POWER OF ATTORNEY FOR CARE OF A MINOR CHILD

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POWER OF ATTORNEY FOR CARE OF A MINOR CHILD Powered By Docstoc
					            POWER OF ATTORNEY FOR CARE OF A MINOR CHILD

Use of this form is authorized by T.C.A. § 34-6-301 et seq. Completion of this form,
along with the proper signatures, is sufficient to authorize enrollment of a minor in school
and to authorize medical treatment. However, a school district may require additional
documentation/information as permitted by this section of Tennessee law before enrolling
a child in school or any extracurricular activities. Please print clearly.

Part I: To be filled out and/or initialed by parent(s).

   1. Minor Child’s Name ________________________________________________

   2. Mother/Legal Guardian’s Name & Address ______________________________

                                                      ______________________________

                                                      ______________________________

   3. Father/Legal Guardian’s Name & Address          ______________________________

                                                      ______________________________

                                                      ______________________________

   4. Caregiver’s Name & Address                      ______________________________

                                                      ______________________________

                                                      ______________________________

   5. (____) Both parents are living, have legal custody of the minor child and have
             signed this document;
      OR
      (____) One parent is deceased;
      OR
      (____) One parent has legal custody of the minor child and both parents have
             signed this document and consent to the appointment of the caregiver;
      OR
      (____) One parent has legal custody of the minor child, and has sent by Certified
             Mail, Return Receipt requested, to the other parent at last known address,
             a copy of this document and a notice of the provisions in § 34-6-305; or
             the non-custodial parent has not consented to the appointment and consent
             cannot be obtained because ______________________________.

   6. Temporary care-giving authority regarding the minor child is being given to the
      caregiver because of the following type of hardship (check at least one):

       (____) the serious illness or incarceration of a parent or legal guardian;

                                           1 of 14
   (____) the physical or mental condition of the parent or legal guardian or the child
          is such that care and supervision of the child cannot be provided;

   (____) the loss or uninhabitability of the child’s home as a result of a natural
          disaster;

   (____) the need for medical or mental health treatment (including substance abuse
          treatment) by the parent or legal guardian; or,

   (____) other (please describe) _________________________________________

           ___________________________________________________________.

7. (____) I/We the undersigned, authorize the named caregiver to do one or more of
          the following:
          (_____) enroll the child in school and extracurricular activities (including
          but not limited to Boy Scouts, Boys & Girls Club),
          (_____) obtain medical, dental, and mental health treatment for the child,
          and
          (_____) provide for the child’s food, lodging, housing, recreation and
          travel.

   (____) I/We grant the following additional power to the named caregiver: ______

           ____________________________________________________________

           ___________________________________________________________.

8. (____) I/We understand that this document does not provide legal custody to the
          caregiver. If at any time I/we disagree with a decision of the named
          caregiver or choose to make any healthcare or educational decisions for
          my/our child, I/we must revoke the power of attorney, in writing, and
          provide written documentation to the health care provider and the local
          education agency (i.e., school).

9. (____) I/We understand that despite the execution of this document, I/We may
          retain certain rights under Federal law (i.e., the Individual with Disabilities
          Education Act, etc.).

10. (____) I/We understand that this document may be terminated in another written
           document signed by either parent with legal custody or by any order of a
           court with competent jurisdiction.




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Part II: To be initialed by caregiver.

   11. (____) I understand that this document, properly executed, gives me the right to
              enroll the minor child in the local education agency serving the area where
              I reside.

   12. (____) I understand that this document does not provide me with legal custody.

   13. (____) I understand that, prior to enrollment, the local education agency may
              require documentation of the minor child’s residence with a caregiver
              and/or documentation or other verification of the validity of the stated
              hardship.

   14. (____) I understand that, except where limited by federal law, I shall be assigned
              the rights, duties, and responsibilities that would otherwise be assigned to
              the parent, legal guardian or legal custodian pursuant to Tennessee Code
              Annotated Title 49.

   15. (____) I understand that, if the minor child ceases to reside with me, I am required
              by law to notify any person, school or health care provider to whom I have
              given this document.



Part III: To be initialed by parent(s) and caregiver.

