cedera membrana timpani

					                                        BAB I
                                  PENDAHULUAN


          Cedera membran timpani terdiri dari perforasi membran timpani, barotrauma,
infeksi membran timpani. Perforasi membran timpani disebabkan peradangan akut
pada telinga tengah. Angka kejadian pada anak-anak, dua pertiga dari semua anak-
anak Amerika memiliki setidaknya satu episode infeksi telinga tengah akut sebelum
usia 1 tahun, dan 80% memiliki satu episode dalam 3 tahun. Dari statistik, infeksi
telinga tengah masih lazim terjadi pada populasi dunia, khususnya di Amerika Serikat
telah meningkat selama 10-20 tahun terakhir.1 Sebuah penelitian lain, delapan puluh
(29,5 persen) dari 271 anak-anak dengan otitis media akut mengalami perforasi
membran timpani.2
          Kejadian peningkatan perforasi dikaitkan dengan riwayat otitis media
sebelumnya. Semua perforasi kecil dan terbatas secara eksklusif pada pars tensa.
Pada 85 persen pasien, perforasi terletak di kuadran anterior-inferior. Margin halus
perforasi memungkinkan drainase bebas dari nanah. Dalam sisa 15 persen dari kasus,
perforasi terletak di kuadran posterior-superior.3 Itu memiliki bentuk seperti puting
dengan lubang kecil yang tidak memungkinkan untuk mengalirkan cukup nanah dari
telinga bagian tengah. Perforasi menutup di 94 persen dari pasien dalam waktu satu
bulan.3
          Ras yang terkena, otitis media yang dapat mengakibatkan perforasi lebih
sering pada kelompok ras tertentu (misalnya, Inuit dan Indian Amerika). Dari usia,
infeksi telinga tengah dengan tendensi perforasi terjadi pada semua kelompok usia,
tetapi mereka jauh lebih sering terjadi pada anak-anak, khususnya yang antara usia 6
bulan sampai 3 tahun dibandingkan dengan orang dewasa. Distribusi umur ini diduga
karena faktor kekebalan (misalnya, kurangnya antibodi pneumokokus) dan faktor
anatomi (misalnya, sudut rendah tabung estachius dengan nasofaring).3
          Anak-anak dengan faktor predisposisi signifikan (misalnya, langit-langit
terbelah, sindrom Down) sering mendapatkan infeksi sehingga sering bahwa




                                                                                   1
beberapa penulis menganjurkan rutin penempatan tabung polietilen dalam membran
timpani mereka untuk mempertahankan aerasi telinga tengah.3
       Pada tahun 2006, 9 juta anak usia 0-17 tahun dilaporkan infeksi telinga tengah
akut. Dari mereka, 8 juta anak melaporkan mengunjungi dokter atau mendapatkan
terapi untuk mengatasi kondisi tersebut. Mayoritas perforasi spontan akhirnya
sembuh, tapi beberapa persisten. Pembentukan kolesteatoma dengan penghancuran
osikula merupakan komplikasi serius.3




                                                                                   2
                                                BAB II
                                      TINJAUAN PUSTAKA


2.1 ANATOMI MEMBRAN TIMPANI
      Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang
telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars
flaksida (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran
propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit
liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa
saluran nafas. Pars tensa mempunyai satu lapis di tengah, yaitu lapisan yang terdiri
dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar
dan sirkuler di bagian dalam.1


Gambar 1. Anatomi Membran Timpani5




       Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut
sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) ke arah bawah
yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pada pukul 5 untuk membran
timpani kanan. Refleks cahaya ialah yang dari luar yang dipantulkan membran
timpani. Di membran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut


                                                                                       3
inilah yang menyebabkan timbulnya refleks cahaya yang berupa kerucut itu. Secara
klinis refleks cahaya ini dinilai, misalnya bila letak reflek cahaya mendatar, berarti
terdapat gangguan pada tuba eustachius.1
       Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah
dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo,
sehingga didapatkan bagian atas depan, atas belakang, bawah depan, dan bawah
belakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani.1
       Bila melakukan miringotomi atau parasentesis, dibuat insisi di bagian bawah
belakang membran timpani, sesuai dengan arah serabut membran timpani. Di daerah
ini tidak terdapat tulang pendengaran.1
       Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di tempat ini terdapat
aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum
mastoid. Perforasi daerah pars flasida sering dideskripsikan sebagai komplikasi.
Perforasi membran timpani termasuk depresi membran timpani ke telinga tengah,
membentuk kantong retraksi. Kantong yang terbentuk lebih sering berkaitan dengan
pembentukan kolesteatom.1


2.2 PERFORASI MEMBRAN TIMPANI
       Perforasi membran timpani adalah kondisi yang dapat terjadi pada semua
usia. Membran timpani, juga disebut gendang telinga, adalah membran yang cukup
luas (namun fleksibel), translusen, memiliki struktur seperti diafragma. Membran
timpani bergerak secara sinkron sebagai respon dari perubahan tekanan udara telinga,
yang sesuai dengan gelombang suara yang datang. Getaran membran timpani
ditransmisikan melalui rantai osikular sampai ke koklea. Dalam koklea, energi
mekanik getaran berubah ke energi elektrokimia dan menyebar melalui kedelapan
nervus craniales menuju otak. Membran timpani dan osikular yang saling berlekatan
berperan sebagai transduser, merubah suatu bentuk energi ke bentuk energi lain.2
       Perforasi membran timpani bisa terjadi karena penyakit (biasanya infeksi),
trauma, atau tindakan medik. Perforasi bisa bersifat temporer atau persisten. Akibat




                                                                                    4
perforasi tergantung ukuran, lokasi, pada permukaan, dan kondisi patologis yang
menyertai.2


Frekuensi
       Angka kejadian perforasi membran timpani pada populasi dunia tidak
diketahui. Ditemukan bahwa 4% populasi anak-anak Amerika asli menderita
perforasi membran timpani. Sebanyak 3% anak-anak yang diterapi dengan pipa
ventilasi menderita perforasi membran timpan. Angka kejadian pada penduduk pada
umumnya belum diketahui. Angka pasti perbaikan perforasi membran timpani
dengan tindakan bedah pada populasi dunia belum diketahui. Analisis statistik
mengindikasikan bahwa ada 150.000 timpanoplasti yang dilakukan per tahun dalam
jumlah populasi 280 juta jiwa.2


