Minnesota modèle

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Minnesota modèle Powered By Docstoc
					Le Minnesota Modèle

Fondation FAS Dr Richard Beauverd

Objectifs
• Aider au traitement et à la prévention de l’alcoolisme (et de
l’abus d’alcool , Binge drinking)

• Améliorer la prévention et soigner d’avantage de personnes avec
succès

• Montrer la nécessité d’adopter un Concept de maladie
uniformisé (Disease Concept)

• Appliquer au traitement et à la prévention une

approche cohérante avec le concept (Minnesota Modèle)

• Promouvoir le modèle Minnesota à Genève et dans l’Arc
lémanique

Plan
• • • • • • • • • • •
Epidémiologie Historique Définition Etat des lieux à Genève Généralités Traitement actuels Nouveaux traitements Prévention Stratégies Conclusions Questions

• Alcool : 8% population Suisse alcoolodépendants (300’000) • Jeunes « binge drinking » : 20% de la population jeunes ≥12 ans
(23% cannabis), 4% cocaïne, LSD, crack/cocaïne (en augmentation)

Épidémiologie

• Jeunes : 60 comas éthyliques/an (Genève), 5 hospitalisations /jour en Suisse
21 à 24% de toute les admissions à l’hôpital 50% des crimes 85% des suicides 40% des accidents sportifs • Peu de réponses conséquentes satisfaisantes en terme de traitement et de prévention Compréhension inadéquate ou mauvaises approches, relation soignant/soigné ?confrontante, Alcool et drogues:

dirigeante, contraignante, cadrante, jugeante, infantilisante, punitive.

Historique
Concept de maladie USA • 1943 Premier concept de traitement USA • 1949 Minnesota Modèle

• 1951 OMS définit l’alcoolisme comme un grave problème médical • 1956 AMA (American Medical Association) déclare que l’alcoolisme est une
maladie traitable

• 1960 E.M. Jellinek « comprehensive disease model of alcoholism » large
acceptation

• 1965 APA Extension aux autres drogues : Addiction maladie (maladie
primaire)

Historique
• 1972 NCA publie les critères pour le diagnostic de l’alcoolisme • 1976 AMA et NCA publient la définition de l’alcoolisme, (notion de maladie
progressive, tolérance, dépendance physique, changements pathologiques des organes)

• 1980 la recherche aboutit sur de fortes évidences des mécanismes

neurogénétiques de l’alcoolisme et de la modulation de la prise d’alcool par les inhibiteurs des neurotransmetteurs (Gaba, Sérotonine).

• 1987 APA DSM III R, syndrome d’alcoolodépendance • 1990 NCAAD Version actuelle de la déf. de l’alcoolisme *
Dr. Harry M. Tiebout was the first psychiatrist to see in A.A. a significant approach to the treatment of alcoholics.

Définition
• Le Modèle Minnesota repose
sur le concept de maladie du National Council on Alcoholism And Drug Dependence, (3 février 1990), qui définit

• l’alcoolisme comme une maladie primaire, chronique, avec des

facteurs génétiques, psychosociaux et environnementaux, influençant son développement et ses manifestations. La maladie est souvent progressive et fatale si elle n’est pas soignée. Elle est caractérisée d’une façon continue ou périodique par la perte de contrôle de la consommation, par la préoccupation par rapport à l’alcool, par la poursuite de l’utilisation malgré les conséquences négatives et par une distorsion de la pensée, principalement le déni.

CONCEPT (reward deficiency syndrome)
• Un certain nombre d’individus (8 à 10 %) sont nés
avec un déficit dans la production de neurohormones dans le système limbique associé à d’autres anomalies touchant p. ex. le récepteur Dopamine D2.

• Cela se traduit par une humeur moins stable, par des
émotions plus fortes et par une capacité de fixer l’alcool dans leur système nerveux plus grande que pour la population restante,

• ce qui produit une altération des sens de la vie, de l’amour, des valeurs, des
relations interpersonnelles (confort, confiance et estime de soi, bien-être, sentiment d’être adéquat, responsable) et bien d’autres sens encore.

• Ces individus peuvent corriger temporairement ce déficit par l’ingestion

d’alcool ce qui compense l’anomalie mais à cause des mécanismes d’adaptation (up and down regulation) cela devient inefficace avec le temps  nécessité d’abstinence.

Neuroadaptation
1. L’alcool active artificiellement le système naturel de
récompense (nucleus accumbens) 2. L’activation anormale et répétée du système dopaminergique induit des mécanismes de compensation et de plasticité synaptique, qui seraient responsables de la dépendance. 3. Ces mécanismes d’adaptation nécessitent une modification de l’expression de certains gènes, qui dépend des facteurs de transcription.

