Vieillissement des patients en traitements de substitution défis et

							Vieillissement des patients en
 traitements de substitution:
          défis et perspectives

 Premier colloque international francophone sur les traitements
                 de la dépendance aux opioïdes
                 Montréal, le 24 octobre 2008

               Barbara Broers, médecin adjoint
             Service de Médecine de Premier Recours
                Dpt de Médecine Communautaire




Rappel des objectifs de l’atelier
Discuter des défis que pose le
vieillissement d’une importante partie de la
population des personnes en traitement de
substitution aux opioïdes.
 – Identifier les principaux défis que pose le
   vieillissement d’une partie de la population des
   personnes en traitement de substitution aux
   opioïdes
 – Illustrer les stratégies à mettre en œuvre pour
   relever ce défi
 – Décrire les expériences actuelles en la matière
Plan de la présentation
Vieillissement: de quoi et de qui parle-t-on?

Addictions et vieillissement:
 – À propos de quelques cas
 – Caractéristiques et conséquences
 – Implications pour les soignants


Défis et perspectives




Vieillissement?
Changement de la démographie
dans la population générale
(pyramide d’âges)
 – Augmentation de l’espérance de
   vie, faible fécondité
 – effet « babyboomers »
En 2030 environ 20% de la
population (US, Canada) >65 ans
Population vieillissante?
  « It has been estimated that the
  substance abuse treatment needs of
  persons age 50 and older will more than
  double to 4.4 million people by the year
  2020 » (Gfroerer et al Drug Alc Dep 2003).
  « This is because the aging baby
  boomers population (persons born
  between 1946 and 1964) is larger and
  has higher rates of substance use than
  previous cohorts » (Korper & Council, 2003; Colliver ea, Ann
  Epid 2006).




Les changements permanents en
médecine de l’addiction
Profil d’usagers (âge, sexe, etc.)
Épidémiologie d’usage de substances
Voies de consommation
Traitements
Attitude
– banalisation globale de l’usage de substances et
  médicaments pour améliorer les performances
Politiques, domaines liés (addictions sans
substances), etc etc….
Différentes populations «addiction»
avec différents besoins
 anciens héroïnomanes (>35 ans) en
 traitement de substitution, comorbidités
 diverses
 des jeunes (cannabis, alcool, substances stimulantes)
 des consommateurs de cocaïne (plus l’alcool, groupe caché
 d’adultes)
 (jeunes) retraités qui consomment de l’alcool
 (excessivement)
 population alcoolique «à la base» qui rajeunit et
 consomme tabac, cannabis, cocaïne et benzodiazépines
 population psychiatrique «à la base» qui prend des
 traitements psychiatriques, plus tabac, cannabis, alcool
 et autres substances




Population «substitution» vieillissante?
Héroïnomanes des années ’70-’80 entrés en
traitements basés sur la substitution il y a
20 à 35 ans…..
Calcul rapide: ils ont 40 ans, voir plus!
Sont ils nombreux?
 – Montréal (CRAN 2008):
   » 46.7% entre 35 et 50 ans
   » 14.5% >50 ans
 – USA (Treatment Episodes Data Set):
   » 1994 5.5% >50 ans, 2004 15.6% >50 ans
   » 2003 27.5% entre 40 et 50 ans
Population «substitution» vieillissante?
 Programmes de traitement de substitution
 (Genève)
 – 1995 31 ans; 1998 33.5 ans; 2003 37 ans
 – 15-25% >45 ans

 Programmes prescription de
 diacétylmorphine en Suisse
 – âge entrée 30 en 1994, 33 en 2002; 35 en
   2006
 – âge médian: 38-39 ans
 – 2006: min 20 max 69 ans




Age des patients en traitement de
prescription diacétylmorphine (CH)