Etiologi
       Infeksi adalah sebab utama perforasi membran timpani. Infeksi akut dari
telinga tengah dapat mengakibatkan iskemik relatif pada membran timpani
bersamaan dengan tekanan yang meningkat dalam ruang telinga tengah. Pada kondisi
ini, air mata keluar atau ruptur membran timpani didahului nyeri hebat pada telinga.
Jika perforasi tidak sembuh, meninggalkan perforasi persisten. Pada penggunaan
antibiotik agresif, perlu diketahui bahwa banyak episode otitis media disebabkan
virus dan akan sembuh spontan. Peningkatan angka kejadian perforasi dan
komplikasi otitis media seperti abses otak, meningitis, dan thrombosis sinus sigmoid
septik, akan terjadi bila lebih sedikit pasien menerima antibiotik pada stadium awal
otitis media. Infeksi liang telinga jarang mengakibatkan perforasi membran timpani.
Jika terjadi, sering berkaitan dengan infeksi Aspergillus niger.2
       Perforasi traumatik dapat terjadi dari benda asing yang masuk ke liang telinga
(missal dipukul dengan tangan, jatuh ke air dengan kepala lebih dulu masuk ke air,
termasuk telinga). Paparan tekanan tinggi dari sebuah ledakan dapat merobek
membran timpani. Perforasi membran timpani yang terjadi dari tekanan air, pada
olahraga yang menerjunkan kepala terlebih dahulu ke dalam air, dapat terjadi pada


                                                                                   5
membran timpani atrofi karena panyakit sebelumnya. Objek yang digunakan untuk
membersihkan liang telinga dapat mengakibatkan perforasi.2
       Irigasi serumen yang tidak baik dari liang telinga dapat mengakibatkan
perforasi. Pada praktik, irigasi serumen yang dilakukan asisten medis, ahli
otolaringologi dapat menemukan 10-20 pasien per tahun dengan cedera membran
timpani. Perforasi sering terjadi ketika ahli bedah membuat insisi pada membran
timpani (miringotomi). Ketika tekanan negatif yang menyamai tekanan tuba (ventilasi
tuba) dilakukan, perforasi dapat terjadi. Kegagalan penyembuhan dari tindakan bedah
berakibat perforasi membran timpani kronik.2


Patofisiologi
       Membran timpani bertendensi untuk menutup bila terjadi perforasi. Bila
perforasi sering terjadi, perforasi sembuh dengan membran tipis yang mengandung
hanya mukosa dan lapisan epitel skuamosa tanpa lapisan tengah fibrosa. Ini seperti
membran baru yang mungkin sangat tipis, yang dapat disalahartikan sebagai
perforasi. Membran yang baru dapat retraksi ke dalam telinga tengah, kadang-kadang
lebih sulit dibedakan dengan perforasi yang baru terjadi. Pemeriksaan otomikroskopi
kadang masih sulit membedakan hal ini. Retraksi dalam, kuadran posterior superior,
merupakan tanda pembentukan kolesteatoma.2
       Dengan adanya perforasi, membuat telinga lebih mungkin terkena infeksi jika
air masuk ke liang telinga. Jika air yang terkontaminasi bakteri masuk melewati
perforasi, terjadi infeksi. Tegangan permukaan air dapat melindungi telinga dari
penetrasi melalui perforasi yang sangat kecil. Ini menjelaskan rata-rata infeksi yang
tinggi saat aktifitas mandi daripada berenang (karena tegangan permukaan sabun
lebih rendah sehingga air dapat melewati telinga tengah). Adanya perforasi dan
riwayat perforasi adalah kontraindikasi irigasi untuk pembuangan serumen.2


Gejala Klinik
       Gejala perforasi dapat termasuk suara peluit selama bersin dan bernapas
melalui hidung, pendengaran berkurang, dan tendensi infeksi selama pilek dan ketika


                                                                                   6
air melewati liang telinga. Drainase cairan purulen yang bermanfaat pada perforasi
akut dan kronik, dapat mengkonfirmasi adanya perforasi dan infeksi. Infeksi liang
telinga juga dapat membutuhkan drainase cairan purulen, dalam jumlah yang lebih
sedikit. Perforasi tanpa komplikasi infeksi atau kolesteatoma tidak terasa nyeri.
Perforasi disertai otore atau kolesteatoma tidak disertai nyeri hebat.2
       Pada perforasi yang tidak menimbulkan gejala klinis, perbaikan lesi tidak
diindikasikan. Perforasi mungkin berkaitan dengan infeksi berulang ketika kontak
dengan air. Pada perenang, penyelam, atau olahraga air, perbaikan membran timpani
dapat diindikasikan untuk dapat melakukan aktivitas tersebut. Tuli dapat terjadi,
dengan perforasi yang lebih besar. Karena risiko pendengaran berkurang permanen
ada pada tindakan bedah membran timpani, analisis rugi-untung dibutuhkan. Sebagai
contoh, penawaran alat bantu dengar dapat dipertimbangkan.2


Kontraindikasi
       Perforasi membran timpani dapat unilateral atau bilateral. Pada perbaikan
membran timpani bilateral, dipilih telinga dengan pendengaran paling menurun. Jika
komplikasi tuli meningkat, telinga dengan pendengaran yang lebih baik tidak
dilakukan menipulasi. Untuk alasan yang sama, pada perforasi dengan satu telinga
dengan pendengaran normal, hanya komplikasi yang mengancam nyawa yang
merupakan indikasi perbaikan perforasi.2


Pemeriksaan penunjang
       Radiografi dan MRI tidak bermanfaat, kecuali gambaran klinis menunjukkan
destruksi osikular dan/atau kolesteatoma. Perforasi tanpa gejala tidak membutuhkan
pemeriksaan pencitraan.2


Tes lain
       Mayoritas perforasi membran timpani didiagnosis menggunakan otoskopi
rutin. Perforasi kecil butuh otomikroskopi untuk identifikasi. Beberapa program
skrining pendengaran termasuk tes impedansi telinga tengah Timpanometri skrining


