Docstoc

Impetigo Krustosa, Referat

Document Sample
Impetigo Krustosa, Referat Powered By Docstoc
					          IMPETIGO KRUSTOSA dan KOMPLIKASI
                                          Oleh
                                 Farid Akbar, S.Ked
                    Departemen Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
                         FK UNSRI/ RSMH PALEMBANG
                                          2010




PENDAHULUAN


       Impetigo adalah penyakit kulit superfisial yang disebabkan infeksi piogenik
oleh bakteri Gram positif. Impetigo lebih sering terjadi pada usia anak-anak walaupun
pada orang dewasa dapat terjadi. Penularan impetigo tergolong tinggi, terutama
melalui kontak langsung. Individu yang terinfeksi dapat menginfeksi dirinya sendiri
atau orang lain setelah menggaruk lesi. Infeksi seringkali menyebar dengan cepat di
sekolah, tempat penitipan anak atau pada tempat dengan hygiene buruk atau juga
tempat tinggal yang padat penduduk1,2,3
         Impetigo krustosa merupakan jenis infeksi piogenik yang paling banyak
ditemukan di dunia (70% dari kasus impetigo).2,3,4 Impetigo krustosa harus diobati
secara cepat dan tepat karena dapat menyebabkan beberapa komplikasi terutama
glomerulonefritis akut.5 Terapi antibiotik topikal merupakan pilihan pertama impetigo
terutama bila lesi yang terbatas, tanpa gejala sistemik atau komplikasi sementara
terapi sistemik dipertimbangkan bila diperlukan.1,5


DEFINISI
         Impetigo krustosa merupakan penyakit infeksi piogenik kulit superfisial
yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus group A beta-
hemolitikus (GABHS), atau kombinasi keduanya dan digambarkan dengan perubahan
vesikel berdinding tipis, diskret, menjadi pustul dan ruptur serta mengering
membentuk krusta Honey-colored. dengan tepi yang mudah dilepaskan.1,5



                                                                                   1
            Pada      negara    maju,   impetigo    krustosa    banyak     disebabkan   oleh
Staphylococcus aureus dan sedikit oleh Streptococcus group A beta-hemolitikus
(Streptococcus pyogenes). Banyak penelitian yang menemukan 50-60% kasus
impetigo krustosa penyebabnya adalah Staphylococcus aureus dan 20-45% kasus
merupakan kombinasi Staphylococcus aureus dengan Streptococcus pyogenes.
Namun di negara berkembang, yang menjadi penyebab utama impetigo krustosa
adalah Streptococcus pyogenes.4,5,6 Staphylococcus aureus banyak terdapat pada
faring, hidung, aksila dan perineal merupakan tempat berkembangnya penyakit
impetigo krustosa2


EPIDEMIOLOGI
            Terjadinya penyakit impetigo krustosa di seluruh dunia tergolong relatif
sering. Penyakit ini banyak terjadi pada anak - anak kisaran usia 2-5 tahun dengan
rasio yang sama antara laki- laki dan perempuan. Di Amerika, impetigo merupakan
10% dari penyakit kulit anak yang menjadi penyakit infeksi kulit bakteri utama dan
penyakit kulit peringkat tiga terbesar pada anak. Di Inggris kejadian impetigo pada
anak sampai usia 4 tahun sebanyak 2,8% pertahun dan 1,6% pada anak usia 5-15
tahun3 . 1,3,4,6
            Impetigo krustosa banyak terjadi pada musim panas dan daerah lembab,
seperti Amerika Selatan yang merupakan daerah endemik dan predominan, dengan
puncak insiden di akhir musim panas. Anak-anak prasekolah dan sekolah paling
sering terinfeksi. Pada usia dewasa, laki- laki lebih banyak dibanding perempuan. 2
Disamping itu, ada beberapa faktor yang dapat mendukung terjadinya impetigo
krustosa seperti:
            -
                hunian padat
            -
                higiene buruk
            -
                hewan peliharaan
            -
                keadaan yang mengganggu integritas epidermis kulit seperti gigitan
                serangga, herpes simpleks, varisela, abrasi, atau luka bakar.1,4,5