Prédisposition
• Facteurs de transcription: CREB, FOS B

• Modifient l’expression des gènes, qui changent de
propriétés en augmentant leur affinité/sensibilité pour la substance = mécanisme d’adaptation irréversible impliquant l’abstinence

• Modification à long termes de la structure synaptique par
l’alcool

• Nouvelles connexions synaptiques =persistent longtemps
après le sevrage

Système récompense
1. Si il existe un déficit d’endorphines, cela génère une augmentation des récepteurs opiacées
2. ce qui conduit en retour à une  de la demande de peptides opioïdes, créant 3. un déséquilibre biochimique qui fait naître un craving pour l’alcool.

• 1943 : Willmar State Hospital (Minnesota) Premier

Modèle Minnesota

traitement médical hospitalier (Dan Anderson et Nelson Bradley) • Désinstitutionalisation des patients • Equipe pluridisciplinaire : Médecin Psychologue* Infirmières Assistantes sociales Clergyman Thérapeutes AA Groupes *Rôle du psychologue : évaluer le patient, sa capacité cognitive, risque de suicide, orienter l’équipe sur les objectifs, évent. comorbidités , Ne traite pas ! Rejet du modèle.

Modèle Minnesota
9000 centre de traitements aux USA, Cliniques privées et Hôpitaux publiques, mais aussi en Scandinavie, Espagne, Portugal, Pays de l’Est, tous les Pays Anglo-saxons, GrandeBretagne, Irlande, Australie, Nouvelle-Zélande, Inde,… • Entre 1940-1980 devient « LE » traitement standard en Amérique du Nord et dans une certaine mesure dans le monde • 1994 évolution vers « out patient » diminution des coûts de la prise en charge hôtelière • Dès 1991 est le Seul traitement remboursé par les Assurances POURTANT: Pas disponible à Genève • 1 seule clinique (1985) canton de Vaud (La Métairie) 48% de réussite !

• 1928 : Centre anti-alcoolique Dr Revillod • 1991- Petit Beaulieu (Dr Bernard Krähenbühl †) HG

Historique (Genève)

Pas de concept de maladie, pas de traitement défini. Mais recherche intuitive d’un traitement. Très peu de réussite (-7%)

• 1995-Scission médecine-psychiatrie
Refus de reconnaître l’alcoolisme comme une maladie primaire, comorbidité. Traitements de substitution (Campral pour OH, Methadone pour héroïne) et maintenance, car incompétence avec l’abstinence

• 2000-Psychologie Entretien Motivationnel/TCC • 2007 : constat d’échec, fermeture du
Petit-Beaulieu , transfert en psychiatrie (reinstitutionalisation des alcooliques)

• 2008 : Consommation contrôlée (Alcochoix)

Etat des lieux à Genève
• Résistance des professionnels à l’adoption d’un Modèle
commun, tel celui du Minnesota, (peur de la concurrence des AA, fausses croyances, pensent pouvoir soigner un patient tous seuls, forme d’ego ou de protectionisme “syndrome du hérisson satisfait”)

• Absence de cohesion chez les intervenants et …chez le
patient, car pas de modèle commun, mais recherche de traitements « individualisés ».

• Approches multiples : psychiatrique (Bel- Idée, les Acacias),

consommation contrôlée (HUG), assistanat autoritaire, (Maison de l’Ancre ), éducatrice (les Oliviers), mixte (Belmont )

politique suisse
• Politique suisse dites des 4 piliers de la « lutte » contre
l’alcoolisme et les toxicomanies : pas de concept global d’abus de substances 1. Prévention : distinction drogues dures, douces, légales,

2.
3. 4.

illégales, dangereuses, moins dangereuses… Répression : législation pas strictement appliquée, toléré si usage personnel, légalisation, LCR seulement OH Traitement : Pas de traitement efficace ! Pas de notion de maladie traitable, pas de rôles modèles « guéris » Aide à la survie : Distribution d’héroïne, consommation d’alcool contrôlée, réduction des méfaits

= Messages confus, peu d’espoir de s’en sortir, pas de notion de nécessité d’abstinence, pas de rôle modèle.

Différence Psychiatrie et Minnesota Modèle
Communauté médicale le diagnostic mental est primaire, l’abus de substance secondaire accepte les limitations de ce qu’ils peuvent faire (résignation) les problèmes mentaux portent encore des stigmates et certains traitements sont imposés Modèle Minnesota c’est le contraire croît que le rétablissement est toujours possible considère que d’avoir des problèmes des substances est mieux accepté dans la société et que c’est une approche préférable. C’est mieux de

dire qu’on a une maladie qui fait consommer que de dire que le patient est psychique ou déséquilibré, d’autant plus que l’on considère que c’est l’alcool qui provoque les dysfonctions
utilise beaucoup de médicaments psychotropes utilise des techniques de management de « cas »

préfère que le patient reste abstinent et sobre (sauf pour le sevrage) nourrit la confiance en soi

Différence Psychiatrie et Minnesota Modèle
Communauté médicale professionnels de la santé uniquement, groupes dirigés et imposés focalise sur le progrès et l’amélioration , sur la qualité de vie quotidienne, mais n’en donne pas les outils tente de limiter la détérioration Modèle Minnesota thérapeutes spécialisés certifiés, euxmêmes en rétablissement, groupes libres focalise sur le rétablissement à long terme, outils de changement profond Pense que toucher le fond accélère la décision de se traiter en brisant le déni programme basé sur les symptômes communs (identification, correction)

individualise chaque traitement (impossible de voir ce qu’il faut changer)

