Human Bone Fractures ( Patah Tulang )

Document Sample
Human Bone Fractures ( Patah Tulang ) Powered By Docstoc
					                                   PATAH TULANG
                               Oleh : Allen Zilly (05.112)
DEFINISI
       Menurut FKUI (2000), fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas
        tulang.
       Back dan Marassarin (1993) berpendapat bahwa fraktur adalah terpisahnya
        kontinuitas tulang normal yang terjadi karena tekanan pada tulang yang
        berlebihan.
       Fraktur atau patah tulang adalah retaknya tulang atau terputusnya kontunuitas
        jaringan tualng dan atau tulang rawan, biasanya disertai cidera di jaringan
        sekitarnya. Fraktur bisa bersifat patahan sebagian atau patahan utuh pada tulang
        yang disebabkan oleh pukulan langsung atau pelintiran. Fraktur bisa
        mengkhawatirkan jika terjadi kerusakan pada lempeng pertumbuhan, yaitu area
        tulang tempat pertumbuhan terjadi karena kerusakan pada area ini bisa
        menyebabkan pertumbuhan yang tidak teratur atau pemendekan pada tulang.
        Fraktur juga melibatkan jaringan otot, saraf, dan pembuluh darah di sekitarnya.


Menurut Black dan Matassarin (1993) yaitu fraktur berdasarkan hubungan dengan dunia
luar, meliputi :
    1. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang
        dengan dunia luar atau tulang yang patah tidak tampak dari luar. Fraktur tanpa
        adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak menonjol malalui kulit.
        Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang
        dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit.
Dalam menegakan diagnosis fraktur harus disebut jenis tulang atau bagian tulang yang
memiliki nama sendiri, kiri atau kanan, bagian mana dari tulang (proksimal, tengah atau
distal), komplit atau tidak, bentuk garis patah, jumlah garis patah, bergeser tidak
bergeser, terbuka atau tertutup dan komplikasi bila ada. Foto rontgen biasanya bisa
menunjukkan adanya patah tulang. Perlu dilakukan CT scan atau MRI untuk bisa melihat
dengan lebih jelas daerah yang mengalami kerusakan.
ETIOLOGI
       Sebagian besar patah tulang merupakan akibat dari cedera, seperti kecelakan
mobil, olah raga atau karena jatuh. Patah tulang terjadi jika tenaga yang melawan tulang
lebih besar daripada kekuatan tulang.
Jenis dan beratnya patah tulang dipengaruhi oleh:
1. Arah, kecepatan dan kekuatan dari tenaga yang melawan tulang
2. Usia penderita
3. Kelenturan tulang
4. Jenis tulang.
       Dengan tenaga yang sangat ringan, tulang yang rapuh karena osteoporosis atau
tumor bisa mengalami patah tulang.
KLASIFIKASI
Kepentingan : Untuk menentukan penanganan dan pengobatan selanjutnya.
Tipe klasifikasi berdasarkan :
      Anatomic description
       o Type




       o Location  Menjelaskan mengenai lokasi tulang dimana terjadinya fraktur
       o Displacement
    Translation           Angulation      Shortenin




    American Orthopedic classification
Type A fracture are extra-artucular
    1 - Avulsion fracture
    2 - Complete fracture
    3 - Comminuted fracture




Type B fracture are intra-artucular single condyle fractures
    1 - Simple
    2 - Crush/depression
    3 - Comminuted - split depression
Type C fractures are intra-artucular both condyle fractures
    1 - Simple
    2 - Crush/depression
    3 - Comminuted - split depression




        Salter-Harris classification  Berhubungan pada kasus fraktur pada anak-anak
       I. fracture across the physis with no metaphysial or epiphysial injury




   II. Fracture across the physis which extends into the metaphysis
III. Fracture across the physis which extends into the epiphysis




IV. Fracture through metaphysis, physis, and epiphysis




V. Fracture is when there is a crush injury to the physis




   Gustillo open fracture classification
Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 grade yaitu:
o Grade I : Robekan kulit dengan kerusakan kulit otot, luka bersih, kurang dari 1
    cm panjangnya
o Grade II : Seperti grade I dengan memar kulit dan otot, luka lebih luas tanpa
    kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
   o Grade III : Luka sebesar 6-8 cm dengan kerusakan pembuluh darah, syaraf otot
        dan kulit, sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak
        ekstensif.


GAMBARAN KLINIK
Lewis (2006) menyampaikan manifestasi klinik fraktur adalah sebagai berikut:
a. Nyeri
Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot,
tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya.
b. Bengkak/edama
Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah
fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya.
c. Memar/ekimosis
Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan
sekitarnya.
d. Spame otot
Merupakan kontraksi otot involunter yang terjadu disekitar fraktur.
e. Penurunan sensasi
Terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema.
f. Gangguan fungsi
Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang frkatur, nyeri atau spasme otot. paralysis dapat
terjadi karena kerusakan syaraf.
g. Mobilitas abnormal
Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak
 terjadi
pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang.
h. Krepitasi
Merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan.
i. Deformitas
Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan
 otot
yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang
 kehilangan
bentuk normalnya.
j. Shock hipovolemik
Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.