   16. (____) (____) We understand that, by accepting the power of attorney, if we
              enroll a student in a school system while fraudulently representing the
              child’s current residence or the parents’ hardship or circumstances for
              using the power of attorney, either or both of us is liable for restitution to
              the school district for an amount equal to the per pupil expenditure for the
              district in which the student is fraudulently enrolled. Restitution shall be
              cumulative for each year the child has been fraudulently enrolled in the
              system and may include costs and fees related to litigation.
________________________________________________________________________




                                          3 of 14
I/We declare under penalty of perjury under the laws of the State of Tennessee that the
foregoing is true and correct.

STATE OF TENNESSEE )
COUNTY OF __________ )


______________________________                    Date: ______________
Mother/Legal Guardian

       The Mother/Legal Guardian, ______________________, personally appeared
before me this _____ day of ____________, 2003.

                                           ______________________________
                                           NOTARY PUBLIC

My commission expires:

___________________

STATE OF TENNESSEE )
COUNTY OF __________ )


______________________________                    Date: ______________
Father/Legal Guardian

       The Father/Legal Guardian, ______________________, personally appeared
before me this _____ day of ____________, 2003.

                                           ______________________________
                                           NOTARY PUBLIC
My commission expires:
___________________
STATE OF TENNESSEE )
COUNTY OF __________ )


______________________________                    Date: ______________
Caregiver

      The Caregiver, ______________________, personally appeared before me this
_____ day of ____________, 2003.

                                           ______________________________
                                           NOTARY PUBLIC
My commission expires:
___________________

                                        4 of 14
NOTICE TO THE LOCAL EDUCATION AGENCY AND/OR HEALTH CARE
PROVIDER:

Pursuant to T.C.A. § 34-6-308, no person, school official or health care provider who acts
in good faith reliance on a power of attorney for care of a minor child to enroll the child
in school or to provide medical, dental or mental health care, without actual knowledge of
facts contrary to those authorized, is subject to criminal or civil liability to any person, or
is subject to professional disciplinary action for such reliance. This section shall apply
even if medical, dental, or mental health care is provided to a minor child or the child is
enrolled in a school in contravention of the wishes of the parent with legal custody of the
minor child, as long as the person, school official or health care provider has been
provided a copy of an appropriately executed power of attorney for care of a minor child,
and has not been provided written documentation that the parent has revoked the power
of attorney for care of a minor child.

Additionally, pursuant to T.C.A. § 34-6-310, a person who relies on the power of
attorney for care of a minor child has no obligation to make any further inquiry or
investigation. Nothing in this part shall relieve any individual from liability for violations
of other provisions of law.




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REVOCATION OF POWER OF ATTORNEY FOR CARE OF A MINOR CHILD

As provided for in T.C.A. § 34-6-301 et. seq., revocation of any previously executed
Power of Attorney for Care of a Minor Child must be in writing. Properly executed, this
form meets all requirements of T.C.A. §34-6-301 et. seq. to properly revoke said Power
of Attorney for Care of a Minor Child. Please note, however, that use of this form is
recommended, but not required to revoke a previously executed Power of Attorney for
Care of a Minor Child.

Part I: To be filled out by parent(s) of minor child:


       17. Minor Child’s Name ________________________________________________

       18. Mother/Legal Guardian’s Name & Address ______________________________

                                                            ______________________________

                                                            ______________________________

       19. Father/Legal Guardian’s Name & Address           ______________________________

                                                            ______________________________

                                                            ______________________________

       20. Caregiver’s Name & Address                       ______________________________

                                                            ______________________________

                                                            ______________________________

Part II: To be filled out by the parent(s).

I,                                      , hereby revoke the Power of Attorney for Care of a
          Name of Parent(s)
Minor Child for the child listed above in Part I, which was previously executed on

                     and given to                                  to act said minor child’s
Date                                    Name of Caregiver
Caregiver. All rights, power, and authority previously granted to said Caregiver pursuant

to said Power of Attorney for Care of a Minor Child are hereby revoked, effective

immediately. I understand that I must provide a copy of this Revocation to any health care

provider and/or school that previously received a copy of the Power of Attorney.




