Case dan Referat Ca Serviks by rizmaadlia

VIEWS: 3,355 PAGES: 34

									                                       BAB I
                               REKAM MEDIK


I.    IDENTIFIKASI
      a. Nama                : Ny. M
      b. Umur                : 40 Tahun
      c. Jenis Kelamin       : Perempuan
      d. Alamat              : Talang Ubi Selatan, Pendopo
      e. Agama               : Islam
      f. Status              : Menikah
      g. Bangsa              : Indonesia
      h. MRS                 : 24 Mei 2010


II.   ANAMNESIS (autoanamnesis)
         Anamnesis Umum
         a. Riwayat perkawinan
            Kawin 1 kali, menikah pada usia 17 tahun lamanya 23 tahun.
         b. Riwayat Obstetri
            P3A0
            Anak pertama     : Laki-laki, usia 22 tahun
            Anak kedua       : Laki-laki, usia 20 tahun
            Anak ketiga      : Perempuan, usia 13 tahun
         c. Riwayat haid
            Menarche umur 11 tahun. Haid teratur 28 hari, lamanya 7 hari, darah
            haid biasa, sakit waktu haid tidak ada.
         d. Nafsu makan: biasa
         e. Miksi dan defekasi lancar.
         f. Riwayat penyakit yang pernah diderita
            DM tidak ada
            Penyakit jantung tidak ada
            Hipertensi tidak ada



                                                                             1
Anamnesis Khusus
Keluhan utama: Perdarahan dari kemaluan
RPP:   Sejak ± 7 bulan yang lalu, os mengeluh keluar darah dari
       kemaluan,    warna     merah       kehitaman,   berbungkal-bungkal,
       banyaknya ± dua kali ganti pembalut, nyeri (-), bau (+), perdarahan
       setelah senggama (+), riwayat keputihan (+), riwayat terlambat
       haid (-), BAB dan BAK biasa. Kemudian os berobat ke dokter di
       Prabumulih, dilakukan USG, dikatakan perdarahan akibat KB, os
       diberi obat oleh dokter (os lupa nama obatnya) dan os boleh
       pulang.
       ± 1 bulan yang lalu, os mengeluh keluar darah dari kemaluan, os
       berobat ke dokter di Jambi, os diperiksa USG dan diperiksa
       Patologi Anatomi. Dikatakan ada massa di leher rahim oleh dokter,
       kemudian os dirujuk ke Jakarta tapi os menolak dan pulang paksa.
       ± 1 minggu yang lalu, os mengeluh keluar darah dari kemaluan
       yang banyak, berbungkul-bungkul sehingga os pingsan dan dirawat
       di rumah sakit di Pendopo, kemudian dirujuk ke rumah sakit di
       Muara Enim, dan dirujuk ke RSMH.
RPD: Sejak tahun 2004, os mengeluh terkadang keluar bercak darah
       setelah senggama tapi tidak nyeri.
       Sejak 2 tahun yang lalu, os mengeluh sering keluar cairan
       keputihan dan terasa gatal setelah menstruasi  os minum jamu
       keputihan „Majakan‟ selama 1 bulan kemudian lamanya haid
       menjadi lebih panjang (3 hari  7 hari  10 hari  terjadi
       perdarahan spontan di luar haid)




                                                                          2
III. PEMERIKSAAN FISIK
   a. Status present
      Keadaan umum          : tampak sakit sedang
      Konjungtiva pucat : (+)/(+), ikterus (-)
      Kesadaran             : kompos mentis
      Tekanan darah         : 110/80 mmHg
      Nadi                  : 82x/menit
      Pernapasan            : 20 x/menit
      Temperatur            : 36,5 ºC.
      Hati dan limpa tidak teraba
      Edema -/-, varises -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-
      Payudara hiperpigmentasi -/-.
      Jantung               : gallop (-), murmur (-).
      Paru-paru             : bising nafas vesikuler normal, ronkhi -/-,
                             wheezing -/-.
      Keadaan gizi sedang.
      Berat badan           : 60 kg
      Tinggi badan          : 154 cm
      Tipe badan            : piknikus


   b. Status ginekologis
         Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri
          tekan (-), tanda cairan bebas (-).
         Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah
          berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak
          aktif.
         Pemeriksaan dalam:
          o Vagina: mukosa licin
          o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah
             berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak
             aktif.