CONTUSION (BRUISE)


        Merupakan pendarahan ke kulit atau dibawah jaringan sebagai suatu konsekuensi
dari suatu blow yang bertekanan atau crushed soft tissue dan sebagai akibatnya terjadi
rupture blood vessel tanpa merusak kulit.
        Hal ini terjadi beberapa jam setelah injury, perubahan bruise dimulai dari wana red
purple dan diakhiri dengan warna blue black. Perubahan warna ini sebagai suatu
progressivitas penyembuhan jaringan yang rusak di area bawah injury. Panjang waktu
terjadinya tergantung pada factor luas dan lokasi serta derajat vasculasrisasi diarea injury.
        Darah pada struktur dalam mungkin memotong fascial plane dan menimbulkan
discolorisation kulit yang mungkin terlihat pada area yang tidak secara langsung terkena
injury. Injury tersebut biasanya berupa blow atau impact. Contoh : fracture pada hip atau
pelvis → terdapat bruise pada thigh, fracture orbital plane dapat menyebabkan ‘black
eye’.
        Akumulasi hemosiderin menandakan perubahan warna pada sekitar mata. Lokal
hemosiderin merupakan hasil dari pendarahan atau rupturenya pembuluh darah kecil
yang menyebabkan vascular congetion dan macrhopage mempagositosis Hb dan
lysosomal enzym merubahnya menjadi hemosiderin, suatu ferritin yang mengandung
pigmen. Hemosiderin adalah suatu derivat hemoglobin, berwarna emas-kekuningan
sampai coklat, memiliki granular pigmen, terdiri dari aggregasi ferritin mi-cell.
Akumulasi intracellular terjadi sebagai proses lokalisasi kerusakan sistemik.
                        Bruising


                  extravasated red cell


        phagocytosis of red cell by macrhopage




   hemosiderin                     iron free pigmented




DIAGNOSIS
    1. Anamesis
       Bila tidak ada riwayat ( pernah mengalami patah tulang ), berarti fraktur
        patologis. Trauma harus terperinci kapan terjadinya, di mana terjadinya, jenisnya,
        berat-rinagn trauma, arah trauma, dan posisi pasien atau ekstremitas yang
        bersangkutan (mekanisme trauma). Jangan lupa untuk meneliti kembali trauma di
        tempat lain secara sistematik dari kepala, muka, leher, dada, dan perut.
    2. Pemeriksaan umum
       Dicari kemungkinan komplikasi umum seperti syok pada fraktur pada multiple,
        fraktur pelvis, fraktur terbuka; tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka yang
        mengalami infeksi.
    3. Pemeriksaan status lokalis
       Tanda-tanda klinis pada fraktur tulang panjang:
        a. Look
        b. Feel
        c. Move


Ciri-ciri patah tulang antara lain:
        1. Situasi sekitar menimbulkan dugaan bahwa telah terjadi cedera (tulang
           mencuat keluar kulit)
        2. Terasa nyeri yang menusuk pada area cidera
        3. Terjadi pembengkakan, ini disebabkan oleh darah dan cairan tubuh lain yang
            mengumpul di sekitar area cidera
      4. Kelainan bentuk, kadang-kadang kepatahan tulang menyebabkan bentuk yang
          tidak biasa atau pembengkokan dari bagian tubuh.
      5. Hilangnya kemampuan gerak, penderita mungkin bisa sedikit mengerakkan
          bagian yang cidera, tetapi tidak bisa mengerakkan secara penuh. Open
          bite occlusion in which certain opposing teeth fail to come together when the
          jaws are closed; usually confined to anterior teeth.  Terjadi akibat fraktur
          yang terjadi pada wajah ( Le’Fort II )



