TECHNIQUES DE MONITORAGE DU DEBIT CARDIAQUE (hors Picco, Swan

							    TECHNIQUES DE
  MONITORAGE DU DEBIT
       CARDIAQUE
(hors Picco, Swan et Echocardiographie
               doppler)

                          M.SERVEAUX
                           DES Néphro
                     INTRODUCTION
•   Mesure du Débit cardiaque (Qc) indispensable en réanimation/bloc
    opératoire.

•   Intérêt majeur:
     –   Monitorer la perfusion systémique
     –   Guider la thérapeutique (administration de drogues inotropes, remplissage…)
     –   Surveiller son efficacité

•   Cathéter de Swan Ganz :
     – Seule méthode fiable et validée
     – Limites: difficultés d’interprétation, caractère invasif, rapport bénéfice-risque en
       faveur d’une limitation de son utilisation.

•   Développement actuel de nouvelles techniques : rapides, faciles d’utilisation,
    peu ou pas invasives:
     –   Impédancemétrie thoracique,
     –   NICO,
     –   Analyse de l’onde de pouls( Vigileo et PulseCo),
     –   Doppler oesophagien
          IMPEDANCEMETRIE
            THORACIQUE
• Principe :
  – Entrées et sorties de sang dans le thorax→
    modifications des propriétés électriques du thorax.

  – Estimation du volume de la cavité thoracique à partir
    du poids, taille et sexe du patient.

  – Calcul de l’impédance thoracique
    par application d’un courant
    de faible amplitude et haute
    fréquence entre 2 paires d’électrodes
   (cou et abdomen)
• Avantages:
  – Non invasif
  – Non opérateur dépendant
  – Mesure continue

• Limites:
  – Difficultés techniques: acquisition du signal, défauts
    de validité de modélisation informatique
  – Altération de la fiabilité des mesures après ouverture
    abdominale
  – Peu d’expérience clinique
  – Manque de validation
     NICO (Non Invasive Cardiac
              Output)
• Principe (1) :

   – Principe de Fick appliqué au CO2 expiré associé à une ventilation
     avec réinhalation partielle intermittente:
     Qc = VCO2 / (CvCO2 – CaCO2)

   – Calcul de VCO2 à partir de la ventilation minute et mesure instantanée
     du CO2 expiré
   – CaCO2 estimée à partir du CO2 de fin d’expiration (et CO2)
   – Ouverture de la valve de réinhalation partielle → diminution de VCO2
     et augmentation de CaCO2.

       • Qc = VCO2n/ (CvCO2n – CaCO2n) = VCO2r/ (CvCO2r – CaCO2r)

       • Qc = VCO2n – VCO2r /( CvCO2n – CaCO2n) – (CvCO2r – CaCO2r)

       • Qc = ΔVCO2/ Δ CaCO2 (CvCO2 considéré comme identique dans les 2
         conditions)
• Principe (2) :


   – Système branché sur le circuit respiratoire du patient comportant :

       • Capteur de CO2 (absorption infra rouge)
       • Débitmètre à usage unique: mesure instantanée du débit inspiratoire
         et expiratoire
       • Valve ouvrant ou fermant par intermittence l’accès à la boucle de
         réinhalation partielle
• Avantages :
  – mesure simple, indépendante de l’opérateur, non invasive.


• Limites :
  – Mesure discontinue d’un Qc moyen

  – Impose une ventilation mécanique contrôlée en permanence
    avec bonne adaptation patient-respirateur (patients curarisés)

  – Nécessite une bonne stabilité hémodynamique

  – Pas de pathologies pulmonaires avec shunt important (Qc calculée
    ne reflète que la portion du débit sanguin qui participe effectivement aux
    échanges gazeux)
ANALYSE DE L’ONDE DE POULS
     1- Capteur Vigileo
• Principe :
   – Recueil de l’onde de pouls par capteur spécifique (FloTrac)

   – Connection du capteur sur cathéter artériel et relié au moniteur Vigileo

   – Analyse de l’onde de pouls basé sur étude statistique de la forme du
     signal de PA

   → pas de calibration nécessaire
• Avantages :
  – Simple d’utilisation
  – Non opérateur dépendant
  – Mesure continue du Qc