                                                                              3
              o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu
              o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium kanan kiri lemas.
              o Cavum douglas: tak menonjol.
              o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti
                kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%,
                dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
      A. Hematologi (Tanggal 24 Mei 2010):
         Hb: 6,4 g/dL, eritrosit: 2.600.000/mm3, Ht: 18 vol%, leukosit:
         7100/mm3, trombosit: 254.000/mm3, diff. Count: 0/0/2/71/24/3


      B. Patologi Jaringan (7 April 2010)
         No. RM B/10/2593
         Kesan:
         -    Adenocarcinoma moderate differentiated


      C. Radiologi
        USG Abdomen No. 394812 (25 Mei 2010):
         Tampak uterus retrofleksi, bentuk dan ukuran dalam batas normal. Di
         daerah serviks tampak massa solid dengan ukuran 64x38x75 mm yang
         berasal dari keganasan di daerah serviks. Vesika urinaria dalam batas
         normal. Ascites (-). Liver dan kedua ginjal dalam batas normal.
         Kesan: Keganasan di daerah serviks.


V.       DIAGNOSIS KERJA
         Diagnosis kerja: Karsinoma serviks stadium IB + Anemia Sedang


VI.      PROGNOSIS
             a. Quo ad vitam          : dubia
             b. Quo ad functionam     : dubia



                                                                                  4
VII.    PENATALAKSANAAN
         Perbaikan keadaan umum
         IVFD RL gtt XX/m
         Rencana transfusi hingga Hb > 10 gr/dl
         Inj Cefotaxim 2x1 g
         Inj transamin 3 x 1 ampul
         Cek lab DR, KR, UR, crossmatch
         R/ Rontgen thorax
         R/ Clinical Staging


VIII. FOLLOW UP

       Tanggal 25-05-2010
        Keluhan           Perdarahan pervaginam
        Status present    Keadaan umum: tampak sakit sedang
                          Kesadaran         : compos mentis
                          Tekanan darah : 110/70 mmHg
                          Nadi              : 93 x/menit
                          Respirasi         : 20 x/menit
                          Temperatur        : 36,5oC.
        Status              Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas,
        ginekologi           simetris, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan
                             bebas (-).
                            Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik,
                             rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm,
                             fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif.
                            Pemeriksaan dalam:
                           o Vagina: mukosa licin
                           o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik,
                             rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm,
                             fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif.
                           o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu
                           o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium
                             kanan kiri lemas.
                           o Cavum douglas: tak menonjol.
                           o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa
                             licin, ampula recti kosong, massa intra lumen (-),
                             CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%, dan CFS
                             kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.



                                                                                  5
 Diagnosis
Ca Cervix Stadi  Carsinoma serviks stadium IB anemia sedang
 Penatalaksanaan o Perbaikan keadaan umum
                 o IVFD RL gtt XX/m
                 o Rencana transfusi hingga Hb > 10 gr/dl
                 o Inj Cefotaxim 2 x 1 g
                 o Inj Asam tranexamat 3 x 500 mg
                 o R/ Clinical Staging



     Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri
      tekan (-), tanda cairan bebas (-).
     Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah
      berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak
      aktif.
     Pemeriksaan dalam:
      o Vagina: mukosa licin
      o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah
          berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak
          aktif.
      o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu
      o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium kanan kiri lemas.
      o Cavum douglas: tak menonjol.
      o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti
          kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%,
          dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.



Tanggal 26-05-2010
 Keluhan              Perdarahan pervaginam
 Status present       Keadaan umum: tampak sakit sedang
                      Kesadaran     : compos mentis
                      Tekanan darah : 110/70 mmHg
                      Nadi          : 89 x/menit
                      Respirasi     : 20 x/menit
                      Temperatur    : 36,5oC.
 Status                 Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas,



                                                                          6
 ginekologi            simetris, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan
                       bebas (-).
                      Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik,
                       rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm,
                       fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif.
                      Pemeriksaan dalam:
                     o Vagina: mukosa licin
                     o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik,
                       rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm,
                       fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif.
                     o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu
                     o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium
                       kanan kiri lemas.
                     o Cavum douglas: tak menonjol.
                     o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa
                       licin, ampula recti kosong, massa intra lumen (-),
                       CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%, dan CFS
                       kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.