           COMPLICATIONS OF FRACTURES


Local complications
 Early Complications
   a. Visceral Injury
      -   Fraktur di sekitar batang tubuh biasanya menyebabkan komplikasi pada
          viscera yang berdekatan.
      -   Contoh : pada fraktur tulang costa, bisa menyebabkan pneumothorax dan
          membahayakan paru-paru, dan fraktur pada pelvic bisa membahayakan
          bladder dan urethra.
   b. Vascular Injury
      -   Kebanyakan fraktur berkaitan dengan kerusakan pada arteri-arteri utama.
          Arteri bisa putus, terkompresi, sobek,baik karena injury awal atau karena
          fragmen tulang yang fraktur.
                Vascular Injury yang sering terjadi
                Injury                             Vessel
                Frakture kosta pertama             Subclavia
                Dislokasi bahu                     Axillary
                Fraktur humerus supracondilar      Brachial
                Dislokasi sikut                    Brachial
                Fraktu pelvic                      Presacral & Internal iliac
                Frakture femoral supracondilar     Femoral
                 Dislokasi lutut                    Popliteal
                 Tibia proximal                     Popliteal atau percabangannya
   -   Gambaran klinis : paraesthesia,numbness pada jari kaki atau tangan,
       extrimitas yang rusak bisa dingin atau pucat, dan pulse bisa lemah atau tidak
       teraba.
   -   Treatment : lepas semua splint dan bandage, lakukan x-ray lagi, jika ternyata
       posisi tulang yang menjadi penyebabnya maka lakukan reduksi. Jika tetap
       tidak ada perbaikan bisa dilakukan dengan prosedur operative.
c. Nerve Injury
   -   biasanya terjadi pada fraktur humerus atau injury di siku atau lutut.
                 Nerve Injury yang sering terjadi
                 Injury                             Vessel
                 Dislokasi bahu                     Axillary
                 Fraktur humerus shaft              Radial
                 Fraktur humerus supracondilar      Radial atau median
                 Elbow medial condyle               Ulnar
                 Monteggia fraktur-dislokasi        Posterior interosseous
                 Dislokasi pinggul                  Sciatic
                 Dislokasi lutut                    Peroneal
d. Compartment Syndrome
   -   Pendarahan, edema, dan inflamasi (infeksi)   tekanan dalam kompartmen
       osteofascia  terjadi  aliran kapilari  ischemia otot
   -   Gambaran klinis : tanda klasik ischemia (5p) : pain (nyeri), paraesthesia,
       pallor (pucat), paralysis dan pulselessness (pulse tdk ada)
   -   Treatment : bandage dan dressing harus dilepas, dan limb dalam posisi datar.
       Monitor perbedaan tekanan,jika kurang dari 30 mmHg lakukan fasciotomi.
e. Haemarthrosis
   -   yaitu ektravasasi darah ke dalam sendi atau rongga synovial
   -   sendi bisa membangkak             dan menjadi keras dan ada kesulitan saat
       menggerakannya.
   -   Darah harus diaspirasi.
f. Infection
   -   Terjadi pada open fraktur atau pada close fraktur yang telah dibuka.
   -   Yang paling sering terjadi adalah chronic osteitis
   -   Gambaran klinis : luka mengalami inflamasi dan mulai mgeluarkan cairan
       seropurulen
   -   Treatment : semua open fraktur harus dilihat mmiliki pontensial untuk terjadi
       infeksi dan di terapi dengan antibiotic juga dengan mengeksisi jaringan-
       jaringan mati. Jika telah ada infeksi maka jaringan disekitar fraktur harus di
       buka dan pus yang ada didrainase,dan beri antibiotic.
g. Gas gangrene
   -   disebabkan     oleh   infeksi   Clostridial   (terutama   Clostridium   welchii).
       Merupakan organisme anaerob yang bisa hidup dan bermultiplikasi pada
       jaringan dengan tekanan oksigen rendah
   -   toksin yang dihasilkan oleh organisme ini bisa menghancurkan dinding sel
       dan sebabkan nekrosis jaringan, sehingga mudah menyebar.
   -   Gambaran klinis : adanya nyeri dan bengkak pada sekitar luka, terlihat
       discharge kecoklatan, bisa terjadi pyrexia, pulse rate meningkat, dan berbau
       (muncul pada 24 jam dari injury). Selanjutnya bisa terjadi toxicaemia dan
       pasien bisa coma dan meninggal.
   -   Gas gangrene harus dibedakan dari anaerobic cellulitis, yang banyak
       membentuk gas tapi terjadi toxicaemia hanya sedikit.
   -   Pencegahan : eksisi semua jaringan mati,jika ada keraguan maka biarkan
       jaringan luka terbuka.
   -   Treatment : Beri fluid replacement, antibiotic intravena, beri hyperbaric
       Oksigen untuk mmbatasi penyebaran, dan buang semua jaringan mati.
h. Fracture Blister
   -   karena elevasi dari lapisan superficial kulit akibat edema
i. Plaster Sores
   -   plaster sore terjadi dimana kulit menekan langsung ke tulang, cegah dengan
       penggunaan padding.
 Late Complications
   a. Delayed Union
      -   Penyebab :
             Biological
                 Aliran darah tidak adekuat
                 Kerusakan jaringan lunak yang parah
                 Periosteal stripping
             Biomechanical
                 Splint tidak sempurna
                 Fiksasi yang terlalu rigid
                 Infeksi
             Patient Factors
      -   Gambaran klinis : nyeri pada fraktur menetap.
          Dari x ray, garis fraktur masih terlihat dan pembentukan callus hanya sedikit.
      -   Treatment :
             Conservative
              2 prinsip penting :
              1. mengeliminasi penyebab yang memungkinkan delay union
              2. untuk membantu penyembuhan dengan mendukung lingkungan
                  biologisnya
             Operative
              Jika union delay hingga 6 bulan dan tidak ada ptanda pembentukan callus,
              maka fixasi dan bone grafting diindikasikan.