• Limites :
  – Invasif
  – Aucune étude de validation publiée
ANALYSE DE L’ONDE DE POULS
        2 - PulseCo
• Principe:
   – Analyse de l’onde de pouls avec calibration utilisant technique de
     dilution d’indicateur chimique (chlorure de lithium)
   – Injection intraveineuse, détection par électrode relié à un cathéter
     artériel standard

• Avantages:
   – Fiabilité des mesures, bon agrément selon études avec
     thermodilution
   – Mesure continue du Qc battement par battement

• Limites:
   – Invasif
   – Nécessite calibrations fréquentes
   – Moins fiables en cas d’arythmie.
    DOPPLER OESOPHAGIEN :
•   Principe :
     – Mesure de la vélocité sanguine dans l’aorte descendante ( = 70% du Qc)
     – Positionnement au 1/3 moyen
       de l’œsophage, à orienter pour obtenir
       un signal de flux aortique optimal
        VES = ITV×surface aortique

•   Avantages:
     – mesure simple, apprentissage rapide, peu invasive, bonne reproductibilité,
       monitorage continu du Qc.

•   Limites:
     – Opérateur dépendant, nécessite AG profonde, ventilation mécanique, accès à la
       tête, risque de déplacement de la sonde (importance de la vérification du signal )

     – Estimation des variations du Qc avec un bon agrement.
        Méta-analyse Dark PM « The validity of trans-oesophageal doppler ultrasonography as a mesure of cardiac output in critically ill adults » Int.
        Care Med. 2004:
Relations anatomiques entre l’œsophage et l’aorte thoracique descendante. La figure représente le spectre de vélocité
 aortique normale et ceux observés dans les principales insuffisances circulatoires. Une hypovolémie est caractérisée
par un raccourcissement du temps d’éjection ventriculaire corrigé vis à vis de la durée du cycle cardiaque (TEjc). Une
   insuffisance ventriculaire gauche est caractérisée par une diminution de la vitesse maximale des érythrocytes dans
 l’aorte (Vmax) et par une diminution de l’accélération moyenne systolique (MA). Une augmentation de la post-charge


                            estcaractérisée par l’association des anomalies précédentes
• Doppler sus sternal:

   – Non invasif
   – Mais difficultés d’acquisition d’un signal optimal, technique opérateur
     dépendant, nécessitant position décubitus dorsal strict


• Doppler trans trachéal:

   – Capteur situé à l’extrémité d’une sonde d’intubation spécifique
   – Opérateur dépendant, coût, difficultés techniques d’acquisition du signal
                  CONCLUSION :
• Monitorage idéal :
      •   continu
      •   peu ou pas invasif
      •   précis et fiable
      •   simple d’utilisation
      •   non opérateur dépendant


• Choix orienté par la situation clinique, expérience du
  clinicien, recommandations des sociétés savantes

• Techniques nombreuses, moins invasives, non
  exclusives et complémentaires
                        BIBLIOGRAPHIE:
•   Mise au point SRLF « New cardiac output monitoring devices :real improvment or gadget ? » R.Chatti,
    Reanimation 2007
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    Anesthesia 2008
•   “Hemodynamic monitoring in shock and implications for management” International consensus conference, Paris,
    2006
•   Botero et al., “Measurement of cardiac output before and after cardiopulmonary bypass: comparison among aortic
    transit-time ultrasound, thermodilution, and non-invasive partial CO2 rebreathing” J. Cardiothoracic Vasc. Anesth.
    2004
•   Van Heerden et al. “ Clinical evaluation of the non-invasive cardiac output monitor in the intensive care unit” Anest.
    Int. Care 2000
•   Baylor et al. “Lack of agreement between thermodilution and fick methods in the measurement of cardiac output”
    J. Int. Care Med. 2006
•   Dark PM et al. “The validity of trans-oesophageal doppler ultra-sonography as a measure of cardiac output in
    critically ill adults” Int. Care Med. 2004
•
•   Weiss et al. “ Comparison of cardiac output measurements by thermodilution and thoracic bio impedance in
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    J. Anesth. 2001
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    Med. 2004
•   Linton R. et al. “ Lithium dilution cardiac output measurment: a comparison with thermodilution” Crit. Care Med.
    1997