Règles de confidentialité limitent la Partage les informations dissémination des informations qui pourraient bénéficier au patient La thérapie est confrontive La thérapie est supportive

Traitements actuels
• Sevrages médicamenteux :
- en institutions psychiatriques (BI-PSY) - en clinique privée (BELMONT) - ambulatoires (UA-HUG, ACACIAS) : Oxazepam (Seresta) cross addiction, courte demi-vie, effet flash , forte accoutumance

• Maintien de l’abstinence:
-Antienzymatiques :
-Addictolytiques : -Antagonistes opioïdes :

Disulfiram (Antabuse)

forte toxicité hépatique
Acamprosate(Campral)

mauvaise compliance

Naltrexone (Naltrexine)

-Antidépresseurs

peu utilisé

peu efficace chez les alcooliques

(Cipralex, Deroxat, Seropram)

Essais thérapeutiques
• Médicaments de maintien de l’abstinence
expérimentaux: -Troubles bipolaires : Quietine (Seroquel) -Dépression : Mirtazapine (Remeron) -Neuroleptiques: Olanzapine (Zyprexa) -Anticraving antiepileptiques : Topiramate (Topamax) -Analgésiques myorelaxants : Baclofène (Lioresal) dangereux -Antiémétiques : Odonsétron (Zofran) -Anticannabinoïdes : Rimonaban (Acomplia) retiré -Antihistaminiques/Antagonistes Bzs/anticravings : Hydroxysine/Flumazenil/Gabapentin (Prometa)

Neuroadaptation
RAPPEL:

• Downregulation de la production et de la relâche
d’opioides endogènes

• Up-regulation des récepteurs NMDA • Augmentations des canaux Ca+++ • Diminution de la modulation des sites récepteurs
GABAA qui normalement renforcent les effets
sédatifs, anxiolytiques de l’alcool, créant un craving

PRO (pour) META (change) Modification des récepteurs en phase aïgue de sevrage
1
2
sevrage alcool et drogues psychostimulantes

 2 4 1 4 1

2

craving intense anxiété accrue insomnie troubles de la concentration

récepteur GABAA

Restaurer la fonctionnalité des récepteurs
Flumazénil
2
sevrage alcool et drogues psychostimulant es

 2 4 1

4 1

2
craving intense anxiété accrue insomnie troubles de la concentration

récepteurs GABAA

2.Neurontin 1. Flumazenil
Médicament antagoniste aux benzodiazépines Restaure l’état initial des récepteurs GABAA

Médicament Gabaergique : renforce la restauration des récepteurs obtenue par l’utilisation du flumazénil
• diminue le craving • améliore le sommeil et diminue l’anxiété

•approuvé par Swissmedic
•le rythme du dosage et le mode d’administration IV sont essentiels pour la réussite du traitement

3.Hydroxisine
Médicament antihistaminique : Atarax

• traitement préventif pour des troubles
du sommeil résiduels , antidépresseur • ne créée pas de dépendance

Traitements non médicamenteux
• Suivi psychiatrique individuel : ce qui s’est passé dans l’enfance • Suivi psychologique individuel : pourquoi buvez-vous ? • Entretien motivationnel (FRAMES) approche manipulatrice, roule
avec la résistance

• • • •

Thérapie cognitivo-comportementale y a qu’ à changer Consommation contrôlée : véritable aberration scientifique Groupes thérapeutiques professionnels ne parlent que d’alcool Groupes d’entraide autogérés pas de lignes de conduite

Volonté de faire changer le patient mais sans réelle définition du changement attendu Prétention de pouvoir traiter le patient Provoque la résistance ou le découragement du patient et du thérapeute

Coût social

Que faut-il faire ?
1. Adopter un concept de maladie commun tant pour le 2.
traitement que pour la prévention (There is no safe use) Tenir compte de la notion de prédisposition biogénétique dans la prévention et des mécanismes d’adaptation neurobiologiques dans l’addiction pour impliquer l’abstinence stricte de toutes substances psychotropes (addicted brain) Former les équipes au concept de maladie et au Modèle Minnesota pour appliquer une approche correcte dans la prévention et disposer d’un traitement efficace, en créant un centre de traitement pour adolescents. Référer les patients dans les programmes de rétablissement 12 étapes disponibles quotidiennement, partout, dans toutes les langues, qui ne coûtent rien, et qui garantissent une réussite du traitement au minimum pour 35 % des patients. (AA, NA)

3.

4.


				
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posted:4/2/2009
language:French
pages:27
Description: Le Minnesota mod�le, mod�le de traitement de l'alcoolisme sup�rieur de 10% aux autres approches, concept de maladie neurobiologique, genetique, reward deficiency syndrome, historique, difference d'approche avec la psychiatrie, efficacit� th�rapeutique.