   b. Non-union
      -   Hyperthrophic non-union : bone end membsar, osteogenesis masih aktif tapi
          tidak cukup untuk menjembatni gap (celah).
      -   Athropic non-union : osteogenesis terlihat berhenti.
               Penyebab Non-Union
               The Injury                       The Bone
               Soft tissue loss                 Poor blood supply
               Bone loss                        Poor haematoma
               Intact fellow bone               Infection
               Soft tissue interposition        Pathological lesion
               The Surgeon                      The Patient
               Distraction                      Immense
               Poor splintage                   Immoderate
               Poor fixation                    Immovable
               Impatience                       Impossible
   -   Treatment :
       Conservative : diinduksi unionfungsional bracing, juga dengan pulsed
       electromagnetic field dan low ulsed ultrasound.
       Operative : Hypertrophic beri rigid fixation dan bone graft, sedangkan untuk
       atrophik lakukan bone graft.
c. Malunion
   -   Ketika fragmen bersatu dengan posisi yang salah.
   -   Disebabkan gagal mereduksi fraktur, gagal mempertahankan reduksi.
   -   Gambaran klinis : terlihat pada x-ray
d. Avascular necrosis
   -   Beberapa daerah yang cnderung untuk mengalami ischemia dan bone necrosis
       setelah injury : head of femur, bagian proximal dari scaphoid, lunate dan body
       dari talus.
   -   Gambaran klinis : tidak ada symptom,tapi pada x-ray terjadi peningkatan
       densitas tulang.
   -   Treatment : Jika pada femoral head bisa dilakukan arthroplasty. Bisa juga
       vascularized bone grafting.
e. Growth Disturbance
f. Bed Sores
g. Myositis Ossificans
 h. Tendon lesion
 i. Nerve Compression
 j. Muscle Contracture
 k. Joint Instability


                    COMPLICATION OF MAJOR TRAUMA
 Tetanus
 -   organisme tetanus tumbuh di jaringan mati, yang mmproduksi endotoxin yang
     bisa ke CNS melalui darah dan perineural lymphatic dari daerah infeksi. Toxin
     tetap berada di sel anterior horn sehingga sulit dinetralkan oleh antitoxin
 -   Karakteristik tetanus ialah tonic, clonic, terutama otot di rahang dan wajah
     (trismus, risus sardonicus),dan berbahaya jika spasme pada otot intercostals.
 -   Prophylaxis : beri imunisasi aktif untuk pencegahan. Jika orang yang injury belum
     diimunisasi maka lakukan wound toilet dengan antibiotic.
 -   Treatment : Antitoxin intravena. Juga sedasi dan relaksan otot.
 Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
 -   Pada stage parah shock dan septicemia, rusaknya sel endotel dan peningkatan
     permeabilitas pembuluh darah kecil  sebabkan hemorrhagic, cairan kaya protein
     bocor ke jaringan interstitial pulmonary dan alveoli. Muncul emboli lemak di
     kapiler dan inflamasi perivascular, sehingga pernapasan terganggu.
 -   Gambaran klinis : Sekitar 36 jam setelah injury pada periode syok hipovolemik,
     pasien mngalami dyspnea. Jika diperiksa BGA (blood gas) maka PO2 akan turun.
     Selanjutnya pasien cyanosis, dan lamakelamaan bisa sebabkan cardiac failure,
     cardiac arrest yang fatal.
 -   Treatment : Beri oksigen optimal untuk jaringan .
 Fat Embolism Syndrome
 -   adanya globule lemak dengan diameter lebih dari 10nm. Asal dari embolism
     kemungkinan dari bone marrow, dan biasanya terjadi pada pasien multiple
     fracture.
 -   Gambaran klinis : biasanya pada dewasa muda dengan lower limb fracture. Tanda
     waspasa awal (dalam 72 jam setelah injury) adanya peningkatan temperature dan
     pulse rate, ada petechie di depan dan belakang dada, bisa terjadi mild mental
     confusion.
 -   Managemen : beri oksigen (jika ada tanda hipoksia), fluid balance, beri heparin
     untuk counteract thromboembolism.
 Disseminated Intravascular Coagulation
 -   gangguan pada koagulasi dan hemostasis, karena adnya pelepasan thromboplastin
     ke sirkulasi , kerusakan endotel dan aktivasi platelet. Mengakibatkan koagulasi
     intravascular, penurunan clotting factor, fibrinolysis dan thrombocytopenia.
 -   Microvascular occlusion bisa sebabkan hemoragic infarction dan nekrosis
     jaringan.
 -   Gambaran klinis : restlessness, confussion, disfungsi neurologis, infark kulit,
     oliguria, dan renal failure.
 -   Diagnosis didapat dari konsentrasi Hb, Prolonged prothrombin dan thrombin
     time, thrombocytopenia, hypofibrinogenemia.
 -   Treatment : replace clotting factor
 Crush Syndrome
 -   ketika otot dikompresi terlalu lama, lalu dilepaskan kompresinya sehingga ada
     toxic metabolit yang nantinya dilepas ke sirkulasi. Mengakibatkan hiperkalemoa,
     metabolic acidosis, hypocalcemia
 -   Manajemen : beri intaravenous crystalloid, bersihkan jaringan mati, jika oliguria
     menetap lakukan dialysis.
 Multisystem Organ Failure
 -   terjadi respon inflamasi yang generalized, yang dimediasi oleh cytokine
 -   biasanya dimulai dari paru-paru, lalu ke liver, mukosa usus, dan ginjal dan yang
     terakhir CNS
 -   manajemen pencegahan : stbilisasi fraktur, treatment shock, cegah hipoksia,
     eksisisi semua jaringan mati, diagnosis awal dan treatmen infeksi, support
     nutrisinya.
               Manajemen Untuk Patah Tulang Tertutup