                                                                                 7
menunjukkan abnormalitas dengan perforasi. Untuk konfirmasi, butuh pemeriksaan
lagi.2
         Dianjurkan untuk selalu lakukan audiometrik setelah diagnosis perforasi
membran timpani awal dan lakukan lagi sebelum perbaikan membran timpani.
Audiografi sebelum dan sesudah operasi harus selalu dilakukan. Tuli konduksi tidak
hanya merupakan kemungkinan lesi osikular, tapi dokumentasi dari kehilangan
pendengaran sensorineural dapat memproteksi pembedah. Tindakan bedah dapat
mengakibatkan      kehilangan   pendengaran.    Audiometri     sering   menunjukkan
pendengaran normal. Adanya tuli konduksi ringan merupakan tanda perforasi dan
komponen konduksi paling sedikit 30 dB mengindikasikan diskontinuitas osikular
atau kondisi patologis lain.2


Prosedur Diagnostik
         Dapat terjadi, otomikroskopi dan studi impedansi masih meninggalkan
diagnosis perforasi membran timpani yang masih dipertanyakan. Untuk melihat
kejadian perforasi (membran timpani dalam bentuk gelembung berisi cairan), isi liang
telinga dengan air destilasi atau salin steril untuk menutupi membran timpani dan
suruh pasien melakukan manuver Valsava, hasil tes positif disebabkan hanya oleh
perforasi membran timpani.2


Gambaran Histologik
         Pada perforasi membran timpani kronik, epitel skuamousa ditemukan dekat
dengan mukosa telinga tengah dan menciptakan batas perforasi, tanpa permukaan
yang tidak sembuh. Penyembuhan batas perforasi dipastikan sebagai faktor yang
berperan dalam apakah perforasi menetap atau tidak.2


Terapi Medis
         Terapi perforasi langsung mengobati otore. Pertimbangkan risiko ototoksis
dari tetes telinga topikal ketika mengobati infeksi telinga bersamaan dengan perforasi
membran timpani. Infeksi dapat menyebabkan tuli sensorineural. Ototoksisitas tetes


                                                                                    8
telinga mengakibatkan tuli sensorineural. Cegah tetes telinga yang mengandung
gentamisin, neomisin sulfat, tobramisin pada perforasi membran timpani. Ketika
sudah digunakan, ganti dengan obat tetes dengan toksisitas lebih rendah, segera
setelah edema mukosa dan drainase mulai berkurang. Pencegahan kontaminasi
telinga tengah dengan air penting untuk meminimalisasi otore.2
       Antibiotik sistemik digunakan ketika mengontrol otore dari perforasi.
Antibiotik (trimetropin-sulfametoksazol, amoksisilin) untuk flora saluran napas
tipikal. Pertumbuhan berlebih pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus
resisten dapat terjadi. Kegagalan drainase      selesai setelah beberapa hari terapi.
Perubahan terapi dilakukan dengan kultur dan tes sensitivitas. Tendensi pertumbuhan
pseudomonas mengindikasikan tes paling akurat dengan mengambil spesimen kultur
(dengan mikroskop) langsung dari telinga tengah melalui perforasi.2


Terapi Bedah
       Terapi perforasi membran timpani dibagi menjadi 3 kategori. Tidak ada terapi
untuk pasien yang tidak melakukan aktivitas dalam air dengan pendengaran menurun
ringan dan tidak ada riwayat infeksi telinga berulang. Alat bantu dengar merupakan
terapi penting untuk pasien tuli simtomatik dengan tidak ada infeksi atau riwayat
aktivitas di air. Masih ada 2 pilihan untuk pasien yang tidak termasuk 1 kategori ini.2


Terapi rawat jalan
       Pilihan pertama adalah terapi rawat jalan. Terapi ini punya kesempatan untuk
berhasil ketika perforasi kecil dan melibatkan umbo dan annulus. Paling sederhana,
efektif, adalah kauterisasi batas perforasi dengan kaustik, seperti asam trikloroasetat
10% dan masukkan potongan kertas timah untuk menutupnya. Teknik ini
dikembangkan tahun 1980. Pembersihan mekanik batas perforasi (dengan atau tanpa
anestesi topikal) sebelum memasukkan penyumbat meningkatkan angka keberhasilan
metode ini.2
       Sebuah timpanoplasti lemak dapat dilakukan. Meletakkan potongan lemak
dari sulkus post-aurikular dengan anestesi lokal. Anestesi batas perforasi dengan


                                                                                      9
larutan fenol. Kemudian, bersihkan cairan pada batas perforasi dengan forsep mikro.
Lemak diletakkan di perforasi, menutup liang telinga dan telinga tengah.2
       Terapi rawat jalan yang berhasil membutuhkan 6-10 minggu follow-up setelah
pembedahan, adalah metode minyak iritan. Dalam metode ini, usap batas perforasi
dengan forsep mikro. Dapat dilakukan tanpa anestesi. Jika perlu, dapat digunakan
larutan fenol untuk anestesi. Gunakan kapas 1-2 mm lebih besar dari diameter
perforasi. Masukkan larutan iritan dan minyak aromatik setiap hari ke dalam telinga.
Larutan didispensikan dalam botol 30 mL tetes telinga, diracik dengan formula 2 ml
eukaliptol; 1,1 ml metil salisilat; 0,39 g timol; 0,455 g mentol; 1,2 ml minyak jeruk;
20,25 g bubuk sodium borat; 20,25 g bubuk asam borat; 60 ml etil alcohol 50%;
saffron untuk pewarna; ditambah air hingga 5000 ml. Ganti kapas sekali seminggu.
Ulang bersihkan batas perforasi jika tidak terlihat batas penyembuhan. Angka
keberhasilan 70% untuk metode ini jika luas perforasi kurang dari 25%.2
       Terapi lain menggunakan lem fibrin atau gumpalan yang terdiri dari ester
asam hialuronat dan bahan pakaian. Digunakan faktor pertumbuhan fibroblas sebagai
dasar dengan penyumbat yang mengadung lapisan silikon dan atekolagen, angka
keberhasilan kecil.2