                                             6 of 14
IN WITNESS WHEREOF, I/We sign this Revocation of Power of Attorney for Care of a

Minor Child and declare under penalty of perjury under the laws of the State of

Tennessee that the foregoing is true and correct.


STATE OF TENNESSEE )
COUNTY OF __________ )


______________________________                      Date: ______________
Mother/Legal Guardian

       The Mother/Legal Guardian, ______________________, personally appeared
before me this _____ day of ____________, 20___.

                                             ______________________________
                                             NOTARY PUBLIC
My commission expires:
___________________

STATE OF TENNESSEE )
COUNTY OF __________ )


______________________________                      Date: ______________
Father/Legal Guardian

       The Father/Legal Guardian, ______________________, personally appeared
before me this _____ day of ____________, 20___.

                                             ______________________________
                                             NOTARY PUBLIC
My commission expires:
___________________




                                          7 of 14
                   PODER PARA EL CUIDADO DE UN MENOR


El Código Anotado de Tennessee, en su sección 34-6-301 et seq., autoriza el uso de este
documento. Cuando se completa este documento y se incluyen las firmas apropiadas, el
mismo será suficiente para autorizar la inscripción del menor en la escuela, así como su
tratamiento médico. No obstante, es posible que el distrito escolar requiera documentos o
datos adicionales de acuerdo con lo permitido por esta sección de las leyes de Tennessee
antes de matricular al niño en la escuela, o en cualquier actividad extraacadémica. Por
favor, sírvase escribir claramente en letra de imprenta.

Parte I: A ser completada por uno de los padres/los padres:

   21. Nombre del menor      ________________________________________________

   22. Nombre y dirección de la madre o del        ______________________________
       tutor legal
                                                   ______________________________

                                                   ______________________________

   23. Nombre y dirección del padre o tutor legal _____________________________

                                                   ______________________________

                                                   ______________________________

   24. Nombre de la persona a cargo                ______________________________
       del cuidado del menor
                                                   ______________________________

                                                   ______________________________

   25. (____) Ambos padres se encuentran vivos, tienen custodia legal del menor y han
              firmado este documento;
       O
       (____) Ha fallecido uno de los padres;
       O
       (____) Uno de los padres tiene custodia legal del menor y ambos padres han
              firmado este documento y dado su consentimiento para que se designe a
              una persona que se encargará del cuidado del menor.
       O
       (____) Uno de los padres tiene custodia legal del menor y le ha enviado por
              correo certificado con constancia de entrega a la última dirección conocida
              al padre o madre sin custodia, una copia de este documento junto con un
              aviso de las disposiciones de la sección 34-6-305; o el padre o madre sin
              custodia no ha dado su consentimiento al nombramiento y es imposible
              obtenerlo porque ______________________________.

                                         8 of 14
26. Se otorga la autoridad del cuidado del menor a la persona encargada del cuidado
    del menor debido a las siguientes razones (marque por lo menos una):

   (____) una enfermedad grave o encarcelamiento de uno de los padres o del tutor
           legal;

   (____) la condición física o mental de uno de los padres o del tutor legal o del
          niño es tal que no se puede proveer dicho cuidado y supervisión del
          menor.

   (____) la pérdida del domicilio o el hecho de que no se puede habitar debido a un
          desastre natural;

   (____) la necesidad de tratamiento médico o de salud mental (incluso el
          tratamiento por abuso de sustancias reguladas) por parte de uno de los
          padres o del tutor judicial; o,

   (____) otro (favor de describir) _______________________________________

           ___________________________________________________________.

27. (____) Yo/nosotros, el/los suscrito/s, autorizo/autorizamos a la persona nombrada
           encargada del cuidado del menor a encargarse de al menos una de las
           siguientes acciones:
           (_____) matricular al niño en una escuela y en actividades
           extraacadémicas, tales como Boy Scouts y Boys & Girls Club, pero sin
           que tenga que limitarse a éstas,(_____) obtener servicios médicos,
           dentales y de salud mental para el niño, y
           (_____) darle al niño comida, alojamiento, vivienda, recreo y transporte.