   Perawatan untuk tulang yang patah secara umum terdiri dari Manipulasi untuk
meningkatkan posisi dari pataha tulang yang diikuti dengan pembalutan untuk
menahan tulang – tulang yang patah sampai bersatu kembali. Sementara itu,
pergerakan sendi dan segala fungsinya harus diperhatikan. Penyembuhan tulang yang
patah dipengaruhi oleh factor fisiologis dari tulang, jadi aktifitas otot dan pemberian
beban yang dini sangat dianjurkan.yang terdiri dari 3 tahapan :
   -   Reduce ( pengurangan )
   -   Hold ( pertahanan )
   -   Exercise ( pelatihan )
   Masalahnya adalah bagaimana untuk mempertahankan posisi tulang yang patah
dengan cukup kuat tetapi masih bisa menggerakan anggota badan dengan
secukupnya. Dimana ini sangat bertentangan dengan 4 faktor yang mempengaruhi
manajement patah tulang ( Fracture Quartet )
   1. Hold
   2. Safety
   3. Move
   4. Speed
   Tscherne ( 1984) mengeluarkan klasifikasi dari luka yang tertutup
   Grade 0     merupakan patah tulang sederhana dengan atau tanpa adanya luka
   jaringan lunak
   Grade 1 merupakan patah tulang dengan adanya abrasi superficial atau luka
              memar pada kulit dan jaringan subkutan
   Grade 2 merupakan patah tulang yang lebih berat dengan adanya memar atau
              bengkak pada jaringan lunak dalam
   Grade 3 merupakan patah tulang berat yang ditandai oleh kerusakan jaringan
              lunak dan threatened compartment syndrome
A. REDUCE
     Walaupun pengobatan secara umum dan resusitasi harus lebih didahulukan, tetapi
  usahakan agar proses pengurangan ( Reduce ) diutamakan setelah hal diatas karena
  selama 12 jam pertama proses reduksi akan sulit dikarenakan pembengkakan jaringan
  lunak.selain itu, ada beberapa situasi tertentu dimana proses reduksi tidak dibutuhkan
     1. Ketika terdapat sedikit atau tidak ada perubahan lokasi tulang
     2. Ketika perubahan lokasi tidak menjadi masalah yang darurat ( cth : patah
         tulang klavikula )
     3. ketika proses reduksi diperkirakan tidak akan berhasil ( cth : karena ada
         tekana dari tulang punggung )
     Tujuan dari reeduksi yaitu untuk mendapatkan keterangan tambahan yang cukup
  dan garis lurus dari patahan tulang yang sebenarnya. Terdapat 2 metoda dari reduksi :