 Diagnosis
Ca Cervix Stadi  Carsinoma serviks stadium IB anemia sedang
 Penatalaksanaan o Perbaikan keadaan umum
                 o IVFD RL gtt XX/m
                 o Rencana transfusi hingga Hb > 10 gr/dl
                 o Inj Cefotaxim 2 x 1 g
                 o Inj Asam tranexamat 3 x 500 mg
                 o R/ Clinical Staging




     Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri
      tekan (-), tanda cairan bebas (-).
     Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah
      berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak
      aktif.
     Pemeriksaan dalam:
      o Vagina: mukosa licin
      o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah
        berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak
        aktif.
      o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu



                                                                            7
o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium kanan kiri lemas.
o Cavum douglas: tak menonjol.
o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti
 kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%,
 dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.




                                                                    8
                                     BAB II
                             PERMASALAHAN

1.   Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?
2.   Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?
3.   Apakah faktor predisposisi karsinoma serviks pada pasien ini?
4.   Apakah prognosis pada pasien ini?




                                                                     9
                                       BAB III

                                ANALISIS KASUS

Diagnosis
      Penegakan diagnosa pada kasus ini didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa penderita
mempunyai keluhan perdarahan dari kemaluan. Perdarahan pada umumnya terjadi
spontan dan terdapat riwayat keluar darah segera sehabis senggama (perdarahan
kontak). Pada kasus ini didapatkan perdarahan dari kemaluan yang terjadi setelah
senggama dimana 75-80% pendarahan yang terjadi diluar senggama merupakan
salah satu gejala khas pada karsinoma serviks stadium lanjut.
      Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 24 Mei 2010, dari status
ginekologis penderita didapatkan:
      Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri tekan
       (-), tanda cairan bebas (-).
      Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah,
       portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif.
      Pemeriksaan dalam:
       o Vagina: mukosa licin
       o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah,
            portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif.
       o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu
       o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium kanan kiri lemas.
       o Cavum douglas: tak menonjol.
       o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti
            kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%,
            dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.




                                                                              10
      Dari hasil pemeriksaan penunjang, didapatkan data-data sebagai berikut:
     Laboratorium:
     A. Hematologi (Tanggal 24 Mei 2010):
         Hb: 6,4 g/dL, eritrosit: 2.600.000/mm3, Ht: 18 vol%, leukosit:
         7100/mm3, trombosit: 254.000/mm3, diff. Count: 0/0/2/71/24/3
     B. Patologi Jaringan
         No. RM B/10/2593
         Kesan: Adenocarcinoma moderate differentiated
     C. Radiologi
        USG Abdomen No. 394812 (25 Mei 2010):
         Tampak uterus retrofleksi, bentuk dan ukuran dalam batas normal. Di
         daerah serviks tampak massa solid dengan ukuran 64x38x75 mm yang
         berasal dari keganasan di daerah serviks. Vesika urinaria dalam batas
         normal. Ascites (-). Liver dan kedua ginjal dalam batas normal.
         Kesan: Keganasan di daerah serviks.
       Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hemoglobin 6,4 g/dl yang
menunjukkan bahwa adanya peradarahan (anemia sedang). Dari hasil patologi
anatomi didapatkan kesan adenocarcinoma moderate differentiated. Dari hasil
USG Abdomen didapatkan kesan keganasan di daerah serviks.


Penatalaksanaan
    Untuk stadium kanker serviks awal IB dan IIA:
   Ukuran tumor lebih kecil dari 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi
    dengan/tanpa kemo
   Ukuran tumor lebih besar dari 4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis
    cisplatin, histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin yang dilanjutkan
    dengan histerektomi
    Hasil pengobatan dengan operasi radikal dan radiasi tidak banyak berbeda.
Cara pengobatan mana yang dipilih tergantung pada: institusi, ahli ginekologi,
ahli radioterapi, keadaan umum penderita dan perangai lesinya. Operasi lebih baik
pada wanita muda karena ovarium dapat ditinggalkan, sehingga fungsi seksual



                                                                                11
masih dapat pertahankan. Residif daerah sentral, metastasis ke kelenjar getah
bening pelvis dan para aorta, dan metastasis, jauh lebih besar insidensinya pada
kanker endoserviks yang besar (bulky barrel shope), sehingga jenis kanker ini
memerlukan dosis radiasi eksternal ke seluruh panggul yang lebih besar selain
radiasi intrakaviter, tindakan operasi, atau kombinasi radiasi dan operasi, agar
hasil pengobatan dapat lebih baik. Bila pada operasi radikal ternyata kelenjar
getah bening positif (metastasis), post-operatif ditambahkan radiasi. Cara
pengobatan lain ialah kombinasi radiasi dan operasi radikal, yaitu intrakaviter saja
(5000 - 6000 nigh); radiasi eksternal saja; atau kombinasi radiasi eksternal (2000 -
4000 rad. ke panggul) dan intrakaviter (5000 mgh).