Source: rapport HeGeBe 2007 www.bag.admin.ch
Population vieillissante?
 Age moyen des patients toxico-dépendants
 hospitalisés à l’hôpital cantonal à Genève
  –   1994   29   ans
  –   1997   32   ans
  –   2004   34   ans
  –   2005   37   ans


 L’âge première hospitalisation 30 ans
 (stable)




Pourquoi s’intéresser à cette minorité?
 Nombre en augmentation
 «long survivors» mais pas une espérance
 de vie comme population générale
 –   Comorbidités somatiques diverses
 –   Comorbidités psychiques
 –   Situation sociale complexe
 –   Manque de ressources familiales
 –   Hygiène de vie peu optimale
 –   ………….
 Besoins en soins spécifiques et multiples
Conséquences du vieillissement?
 À propos de quelques cas ….

 Merci de réfléchir sur:
  – Le diagnostic probable
  – Les facteurs associés au problème
  – Défi(s) dans la prise en charge




M. A, 51 ans
Traitement de méthadone depuis 1989 (35
mg/jour)
HCV guérie, HIV -
Ne boit pas, fume 1 paquet de cigarettes
(plus cannabis) depuis l’âge de 14 ans
N’arrive plus à monter les 3 escaliers de
son appartement car essoufflé, commence
avoir de la peine à venir aux rdv médicaux
M. A, 51 ans
 Diagnostics:
  – broncho-pneumopathie chronique obstructive
    (BPCO) avec désaturation importante à
    l’effort
  – Dépendance au tabac et cannabis
 Défis:
  – Cessation tabagique/cannabis
  – Réentraînement à l’effort
  – Accès et acceptabilité oxygénothérapie




Rappel
 Principale cause du BPCO: tabagisme
 Haute prévalence de tabagisme chez
 patients en TBS
 Maladie irréversible
 Objectif du traitement: éviter
 surinfections, maintien qualité de vie
 Condition pour oxygénothérapie à domicile:
 arrêt tabac/cannabis
Mme B, 41 ans
 Méthadone 100 mg
 Infection VIH connue depuis 1992
 2008: introduction trithérapie anti-VIH
 après beaucoup d’hésitation
 Se plaint de vertiges et «petites
 malaises» après quelques semaines de
 traitement




M. C, 43 ans
 Méthadone 60 mg, stable
 HCV, probable cirrhose
 Baisse de l’état général
 Vertiges, malaises
Mme. B et M. C
Diagnostic: allongement de l’espace QT à l’ECG
avec troubles du rythme cardiaque

Mme B:
– Probable interaction entre multiples médications


M. C:
– Insuffisance hépatique sur HCV non traitée
– Changement de métabolisme de médicaments avec
  augmentation taux de méthadone dans le sang




Rappel
Polyprescription fréquente en médecine de
l’addiction
De multiples médicaments utilisés en médecine de
l’addiction peuvent induire un allongement de
l’espace QT, notamment des traitements
psychiatriques, de substitution, antiviraux, etc.
Interaction médicamenteuse possible dès
prescription de deux médicaments (plus
substances auto-administrées….)
Prévalence infection HCV élevée, faible proportion
traitée, conséquences après 15-20 ans
M. D, 49 ans
A quitté le programme de prescription
d’héroïne après sevrage complet
 – Tabac 1 paquet/jour; bière 2-4 cannettes/j
HIV -, HCV connue depuis 1991, non traité
Poids 95 kilos pour 1.73 m
Hypertension artérielle traitée
Douleur chronique de dos
Essoufflé à l’effort
Consulte car se plaint de fatigue, dit
uriner souvent




M. D, 49 ans
Diagnostics:
 –   Glycémie 17, diabète type 2
 –   Obésité
 –   Lombalgie chronique
 –   HCV chronique
 –   Bronchite chronique
 –   Hypertension artérielle
Facteurs liés
 – Inactivité physique, tabagisme, consommation
   excessive d’alcool
Rappel
Hépatite C est un facteur de risque pour
développer une insulino-résistance et un
diabète de type 2
Prescription de médicaments psychiatriques
(notamment neuroleptiques) augmente le
risque d’obésité et syndrome métabolique
Cumulation des risques liés aux «habitudes
de vie»: sédentarité, «malbouffe»,
tabagisme, consommation excessive d’alcool
NB peu de surpoids chez des patients au
programme de prescription héroïne……