     1. Reduksi tertutup
         Setelah pemberian anestesi yang cukup dan terjadi relaksasi otot reduksi
         dilakukan dalam 3 manuver
     -   bagian distal dari anggota badan ditarik sesuai dengan garis tulang sebenarnya
     -   setelah patahan tulang terpisah kembalikan patahan tulang tersebut sampai ke
         posisi mendekati sebelumnya ( normal )
     -   pelurusan disesuaikan pada setiap sudut.
         Proses diatas akan lebih efektif apabila periosteum dan otot pada setiap sisi
         dari tulang yang patah masih utuh karena akan membantu dan stabilisasi.
         Beberapa jenis patah tulang ( cth : tulang paha ) sangat sulit untuk di reduksi
         karena kekuatan otot yang terlampau kuat
         Secara umum, reduksi tetutup digunakan pada semua jenis patah tulang yang
         menyebabkan perubahan lokasi yang minimal, patah tulang pada anak – anak
         dan pada patah tulang yang tidak stabil setelah direduksi dan dapat ditopang
         oleh balutan
     2. Reduksi terbuka
         Indikasi penggunaan dari reduksi terbuka ini adalah :
       -   apabila reduksi tertutup hasilnya gagal, baik itu karenakesilitan dalam
           mengontrol patah tulang atau karena adanya jaringan lunak yang terjepit
           diantara patahn tulang.
       -   Ketika terdapat patahan tulang yang besar yang membutuhkan penempatan
           yang akurat
       -   Untuk menarik patahan tulang yang terdapat patahan lagi diantaranya.


B. HOLD REDUCTION
Metode yang tersedia yaitu :
   1. Continuous Traction
              Digunakan pada anggota badan bagian bawah yang patah. Sangat berguna
       pada patah tulang berjenis spiral yang tulangnya mudah berpindah – pindah
       karena kontraksi otot. Traksi ini tidak dapat menahan patah tulang agar kokoh,
       melainkan dapat menarik tulang panjang secara lurus dan menahannya agar tidak
       keluar dari jalur tetapi untuk memeliharanya agar tetap terjadi traksi kadang
       sangat sulit. Tetapi pada waktu yang sama pasien dapat menggerakan sendinya
       dan melatih pergerakannya.
              Traksi ini cukup aman, karena tidak terlalu berlebihan asalkan dirawat
       pada saat memasukan pin untuk traksi. Masalahnya yaitu kecepatan, bukan
       karena penggabungan tulang yang lambat melainkan karena traksi ini akan
       menahan pasien agar tetap di rumah sakit, konsekuensinya segera setelah tulang
       yang patah menempel traction segera diganti dengan bracing apabila
       memungkinkan.
       Jenis traksi :
       -   Traksi dengan gravitasi
           Digunakan hanya pada luka bagian atas anggota badan. Contohnya yaitu
           pergelangan tangan yang disimpan didepan yang ditopang oleh kain dapat
           menimbulkan continuous traksi pada humerus
       -   Skin Traction
       -   Skeletal Traction : kabel yang kokoh atau pin dimasukan pada tulang yang
           patah
   Baik traksi yang dilakukan oleh kulit atau skeletal, patahan tulang akan berkurang
   dan tertahan oleh satu dari ketiga cara dibawah :
   -   Fixed traction
   -   Balanced traction
   -   Kombinasi dari keduanya
   Komplikasi dari traksi
   -   Kesulitan dalam bernafas
   -   Nerve injury pada orang yang tua
   -   Pin-site infection
2. Cast Splintage
   Plaster of Paris (disebut juga plaster, adalah salah satu material untuk bangunan
   dari calcium sulfate hemihydrate, secara kimia yaitu CaSO4·0.5H2O. dibuat dari
   pemanasan gypsum sampai sekitar 150 °C.) digunakan secara luas pada dunia
   kedokteran sebagai pembalut, khususnya pada patah tulang bagian bawah anggota
   badan dan pada kebanyakan patah tulang pada anak – anak. Kekurangannya
   berdasarkan fracture quartet terdapat pada move karena sendi tertutup oleh plaster
   dan kemungkinan besar akan menjadi kaku yang biasa dikenal sebagai “ Fracture
   Diseases “, ini merupakan masalah bagi plaster yang jenis lama. Tetapi dapat
   diminimalisir dengan cara
   -   Perlambatan dalam membalut, dengan sebelumnya menggunakan traksi
       terlebih dahulu sampai pergerakan meningkat kemudian barulah dibalut
       plaster.
   -   Mulai dengan pembalutan, tetapi dalam beberapa hari setelah anggota badan
       dapat dikontrol dengan sedikit keluhan, ganti cast splintage dengan
       functional brace sehingga sendi dapat bergerak
   Komplikasi
   -   Tight cast
   -   Pressure sores
   -   Skin abrasion or laceration
   -   Loose cast
3. Functional Bracing
          Menggunakan plaster of Paris atau bahan yang lebih ringan, merupakan
   cara untuk mencegah kekakuan pada sendi ketika atau setelah pelaksanaan
   fracture splintage. Bagian yang dibalut hanya pada diatas tulang yang patah,
   sehingga memberikan meleluasaan pada sendi untuk bergerak cast segment
   biasanya disambung oleh metal atau plastic
          Umumnya digunakan untuk patah tulang pada tulang paha atau tibia,
   tetapi semenjak bracetidak terlalu kaku, biasanya digunakan pada patah tulang
   yang mulai bersatu, yaitu sekitar 3 sampai 6 minggu