                                                                                          2
PATOGENESIS




                 Gambar 1. Stru ktur Stretoccocus Pyogenes dan substansinya


       Impetigo krustosa dimulai ketika trauma kecil terjadi pada kulit normal
sebagai portal of entry yang terpapar oleh kuman melalui kontak langsung dengan
pasien atau dengan seseorang yang menjadi carrier. Kuman tersebut berkembang
biak dikulit dan akan menyebabkan terbentuknya lesi dalam satu sampai dua
minggu.6
       Cara infeksi pada impetigo krustosa ada 2, yaitu infeksi primer dan infeksi
sekunder.
Infeksi Primer
       Infeksi primer, biasanya terjadi pada anak-anak. Awalnya, kuman menyebar
       dari hidung ke kulit normal (kira-kira 11 hari), kemudian berkembang menjadi
       lesi pada kulit. Lesi biasanya timbul di atas kulit wajah (terutama sekitar
       lubang hidung) atau ekstremitas setelah trauma.4




                                                                                 3
Infeksi sekunder
       Infeksi sekunder terjadi bila telah ada penyakit kulit lain sebelumnya
       (impetiginisasi) seperti dermatitis atopik, dermatitis statis, psoariasis vulgaris,
       SLE kronik, pioderma gangrenosum, herpes simpleks, varisela, herpes zoster,
       pedikulosis, skabies, infeksi jamur dermatofita, gigitan serangga, luka lecet,
       luka goresan, dan luka bakar, dapat terjadi pada semua umur2,7 .
       Impetigo krustosa biasanya terjadi akibat trauma superfisialis dan robekan
pada epidermis, akibatnya kulit yang mengalami trauma tersebut menghasilkan suatu
protein yang mengakibatkan bakteri dapat melekat dan membentuk suatu infeksi
impetigo krustosa2 . Keluhan biasanya gatal dan nyeri4
       Impetigo krustosa sangat menular, berkembang dengan cepat melalui kontak
langsung dari orang ke orang. Impetigo banyak terjadi pada musim panas dan cuaca
yang lembab. Pada anak-anak sumber infeksinya yaitu binatang peliharaan, kuku
tangan yang kotor, anak-anak lainnya di sekolah, daerah rumah kumuh, sedangkan
pada dewasa sumbernya yaitu tukang cukur, salon kecantikan, kolam renang, dan dari
anak-anak yang telah terinfeksi5 .


HISTOPATOLOGI
       Terjadinya inflamasi superfisialis pada folikel pilosebaseus bagian atas.
Terdapat vesikopustul di subkorneum yang berisi coccus serta debris berupa leukosit
dan sel epidermis. Pada dermis terjadi inflamasi ringan yang ditandai dengan dilatasi
                                                                     5
pembuluh darah, edema, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear.         Seringkali terjadi
spongiosis yang mendasari pustula. Pada lesi terdapat kokus Gram positif.2


MANIFESTASI KLINIS
       Impetigo krustosa dapat terjadi di mana saja pada tubuh, tetapi biasanya pada
bagian tubuh yang sering terpapar dari luar misalnya wajah, leher, dan ekstremitas.
Impetigo Krustosa diawali dengan munculnya eritema berukuran kurang lebih 2 mm
yang dengan cepat membentuk vesikel, bula atau pustul berdinding tipis. Kemudian
vesikel, bula atau pustul tersebut ruptur menjadi erosi kemudian eksudat seropurulen



                                                                                         4
mengering dan menjadi krusta yang berwarna kuning keemasan (honey-colored) dan
dapat meluas lebih dari 2 cm. Lesi biasanya berkelompok dan sering konfluen meluas
secara irreguler. Pada kulit dengan banyak pigmen, lesi dapat disertai hipopigmentasi
atau hiperpigmentasi. Krusta pada akhirnya mengering dan lepas dari dasar yang
eritema tanpa pembentukan jaringan scar. 1,4,5,8
        Lesi dapat membesar dan meluas mengenai lokasi baru dalam waktu beberapa
minggu apabila tidak diobati. Pada beberapa orang lesi dapat remisi spontan dalam 2-
3 minggu atau lebih lama terutama bila terdapat penyakit akibat parasit atau pada
iklim panas dan lembab, namun lesi juga dapat meluas ke dermis membentuk ulkus
(ektima).1,4
        Kelenjar limfe regional dapat mengalami pembesaran pada 90% pasien tanpa
pengobatan (terutama pada infeksi Streptococcus) dan dapat disertai demam.
Membran mukosa jarang terlibat. 1,4,5




               Gambar 2. impet igo krustosa di ekstremitas superior pada anak-anak1 .




