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Opportunities and Challenges in reducing heterosexual HIV transmission in Chinese

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Opportunities and Challenges in reducing heterosexual HIV transmission in Chinese Powered By Docstoc
					降低HIV在异性恋人群中传 染的机遇与挑战:
避孕套,抗逆转录病毒的化学预防, HSV-2的控制以及男性包皮环切术

作者:Quarraisha Abdool Karim 翻译: 王赞鑫

Part1

概述
艾滋病在异性恋人群中传染已成为全球重担 流行病学 生物学机制 HIV的预防 经证实的方法:避孕套(男用或女用) 有潜力的新策路: 抗逆转录病毒的化学预防 通过预防和/或治疗控制HSV-2的传播 男性包皮环切术

全球的重担:2003年内异性恋人群传染 所占比重
HIV感染人数* 估计由异性恋者之间传染的 所占的百分比(%)

HIV携带者
新感染者

3780万
480万

87%
86%

死亡者 *保守估计

290万

88%

西欧 北美 东亚 南非及中东

西欧及中亚

加勒比海
南亚及东南亚

大洋洲
拉丁美洲

HSex:异性恋之间传播 IDU:经毒品注射传播 MSM:男性之间性传播

流行病学:性别差异
男性
女性

流 行 %

在南非乡村中,HIV流行的年龄和性别特异性

流行病学:年龄差异
年龄组 20-24 25-29 30-34 35-39 1992 6.9 2.7 1.4 0.0 1995 21.1 18.8 15.0 3.4 1998 39.3 36.4 23.4 23.0 2001 50.8 47.2 38.4 36.4

在南非乡村,年龄特异的艾滋病发病率的时间变化趋势

流行病学:流动性和迁移性
乡村人口
坦桑尼亚
资料来源:Boom et al, Sex Transm Infect 2002

HIV流行情况 移动人口 固定人口 11.6% 3.6%
14.5% 4.9%

比例 3.2
3.0

乌干达
资料来源:Nunn et al, AIDS 1995

南非
资料来源:Lurie et al, Sex Transm Dis 2002

25.9%

12.7%

2.0

流行病学:性传播疾病

(效果)

机制:精液与阴道
精液与阴道分泌物 含有HIV病毒的T细胞与巨噬细胞
含有游离于细胞外的病毒 传播HIV的能力

输精管切除术并不能减少存在于精液中的HIV的数量 为解决的问题: HIV的来源:细胞相关的还是游离的 HIV感染的靶细胞: 上皮细胞是HIV的重要的靶细胞吗? 粘膜和体腔中的免疫细胞是最初的靶 细胞吗? 破坏阴道或阴茎上皮是否有必要?

机制:免疫机制的强弱与感染的风险
HIV在精液与阴道分泌物中的存在情况
HIV-RNA PCR
精液
CD4 计数(×1000000/微升)

宫颈阴道盥洗液 %阳性

%阳性

0-199 200-500 >500

71 61 40

73 69 17

预防:男用避孕套在南非成功推行
400

分布
避 孕 套 数 百 万 兰 特
300

投资

计划分布
200

/

计划投资
100

年财政分布/消费

降低HIV在异性恋人群中传 染的机遇与挑战:
避孕套,抗逆转录病毒的化学预防, HSV-2的控制以及男性包皮环切术

作者:Quarraisha Abdool Karim 翻译: 王赞鑫

Part2

机制:经接触感染HIV的风险估计
暴露
共用针头
资料来源:Kaplan& Hermer 1992

每10,000次接触感染的风险
60

专用针头穿刺
资料来源:Gevterding 1995

33
80 20 3

肛交
资料来源:DoGvuttola 1989

阴道性交
资料来源:Poterman 1996; Padan 1991

插入肛门或阴道
资料来源:Padan 1991; Downs 1996

目标:防止HIV的性传播
减少非意愿的性行为 失败后如何做
降低在非意愿性行为中感染HIV的可能性

证实有效的措施:避孕套(男用或女用) 未经证实的措施:抗逆转录病毒的化学预防 HSV-2的预防与治疗 男性包皮环切术

预防:避孕套—有效的屏障

A.梅毒螺旋体(梅毒) B.淋病奈瑟菌(淋病) C.人类免疫缺陷病毒(HIV) D.人类精子

预防:男用避孕套效果
在双方同意情况下使用避孕套至少可以降低80%的 HIV感染率(甚至可以高达97% )
资料来源:Wener S& Davis K, The Cochrane Library 2004.