                                          Tibial braces




4. Internal Fixation
          Patahan    tulang dapat     dikokohkan     dengan   menggunakan   sekrup,
   memasukan pin atau paku, plat metal yang ditopang oleh sekrup, atau kombinasi
   dari hal diatas. Banyak digunakan, karena dapat menahan patahan dengan aman
   sehingga dapat bergerak dengan mudah sehingga takan terjadi kekakuan sendi (
   Fracture Diseases ) kelemahannya yaitu terdapat pada safety karena kemungkinan
   besar bisa terjadi sepsis yang diakibatkan oleh
   -   Pasien yang mempunyai luka yang kotor/ jarang dibersihkan
   -   Dokter yang tidak memiliki keahlian yang cukup dan bantuan yang memadai
   -   Fasilitas kesehatan yang mempunyai tingkat higienitas rendah
   Indikasi untuk internal fiksasi
   -   patah tulang yang tidak dapat diatasi kecuali dengan operasi
-   patah tulang yang tidak stabil dan cenderung rawan untuk terjadi perpindahan
    lokasi setelah direduksi, juga rawan untuk berubah karena kontraksi otot
-   patah tulang yang sedikit dan lama bersatu
-   patah tulang patologis ( bone disease )
-   patah tulang yang multiple
-   patah tulang yang memperlihatkan kesulitan dalam perawatannya ( elderly )
Tipe dari internal fixation
a. Interfragmentary screw




b. Wires ( transfixing, cerclage and tension band ) kedua teknik ini digunakan
    pada patah tulang patellar
       c. Plates and screw digunakan pada patah tulang metaphyseal tulang panjang
           dan patah tulang diaphyseal tulang radius dan ulna




dynamic compression plate (DCP) bridging a fibular fracture

       d. Intramedullary nails




right acetabular fracture bridged by two reconstruction plates and multiple screws

       Komplikasi
       -   Infeksi
       -   Non-union
       -   Kegagalan implantasi
       -   refracture
   5. External Fixation
C. EXERCISE
       - Pencegahan edema
       - Elevasi
       - Latihan Aktif
       - Gerakan yang dibantu
       - Aktifitas fungsional


                   Manajemen Untuk Patah Tulang Terbuka


Manajemen permulaan
       Beberapa pasien yang mengalami patah tulang terbuka disertai dengan shock dan
beberapa luka lainnya, untuk mereka manajemen yang sesuai pada setiap kasus
merupakan hal yang sangat penting. Luka harus ditutup dengan balutan yang steril atau
material yang bersih dan memberikan kenyamanan sampai korban sampai ke fasilitas
kesehatan yang memadai. Di rumah sakit, pemeriksaan umum yang cepat merupakan
tahap pertama dan hal yang mengancam kehidupan sebagai fokusnya.
       Tetanus prophylaxis selalu diberikan. Selanjutnya yaitu inspeksi dari luka yang
biasanya difoto oleh kamera Polaroid


Klasifikasi dari injuri
       Treatmen yang diberikan bergantung pada tipe injury dan penyebab dari luka dan
biasanya digunakan klasifikasi dari Gustilo ( 1990 )
Prinsip dari perawatan
       Asumsikan bahwa semua dari patah tulang terbuka telah terkontaminasi ini sangat
penting untuk mencegah infeksi.hal yang penting dilakukan adalah :
       1. wound debridement
       2. antibiotic prophylaxis
       3. stabilisasi dari tulang yang patah
       4. penutupan luka dengan segera
Sterilitas dan pemberian antibiotic
       Luka harus selalu diberikan antibiotic sesuai dosis hingga waktu pelaksanaan
operasi, dan diberikan sesegera mungkin, tidak masalah sebsesar apapun ukuran lukanya
dan berlanjut hingga kekhawatiran akan infeksi hilang.pada kebanyakan kasusu biasanya
diberikan kombinasi dari benzylpenicillin dan flucloxacillin ata bisa juga generasi kedua
nya yang lebih baik yaitu cephalosporin, yang diberikan setiap 6 jam pada waktu 48 jam
pertama, apabila luka benar – benar terkontaminasi bisa juga diberikan gentamycin atau
metronidazole sampai sekitar 4 sampai 5 hari.
Rangkaian Manajemen untuk open fracture
                               hari
       Admit to                0           patient has multiple

  orthopaedic Unit                                 injuries
                                                                             Fasciotomy
                                           Combined consultant
                                                                             may        be
                                                 assessment
     Transfer to                                                             required
                                          management plan and
   plastic surgical                                                          at any time
                                              debridement
                                           Second look further
      Unit unless              2                                             during the
                                              compartment
                                            debridement soft
                                                                             first 5 day
                                                  monitoring
                                                tissue cover if