        Gambar 3. impet igo krustosa di sekitar lubang hidung dan mulut pada anak- anak4 .




                                                                                             5
DIAGNOSIS
        Diagnosis impetigo krustosa ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan
fisik dengan mengidentifikasi tanda dan gejala yang ada dan dapat dibantu dengan
pemeriksaan penunjang seperti pewarnaan Gram, biakan kuman, dan tes serologi
serta histopatologi.2,8
        Pada pulasan gram, ditemukan coccus Gram positif yang lebih terlihat bila
pemeriksaan dilakukan saat lesi masih berupa vesikel. Biasanya diperlukan
pemeriksaan biakan kuman dan sensitivitas bila terapi tidak menghasilkan respon
baik yang menunjukkan sudah terjadi resistensi kuman. Pada pemeriksaan serologi
didapatkan ASO titer positif lemah pada pioderma streptococcus. Leukositosis
ditemukan pada sebagian penderita impetigo krustosa. 2,8


DIAGNOSIS BANDING
        Diagnosis banding Impetigo krustosa terdiri dari:
    a. Dermatitis Atopik
        Terdapat riwayat atopik seperti asma, rhinitis alergika. Lesi pruritus kronik
        dan kulit kering abnormal dapat disertai likenifikasi.3,9
    b. Dermatitis Kontak
        Gatal pada daerah sensitif yang kontak dengan bahan iritan. 3
    c. Herpes Simpleks
        Vesikel dengan dasar eritema yang ruptur menjadi erosi ditutupi krusta.
        Umumnya terdapat demam, malaise, disertai limfadenopati. 3,9
    d. Varisela
        Terdapat gejala prodomal seperti demam, malaise, anoreksia. Vesikel dinding
        tipis dengan dasar eritema (bermula di trunkus dan menyebar ke wajah dan
        ekstremitas) yang kemudian ruptur membentuk krusta (lesi berbagai
        stadium).3
    e. Kandidiasis
        Kandidiasis (infeksi jamur candida): papul eritem, basah, umumnya di daerah
        selaput lendir atau daerah lipatan. 3



                                                                                   6
  f.   Diskoid lupus eritematous
       Ditemukan (plak), batas tegas yang mengenai sampai folikel rambut. 3
  g. Ektima
       Lesi berkrusta yang menutupi daerah ulkus yang menetap selama beberapa
       minggu dan sembuh dengan jaringan parut bila menginfeksi dermis. 3
  h. Gigitan serangga
       Terdapat papul pada daerah gigitan, dapat nyeri. 3
  i.   Skabies
       Papul yang kecil dan menyebar, terdapat terowongan pada sela-sela jari, gatal
       pada malam hari.3


KOMPLIKASI
  1. Ektima
       Impetigo yang tidak diobati dapat meluas lebih dalam dan penetrasi ke
       epidermis menjadi ektima. Ektima merupakan pioderma pada jaringan kutan
       yang ditandai dengan adanya ulkus dan krusta tebal.4,5
  2. Selulitis dan Erisepelas
       Impetigo krustosa dapat menjadi infeksi invasif menyebabkan terjadinya
       selulitis dan erisepelas, meskipun jarang terjadi. Selulitis merupakan
       peradangan akut kulit yang mengenai jaringan subkutan (jaringan ikat
       longgar) yang ditandai dengan eritema setempat, ketegangan kulit disertai
       malaise, menggigil dan demam. Sedangkan erisepelas merupakan peradangan
       kulit yang melibatkan pembuluh limfe superfisial ditandai dengan eritema dan
       tepi meninggi, panas, bengkak, dan biasanya disertai gejala prodromal. 1,4,5
  3. Glomerulonefritis Post Streptococcal
       Komplikasi utama dan serius dari impetigo krustosa yang umumnya
       disebabkan oleh Streptococcus group           A   beta-hemolitikus ini     yaitu
       glomerulonefritis akut (2%-5%). Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-
       anak usia kurang dari 6 tahun. Tidak ada bukti yang menyatakan
       glomerulonefritis terjadi pada impetigo yang disebabkan oleh Staphylococcus.



