IMPROVING DIABETES CARE FOR ADULTS A Population Based Approach in Chinese

改善成人糖尿病的护理： 基于全民的方案 Patrick J O’Connor 公共卫生学硕士 高级临床调查员 健康参与者研究机构 当前目标 ─ 领导和资源：糖尿病负担和任其发展的代价 ─ 公众健康效应和竞争糖尿病改善优先权的花费 ─ 这种“强化的初级护理模式” ─ 结果和未来的挑战 美国糖尿病的负担 发病率和死亡率 ─ 死亡率：按死因列第3位，每年死亡182,000人 ─ 每10-15年死亡率翻番 ─ 糖尿病死亡率男性逐渐降低，而女性相反。 ─ 成人糖尿病患者死亡70%同心机梗塞或脑血管意外有关。 ─ 临床调查表明控制高血糖，异常脂蛋白血症和高血压以及使用 ASA可降低宏观和微观并发症的危险。 2型糖尿病的初级预防 ─ 锻炼身体 ─ 控制体重 ─ 芬兰研究发病率降低57% −糖耐量异常的平均年龄在60岁左右 −每8周集中进行饮食指导，然后每3个月一次 −有计划锻炼身体，每周至少3次 −体重降约5公斤 糖尿病人的经济负担 放任不管的代价 3年花费 $60,000 $49,700 $50,000 $38,700 $40,000 $30,000 $20,000 $8,600 $9,000 $9,600 $40,200 $42,500 $45,600 冠心病伴糖尿病 $10,400 $11,600 $10,000 $0 6% 7% 单纯糖尿病 8% HBAlc 9% >10% 选择改善目标 并非所有目标均一致 优化糖尿病的治疗目的 ─ 差距分析 ─ 考虑大众的健康利益—需治疗数，结果 ─ 考虑支付者增加的直接花费 ─ 临床策略： 血糖控制 脂类控制 血压控制 使用阿斯匹林 未选择改善目标的糖尿病患者比例 2年内眼部检查 1年内肾脏检查 HbA1c＜7 使用阿斯匹林 血压＜130/85 HbA1c＜# 冠心病人LDL＜100 非冠心病人LDL＜130 10% 10% 70% 50% 系列1 60% 40% 60% 60% 0% 20% 40% 60% 80% 需要治疗5年以预防微血管并发症 进展的人数 80 70 60 50 40 30 20 10 0 控制血压 −10/5mmHg 控制血糖 −1% HbA1c NNT 72 28 防止微观结果 150 100 107 50 56 14 0 血压控制 HbA1c改善1% HbA1c改善 10% 各种糖尿病改善策略对于大众健康的影响 5年内每10000糖尿病人预防的结果 需要治疗5年后以预防心脏病发作 或中风的人数 60 50 40 30 20 10 6 0 冠 患 心病 者 血压 低 0m 于10 mHg 60 40 20 12 于 Alc低 1％ 非 病 冠心 ASA 患者 g/d 130m LDL＜ l 宏观预防结果 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 500 250 200 111 38 30 S1 % 压 dl dl 10% 匹林 善1 mg/ mg/ 善 制血 斯 控 100 130 1c改 c改 用阿 L＜ L＜ HbA bA1 使 D D H L L 患者 患者 病 病 冠心 冠心 非 各种糖尿病改善策略对于大众健康的影响 5年内每10000糖尿病人预防的结果 糖尿病改善策略的直接花费 文献记录 降血压 降血糖 使用阿斯匹林 降低密度脂蛋白 50%患者需要 3+3 联药物 高强度管理日常监控、 口服药和胰岛素 325mg ec po 一天一次 他汀类药物，氯贝特 花销/患者/年 $630 $1600-3600 $20 $700-1400 每10000糖尿病病人采用可选糖尿病护 理改善策略确保健康的5年净花费 （增加的治疗成本—由预防成效节省） 成本（节省） 血压控制 使用阿斯匹林 控制 HbA1c＜10% 控制 HbA1c＜10% 冠心病患者低密度脂蛋白＜100mg/dl 非冠心病患者低密度脂蛋白＜130mg/dl （$4,800,000） （$3,300,000） $5,700,000 $64,800,000 $4,100,000 $11,400,000 糖尿病改善目标 ─ 基于人口总体计算，推荐的各种糖尿病临床护理 成本和效果各不相同。 ─ 使用阿斯匹林和控制血压具有最优的效益成本比。 糖尿病改善目标 ─ 心脏病人同非心脏病人相比，控制脂类的效 果好成本低。 ─ 血糖控制是糖尿病护理的重要因素。血糖控 制的成本和效果同护理所要达到的HbA1c水 平密切相关。 强化的初级护理模式 优于创新 疾病管理 强化的初级护理模式—优点 ─ 护理系统的投资 ─ 对众多临床领域的延伸效益 ─ 强化而不是削弱护理的连续性和协作性 ─ 对病人无创 ─ 更好深入人群 成功的慢性疾病护理： —给医生的信息 ─ 要么做，要么终止（实习题目的经济性和幅度） ─ 不要责备病人—解决问题 ─ 互相协作更重要 −病人之间协作 −由护士、教育家和其他医生组队 强化的初级护理模式—基础 数据和信息 系统支持 积极的 患者 CQI 高效的护 理团队 简明的方 针示意图 强化的初级护理模式—操作 登记 计划护 理和积 极超越 CQI 管理 监督 区分先 后次序 动态的登记或风险表 ─ 每个患者的医生和诊所，每3个月更新一次 ─ 糖尿病人按照HbA1c水平由高到低列表，然后附上冠心病 状态和低密度脂蛋白水平 ─ 允许预先的、基于人口的管理 ─ 91％的ID糖尿病对94％的阳性预计值敏感。 ─ 医生积极反馈 监控临床状态或风险 ─ HbA1c、低密度脂蛋白和冠心病的状况 ─ 希望控制血压，使用阿司匹林或吸烟的状况 ─ 关键决定：临床哪方面需要重视 −做好做的？还是 −做该做的？ 根据风险区分病人 ─ 对于许多护士和教育家的新概念 ─ 采用临床状况和主观意愿两个指标 ─ 重点聚焦愿意改变的病人（由具体主题划分—吸烟、节食、 活动度、一般的糖尿病护理） ─ 状态极差的患者影响大多数愿意改变的患者 ─ 不要忽视无症状的患者—如果这样，注定的临床成功和财政 灾难（流水线效应） 积极超越—预先护理 ─ 除医生诊治之外还需做很多 ─ 授予护士和教育者权利 ─ 尊重患者的宪法权利和隐私 ─ 医嘱直接来源于诊所，通常护士pt知道 ─ 首先复查：药物治疗强度 ─ 其次复查：激发和教育需求 随访计划 ─ 相应决策支持 ─ 采用复杂方式，手工—太昂贵 ─ 采用简单方式 移动医疗记录 /自动系统 ─ 流水单是水平较差诊所的解决方式。 ─ 进行AMR的诊所对于有血糖负荷的糖尿病人较好，但还有 更好的解决办法。 HbA1c中数统计 10 9.6 9 8 7 6 1994 1995 1996 1997 1998 8.3 7.9 7.2 6.9 7.8 6.8 7.7 6.9 9.1 8.9 8.9 HbA1c中数 8.6 8.2 7.5 7.1 6.7 6.3 1999 第25百分点 HbA1c中数 第75百分点 统计HbA1c平均值的变化 9 8. 8 8. 6 8. 4 8. 2 8 7. 8 7. 6 7. 4 7. 2 7 8. 55 8. 16 8. 22 8. 03 7. 82 7. 45 1994 1995 1996 1997 1998 1999 群体LDL变化 140 135 130 125 120 115 110 1995 1996 1997 1998 1999 132 129 124 118 113 慢性疾病护理 ─ 认清问题 ─ 在患者参与下区分首要问题 ─ 启动治疗 ─ 监控反应 ─ 逐步达到目标 总结 ─ 大血管风险降低40％ ─ 微血管风险降低25％ ─ 在组织（强化）精良的初级护理诊所配备兼职辅导糖尿病 护士的教师（CDE认证的糖尿病教育家并不必要） ─ 患者教育不要同明显改善的Alc相联系 ─ 改善并不是由于：开创疾病管理，内分泌学咨询（每年 <5%），不到2％的患者使用TZD （噻唑烷二酮类）、α葡 糖苷酶或对乙级苯甲酸 主要因素 ─ 卫生组织的医师参与和领导 ─ 资源—展现了“不作为的代价” ─ 合理使用信息：根据糖尿病鉴别患者，监控、区分、预先超 越和随访计划 ─ 组织诊所进行预先的，基于人口的护理 ─ 加强治疗—逐步达到目标 ─ 选择改善目标时，考虑临床征象和指标值 未来方向 ─ 变化仍将继续—扩充空间以不断改善 ─ 为QI干预确定最适当的标准 ─ 重视降低血压 ─ 重视“激发患者” ─ 重视随访计划 ─ 重视医生在护理过程和方法上的决定，从而改善医疗行为 ─ 发展“典型患者”从而推进护理