   (____) Otorgo/otorgamos el siguiente poder adicional a la persona nombrada
          encargada del cuidado del menor:
          ____________________________________________________________

           ___________________________________________________________.

28. (____) Entiendo/entendemos que este documento no confiere custodia legal a la
           persona encargada del cuidado del menor. Si en algún momento no
           estoy/estamos de acuerdo con una decisión de la persona encargada del
           cuidado del menor u opto/optamos por tomar decisiones acerca de
           servicios médicos o educativos para mi/nuestro hijo, debo/debemos
           revocar el poder y hacerlo por escrito, enviando documentación escrita al
           prestador de servicios médicos y a la dependencia educativa local (es
           decir, el prestador de servicios médicos y la dependencia educativa local
           (v.gr., la escuela).



                                     9 of 14
   29. (____) Entiendo/entendemos que se puede dar término a este documento en otro
              documento escrito y firmado por cualquiera de los padres con custodia
              legal o por cualquier orden del tribunal con jurisdicción competente.


Parte II: Firmar con las iniciales de la persona a cargo del cuidado del menor:



   30. (____) Entiendo que al suscribir este documento debidamente, se me concede el
              derecho de inscribir al menor en la dependencia educativa local de la zona
              donde vivo.

   31. (____) Entiendo que este documento no me concede custodia legal.

   32. (____) Entiendo que antes de inscribir al menor, es posible que la dependencia
              educativa local requiera documentación de la residencia del menor con la
              persona encargada de su cuidado y/o documentación u otra verificación de
              la validez de la dificultad mencionada.

   33. (____) Salvo en cuanto sea limitado por la ley federal, entiendo que se me
              concederán ciertos derechos y responsabilidades que normalmente se le
              dan al padre, madre o tutor legal, conforme al Código Anotado de
              Tennessee bajo el Título 49.

   34. (____) Entiendo que si el menor deja de vivir conmigo, la ley me exige que
              notifique a cualquier persona, escuela o prestador de servicios médicos a
              quien se le haya dado este documento.

Parte III:    Los padres o la persona encargada del cuidado del menor deberán firmar
              con sus iniciales.

   35. (____) (____) Al aceptar el poder, entendemos que si inscribimos a un alumno en
              el sistema escolar mientras que representamos fraudulentamente el
              domicilio actual del niño o las dificultades de los padres o circunstancias
              para usar el poder, cualquiera de nosotros o ambos tiene/tenemos la
              responsabilidad de indemnizar al distrito escolar por una cantidad igual a
              los egresos por alumno para el distrito en el que el alumno se ha inscrito
              fraudulentamente. La indemnización será cumulativa para cada año en el
              que se ha inscrito fraudulentamente al niño en el sistema y puede incluir
              los costos y honorarios correspondientes al litigio.
________________________________________________________________________




                                        10 of 14
Declaro (declaramos) so pena de perjurio, según las leyes del Estado de Tennessee, que
lo que antecede es verídico y fidedigno.

ESTADO DE TENNESSEE                )
CONDADO DE __________              )


______________________________                    Fecha: ______________
Madre o tutor legal

       La madre o tutor legal , ______________________, compareció personalmente
ante mí este _____ día de ____________, 2003.

                                           ______________________________
                                           NOTARIO PÚBLICO
Mi cargo vence el día:
___________________

ESTADO DE TENNESSEE                )
CONDADO DE __________              )


______________________________                    Fecha: ______________
Padre o tutor legal

       El padre o tutor legal, ______________________, compareció personalmente
ante mí este _____ día de ____________, 2003.

                                           ______________________________
                                           NOTARIO PÚBLICO
Mi cargo vence el día:
___________________

ESTADO DE TENNESSEE                )
CONDADO DE __________              )


__________________________________                Fecha: ______________
Persona a cargo del cuidado del menor

      La persona a cargo del cuidado del menor, ______________________,
compareció personalmente ante mí este _____ día de ____________, 2003.