                                                possible
                                          Another “ re-look “

                                          and      if   necessary

                                          soft-tissue cover

                                4
Debridement
Tujuan dari operasi ini adalah untuk menghilangkan jaringan yang mati atau material
asing. Dibawah anestesi umum, semua pakaian pasien dilepas, dan sementara itu asisten
masih malakukan traksi pada anggota badan yang terluka dan menahannya. Sebelumnya
sebelum operasi daerah sekitar luka harus dibersihkan dan diberikan sterile pad. Jangan
menggunakan tourniquet karena akan semakin membahayakan pasien karena sirkulasi
darah yang terganggu. Operasi harus dilakukan oleh praktisi yang ahli di bidangnya dan
untuk kasus ini yaitu orthopedist dan bedah plastic. Prinsip – prinsip di bawah ini harus
di-observasi.
       -   wound excision, yaitu batas dari setiap luka di eksisi dan meninggalkan kulit
           yang sehat saja
       -   wound extension,
       -   wound cleansing, pembersihan semua material dan debris jaringan, lalu luka
           dibasuh dengan larutan saline
       -   removal of devitalized tissue, jaringan yang mati merupakan nutrisi yang
           bagus untuk perkembangan bakteri, otot yang mati berwarna keunguan, dan
           tidak berkontraksi dan tidak ada perdarahan, jaringan mati yang diragukan
           keaktifannya harus disingkirkan
       -   nerve and tendons, sebaiknya tinggalkan saraf atau tendon yang terpotong
           walaupun luka sudah dibersihkan.karena kemungkinan masih bisa disambung
           kan lagi
Penutupan luka
Luka yang berukuran kecil dan tidak terkontaminasi ( tipe I ) masih dapat dijahit.setelah
itu dilapisi dengan steril gauze dan dilakukan inspeksi lagi setelah 2 hari. Sedangkan
untuk luka yang berukuran lebih besar ( tipe III ) harus dilakukan debridement lebih dari
sekali dan penutupan luka dilakukan oleh ahli bedah plastic yang idealnya dilakukan pada
72 jam pertamaatau sesegera mungkin
Stabilisasi tulang yang patah.
Sangat penting dilakukan karena akan mereduksi terjadinya infeksi dan akan membantu
dalam penyembuhan jaringan lunak, metode fiksasi tergantung dari dari derajat
kontaminasi, jarak waktu yang diperlukan sampaioperasi dilakukan dan jumlah kerusakan
jaringan lunak yang terjadi. Apabila kerusakan tidak terlalu parah dan jarak waktunya
hanya 8 jam, patah tulang terbuka sampai grade IIIa masih bisa diperlakukan sama seperti
patah tulang tertutup. Seperti splintage, intramedullary nailing atau external fixation




Aftercare
Di ruang emergency, ektrimitas yang terluka harus diangkat dan terus diperhatikan
sirkulasi darahnya. Karena dikhawatirkan akan terjadi shock. Antibiotic juga masih
diberikan dan apabila lukanya terbuka lakukan kultur dang anti antibiotic apabila
diperlukan. Dan apabila luka tertutup, usahan untuk inspeksi pada hari ke 2 atau 3.


Lanjutan dari perawatan patah tulang terbuka.
Apabila kulit yang hilang atau kontraktur banyak lakukan segera skin grafting, lakukan
juga pada tulang, apabila terdapat tulang yang avaskular segere singkirkan karena
dikhawatirkan akan terjadi infeksi, apabila terlalu besar dapat juga dilakukan bone
grafting di fasilitas kesehatan yamg memadai. Apabila infeksi sudah mencapai sendi,
perawatan yang dilakukan adalah pemberian obat, drainase dan splintage dengan posisi
yang optimum
                              REFERENCE


1. Langman’s Medical Embryology, 7th edition.
2. Moore Clinically Oriented Anatomy 4th Edition 1999. Lippincott Williams &
   Wilkins.
3. Van De Graaff Human Anatomy Sixth Edition McGraw-Hill Companies. 2001
4. Junquira LC, Carneiro J, Kelley RO.1997. Histologi Dasar edisi ke-8.
5. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Guyton & Hall Edisi 9.
6. Tortora GJ, Garbowski SR. 2003. Principles of Anatomy & Physiology 10th Ed.
   New Jersey. John Wiley & Sons, Inc.
7. Robbins and Cottran Pathologic Basis of Disease, 7th edition.
8. McCance and Huether Pathophysiology the Biologic Basis for Diseases in
   Children and Adult, 5th edition.
9. Buku Ajar Ilmu Radiologi Diagnostik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
   Edisi Kedua: 2005.
10. A. Graham Apley, Louis Solomon. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures
   7th Edition. Butterworth-Heinemann:1993.