaine 0.1 à 0.2 %, fentanyl 0.2 µg/kg/h douleur absente ou modérée 86 % fuites et problèmes de cathéters = 4 %, aucune complication sévère

Lejus et al. Paediatr Anaesth 2001;31:327-32
• • • •

Cathéter épidural : règles de sécurité
• • • • personnel formé surveillance clinique rigoureuse respect des doses maximales ++ défaut d’analgésie  adjuvant

• bloc moteur doit faire évoquer : - surdosage - migration cathéter - complication (traumatisme nerveux lors de la ponction, hématome, abcès …)

Morphine systémique
• base du traitement de la DPO chez l ’enfant comme chez l’adulte • titration en SSPI (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes
les 15 min)

• PCA à partir de 6 ou 7 ans

Pharmacocinétique de la morphine
Olkkola KT, et al. Clin Pharmacokinet 1995
50 40 30 20 10 0

Clairance ml.kg-1.min-1

nné 1-7 j

nné 7-60 j

nourrisson 2-12mois

enfant 1-6 ans

adulte

Morphine : relation dose-effet
• pas de posologie « maximale » • meilleur compromis entre efficacité et effets secondaires

Défaut d’analgésie

Effets secondaires majeurs

Modes d’administration
voie intraveineuse • PCA : • i.v. continue : voie orale :

bolus 20 à 40 µg/kg toutes les 6 min 20 - 30 µg/kg/h
200 µg/kg toutes les 4 h

toujours débuter le traitement par une titration (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes les 15 min)

individualisation de la posologie

Morphine PCA : défaut d’analgésie
• douleur accessible à la morphine ? • compréhension de la technique ? • effet secondaire limitant ?

• éducation du patient
• vérification du matériel • personnalisation des

réglages (taille bolus,
débit continu)

Prise en charge des effets secondaires
bradypnée nausées vomissements dose traitement dépendance oui naloxone : bolus de 2 à 5 µg/kg, entretien ++ +ouondansetron : 50-100µg/kg droperidol : 20 µg/kg ou dans la PCA (50 µg par mg de morphine) prévention sujets à risque prurit oui naloxone : bolus de 1 µg/kg renouvelable entretien 0.5 – 1 µg/kg/h rétention U. oui idem sonde vésicale constipation +oulansoyl, forlax

Agonistes faibles
Nalbuphine : agoniste kappa, antagoniste mu Codéine : agoniste mu ± récepteurs spécifiques à la codéine 5-15 % de la dose est métabolisé en morphine (CYP2D6) Tramadol : agoniste mu + inhibiteur recapture des monoamines

• effet plafond • marge de sécurité plus importante • mais effets secondaires identiques à dose équianalgésique

Place des agonistes faibles
référence comparaison population critère hétéro-éval recours antalgique sup. 120 min CHEOPS puis hétéro-éval recours antalgique sup 72 h Habre et al 2000 tramadol injectable dose titrée 1 à 2 mg/kg vs morphine 0.1 à 0.2 mg/kg 150 enfants de 2 à 9 ans chirugie urologique ou abdominale basse OPS délai re-médication 6h morphine > tramadol tramadol > paracétamol résultat pethidine et nalbuphine > tramadol > placebo Van den Berg et tramadol injectable 3 151 enfants de 1 à 10 al 1997 mg/kg (dose unique ans préop) vs pethidine 1.5 amygdalectomies mg/kg, nalbuphine 0.3 mg/kg et placebo Pendeville et al tramadol oral 2.5 mg/kg 50 enfants de 2 à 9 ans 2000 (prises répétées) vs amygdalectomies paracétamol 15 mg/kg en relais voie iv

Paracétamol
- action centrale partiellement dépendante de cox - concentration significative dans le LCR à partir de 30 min

- métabolisme hépatique de phase 2 (glucuro- et sulfoconjugaison)
- cinétique comparable à l’adulte chez le nourrisson de plus de 3 mois - pas d’effets secondaires à la posologie de 15 mg/kg toutes les 6 h

Paracétamol : utilité clinique
R. Korpela et al, Anesthesiology 1999

Paracétamol: voie rectale ?
Anderson et al. Anesthesiology 1999;90:411-21

40 mg/kg voie rectale

40 mg/kg voie orale

Peut-on augmenter la dose ?
Heubi et al. J Pediatr 1998;132:22-27 - case report de la FDA

- 47 hépatites fulminantes
- âge : 5 semaines -10 ans - doses de paracétamol : 80 à 420 mg/kg/j (1 à 42 jours)

- 24 décès (dont 1 des 5 enfants qui ont pu bénéficier d’une
transplantation)

Association paracétamol-AINS en chirurgie mineure
Viitanen et al. Br J Anaesth 2003; 91:363-7 160 enfants (1-6 ans) opérés pour adenoïdectomie paracétamol 40 mg/kg (voie rectale) et/ou ibuprofène 15 mg/kg (voie rectale) peropératoire
control n=38 time to 1st analgesics (min) meperidine dose (mg/kg) discharge (min) home rescue analgesia paracetamol n=40 ibuprofene n=41 paracetamol +ibuprofene n=40

10 ± 5 1.0 ± 0.4 124 ± 42 77%

11 ± 11 0.9 ± 0.4 124 ± 36 74%

12 ± 7 0.8 ± 0.4 104 ± 37 76%

13 ± 8 0.8 ± 0.4 133 ± 53 49%*

ns ns ns P<0.05

AINS non sélectifs
- dérivés de l’acide acétique et dérivés carboxyliques - 3 molécules ont une AMM pédiatrique :