                                                                                      7
   Insiden glomerulonefritis (GNA) berbeda pada setiap individu, tergantung
   dari strain potensial yang menginfeksi nefritogenik. Faktor yang berperan
   penting atas terjadinya GNAPS yaitu serotipe Streptococcus strain 49, 55,
   57,dan 60 serta strain M-tipe 2. Periode laten berkembangnya nefritis setelah
   pioderma streptococcal sekitar 18-21 hari. Kriteria diagnosis GNAPS ini
   terdiri dari hematuria makroskopik atau mikroskopik, edema yang diawali
   dari regio wajah, dan hipertensi.1,5
4. Rheumatic Fever.1,13
   Sebuah kelainan inflamasi yang dapat terjadi karena komplikasi infeksi
   streptokokus yang tidak diobati strep throat atau scarlet fever. Kondisi
   tersebut dapat mempengaruhi otak, kulit, jantung,dan sendi tulang.
5. Pneumonia.
   Pneumonia merupakan penyakit ynag banyak ditemui setiap tahun. Penyakit
   ini biasa terjadi pada perokok dan seseorang yang menggunakan obat yang
   menekan sistem imunitas.13
6. Infeksi Methicilin- resistant staphylococcus aureus (MRSA).
   MRSA adalah sebuah strain bakteri stafilokokus yang resisten terhadap
   sejumlah antibiotik. MRSA dapat menyebabkan infeksi serius pada kulit yang
   sangat sulit diobati. Infeksi kulit dapat dimulai dengan sebuah eritem, papul,
   atau abses yang mengeluarkan pus. MRSA juga dapat menyebabkan
   pneumonia dan bakterimia.12
7. Osteomielitis
   Sebuah inflamasi pada tulang disebabkan bakteri. Inflamasi biasanya berasal
   dari bagian tubuh yang lain yang berpindah ke tulang melalui darah. 14
8. Meningitis
   Sebuah inflamasi pada membran dan cairan serebrospinal yang melingkupi
   otak dan medula spinalis. Meningitis merupakan sebuah penyakit serius yang
   dapat mempengaruhi kehidupan dan menghasilkan komplikasi permanen
   seperti koma, syok, dan kematian.15




                                                                                8
PENATALAKSANAAN
  A. Umum
       Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit. 9
       Menindaklanjuti luka akibat gigitan serangga dengan mencuci area kulit
        yang terkena untuk mencegah infeksi. 9
       Mengurangi kontak dekat dengan penderita 9
       Bila diantara anggota keluarga ada yang mengalami impetigo diharapkan
        dapat melakukan beberapa tindakan pencegahan berupa: 9
          -   Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air
              mengalir serta membalut lesi.
          -   Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak
              menggunakan peralatan harian bersama-sama.
          -   Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah
              itu mencuci tangan sampai bersih.
          -   Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat
              lesi.
          -   Memotivasi penderita untuk sering mencuci tangan.
  B. Khusus
       Pada prinsipnya, pengobatan impetigo krustosa bertujuan untuk memberikan
       kenyamanan dan perbaikan pada lesi serta mencegah penularan infeksi dan
       kekambuhan.3


  1. Terapi Sistemik
          Pemberian antibiotik sistemik pada impetigo diindikasikan bila terdapat
          lesi yang luas atau berat, limfadenopati, atau gejala sistemik.1
          a. Pilihan Pertama (Golongan ß Lactam)
              Golongan Penicilin (bakterisid)
                  o Amoksisilin+ Asam klavulanat
                      Dosis 2x 250-500 mg/hari (25 mg/kgBB) selama 10 hari.3
              Golongan Sefalosporin generasi-ke1 (bakterisid)