Timpanoplasti
       Pilihan kedua adalah untuk melakukan timpanoplasti dengan anestesi lokal
atau umum. Insisi dapat dibuat dibelakang telinga atau melalui liang telinga,
tergantung lokasi dan ukuran perforasi. Perbaikan perforasi membutuhkan persiapan
berupa tempat berbaring untuk penempatan graft. Sejauh ini, bahan yang digunakan
adalah fascia retroaurikular. membran timpani allograft diambil dari kadaver, sempat
tidak digunakan karena kemungkinan transmisi virus, sekarang sedang digunakan.
Graft dapat diletakkan medial atau lateral dari perforasi.2
       Timpanoplasti berhasil menutup perforasi membran timpani pada 90-95%
pasien. Untungnya operasi kedua dan ketiga sukses di lebih dari 90% pasien dari
yang tidak berhasil di operasi pertama. Hasilnya, 1 per 1000 pasien masih memiliki
perforasi setelah 3 kali menjalani operasi.2


                                                                                   10
       Preoperatif: persiapan preoperasi telinga untuk pembedahan terdiri dari
menyingkirkan infeksi jika mungkin. Termasuk menghentikan kebiasaan merokok
pasien sesudah operasi.2
       Intraoperatif: insiden kesalahan timpanoplasti dilakukan pada telinga yang
salah, pertama kali dilaporkan tahun 2004. Ahli bedah disarankan untuk menandai
telinga yang akan dilakukan operasi dengan tinta, ketika pasien sadar penuh, dan
dapat menentukan telinga yang akan dilakukan tindakan.2
       Post-operatif: perawatan post-operasi sama dengan terapi rawat jalan.
Instruksikan pasien untuk menjaga agar telinga tidak masuk air. Ketika insisi dan
penutupan liang telinga dilakukan, gunakan pakaian pelindung atau kapas penyumbat
kedap air dengan sedikit jel petroleum.2


Follow-up
       Risiko pembentukan kolesteatoma, dapat melalui proses perjalanan penyakit
atau dari epithelium skuamousa yang terperangkap selama terapi, membutuhkan
kontrol teratur post-operasi. Konsultasi ulang jika pendengaran berkurang atau
terdapat drainase persisten telinga. Lokasi perforasi menentukan waktu dan frekuensi
follow up. Perforasi pars tensa (bagian keras dari membran timpani) jarang
menimbulkan komplikasi. Pengecualian adalah perforasi pars tensa berlokasi di
annulus atau membran timpani. Perforasi di lokasi ini merupakan risiko
berkembangnya kolesteatoma di telinga tengah. Perforasi dalam pars flasida (bagian
tanpa lapisan tengah fibrosa) lebih sering berkaitan dengan komplikasi dan butuh
perawatan follow up lebih.2


Komplikasi
       Tiap tindakan bedah memiliki risiko eksaserbasi tuli. Angka kejadian pasti
tuli akibat tindakan bedah tidak jelas. Dalam satu laporan, 1 dari 500 operasi
berakibat pendengaran menurun. Sumber lain, rata-rata 2% tindakan bedah
mengakibatkan tuli. Dari 1000 pasien, diperkirakan satu yang mengalami perforasi
dan 4 mengalami tuli. Sejumlah kecil pasien mengalami disfungsi tuba eustachius


                                                                                 11
persisten, mengarah ke komplikasi, seperti kolesteatoma, perforasi ulang, otitis media
efusi.2


Prognosis
          Perforasi membran timpani tanpa komplikasi tidak membutuhkan terapi. Jika
tanpa komplikasi, perforasi menjadi stabil, dan prognosis untuk ketiadaan morbiditas
baik. Perbaikan membran timpani yang mengalami perforasi ulang sebanyak 10%.
Potensi untuk perforasi dalam jangka waktu lama dan potensi untuk terjadi
kolesteatoma membutuhkan perawatan follow up rutin beberapa tahun setelah operasi
berhasil.2


2.3 INFEKSI MEMBRAN TIMPANI
          Membran timpani yang tipis adalah komponen pertama sistem konduksi
telinga tengah. Membran timpani mudah mengalamai trauma, dan penyakit membran
timpani mengganggu activity of daily living. Miringitis atau inflamasi membran
timpani ditandai dengan penurunan pendengaran dan rasa tersumbat dan nyeri
telinga. Setelah 3 minggu, miringitis akut menjadi subakut dan dalam 3 bulan, kronik.
Membran timpani terletak di batas akhir dari liang telinga luar (kanalis auditorius
eksterna) dan terlihat seperti kerucut yang rata dengan apeks mengarah ke medial.
Diameter membran timpani adalah 8-10 mm. Permukaan lateral konkaf. Batas
membran tebal dan melekat pada sulkus pada cincin tulang inkomplit, anulus
timpanikus, yang hampir membentuk lingkaran dan menahan membran timpani pada
tempatnya.2
          Pada bayi baru lahir, sudut inklinasi membran timpani lebih dari 300 relatif
terhadap bidang horizontal. Membran timpani pada bayi baru lahir lebih tebal dari
orang dewasa, sehingga lebih sulit diperiksa.2
          Sebagian kecil bagian atas membran, dimana bagian cincin terbuka, tidak
bertekanan; bagian ini diketahui sebagai pars flasida. Sebagian besar membran
teregang; ini disebut pars tensa. Bagian membran timpani yang „hilang‟ atau pars




                                                                                   12
flasida berbatasan dengan pars tensa dari atas dan lebih kecil, sekitar 1/8 ukuran pars
tensa.2


Gambar 2. MT normal. Pars tensa, pars flasida, refleks cahaya, cincin fibrosa, umbo, ujung
maleus, prosesus lateralis maleus, plika anterior, plika posterior.2




Gambar 3. Tampilan "cermin" dari permukaan membran timpani pada polymeric masc dari
meatus akustikus eksternus telinga normal. permukaan membran timpani.2




          Fungsi fisiologis membran timpani termasuk konduksi suara dari telinga
tengah melalui sistem tulang-tulang kecil, osikula. Permukaan membran timpani kira-
kira 25 kali lebih besar dari lempengan bawah stapes, yang menghasilkan amplifikasi
bunyi 45 dB. Pada waktu yang sama, membran timpani membentuk lapisan dengan
jumlah jendela berbentuk bundar yakni labirin untuk melawan gelombang suara



                                                                                       13
langsung. Jendela ini penting untuk pergerakan liquid dalam koklea, menyediakan
transmisi suara ke reseptor akustik dalam organ korti. Sebagai tambahan, membran
timpani melindungi mukosa telinga tengah dari lingkungan luar.2