在非意愿的性行为中使用避孕套的血清转化情况:
双方同意情况下:0% /人-年 (n= 124) 非双方同意情况下:4.8%/ 人-年 (n=121)
资料来源:De Vincenzi I, N Engl J Med 1994.

在预防非意愿的怀孕中,避孕套有效率达86%-97%
资料来源:Trusser et al, Contraceptive Technology 1996.

预防:女性避孕套的作用
体外试验数据证实,HIV不能透过女性避孕套
资料来源:Drew W et al, Sex Trans Dis 1990

阻止STIs的作用与男性避孕套相同
资料来源:French PP et al, Sex Trans Dis 2003; Fontanet et al, AIDS 1998; Fedolum et al, AIDS 2001.

女性避孕套阻止精子通过的效力可以达到79%-93%
资料来源:Fart G et al, Am J Epidemic 2003.

然而,推行女性避孕套对男 性避孕套会带来什么样的影 响呢?

预防:在预防艾滋病的行动中,女性 避孕套的使用率在全部避孕套使用中 呈上升趋势
试验开始使 用男性避孕 套

试验结束时 使用男性和 女性避孕套

总数

社会

卫生机构

结合

有潜力的,但还未经证实的阻止HIV发生性传 播的措施:

抗逆转录病毒的化学预防
在缺少随即对照试验的情况下,有 什么证据可以证明这种措施可以 阻止HIV在异性恋者之间传播?

抗逆转录病毒的化学预防:可以降低HIV在异 性恋人群中传播的理论基础
每 100 人 年 的 传 染 率 -

总数

男性传染给女性

女性传染给男性

病毒负荷(HIV-1 RNA copies/ml)和HIV传染

降低HIV在异性恋人群中传 染的机遇与挑战:
避孕套,抗逆转录病毒的化学预防, HSV-2的控制以及男性包皮环切术

作者:Quarraisha Abdool Karim 翻译: 王赞鑫

Part3

抗逆转录病毒的化学预防: 只有初步试验结果,仍是挑战
数学模型证实,可以降低80%HIV感染
资料来源:Blower S et al, Science 2000; Grey R et al, Lancet 2001; Law M et al, AIDS 2001.

一次观察性研究表明,单独使用AZT(叠氮胸苷)可以将发生 在非意愿性行为的双方中的HIV感染降低50%。
资料来源:Musicco M et al,Arch Intern Med 1994.

需要“理论证明”+ “干预实施的可能性” 正在进行中 挑战 HIV情况:需要更加发展的VCT 能发挥功能的健康护理基础设施:提供护理和药物 高风险行为给予补偿 如果发生接触感染,应使用药物抵抗病毒 费用

有潜力的,但还未经证实的阻止HIV发生性传 播的措施:

HSV-2 的预防与治疗
在缺少随即对照试验的情况下,有 什么证据可以证明这种措施可以 阻止HIV在异性恋者之间传播?

控制HSV-2:控制HSV-2可以降低 HIV传播的理论基础
HSV-2可以增加传播HIV的风险
HSV的亚临床复发可以增加血中HIV RNA
资料来源:Corey L et al,J Acquire Immune Defic Syndr. 2004

HSV-2可以增加获得HIV的风险
近来有生殖器溃疡症状的HIV阳性者传播HIV的可能性是原来的4倍
资料来源:GrossAuth et al,Lancet 2000.

HSV-2 是引起生殖器溃疡性疾病的最常见原因

抗病毒治疗可以降低HSV-2的传染
每天服用Valcyclovir可以降低HSV-2在发生非意愿性行为双方之间的传播
资料来源:Corry L et al,N Engl J Med 2004.