Faktor Predisposisi
      Kejadian karsinoma serviks berhubungan erat dengan sejumlah faktor
ekstrinsik, berupa usia koitus yang sangat muda (kurang dari 16 tahun).
Insidennya meningkat dengan tingginya paritas, sosioekonomi rendah, higiene
seksual jelek, aktifitas seksual yang sering berganti pasangan dan kebiasaan
merokok.
      Faktor-faktor predisposisi yang mungkin antara lain adalah:
1)   Penggunaan kontrasepsi.
2)   Asap rokok sebagai sumber radikal bebas menyebabkan menurunnya jumlah
     anti oksidan yang tersedia dalam tubuh untuk membantu menanggulangi
     kelainan-kelainan dalam tubuh;
3)   Sosial ekonomi yang rendah (pasien dan keluarga berprofesi sebagai
     petani/berkebun    dan    sopir)   sedikit   banyak   berpengaruh     terhadap
     pengetahuan masyarakat tentang penyakit menular sexual; dan
4)   Higiene daerah kemaluan kurang.


Prognosis
       Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi 2, IA dan IB. dari semua
wanita yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar




                                                                                 12
95%. Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini tidak
termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka.




                                                                         13
                                    BAB IV
                          TINJAUAN PUSTAKA


A.     EPIDEMIOLOGI
       Kanker serviks adalah keganasan kedua yang paling sering terjadi pada
wanita diseluruh dunia, dan masih merupakan penyebab utama kematian akibat
kanker pada wanita di negara-negara berkembang. Di Amerika Serikat, kanker
servik merupakan neoplasma ganas nomor 4 yang sering terjadi pada wanita,
setelah Ca mammae, kolorektal, dan endometrium. Insidensi dari kanker servik
yang invasif telah menurun secara terus menerus di Amerika Serikat selama
beberapa dekade terakhir, namun terus meningkat di negara- negara berkembang.
Perubahan epidemiologis ini di Amerika Serikat erat kaitannya dengan skrining
besar-besaran dengan Papanicolaou tests (Pap smears).
       Kanker serviks merupakan kanker yang primer berasal dari serviks
(kanalis servikalis dan atau porsio). Setengah juta kasus dilaporkan setiap
tahunnya dan insidensinya lebih tinggi di negara sedang berkembang. Hal ini
kemungkinan besar diakibatkan belum rutinnya program skrining pap smear yang
dilakukan. Di Amerika latin, gurun Sahara Afrika dan Asia tenggara termasuk
Indonesia kanker serviks menduduki urutan kedua setelah kanker payudara.
       Di Indonesia dilaporkan jumlah kanker serviks baru adalah 100 per
100.000 penduduk per tahun atau 180.000 kasus baru dengan usia antara 45-54
tahun dan menempati urutan teratas dari 10 kanker yang terbanyak pada wanita.
Perjalanan   penyakit   karsinoma   serviks   merupakan   salah   satu     model
karsinogenesis yang melalui tahapan atau multistep, dimulai dari karsinogenesis
yang awal sampai terjadinya perubahan morfologi hingga menjadi kanker invasif.
Studi-studi epidemiologi menunjukkan 90% lebih kanker serviks dihubungkan
dengan jenis human papilomma virus (HPV). Beberapa bukti menunjukkan
kanker dengan HPV negatif ditemukan pada wanita yang lebih tua dan dikaitkan
dengan prognosis yang buruk.1




                                                                              14
Gambar 1. Organ Reproduksi Wanita2


B. ETIOLOGI

      Kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik,
diantaranya: jarang ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16
tahun), multi paritas dengan jarak persalinan terlalu dekat, sosial ekonomi rendah,
higien seksual jelek, merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang suaminya
disirkumsisi.3
      Seiring dengan berkembangan biomolekuler, tampak bahwa HPV
anogenital beperan penting dalam patogenesis kanker serviks. Pada 90-95 %
kanker serviks telah dibuktikan adanya hubungan dengan HPV resiko tinggi. Pada
saat ini diketahui terdapat 70 macam tipe HPV. Yang dimaksud dengan HPV tipe
“high risk” adalah HPV tipe 16,18,31, 33, 39, 45, 51, 52, 56 dan 58. Tipe 16 dan
18 merupakan tipe HPV onkogen yang dapat menyebabkan instabilitas
kromosomal, terjadinya mutasi dalam DNA dan gangguan regulasi pertumbuhan.
Sedangkan HPV tipe 6, 11, 42, 43 dan 44 disebut “low risk” yang merupakan tipe
non-onkogen.4