                                                                                  9
                   o Sefaleksin
                      Dosis 4x 250-500 mg/hari (40-50 mg/kgBB/hari) selama 10
                      hari.3
                   o Kloksasilin
                      Dosis 4x 250-500 mg/hari selama 10 hari.3
         b. Pilihan Kedua
             Golongan Makrolida (bakteriostatik)
                   o Eritromisin
                      Dosis 30-50mg/kgBB/hari. 4
                   o Azitromisin
                      Dosis 500 mg/hari untuk hari ke-1 dan dosis 250 mg/hari untuk
                      hari ke-2 sampai hari ke-4.4
2.Terapi Topikal
         Penderita diberikan antibiotik topikal bila lesi terbatas, terutama pada
         wajah dan penderita sehat secara fisik. Pemberian obat topikal ini dapat
         sebagai profilaksis terhadap penularan infeksi pada saat anak melakukan
         aktivitas disekolah atau tempat lainnya. Antibiotik topikal diberikan 2-3
         kali sehari selama 7-10 hari.5,6
         o Mupirocin
             Mupirocin (pseudomonic acid) merupakan antibiotik yang berasal dari
             Pseudomonas       fluorescent   .Mekanisme   kerja   mupirocin   yaitu
             menghambat sintesis protein (asam amino) dengan mengikat isoleusil-
             tRNA sintetase sehingga menghambat aktivitas coccus Gram positif
             seperti Staphylococcus dan sebagian besar Streptococcus. Salap
             mupirocin 2% diindikasikan untuk pengobatan impetigo yang
             disebabkan Staphylococcus dan Streptococcus pyogenes.10
         o Asam Fusidat
             Asam Fusidat merupakan antibiotik yang berasal dari Fusidium
             coccineum. Mekanisme kerja asam fusidat yaitu menghambat sintesis




                                                                                10
              protein. Salap atau krim asam fusidat 2% aktif melawan kuman gram
              positif dan telah teruji sama efektif dengan mupirocin topikal. 11
          o Bacitracin
              Baciracin merupakan antibiotik polipeptida siklik yang berasal dari
              Strain Bacillus Subtilis. Mekanisme kerja bacitracin yaitu menghambat
              sintesis dinding sel bakteri dengan menghambat defosforilasi ikatan
              membran lipid pirofosfat sehingga aktif melawan coccus Gram positif
              seperti Staphylococcus dan Streptococcus. Bacitracin topikal efektif
              untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial kulit seperti impetigo. 10
          o Retapamulin
              Retapamulin bekerja menghambat sintesis protein dengan berikatan
              dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil
              transferase. Salap Retapamulin 1% telah diterima oleh Food and Drug
              Administraion (FDA) pada tahun 2007 sebagai terapi impetigo pada
              remaja dan anak-anak diatas 9 bulan dan telah menunjukkan
              aktivitasnya melawan kuman yang resisten terhadap beberapa obat
              seperti metisilin, eritromisin, asam fusidat, mupirosin, azitromisin. 6




PROGNOSIS
       Pada beberapa individu, bila tidak ada penyakit lain sebelumnya impetigo
krustosa dapat membaik spontan dalam 2-3 minggu. Namun, bila tidak diobati
impetigo krustosa dapat bertahan dan menyebabkan lesi pada tempat baru serta
menyebabkan komplikasi berupa ektima, dan dapat menjadi erisepelas, selulitis, atau
bakteriemi.4,7 Dapat pula terjadi Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) pada
bayi dan dewasa yang mengalami immunocompromised atau gangguan fungsi ginjal.
Bila terjadi komplikasi glomerulonefritis akut, pro gnosis anak- anak        lebih baik
daripada dewasa.5




                                                                                        11
RINGKASAN


              Impetigo krustosa merupakan penyakit infeksi kulit terbatas pada
    lapisan     epidermis   (superfisial)   yang   umumnya      disebabkan    oleh
    Staphylococcus aureus dan Streptococcus group A beta-hemolitikus di negara
    maju dan Streptococcus group A beta-hemolitikus di negara berkembang.
    Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak, baik laki- laki maupun
    perempuan. Predileksi impetigo krusta terdiri dari wajah, leher, atau
    ekstremitas. Gambaran klinis yang dapat ditemukan berupa vesikel yang
    menjadi pustul dan ruptur membentuk krusta khas berwarna kuning keemasan
    (honey-colored). Lesi biasanya berkelompok dan konfluen dan dapat meluas
    melibatkan lokasi baru. Penyakit impetigo krustosa yang lama tidak diobati
    kadang dapat menyebabkan komplikasi, diantaranya yang berat adalah
    glomerulonefritis akut, meningitis akut. Selain itu, penyakit impetigo krustosa
    dapat menginfeksi jantung, tulang dan paru. Pada pasien impetigo yang
    diobati dengan antibiotik tidak secara tuntas dapat menimbulk an suatu Infeksi
    Methicilin- resistant staphylococcus aureus (MRSA) dimana strain bakteri
    stafilokokus    menjadi resisten terhadap      sejumlah antibiotik   sehingga
    menyebabkan infeksi serius pada kulit yang sangat sulit diobati. Infeksi kulit
    dapat dimulai dengan sebuah eritem, papul, atau abses yang mengeluarkan
    pus. MRSA juga dapat menyebabkan pneumonia dan bakterimia yang tentu
    saja akan mengganggu aktivitas hidup penderita. Terapi impetigo krustosa
    terdiri dari pembersihan krusta dengan kompres basah, antibio tik topikal serta
    antibiotik sistemik bila diperlukan.