HSV-2疫苗—将来预防HSV的方法 因此,控制HSV-2可以降低HIV的传播

控制HSV:控制HSV-2可以降低HIV 传播的理论基础
10,000次接触,另一方感染HIV的可能性
在HIV阳性的一方中 HIV RNA含量 (copies/ml)

HSV+ 10 23
18

HSV0.4 5
2

<1700 1700-12,499
12,500-38,499

≥38,500

36

7

控制HSV-2 :只有初步试验结果 仍是挑战
在感染HSV-2的坦桑尼亚乡村男性中,HIV-1感染的发生率 增加13倍,那些生活在HSV-2感染流行地区的男性中,HIV1感染率增加6倍。
资料来源:del Mar Pujades Rodriquez M et al,AIDS 2002.

在发生HSV-2感染的娼妓及他们的顾客中,HIV-1感染率升 高4倍。
资料来源:Reynolds et al,Lancet 2004.

需要“理论证实的”试验 挑战 了解HSV-2形势—即使已经在HSV-2阳性或阴性人群中作了许多工作
每天用药物预防 增加有危险性行为的工作的保障 耐药性

有潜力的,但还未经证实的阻止HIV发生性传 播的措施:

男性包皮环切术
在缺少随即对照试验的情况下,有 什么证据可以证明这种措施可以 阻止HIV在异性恋者之间传播?

男性包皮环切术:观察研究证实对高危 人群又保护作用
重要偏倚与混杂变量:
• • • • 性行为 宗教 阴茎卫生 病毒负荷/CD4阳性细胞

赞同

不赞同

男性包皮环切术:包皮环切术可以 降低HIV传播的理论基础
包皮上存在含有CD4的Langerhans细胞以及其他易于病 毒进入的受体
资料来源:Stabo R, Br Med J 2000, Soto-Ravnirez E, Science 1996.

包皮粘膜免疫荧光显示,其对HIV感染的易感性高于宫颈 粘膜
资料来源:Patterson B et al,Am J Pathol 2002.

来自非意愿性行为双方的证据:
在乌干达发生非意愿性行为的双方中,行包皮切除术与未行包皮切除术 HIV阴性男性 发生HIV感染率分别为0% (n= 50 )和16.7% (n=137)。
资料来源:Gray R et al,AIDS 2000.

包皮环切术的不良影响:
包皮内含有顶浆分泌腺,可以分泌溶菌酶杀伤HIV,起到保护作用。
资料来源:Fleiss 98; Cold 99.

男性包皮环切术:在普通人群 中与HIV感染无直接关系

赞同

不赞同

男性包皮环切术:仍是挑战
目前到证据还不足以证明男性包皮环切术是一项 公共健康干预行动 3项随机对照试验还正在进行:
肯尼亚(PI:Baily) 乌干达(PI:Gray) 南非 (PI:Anvert)

挑战 广泛推行男性包皮环切术的易性行于可接受性
外科干预存在显著的并发症发生率 包皮环切术对性行为不能差生影响 需要有技术熟练的医生去做包皮环切术

从试验研究到具体实施:
在试验研究中效果较好的措施, 当应用到实际中时,是否可以降 低HIV在异性恋人群中的传播, 并在国家水平控制HIV呢?

在异性恋人群中控制在HIV传播所见 成效!
来自乌干达的证据
避 孕 套 分 布 于 HIV 发 病 率

在异性恋人群中控制在HIV传播所见成效!
来自泰国的证据 100%避孕套使用率计划

男性志愿者(年龄21岁)

怀孕妇女
献血者

结论:
推行使用男性避孕套对降低HIV感染确实有效! 目前证实的在异性恋人群中可以预防HIV传染的 策略可以在发展中国家控制艾滋病传播 推行女性避孕套加上男性避孕套可以从总体上增 加避孕套的使用率 初步试验数据显示,抗逆转录病毒化学预防, HSV-2 控制以及男性包皮环切术可以降低HIV传 染(临床试验正在进行): 我们耐心的等待着多伦多2006年临床试验的结 果!

致谢
CAPRISA: Salim Abdool Karim, Cheryl Baxter, Hirut Gebrekristos and Francois Loggerenberg The NIH’s CIPRA program & Fogarty Center Columbia University: Zena Stein, Angela Merges HPTN: Ward Cates, Myron Cohen International Partnership for Microbicides


				
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