C.     PATOLOGI

      Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks
(portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction



                                                                                15
(SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35
tahun, didalam kanalis serviks.5
Tumor dapat tumbuh:
1.   Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif
     yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.
2    Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung
     infitratif membentuk ulkus
3.   Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis
     dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks
     normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua
     jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang
     erosif (metaplasia skuamos) yang semula faali berubah menjadi patologik
     (diplatik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III   dan KIS untuk
     akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive, proses
     keganasan akan berjalan terus.




Gambar 2. Lokasi Kanker Leher Rahim6



                                                                           16
Gambar 3. Progresivitas Kanker Serviks7




Gambar 4. Perbandingan Gambaran Serviks yang Normal dan Abnormal8




                                                                    17
D.      PENYEBARAN

       Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum
ke dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran
secara limfogen terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-
stasiun kelenjar di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae
terkena dan baru terjadi penyebaran hematogen (hepar, tulang).
      Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah:
      1. fornices dan dinding vagina
      2. korpus uteri
      3. parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum
         rektovagina dan kandung kemih.
      Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe
regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika,
parasakral, paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena
subklvia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak.5

E.      DIAGNOSIS

        Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut.
Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah
kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi
prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertai
dengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkan
angka kematian akibat kanker serviks.3,5,9
 a. Keputihan.
      Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk
      akibat infeksi dan nekrosis jaringan.
 b. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan
      timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering
      terjadi diluar senggama.
 b.   Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.
 c.   Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.



                                                                               18
      Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan
diagnosa kanker serviks adalah:
 1.    Sitologi.
       Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat
       bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus
       mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks.




Gambar 5. Pemeriksaan Pap Smear10




                                                                        19
Gambar 6. Pemeriksaan Pap Smear untuk Deteksi Dini Kanker Leher Rahim6


 2.   Kolposkopi.
      Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu
      suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di
      dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila
      ditemukan pap smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi,
      merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel
      serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan
      kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi
      vulva dan vagina. Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat
      diagnosa histologik, tetapi untuk menentukan kapan dan dimana biopsi
      harus dilakukan.




                                                                            20
Gambar 7. Colposcopy Untuk Mengambil Jaringan yang Abnormal8


 3.   Biopsi
      Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan
      kolposkopi. Jika kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara
      konisasi.




Gambar 8. Biopsi Kerucut pada Serviks (Leher Rahim)6




                                                                           21
F. PENATALAKSANAAN

      Penatalaksanaan karsinoma serviks dibagi berdasarkan stadium11

 1.   Karsinoma serviks mikroinvasive
      Histerektomi totalis
 2.   Stadium IA1
      Total Abdominal Histerektomi (TAH)/Total Vaginal Histerektomi (TVH).
      Bila     disertai Vaginal Intra Epitelial Neoplasma (VAIN) dilakukan
      pengangkatan vaginal cuff.
 3.   Stadium IA2
      Histerektomi radikal tipe 2 dan limfe adenektomi pelvis
 4.   Ca invasive
      Biopsi untuk konfirmasi diagnosis
 5.   Stadium IB1 – IIA < 4cm
      Jika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan operasi dan radio
      terapi
 6.   Stadium IB2 – IIA > 4cm
      Kemoradiasi primer
      Histerektomi radikal primer + limfadenektomi + radiasi neoadjuvan
      Kemoterapi neo adjuvan
 7.   Ca serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III, IV A
      Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna
      dilanjutkan intrakaviter radioterapi. Terapi variasi yang sering diberikan
      khemoradiasi, khemoterapi yang sering diberikan antara lain cisplatinum,
      pachitaxel, docetaxel, fluorourasil, gemcitabine
 8.   Stadium IV B
      Pengobatan yang diberikan bersifat paliatif, radioterapi paliatif yang
      diberikan




                                                                             22
Tabel 1. Staging Karsinoma Serviks Menurut FIGO1


Radioterapi, Kemoterapi, dan Radikal Histerektomi
      Adapun alasan untuk memilih salah satu terapi diatas adalah berdasarkan
keuntungan dan kerugian masing-masing terapi.