Patofisiologi
       Miringitis dapat berkembang sebagai penyakit primer yang sembuh sendiri
dari membran timpani (miringitis primer) atau sebagai sebuah proses inflamasi dari
jaringan yang berdekatan dari telinga luar atau tengah (miringitis sekunder). Etiologi
dan patogenesis dan terapi miringitis primer dan sekunder berbeda.2


Etiologi Miringitis Primer
       Miringitis akut dapat terjadi karena trauma langsung membran timpani
melalui penetrasi benda asing. Miringitis primer dapat disebabkan pembersihan yang
tidak berhasil dari benda asing, seperti serangga. Sebuah ledakan, perubahan tekanan
dalam kabin pesawat dapat menyebabkan trauma membran timpani.2
       Miringitis bulosa akut dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti streptococus
pneumoniae atau infeksi virus seperti influenza, herpes zoster, atau yang lainnya.
Miringitis hemoragik akut dapat terjadi karena infeksi bakteri atau virus. Miringitis
fungal dapat karena infeksi jamur dari epidermis membran timpani. Miringitis
eksematosa dapat terjadi pada eksema dermal dari epidermis membran timpani
Miringitis granulosa terjadi ketika membran timpani diselubungi jaringan granulasi.
Sebab destruksi ini dari epidermis membran timpani jarang diketahui. Kecuali kasus
yang sama diperlihatkan selama miringoplasti, ketika epidermis rusak atau ketika
mukosa yang berasal dari perforasi membran timpani, menggantikan lapisan
epidermis.2


Etiologi Miringitis Sekunder
       Terjadi pada miringitis akut dengan otitis media akut. Di sini, membran
timpani berada dalam stadium awal otitis media akut, stadium dimana tekanan negatif
dibentuk di telinga tengah. Selama stadium ini, ujung maleus, prosesus lateralis


                                                                                    14
maleus, dan membran timpani menonjol ke arah lateral. Pars flasida juga ikut
menonjol ke lateral. Dengan adanya keluarnya cairan di telinga tengah, cairan dapat
diperiksa.2
       Proses inflamasi dari infeksi saluran napas atas mempengaruhi membran
timpani dengan terjadinya miringitis. Membran timpani menjadi merah dan menebal,
refleks cahaya tidak ada. Inflamasi pada telinga tengah berakibat penonjolan
membran timpani dengan kemungkinan perforasi. Ini ditandai dengan nyeri telinga
terus-menerus dan manifestasi klinis tipikal otitis media akut lainnya.2
       Pada miringitis akut dengan otitis eksterna akut, miringitis akut dapat terjadi
pada kasus otitis eksterna akut post-trauma. Miringitis dapat terjadi karena otitis
eksterna bakterial, otitis eksterna viral. Miringitis fungal dapat terjadi pada otitis
eksterna yang disebabkan jamur. Miringitis eksematousa dapat terjadi karena eksema
dermal dari liang telinga. Miringitis akut dapat terjadi pada kasus eksaserbasi
inflamasi kronis meatus akustkus eksternus.2


Perforasi membran timpani
       Bila tidak diterapi dan terdapat peningkatan tekanan telinga tengah, membran
timpani kadang-kadang perforasi, nyeri berkurang, cairan mukopurulen bercampur
darah terdapat di kanalis auditorius eksterna.2
       Pada otitis media akut stadium akhir, proses inflamasi secara bertahap
menurun dengan perbaikan membran timpani dan pendengaran normal. Fenomena
yang sama terjadi pada kasus miringitis viral (influenza). Dengan miringitis viral,
seperti miringitis bulosa akut, dimana gelembung yang diisi oleh darah pada
permukaan membran timpani pecah dan pecah dengan efusi darah.2


Miringitis Kronis dengan Otitis Media Kronik
       Pada kasus proses inflamasi berulang, perforasi membran timpani menetap.
Perforasi menetap merupakan salah satu karakteristik otitis media kronik.2
       Infamasi kronik membran timpani menandakan inflamasi kronik telinga
tengah. Pada permukaan membran timpani, epidermis secara aktif berpindah ke liang


                                                                                   15
telinga, dan 25% kasus, epidermis berpenetrasi melalui perforasi kecil membran
timpani. Akibatnya, telinga tengah terisolasi, pengurangan pendengaran dalam jangka
waktu lama. Ini terjadi jika kecepatan perpindahan mukosa dan perpindahan
epidermis sama. Jika perforasi membran timpani ada, epidermis dan membran mukus
bertemu pada batas perforasi.2


Perpindahan epidermis dan mukosa
       Jika kecepatan perpindahan epidermis dan perpindahan mukosa berbeda tanda
tipkal miringitis kronik. Ketika membran mukosa yang terlepas berpenetrasi ke
perforasi dan bertambah banyak pada batas dermis, pertumbuhan epitelium berhenti.
Pengelupasan dermis dan tendensi dermis untuk bertumbuh ke dalam jaringan luka
menjadi sumber utama inflamasi. Karena kekurangan nutrisi, membran mukosa
membentuk jaringan granulasi dan polip. Ketika jaringan sisa sudah terbentuk dalam
mukosa telinga tengah, epitel berpenetrasi ke dalam telinga tengah melalui perforasi
membran timpani dan menumpuk disana, terjadi deskuamasi, dan kolesteatoma
terbentuk. Semua tipe dermatitis telinga luar mempengaruhi membran timpani,
membran timpani berinflamasi.2


Miringitis kronik dengan Otitis Eksterna Kronik
       Miringitis kronik seringditandai dengan inflamasi bakteri kronik di kanalis
auditorius eksterna. Miringitis kronik dapat terjadi akibat otitis eksterna kronik viral.
Miringitis fungal kronik dapat terjadi pada kasus otitis eksterna fungal kronik.
Miringitis eksematosa kronis dapat terjadi pada eksema dermal kronik kanalis
auditorius eksterna.2


Frekuensi
       Di Amerika Serikat kira-kira 8% anak-anak berumur 6 bulan s.d. 12 tahun
dengan otitis media akut punya miringitis bulosa akut.2




                                                                                      16
Mortalitas/Morbiditas
         Morbiditas miringitis berhubungan dengan morbiditas pada kasus otitis
media, otitis eksterna, dan benda asing di telinga.2