Mme. E, 45 ans
 Dépendance aux opiacés, à la cocaïne et
 aux benzodiazépines
 Nombreuses épisodes de soins avec
 traitements de méthadone
 HIV C1 sans traitement
 Hépatite C chronique
 Fracture coude en 2006
 6 mois plus tard : chute de sa hauteur,
 fracture col fémoral gauche
Mme E
  Diagnostics:
  – Fracture « pathologique » sur ostéoporose
  – HIV
  – HCV




Fractures osseuses chez les
usagers de substances
Mécanismes en cause
 Effet opiacés sur la formation osseuse
 (ostéopénie) et diminution de la masse
 musculaire sur hypogonadisme
 Chutes liées aux effets cognitifs des
 substances et co-médications (BZD etc…)
 Habitudes de vie
  – Manque activité physique, malnutrition
  – Effet tabac et alcool
 Effet direct VIH (et trithérapie)
Mme F, 52 ans
Méthadone 40 mg/jour, stable
Tabagisme 1 paquet/jr, consommation de cocaïne
occasionnelle
HCV guérie, poids 46 kg pour 1m54
Ancienne bibliothécaire, chômage puis aide
sociale, vit seule
Hypertension traitée, tendance à hypokaliémie,
angine de poitrine
Plaie chronique sur jambe gauche et œdème MI
Vient de perdre un de ces anciens copains d’un
cancer de foie
Entourage/ soignants: perte de mémoire,
démence?




Mme F, diagnostics
Plaie chronique sur insuffisance veineuse
profonde (status post TVP et plaies
multiples sur injections)
BMI<20
HTA et autres risques cardiovasculaires
Troubles cognitifs, liens possibles
 – Troubles psychiatriques (état dépressif
   notamment)
 – Toxicité (directe) des substances
 – Manque d’activité intellectuelle
 – (HCV, HIV)
 Vieillissement chez patients en
 traitement de substitution
 Problèmes somatiques:
   Vieillissement «précoce»: gériatrie à 50 ans
   Hépatite C chronique et souvent non traitée
   Interactions médicamenteuses, QT long sur poly-
   prescriptions médicamenteuses
   Hypertension et problèmes cardiaques
   Obésité et diabète (inactivité, neuroleptiques,
   HCV)
   Ostéoporose, insuffisance veineuse
   Douleurs chroniques difficiles à traiter
   Risque augmenté: cancers (hépatique, ORL,
   poumons)




Vieillissement et problèmes
psychiatriques
   Dépendances diverses
   Troubles cognitifs
   Général:
    – augmentation des troubles d’humeur avec
      l’âge
    – troubles de personnalité « s’équilibrent »
      avec l’âge
Prevalence of mental and physical health
disorders among older methadone patients
 Rosen et al, Am J Geriatr Psychiatry; June 2008
 140 methadone patients >50 ans (Pittsburg)
 57% problème santé mentale, surtout épisode
 dépressif majeur (33% dans l’année écoulée)
 Santé physique
 – 54% arthrites, 45% hypertension, 22% COPD
 – 14% cirrhose, 11% diabète
 Tabagisme: 87% , usage substances illicites 62%
 au moins une fois dans l’année, 21%
 consommation excessive alcool