KEMOTERAPI
      Merupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat
sitostatika yaitu suatu zat-zat   yang    dapat menghambat proliferasi sel-sel
kanker.12
Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker:
Sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang digunakan saat ini bekerja
terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel
kanker tersebut berproliferasi maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini




                                                                               23
disebut Kemoresponsif, sebaliknya semakin lambat proliferasinya maka
kepekaannya semakin rendah. Hal ini disebut Kemoresisten.13,14
     Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah:
1)   Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik
     Anthrasiklin obst golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di
     inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi.
2) Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel,
     yang berakibat menghambat sintesis DNA.
3)   Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes
     bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan
     mitosis sel.
4) Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat
     sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA
     dari sel-sel kanker tersebut.


Pola pemberian kemoterapi 11,12
1) Kemoterapi Induksi
       Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau jumlah
sel kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky Mass Tumor)
atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma, disebut juga dengan
pengobatan penyelamatan.
2) Kemoterapi Adjuvan
       Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau
radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa
atau metastase kecil yang ada (micro metastasis).
3) Kemoterapi Primer
       Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan
pada kanker yang bersifat kemosensitif,        biasanya diberikan dahulu sebelum
pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi.




                                                                             24
4) Kemoterapi Neo-Adjuvan
       Diberikan mendahului/sebelum pengobatan/tindakan yang lain seperti
pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi.
Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi
atau radiasi akan lebih berhasil guna.


Cara pemberian obat kemoterapi12,14
1) Intra vena (IV)
       Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV
pelan-pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 – 120 menit, atau
dengan continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump upaya lebih akurat
tetesannya.
2) Intra tekal (IT)
       Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor
dalam cairan otak (liquor cerebrospinalis) antara lain Metrotexat, Ara.C.
3)   Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi,
tujuannya untuk memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini antara
lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea.
4) Oral
       Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran®, Alkeran®,
Myleran®, Natulan®, Puri-netol®, hydrea®, Tegafur®, Xeloda®, Gleevec®.
5) Subkutan dan intramuskular
       Pemberian subkutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah
L-Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian
per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin.
6) Topikal
7) Intra arterial
8) Intracavity
9) Intraperitoneal/Intrapleural
     Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak
pada kanker ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural



                                                                               25
yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker
dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi efusi pleura hemoragis
yang amat banyak , contohnya Bleocin


Tujuan pemberian kemoterapi12,13
1) Pengobatan.
2) Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi.
3) Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup.
4) Mengurangi komplikasi akibat metastase.


Efek samping kemoterapi14
 Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas:
1. Efek samping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24
       jam pertama pemberian, misalnya mual dan muntah.
2.    Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam
       beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan
       stomatitis.
 3.   Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul
       dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer,
       neuropati.
 4. Efek samping yang terjadi kemudian (Late Side Effects) yang timbul dalam
       beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder.
      Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap
pemberian, maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada
setiap penderita berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor
nutrisi dan psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna.12
      Efek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal,
supresi sumsum tulang, kerontokan rambut. Gejala gastrointestinal yang paling
utama adalah mual, muntah, diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan
mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah
pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi 24 jam.12,13



                                                                                26
     Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel
darah putih (leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah merah
(anemia), supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat
terjadi segera atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera,
penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai hari ke-
14, setelah itu diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya
kembali. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar
leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar
minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan
mencapai nilai mendekati normal pada minggu keenam. Leukopenia dapat
menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan yang
terus-menerus/ berlabihan bila terjadi erosi pada traktus gastrointestinal.13
     Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan sampai pada
kebotakan. efek samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah
kerusakan otot jantung, sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati,
sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan syaraf, gangguan hormonal, dan
perubahan genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru.14
     Kardiomiopati akibat doksorubin dan donorubisin umumnya sulit diatasi,
sebagian besar penderita meninggal karena “pump failure”, fibrosis paru
umumnya irreversibel, kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian
sitistatika selanjutnya karena banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati,
efek samping pada kulit, saraf, uterus dan saluran kencing relatif kecil dan lebih
mudah diatasi.12