Ras
         Data distribusi penyakit membrana timpani belum diketahui.2


Jenis kelamin
         Laki-laki dan perempuan dapat terkena penyakit membran timpani dengan
frekuensi yang sama.2


Umur
         Semua umur dapat terkena.2


Klinis
Riwayat Perjalanan Penyakit
         Pasien datang dengan 2-3 hari riwayat telinga tersumbat dan pendengaran
berkurang. Pasien punya riwayat mengorek liang telnga, trauma, atau penetrasi air ke
kanalis auditorius eksterna. Sensasi berat dan nyeri ringan telinga dikeluhkan.
Kadang-kadang rasa gatal ada di liang telinga atau keluar cairan dari liang telinga.2


Pemeriksaan Fisik
         Membran timpani sebagai “cermin” telinga tengah, dengan perubahan yang
terjadi terlihat pada permukaan membran timpani. Pada otitis media akut, diperiksa
perubahan pada semua stadium inflamasi pada permukaan membran timpani. Melalui
otoskopi dapat dilihat membran biru abu-abu yang teregang dengan reflek cahaya di
bagian anterior inferior. Melalui otoskopi, dapat dilihat refleks cahaya, umbo, ujung
maleus, prosesus lateralis maleus, prosesus lentikularis inkus, dan plika anterior dan
posterior membrana timpani.2




                                                                                        17
        Dari pemeriksaan otoskopi tipikal didapatkan hal-hal sebagai berikut: pada
miringitis akut, membran timpani secara tiba-tiba diubah oleh proses inflamasi,
menjadi merah dan berubah bentuk, refleks cahaya kecil dan tidak ada sama sekali;
miringitis hemoragik akut dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti streptococcus
pneumoniae atau infeksi virus. Diferensial diagnosis untuk membran timpani merah
sangat banyak termasuk malformasi, trauma, infeksi, tumor, dan keadaan degeneratif
lainnya; miringitis bulosa akut dapat terjadi karena infeksi bakteri atau virus;
granulosa akibat miringitis ketika membran timpani diselubungi jaringan granulasi
dapat dilihat mealui otoskopi; ketika otitis akut terjadi, perforasi membran timpani
dapat terjadi. Perforasi ini ditandai dengan pembentukan skar (miringosklerosis) dan
area kalsifikasi; pada kasus miringitis kronis, membran timpani mengalami perforasi,
batas mengalami inflamasi, dan jaringan granulasi; tuli dapat terjadi; cairan keluar
dari kanalis auditorius eksterna.2


Sebab
        Menentukan sebab inflamasi membran timpani penting untuk menterapi
inflamasi dan menentukan tanda-tanda otitis media dan otitis eksterna. Penyebab
dapat berupa hal berikut.
        Pertama, infeksi bakteri, terdiri dari Staphylococcus pyogenes dan
staphylococcus aureus, Escherichia coli dan Klebsiella sp, S. aureus, streptococus
epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococus peneumoniae, Moraxella
cattarhalis (70% kasus), Bacillus fragilis dan peptostreptococus sp, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus mirabilis, dan S. Aureus, Mycobacterium pneumoniae
(Miringitis bulosa), Tricophyton rubrum pada meatus akustikus eksterna,
Mycobacterium tuberkulosis. Kedua, Infeksi jamur. Ketiga, Infeksi virus (contoh
herpes zoster, influenza). Keempat, otitis eksterna eksematosa, yang dapat
mengakibatkan miringitis eksematosa. Kelima, jaringan granulasi yang menyelubungi
membrana timpani. Keenam, miringitis kronis, sering ditandai inflamasi kronik
telinga tengah / kanalis auditorius eksterna (miringitis kronik sering salah didiagnosis
dengan otitis media kronik) keraguan tersebut memperpanjang inisiasi terapi dan


                                                                                     18
kadang-kadang mengarah ke tindakan bedah timpanomastoid. Terakhir, inflamasi
kronik perforasi dan yang dapat terjadi pada daerah antara kulit dan membran mukosa
(retraksi membran timpani secara klinis penting karena bila tidak terjadi retraksi,
dapat terjadi atelektasis, erosi osikular, kolesteatoma.2


Studi laboratorium
         Tidak ada tes laboratorium untuk menegakkan diagnosis miringitis. Dapat
dilakukan studi pencitraan. Pemeriksaan lain berupa otomikroskopi dengan
mikroskop atau otoendoskopi dengan tayangan pencitraan; otoskopi pneumatik
menyediakan informasi pada tampilan dan mobiitas membran timpani dan merupakan
metode yang baik untuk penegakan diagnosis; CT-scan resolusi tinggi untuk tulang
temporal; MRI menggunakan gelombang radio yang dihasilkan dari stimulasi nukleus
dan relaksasi yang terjadi sesudahnya, menciptakan sinyal yang berhubungan ke
berbagai jaringan; otoskopi akustik-metode mutakhir untuk memeriksa membran
timpani, menggunakan otoskopi dan timpanometri bersamaan dan khusus untuk anak-
anak.2


Tes lain
         Tes lain yang dapat dilakukan antara lain: audometri nada murni: ini terdiri
dari osilator, generator sinyal, amplifier, dan atenuator, yang mengontrol dan
mengkhususkan intensitas nada yang diproduksi. Bentuk audiogram untuk individu
dengan tuli dapat ditangani ahli otologi atau audiologi untuk mengetahui perjalanan
penyakit dan sebab penurunan pendengaran. Konfigurasi audiogram tuli konduksi
dapat digunakan sebagai tes tambahan untuk diagnosis miringitis; timpanometri yang
dapat mendeteksi adanya cairan di belakang gendang telinga, ketika audiometri
multifrekuensi sudah menjadi metode objektif yang dapat diterima untuk
membedakan status telinga tengah, terutama untuk diagnosis efusi; termometri
timpanik deteksi emisi infra merah.2