- ibuprofène 6 mois (10 mg/kg toutes les 8 h) - acide niflumique 6 mois (20 mg/kg toutes les 8 h) - diclofenac 12 mois (1 mg/kg toutes les 12 h)
- kétoprofène injectable : AMM 15 ans - dégradation microsomiale hépatique (phase 1) sauf kétoprofène (glucuroconjugaison, phase 2)

AINS après appendicectomie
Morton & O ’Brien. Br J Anaesth 1999 80 enfants (5-13 ans) opérés pour appendicectomie morphine iv en PCA + paracétamol 20 mg/kg (voie rectale) et/ou diclofenac 1 mg/kg (voie rectale)
contrôle paracétamol diclofenac paracétamol + diclofenac

morphine PCA 31 (15-80) 26 (5-56) 18 (4-43)* (µg/kg/h) douleur au mouvement

20 (5-50)* 2,5 ± 3,5*

5,8 ± 4,2

3,4 ± 2,7 2,3 ± 2,1*

Effets indésirables des AINS non sélectifs
– diminution de l ’agrégation plaquettaire – toxicité pour la muqueuse gastrique – toxicité rénale en cas d ’hypovolémie – pas de conséquences cliniques notables en chirurgie générale ou orthopédique chez l’enfant (respect des CI, prescription postopératoire et limitée à 5 jours) – conséquences en ORL

AINS et saignement après amydalectomie
E Marret et al. Anesthesiology 2003;98:1497-502
Effects of postoperative nonsteroidal antiinflammatory drug administration after tonsillectomy on the relative risk for reoperation

AINS sélectifs cox 2
- classe des coxib - efficacité antalgique similaire aux AINS non sélectifs - pas d ’inhibition de l ’agrégation plaquettaire études adulte

Pickering et al. Br J Anaesth 2002 essai randomisé, 98 enfants (3-15 ans), amygdalectomies rofecoxib 0,625 mg/kg, ibuprofène 5 mg/kg ou placebo fentanyl peropératoire+paracétamol+rescue codéine rescue moindre Gpe ibuprofène (38% vs 68 et 72 %) scores de douleur, saignement, nausées/vom : identiques

Antalgiques systémiques et douleur postopératoire
Antalgiques « conventionnels » – paracétamol – nefopam – agonistes faibles – morphine
Médicaments à visée anti-hyperalgésique – anti-inflammatoires non stéroïdiens – kétamine et antagonistes NMDA – anticonvulsivants

Kétamine
- inhibition non compétitive des récepteurs NMDA - effet anti-hyperalgésique à faible dose (1-5 µg/kg/min) - bénéfices chez l ’adulte : - douleur provoquée à la pression de la cicatrice - douleur de repos - épargne morphinique - peu d ’études pédiatriques

Kétamine après amygdalectomie
Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003 essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans) kétamine prémédication im 0.1 mg/kg ou placebo fentanyl peropératoire+diclofenac 2 mg/kg+paracétamol +rescue morphine bénéfices : douleur au repos (24 premières heures) douleur à la déglutition doses de morphine reprise des boissons : délai et qualité des apports

Kétamine après amygdalectomie
O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003
essai randomisé, 80 enfants (3-12 ans) kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine+Mg ou placebo fentanyl peropératoire+dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI

contrôle douleur repos (OPS 1-10) rescue fentanyl SSPI codeine domicile mg/kg 3,2 ± 0,8 70 % 1,0 ± 0,2

kétamine 3,9 ± 0,7 53 % 2,1 ± 0,3

Kétamine après appendicectomie
Dix et al. Paediatr Anaesth 2003 75 enfants (7-16 ans) opérés pour appendicectomie kétamine bolus 0.5 mg/kg, kétamine infusion 4 µg/kg/min ou placebo morphine PCA + diclofenac 2 mg/kg+paracetamol
contrôle douleur repos (0-10) 2 (0-8) kétamine bolus 4 (1-9) kétamine perfusion 4 (0-7)

morphine mg/kg/24h 0,31 (0-0,94) 0,44 (0-1,12) 0,35 (0-1,51) hallucinations 1 0 5

Place des antalgiques non morphiniques dans les schémas thérapeutiques de DPO
chirurgie "mineure" chirurgie intermédiare amygdalectomie ex : adenoidectomie, hors amygdalectomie hernie inguinale paracétamol nefopam AINS non sélectifs AINS cox2 Kétamine ? + ALR, morphine ou agoniste faible X X X ? + morphine X X X

Prescriptions antalgiques
Audit douleur postopératoire 2003 Hôpital Trousseau 154 enfants consécutifs opérés sur 4 jours (programme froid)
chirurgie maxillo. chirurgie viscérale ALR morphine agoniste faible paracétamol et/ou AINS suppléments antalgiques échecs d'analgésie (EVA>40) chirurgie ortho. chirurgie ORL

0% 31% 65% 100% 61% 19%

46% 18% 71% 96% 46% 14%

0% 40% 49% 90% 27% 33%

0% 8% 63% 90% 76% 14%

Prescription conditionnelle
• en plus du traitement de base

• pour contrôler les accès douloureux intercurents
• conditionnée à un score de douleur et non « si

besoin » ex : si EVA > 40, si OPS >3, EDIN > 5

Conclusion
Une analgésie postopératoire de qualité est fondée sur :

- personnel formé
- association de plusieurs molécules (analgésie multimodale) - surveillance régulière de l’efficacité du traitement - protocoles pour l’administration de suppléments antalgiques et la prise en charge des effets secondaires


								
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