RADIOTERAPI
Dalam menentukan teknik dan dosis radiasi pada pengobatan karsinoma serviks
uteri perlu dipertimbangkan faktor daya toleransi dari jaringan-jaringan di dalam
rongga pelvis.12
Teknik radiasi
Kombinasi antara radiasi lokal dan radiasi eksternal merupakan pilihan yang
umumnya diberikan dengan maksud:13



                                                                                 27
      Radiasi lokal (intrakaviter) dapat memberikan dosis tinggi pada serviks
       dan korpus uteri tetapi dosis cepat menurun pada jaringan di sekitarnya,
       sehingga dosis ke rektum, sigmoid, kandung kencing dan ureter dapat
       dibatasi sampai batas-batas toleransi.
      Kemungkinan timbulnya metastase limfogen pada karsinoma serviks uteri
       cukup tinggi. Oleh karena itu kelenjar-kelenjar dalam panggul kecil harus
       mendapat penyinaran juga. Dosis radiasi lokal cepat menurun diluar
       uterus, sehingga dosis yang sampai pada kelenjar limfe sangat rendah.
       Untuk mencapai dosis yang dapat mengamankan metastasis kelenjar limfe
       ini diperlukan penyinaran luar yang dapat memberikan distribusi dosis
       yang merata pada daerah yang lebih luas.
Komplikasi-komplikasi sesudah terapi radiologik antara lain:13,14
   a. Komplikasi umum
       Gejala umum yang sering timbul adalah nafsu makan menurun, rasa mual,
       lesu, dan tidak ada gairah kerja. Pada keadaan yang lebih berat terdapat
       muntah-muntah, tidak bisa makan, lemah, sampai tidak bisa bangun dari
       tempat tidur. Berat ringannya gejala-gejala sangan dipengaruhi oleh status
       fisik dan psikologi penderita.
   b. Komplikasi lokal
       Gejala-gejala yang timbul ialah gejala-gejala dari alat-alat tubuh yang
       terkena radiasi secara langsung, yaitu:
          Problema koitus (pengkerutan vagina)
          Fistel radiologik
          Gejala sistitis
          Proktitis hemoragik
          Fibrosis daerah pelvis demikian luas terutama pada penyinaran yang
           luas dengan dosis yang tinggi sehingga timbul frozen pelvis dengan
           kemungkinan penyempitan vagina, rectum, kandung kencing atau
           ureter.
          Atropi mucosa rectum yang disertai teleangiektasi yang sewaktu-waktu
           bila defekasi keras dapat menimbulkan perdarahan



                                                                              28
          Nekrosis pada dinding vagina dengan kemungkinan timbulnya fistula
           rectovaginalis atau fistula vesikovaginalis.


HISTEREKTOMI RADIKAL
       Histerektomi radikal primer menguntungkan karena dapat dilakukan
surgical staging.9,13
       Operasi radikal yang memerlukan waktu yang cukup lama, tidak mungkin
tanpa terjadi komplikasi. Oleh karena itu, persiapan operasi perlu dilakukan
dengan cermat sehingga dapat mengurangi komplikasi seperti lazimnya
komplikasi operasi, yaitu:13
1. Trias pokok komplikasi (perdarahan, infeksi dan trauma tindakan operasi).
2. Komplikasi emboli (kardiovaskular dan paru).
3. Komplikasi lainnya




Gambar 9. Histerektomi15


Emboli dan emboli paru yang berat
Faktor yang dapat menimbulkan terjadinya emboli paru, yaitu:13
1.   Operasi yang lama saat mengangkat jaringan lemak di pelvis.




                                                                               29
2.   Invasi sel karsinoma yang dapat menimbulkan emboli melalui proses
     “hiperkoagulasi”


Komplikasi alat perkemihan
Manipulasi yang cukup lama dan bervariasi sekitar pelvis menyebabkan
kemungkinan terjadi komplikasi alat perkemihan pada:12
1.   Disfungsi vesikouterina
     Kejadian ini berkaitan dengan upaya penyisihan dan upaya pemotongan
     ligamentum kardinale yang terlalu ke lateral dan pemotongan ligamentum
     sakrouterinum terlalu dekat dengan rektum.
2.   Fistula
     Manipulasi yang berat di sekitar vesika urinaria


Infeksi pascaoperatif
     Infeksi yang berat dapat menimbulkan komplikasi berantai, seperti:12
              Sepsis meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
              Memperpanjang hospitalisasi
              Terjadi wound dehicense
              Pembentukan abses sekitar pelvis.