                                           ______________________________
                                           NOTARIO PÚBLICO
Mi cargo vence el día:
___________________


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AVISO A LA DEPENDENCIA DOCENTE LOCAL O AL PRESTADOR DEL
SERVICIOS MÉDICOS:

Conforme al Código Anotado de Tennessee en su sección § 34-6-308, ninguna persona,
oficial de escuela o prestador de servicios médicos que actúa de buena fe, confiándose en
el Poder para el Cuidado de un Menor para inscribir al menor en una escuela o para
proveerle servicios médicos, dentales o de salud mental, sin conocimientos reales de los
hechos contrarios a los que se hayan autorizado, está sujeto a responsabilidad penal o
civil o a acción disciplinaria debido a tal confianza. Esta sección se aplicará aún si se
proveen servicios médicos, dentales o de salud médica a un menor o si éste está
matriculado en una escuela en contravención a los deseos del padre o madre con
custodia legal del menor, con tal de que se le haya provisto a la persona, oficial de la
escuela o prestador de servicios médicos copia de un poder apropiadamente ejecutado
para el cuidado de un menor y no se le haya dado documentación por escrito que el padre
o la madre hayan revocado el Poder para el Cuidado de un Menor.

Además, conforme al Código Anotado de Tennessee, en su sección 34-6-310, cualquier
persona que confíe en el Poder para el Cuidado de un Menor no estará obligada a hacer
investigaciones o averiguaciones adicionales. Nada en esta parte le exime a persona
alguna de su responsabilidad de la contravención de otras disposiciones de la ley.




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        REVOCACIÓN DE PODER PARA EL CUIDADO DE UN MENOR
    (REVOCATION OF POWER OF ATTORNEY FOR CARE OF A MINOR CHILD)



Según lo dispuesto en el Código Anotado de Tennessee, en su sección 34-6-301 et. seq.,
la revocación de cualquier Poder para el cuidado de un menor previamente ejecutado
debe hacerse por escrito. Si se ejecuta debidamente, este documento cumple con todos
los requisitos del Código Anotado de Tennessee, en su sección 34-6-301 et. seq. para
revocar en forma apropiada dicho Poder para el cuidado de un menor. Favor de notar,
sin embargo, que se recomienda el uso de este documento, aunque no es obligatorio,
para revocar un Poder para el cuidado de un menor.

Parte I: A ser completada por uno de los padres:


    36. Nombre del menor         ________________________________________________

    37. Nombre y dirección de la madre o tutor judicial ___________________________

                                                                ______________________________

                                                                ______________________________

    38. Nombre y dirección del padre o tutor judicial _____________________________

                                                                ______________________________

                                                                ______________________________

    39. Nombre de la persona a cargo                            ______________________________
        del cuidado del menor
                                                                ______________________________

                                                                ______________________________

Parte II: A ser completada por uno de los padres.

Por el presente, yo, _______________________,revoco el Poder del cuidado de un
                      Nombre de uno de los padres
menor para el niño arriba mencionado en la Parte, el cual se ejecutó el

               y se confirió a                                                         para que se encargue
Fecha                             Nombre de la persona a cargo del cuidado del menor
del cuidado del menor. Con vigencia inmediata, se revocan por el presente todos los

derechos, poder, y autoridad previamente otorgados a dicha persona encargada conforme



                                               13 of 14
al Poder para el cuidado de un menor. Entiendo que debo proveer una copia de esta

Revocación a cualquier prestador de servicios de cuidado o escuela que previamente haya

recibido copia del Poder.

EN TESTIMONIO DE LO CUAL firmo (firmamos) esta Revocación de poder para el

cuidado de un menor y declaro (declaramos) so pena de perjurio según las leyes del

Estado de Tennessee que lo que antecede es verídico y fidedigno.


ESTADO DE TENNESSEE                   )
CONDADO DE __________                 )


______________________________                        Fecha: ______________
Madre o tutor judicial

       La madre o tutor judicial, ______________________, compareció personalmente
ante mí este _____ día de ____________, 20___.

                                              ______________________________
                                              NOTARIO PÚBLICO
Mi cargo vence a partir del:
___________________

ESTADO DE TENNESSEE                   )
CONDADO DE __________                 )


______________________________                        Fecha: ______________
Padre o tutor judicial

       El padre o tutor judicial, ______________________, compareció personalmente
ante mí este _____ día de ____________, 20___.

                                              ______________________________
                                              NOTARIO PÚBLICO
Mi cargo vence a partir del:
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