                                                                                12
                             DAFTAR PUSTAKA


1. Hay R.J, B.M Adriaans. Bacterial Infection. In: Burns T, Brethnach S, Cox N,
   Griffiths C (eds). Rook’s Text Book of Dermatology. 7 th ed. Turin: Blackwell.
   2004. p.27.13-15.
2. Heyman W.R, Halpern V. Bacterial Infection. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini
   RP (eds). Dermatology. 2nd ed. Spain: Mosby Elsevier. 2008. p.1075-77.
3. Cole C, Gazewood J. Diagnosis and Treatment of Impetigo. American
   Academy of Family Physician. Vol.75. No.6. 2007. p.859-864. Diunduh dari:
   http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10524.pdf
4. Craft N, Peter K.L, Matthew Z.W, Morton N.S, Richard S.J. Superficial
   Cutaneous Infection and Pyodermas. In: Wolff K et all (eds). Fitzpatrick’s
   Dermatology in General Medicine. Vol 2. 7 th Ed. New York: McGraw Hill.
   2008. p.1695-1705.
5. Arnold, Odom, James. Bacterial Infection. In: James W.D, Berger T.G, Elston
   D.M (eds). Andrew’s Disease of the Skin Clinical Dermatology. 10 th Ed.
   Canada: Saunders Elsevier. 2006. p.255-6.
6. Amini Sadegh. Impetigo. Diunduh dari:
   http://emedicine.medscape.com/article/1109204-treatment . Last update: May
   20, 2010.
7. Norrby A, Teglund, Kotb M. Host Microbe Interactions in The Pathogenesis
   of Invasive Group A Streptococcal Infections. Journal Medical Microbiology.
   Vol.49. 2000. p.849-52.
8. Trozak D.J, Tennenhouse D.J, Russel D.J. Impetigo (Impetigo Crustosa). In:
   Skolnik N.S (eds). Dermatology Skills For Primary Care: An Ilustrated Guide.
   New Jersey: Humana Press. 2006. p.317-23.
9. Wolff K, Richard Allen Johnson. Color Atlas and Sypnosis Of Clinical
   Dermatology. Part 3rd. 9th Ed. New york: McGraw Hill. 2009. p.597-604.




                                                                              13
10. Bonner M.W, Benson P.M, James W.D. Topical Antiboiotics. In: Wolff K et
   all (eds). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol 2. 7 th Ed. New
   York: McGraw Hill. 2008. p.2113-15.
11. Koning S at all. Fusidic Acid Cream in The Treatment of Impetigo in General
   Practice: Double Blind Randomised Placebo Controlled Trial. British Medical
   Journal. 2002. Vol.324. p.203. Diunduh dari:
   http://www.bmj.com/cgi/content/full/324/7331/203
12. Mayo        clinic        staff.      Impetigo.           Diunduh      dari:
   http://www.mayoclinic.com/health/impetigo/DS00464/DSECTION=complica
   tions.
13. Wrong       Diagnosis.       Rheumatic        fever.       Diunduh     dari:
   http://www.wrongdiagnosis.com/r/rheumatic_fever/intro.htm
14. Wrong       Diagnosis.        Osteomielitis           .   Diunduh      dari:
   http://www.wrongdiagnosis.com/o/osteomyelitis/intro.htm
15. Wrong        Diagnosis.        Meningitis         .       Diunduh      dari:
   http://www.wrongdiagnosis.com/m/meningitis/intro.htm




                                                                             14

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:4858
posted:8/25/2010
language:Indonesian
pages:14