                                                                                  19
Prosedur
       Prosedur penatalaksanaan miringitis sebagai berikut: pertama, pembersihan
kanalis auditorius eksterna; kedua, irigasi liang telinga untuk membuang debris
(kontraindikasi bila status membran timpani tidak diketahui); ketiga, timpanosintesis,
yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah jarum untuk jalan
masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan kultur dan
identifikasi penyebab inflamasi; keempat, miringotomi, dimana pada otitis media
akut, miringotomi dan pembuangan cairan mencegah terjadinya pecahnya membran
timpani setelah “bulging”. Tindakan ini menyembuhkan gejala lebih cepat, dan insisi
sembuh dalam waktu lebih cepat; kelima, timpanostomi dengan insersi pipa ke
telinga tengah memungkinkan drainase. Perforasi permanen dapat terjadi.2


Perawatan
       Beberapa hal penting dalam perawatan miringitis; pertama, departemen
emergensi atau layanan primer ketika pasien datang dengan miringitis akut, suspek
otitis media, otitis eksterna, dan benda asing di telinga. Kedua, analgesik,
antiinflamasi, antipruritus, antihistamin. Ketiga, pada komplikasi supuratif perforasi
membran timpani, atau mastoiditis, konsul ke spesialis THT. Keempat, saran dari
spesialis THT penting untuk medikasi miringitis kronik yang diatandai perforasi.
Kelima, pengobatan spesifik perforasi membran timpani, mencakup larutan alkohol
yang mengandung asam salisilat menstimulasi pertumbuhan epitelium, yang sangat
berguna jika rata-rata pertumbuhan epithelium menurun. Ketika kontak dengan
mukosa telinga tengah, alcohol menimbulkan nyeri telinga dan iritasi berat mukosa
dengan dilanjutkan sekresi mucus meningkat; serta larutan akuades dapat menolong
mengeliminasi inflamasi mukosa telinga tengah, tapi menyebabkan pelepasan
epidermis di liang telinga. Jaringan granulasi atau polip harus disingkirkan.2


Perawatan Bedah
       Perforasi kronik yang tidak terobati berakibat eksaserbasi otitis media kronik
dan miringitis. Penutupan perforasi diindikasikan pada pasien dengan aktivitas dalam


                                                                                   20
air. Penutupan dengan tindakan bedah perforasi disebut miringoplasti. Tingkat
keberhasilan mencapai 70-90%.2
          Metode penutupan sebagian perforasi membran timpani sedang dalam
rencana. Metode ini terdiri atas mengeluarkan epithelium dari batas perforasi,
menutup batas dengan film/kertas dimana epidermis dan mukosa dapat tumbuh dan
menghentikan perforasi. Film sangat tipis dan bisa rusak bila pasien bersin. Prosedur
ini digunakan bila perforasi kurang dari 10%. Metode yang bermanfaat dari
miringoplasti menggunakan kerangka kartilago. Membran timpani disokong oleh
jaringan kartilago tanpa mempengaruhi mobilitas.
          Preoperasi: kondisi dasar persiapan membran timpani untuk miringoplasti
adalah tidak ada infeksi.
          Intraoperatif: berhubungan dengan anatomi kanalis auditorius eksterna,
abnormalitas telinga tengah, dan metode miringoplasti yang dipilih ahli bedah.
          Post-operatif: telinga harus tetap kering. Pasien harus menghindari posisi dan
aktivitas yang menimbulkan tekanan pada graft. Antibiotik topikal diletakkan di
kanalis auditorius eksterna selama 7-14 hari. Dikeluarkan saat follow up dan diganti
dengan tetes telinga selama 7-10 hari.
          Pada miringitis, diresepkan analgesik asetaminofen dengan kodein. Hasil yang
baik didapat dari penggunaan larutan asam asetil salisilat.2


Pencegahan
          Nasihati pasien untuk melindungi telinga dari air dan menghindari trauma
kanalis     auditorius   eksterna.   Pasien   dengan   miringoplasti   berulang   harus
menggunakan tetes telinga yang bersifat asam setelah air masuk telinga.2


Komplikasi
          Setiap intervensi bedah mengakibatkan inflamasi post-operasi dan dapat
mengakibatkan eksaserbasi pada pusat inflamasi kronis di telinga dan dapat mengarah
ke perkembangan otitis media akut/otitis eksterna bersamaan dengan destruksi
membran timpani yang baru.


                                                                                     21
        Penurunan proteksi, contoh penggunaan bahan plastik dalam miringoplasti,
dapat mengakibatkan mudah rusak dan destruksi membran timpani baru.
Tuli konduksi dari kekakuan yang meningkat/erosi osikular merupakan komplikasi
potensial.2


Prognosis
        Prognosis mayoritas pasien dengan miringitis memiliki prognosis bonam.
Pada destruksi membran timpani yang baru, ahli bedah dapat mencari sebab
miringoplasti ulang, dengan perbaikan perforasi.2


2.4 BAROTRAUMA
        Barotrauma adalah kerusakan fisik pada jaringan tubuh yang disebabkan oleh
perbedaan tekanan antara ruang udara di dalam atau di sekitar tubuh dan cairan
sekitar.3
        Barotrauma telinga adalah ketidaknyamanan dan kerusakan yang dapat terjadi
di telinga karena perbedaan tekanan antara bagian dalam dan luar membran timpani.3
Barotrauma telinga luar dapat terjadi pada pendakian jika udara tekanan tinggi
terperangkap dalam meatus akustikus eksternus walaupun menggunakan alat scuba
diving atau lilin telinga. Barotrauma telinga dalam (IEBT) meskipun kurang lazim
dari MEBT memiliki mekanisme yang serupa. Trauma mekanis ke telinga bagian
dalam dapat mengakibatkan berbagai tingkat tuli konduktif dan sensorineural serta
vertigo.3,4


Penyebab
        Barotrauma dapat mempengaruhi telinga luar, tengah, atau dalam. Barotrauma
telinga tengah (MEBT) adalah yang paling umum yang dialami oleh antara 10% dan
30% dari penyelam dan karena ketidakseimbangan tekanan udara telinga bagian
tengah. Tekanan udara di telinga tengah biasanya sama dengan tekanan udara di luar
tubuh. Tuba eustachius adalah sambungan antara telinga tengah dan bagian belakang
hidung dan tenggorokan bagian atas. Menelan atau menguap membuka tuba estachius