G. FOLLOW UP

       Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian tiap 6 bulan, tergantung
keadaan. Jangan lupa meraba kelenjar inguinal dan supraclavikula, abdomen,
abdominal vaginal, dan abdominalrektal, pemeriksan sitologik puncak vagina, dan
foto rontgen thoraks (setiap 6 bulan).3,4
       Kolposkopi untuk meneliti puncak vagina, serta bentuk-bentuk praganas.
Rektoskopi, sistoskopi, renogram, Intra Venous Pyelografi (IVP), dan CT scan
panggul, hanya dilakukan menurut indikasi.12




                                                                              30
H. PROGNOSIS

       Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah: umur, keadaan umum,
tingkat klinik keganasan, ciri histologi sel tumor, kemampuan tim penolong, dan
sarana pengobatan.3
Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 tahun menurut data internasional adalah
sebagai berikut:
        TINGKAT                   AKH-5 tahun
            T1S                   Hampir 100 %
             T1                     70 – 85 %
             T2                     40 – 60 %
             T3                     30 – 40 %
             T4                       < 10 %


Tabel 2. Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 Tahun Menurut Data Internasional7
Sumber: UICC/Clinical Oncology; Springer-Verlag, New York, Hiedelberg,
Berlin;1973, p:218




                                                                            31
                                     BAB V
                                KESIMPULAN

1. Diagnosis karsinoma serviks stadium IB sudah tepat pada kasus ini, karena
   pada pemeriksaan klinis didapatkan:
   o hasil anamnesis yaitu keluhan os berupa sering keluar darah dari kemaluan
      dan perdarahan terjadi setelah senggama.
   o pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan ginekologis dengan hasil sebagai
      berikut:
           Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri
            tekan (-), tanda cairan bebas (-).
           Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah
            berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak
            aktif.
           Pemeriksaan dalam:
            o Vagina: mukosa licin
            o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah
              berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak
              aktif.
            o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu
            o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium kanan kiri lemas.
            o Cavum douglas: tak menonjol.
            o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti
              kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%,
              dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.
   o Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin pasien ini rendah,
      6,4 g/dl.
   o Pemeriksaan penunjang (Patologi Anatomi pada tanggal 7 April 2010)
      dengan kesan adenocarcinoma cervix moderate differentiated.




                                                                               32
   o Penatalaksanaan penderita pada kasus ini sudah tepat, yaitu perbaikan
       keadaan umum sebagai persiapan untuk melaksanakan terapi lebih lanjut.
       Untuk stadium kanker serviks awal IB dan IIA:
          Ukuran tumor lebih kecil dari 4cm: radikal histerektomi ataupun
           radioterapi dengan/tanpa kemo
          Ukuran tumor lebih besar dari 4cm: radioterapi dan kemoterapi
           berbasis cisplatin, histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin yang
           dilanjutkan dengan histerektomi
   Hasil pengobatan dengan operasi radikal dan radiasi tidak banyak berbeda.
Cara pengobatan mana yang dipilih tergantung pada: institusi, ahli ginekologi,
ahli radioterapi, keadaan umum penderita dan perangai lesinya. Operasi lebih baik
pada wanita muda karena ovarium dapat ditinggalkan, sehingga fungsi seksual
masih dapat pertahankan. Residif daerah sentral, metastasis ke kelenjar getah
bening pelvis dan para aorta, dan metastasis, jauh lebih besar insidensinya pada
kanker endoserviks yang besar (bulky barrel shope), sehingga jenis kanker ini
memerlukan dosis radiasi eksternal ke seluruh panggul yang lebih besar selain
radiasi intrakaviter, tindakan operasi, atau kombinasi radiasi dan operasi, agar
hasil pengobatan dapat lebih baik. Bila pada operasi radikal ternyata kelenjar
getah bening positif (metastasis), post-operatif ditambahkan radiasi. Cara
pengobatan lain ialah kombinasi radiasi dan operasi radikal, yaitu intrakaviter saja
(5000 - 6000 nigh); radiasi eksternal saja; atau kombinasi radiasi eksternal (2000 -
4000 rad. ke panggul) dan intrakaviter (5000 mgh).
 2. Faktor predisposisi karsinoma serviks pada kasus ini adalah golongan sosial
     ekonomi rendah dan higiene daerah kemaluan tidak baik dan os merupakan
     perokok pasif.
 3. Prognosis pada pasien ini adalah dubia untuk quo ad vitam dan malam untuk
     quo ad functionam.




                                                                                 33
34

								
To top