Vieillissement et problèmes sociaux
Longue inactivité professionnelle (et
intellectuelle)
Solitude, rupture familiale fréquente
Décès fréquents dans réseau d’amis/
connaissances
Précarité de logement et manque de foyers
avec encadrement socio-médical
Centres résidentiels pas toujours adaptés à
leurs besoins
Vieillissement et «image»
    « complex, chronique, compliqué, échec de
    traitement…. »
    Image négatif du vieillissement.
    Conséquences possibles:
    – Attitude pessimiste chez personne, entourage
      et soignants
    – Baisse volonté politique
    – Consommations: peu de jeunes prennent
      l’héroïne




Pas toujours négatif: M. F, 49 ans
Dépendance aux opiacés, méthadone stable depuis
1985
HCV chronique, cirrhose en 2001
Transplantation du foie en 2004
Traitements
–   Immunosuppresseur
–   Diabète sur effet secondaire cortisone
–   Interféron/ribavirine car ré-activation HCV
–   Morphine car QT-long sur méthadone
–   Antalgie pour douleurs articulaires
Vit dans studio, indépendant, avec encadrement
infirmier. A repris des cours de danse avec
nouvelle copine. A arrêté de fumer
Expériences actuelles?
Littérature: articles de « constat » mais
pas d’expériences d’intervention ou de
traitement
Expériences locales:
 – Préparation des semainiers par pharmacie ou
   soignants ou remise journalière des
   traitements médicamenteux avec substitution
 – Travail avec soignants à domicile
 – Appartements avec soutien infirmier
 – Projets en discussion: logement protégé (EMS)




Résumé
Population générale:
 – Changements démographiques avec
   augmentation de la proportion de personnes de
   3me âge
 – consommation de substances plus fréquente
   dans cette cohorte et probable augmentation
   de demande de soins en addiction
Population de personnes en traitement de
substitution d’opiacés:
 – Augmentation rapide de la proportion de
   personnes >45 ans (actuellement 15-25%)
Résumé (2)
Cette cohorte vieillissante: «gériatrie
avant 50 ans»
 – Haute prévalence de problèmes médicaux,
   psychiatriques et sociaux
 – Conséquences des habitudes de vie
 – Conséquences de l’hépatite C non-traitée
 – Polyconsommations et polyprescriptions:
   interactions pharmacologiques, effets
   cardiaques




Les défis à différents niveaux
 Individu:
 – vivre avec maladie(s) chronique(s),
 – gérer la complexité des traitements
 – changement comportements et hygiène de vie
   dans un stade précoce
Les défis à différents niveaux
Professionnels:
 – offrir des soins individualisés et complexes, flexibilité
 – ne pas oublier: interactions médicamenteuses; tabac,
   l’alcool, la nutrition et l’activité physique; vaccinations;
   changements métaboliques en cas d’insuffisance
   hépatique
 – besoin formation continue (accompagnement fin de vie,
   soins à domicile, gériatrie)
 – alerte aux changements, ne pas oublier les autres
   groupes de clients/patients
 – éviter l’épuisement et les attitudes négatives envers les
   personnes « chroniques »
 – intégrer les soins somatiques dans programmes de
   substitution




Les défis à différents niveaux
 Communauté: adapter le système social et de
 soins
  – estimer taille de la population «vieillissante» à
    besoins particuliers
  – quelle réponse: home pour usagers âgés? lieux de
    soins de longue durée? soins à domicile?
  – adapter les lieux d’accueil et de soins à la réalité du
    terrain: nouveaux programmes, mélange de
    populations?

 National: maintenir
  – une volonté politique de solidarité avec des groupes
    vulnérables
  – des projets d’assurance qualité
MERCI pour votre attention!
 http://www.premiereligne.ch/elements/textes
 /forum_actes_07.pdf
 Rosen et al. Prevalence of mental and physical
 health disorders among older methadone
 patients Am J Geriatr Psychiatry 2008
 Colliver et al. Projecting Drug Use Among Aging
 Baby Boomers in 2020. Ann Epid 2006
 Gfoerer ea. Substance abuse treatment need
 among older adults in 2020: the impact of the
 aging baby-boom cohort. Drug Alc Dep 2003