                                                                                22
dan memungkinkan udara mengalir masuk atau keluar dari telinga tengah, menjaga
tekanan udara pada kedua sisi gendang telinga sama. Jika tuba estachius diblokir,
tekanan udara di telinga tengah berbeda daripada tekanan di luar gendang telinga. Hal
ini menyebabkan barotrauma.4,5
         Barotrauma biasanya terjadi dengan perubahan ketinggian, seperti terbang,
scuba diving, atau mengemudi di pegunungan. Hidung tersumbat karena alergi, pilek,
atau infeksi saluran pernafasan atas, lebih mungkin untuk terkena barotrauma.
Penyumbatan tuba estachius juga bisa ada sebelum lahir (bawaan), atau mungkin
terjadi karena pembengkakan di tenggorokan.3,4


Gejala
         Gejala barotrauma telinga antara lain dizziness, rasa tidak nyaman di telinga
atau sakit pada satu atau kedua telinga, pendengaran berkurang (ringan), sensasi
penuh di telinga. Jika kondisi parah atau berkepanjangan, gejala berupa nyeri telinga,
merasa ada tekanan di telinga (seperti di air), pendengaran berkurang sedang sampai
berat, mimisan.4


Pemeriksaan dan Tes
         Selama pemeriksaan telinga, dokter mungkin melihat tonjolan ke luar
(bulging) ringan atau ke dalam gendang telinga. Jika kondisi parah, ada darah di
belakang gendang telinga. Barotrauma berat mungkin sulit untuk dibedakan dari
infeksi telinga.3,4


Penatalaksanaan
         Untuk menghilangkan rasa sakit telinga atau rasa tidak nyaman di telinga,
pertama kali coba untuk membuka tuba estachius dan kurangi tekanan. Dengan cara
mengunyah permen karet; tarik napas, kemudian buang napas dengan lembut sambil
menutup lubang hidung dan mulut; mengecap permen; menguap.4,5
         Pengobatan yang disarankan mungkin termasuk: antihistamin, dekongestan
oral atau nasal, steroid.4,5


                                                                                   23
       Obat-obat    ini   mungkin    dapat   melegakan    hidung    tersumbat   dan
memungkinkan tuba estachius untuk membuka. Antibiotik dapat mencegah infeksi
telinga jika barotrauma parah. Jika tabung tidak akan terbuka dengan perawatan lain,
pembedahan mungkin diperlukan. Sebuah sayatan dibuat di gendang telinga untuk
memungkinkan tekanan untuk menjadi yang sama dan fluida dikeluarkan
(miringotomi). Namun, operasi jarang diperlukan. Sering melakukan perubahan
ketinggian, semakin rentan seseorang terhadap barotrauma, diperlukan tindakan
bedah berupa penempatan pipa di membran timpani.4


Prognosis
       Barotrauma dapat diatasi bila seseorang dapat menjaga telinga dari keadaaan
yang menimbulkan barotrauma. Tuli yang ditimbulkan hampir selalu sementara.4


Komplikasi
       Komplikasi barotrauma telinga antara lain infeksi telinga akut, tuli, ruptur
atau perforasi membran timpani.4


Pencegahan
       Dengan menggunakan nasal dekongestan atau antihistamin sebelum
perubahan ketinggian. Hindari perubahan ketinggian saat terkena infeksi saluran
pernapasan atas atau serangan alergi.4




                                                                                 24
                                         BAB III
                                     KESIMPULAN


        Dengan penyebab cedera membran timpani, dapat dilakukan pencegahan.
Pada barotrauma dengan mengunyah makanan saat berada dalam kabin pesawat
yang lepas landas maupun mendarat untuk untuk membuka tuba eustachius sehingga
tekanan udara luar dan dalam telinga tengah sama. Pada infeksi, dapat diterapi sedini
mungkin untuk mencegah infeksi primer dan sekunder sehingga mencegah perforasi.
Barotrauma dicegah dengan menggunakan nasal dekongestan atau antihistamin
sebelum perubahan ketinggian, menghindari perubahan ketinggian saat terkena
infeksi saluran pernapasan atas atau serangan alergi. Komplikasi akibat tindakan
bedah pada perforasi dapat berupa disfungsi tuba eustachius persisten, kolesteatoma,
perforasi ulang, otitis media efusi. Pada barotrauma, komplikasi berupa infeksi
telinga akut, tuli, perforasi membran timpani.
        Gejala klinis perforasi terdiri dari suara peluit selama bersin dan bernapas
melalui hidung, pendengaran berkurang, dan tendensi infeksi selama pilek dan ketika
air melewati liang telinga. Pada infeksi membran timpani, didapatkan keluhan telinga
tersumbat 2-3 hari dan pendengaran berkurang. Ada riwayat mengorek liang telinga,
trauma, penetrasi air ke kanalis auditorius eksterna, sensasi berat dan nyeri ringan
telinga, rasa gatal di liang telinga atau keluar cairan dari liang telinga.
        Pada infeksi membran timpani, dapat dilakukan irigasi kanalis auditorius
eksterna untuk membuang debris, timpanosintesis untuk mengetahui etiologi,
miringotomi untuk mencegah perforasi, mengatasi otalgia, dan                  penyembuhan
membran timpani lebih cepat, timpanostomi pada perforasi permanen. Miringoplasti
diindikasikan pada pasien dengan aktivitas dalam air, dan dengan menyingkirkan
adanya infeksi. Komplikasi miringoplasti berupa tuli konduksi, otitis media akut, dan
otitis eksterna bersamaan dengan destruksi membran timpani.




                                                                                       25
                              DAFTAR PUSTAKA


1. Lipkin, Alan. 2008. Ear barotrauma. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
   ency/article/008903.htm. Diakses 21 Juni 2010.
2. L., Matthew. 2008. Tympanic Membrane Perforation. http://www.emedicine.com
   /ent/topic206.htm. Diakses 18 Juni 2010.
3. L., Berger. 1996. Sifat spontan perforasi membran timpani. http://www.nlm.nih.
   gov/medlineplus/ency/article/001064.htm. Diakses 21 Juni 2010.
4. Anonim, 2009. Ear barotrauma. http://en.wikipedia.org/wiki/Barotrauma#Ear_
   barotrauma. Diakses 21 Juni 2010.
5. Iskandar, Nurbaiti. 2008. Trauma Kepala dan Leher. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
   Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.




                                                                                26

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:6165
posted:8/25/2010
language:Indonesian
pages:26