Sepsis Neonatal

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					                                   SEPSIS NEONATAL

     Castaño Rendon, Juliana. Escamilla Soto, Maria Carmenza; estudiantes séptimo

                          semestre medicina Universidad de Antioquia.




                                          RESUMEN


La sepsis neonatal es la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por una
infección, durante los primeros 28 días de vida post-natal. En la actualidad, es una
de las principales causas de muerte en recién nacidos, teniendo en cuenta que la
mortalidad materna y perinatal es un indicador de desarrollo poblacional, es una
entidad que ha cobrado gran importancia en los diferentes planes de salud
pública.




             INTRODUCCIÓN                         presenta inmadurez en su sistema
                                                  inmune,       que   limita   la    capacidad
                                                  funcional      de     los     componentes
                                                  humorales y celulares. Por lo anterior,
El   período         neonatal   abarca    las
                                                  el neonato es más susceptible a todo
primeras       4      semanas      de    vida
                                                  tipo     de    infecciones        locales     o
extrauterina, tiempo que supone una
                                                  diseminadas,        que      si    no       son
etapa crucial para el futuro del nuevo
                                                  detectadas             y           atendidas
ser humano. Durante este período
                                                  oportunamente,                       pueden
ocurren      importantes        adaptaciones
                                                  desencadenar en un síndrome de
orgánicas al medio, igualmente es el
                                                  respuesta inflamatoria sistémica. Se
momento en el cual se detectan
                                                  denomina        sepsis       neonatal        al
muchos de los trastornos congénitos
                                                  síndrome clínico caracterizado por
o    se    inician    las manifestaciones
                                                  signos    y    síntomas      de     infección
típicas de cada uno. El recién nacido
                                                  sistémica, que se confirma al aislarse
en el hemocultivo bacterias, hongos o          como la causa más importante de
virus y que se manifiesta dentro de            muerte neonatal, siendo responsable
los primeros 28 días de vida, aunque           de más de la mitad de ellas(2). La
actualmente se tiende a incluir las            incidencia general cambia de unos
sepsis diagnosticadas después de               hospitales a otros, con relación al
esta edad, en recién nacidos de muy            nivel de asistencia que desarrollan.
bajo peso (RNMBP < 1.500 g). La                De manera global, se estima una
inmadurez      de    las   defensas     del    incidencia de 1% a 8% en recién
huésped neonatal es el principal               nacidos vivos, siendo mucho más
factor de riesgo que predispone al             elevado en recién nacidos de muy
desarrollo de sepsis.                          bajo peso (RNMBP < 1.500 g). (3)



Palabras claves: Sepsis, neonatos,
                                                           CLASIFICACIÓN
bacteriemia,        proteína c reactiva,
síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica.
                                               Para un mejor estudio de la sepsis
                                               neonatal,     ésta    se     ha   clasificado
             EPIDEMIOLOGÍA                     teniendo en cuenta su modo de
                                               contaminación;        de     acuerdo   a   la
                                               Asociación Española de Pediatría(4)
La   sepsis     puede      derivarse     de    la sepsis del recién nacido puede
cualquier tipo de infección adquirida          clasificarse en:
en    la       comunidad,      o       bien,
                                                  -   Sepsis de transmisión vertical:
desarrollarse a partir de la infección
                                                      causada             por     gérmenes
por un microorganismo atípico. Para
                                                      localizados en el canal genital
el caso de la sepsis neonatal, algunos
                                                      materno que contaminan al
estudios la reportan como la forma
                                                      feto     por        vía    ascendente
más común de infección nosocomial
                                                      (progresando por el canal del
en     recién        nacidos(1),       otros
                                                      parto hasta alcanzar el líquido
investigadores resaltan esta patología
       amniótico)       o     por     contacto      extrauterina, el origen de la infección
       directo         del       feto         con   es predominantemente nosocomial o
       secreciones contaminadas al                  comunitario.
       pasar por el canal del parto.
   -   Sepsis nosocomial: debida a
       microorganismos              localizados                     ETIOLOGÍA
       en        los         servicios        de
       neonatología (preferentemente
       en las UCI neonatales), que                  Los      patógenos        implicados        son
       son transportados al niño por                principalmente           bacterianos,        sin
       el personal sanitario (manos                 embargo, en los últimos años va
       contaminadas)           y/o      por    el   cobrando importancia la infección por
       material de diagnóstico y/o                  hongos en sepsis nosocomiales. Los
       tratamiento contaminado.                     microorganismos          involucrados       con
   -   Sepsis comunitaria: originadas               mayor frecuencia son: Estreptococo
       por       microorganismos              que   beta     hemolítico        del     grupo     B,
       contaminan al recién nacido en               Escherichia              coli,        Listeria
       su domicilio.                                monocytogenes(5).                Además      de

Teniendo en cuenta lo anterior, el                  éstos,    se    han      encontrado        otros

tiempo de presentación de síntomas y                microorganismos implicados en la

signos de sepsis en un neonato                      etiología      de   la    sepsis    neonatal:

ayuda a orientarnos hacia el posible                Streptococcus beta hemolíticos del

modo de transmisión y de ésta forma,                grupo A y D, Streptococcus viridans,

el germen implicado. La sepsis que                  Staphylococcus                        aureus,

inicia durante los primeros 3 días de               Staphylococcus                   epidermidis,

vida, está relacionada principalmente               Streptococcus pneumoniae, especies

con transmisión vertical y lo ideal es              de       Haemophilus,            Pseudomona

iniciar la búsqueda de gérmenes                     aeruginosa, especies de Klebsiella y

propios de este modo de contagio.                   Enterobacter.(5)

Por el contrario, si la sepsis se
presenta luego de 3 días de vida
  FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS                                  3. Liberacion     de    la   hormona
                                                                  adenocorticotropica       y     beta-
                                                                  endorfinas
                                                               4. Activacion                         de
Al     producirse       una            infección    por
                                                                  polimorfonucleares neutrofilos
cualquier       tipo    de        microorganismo
                                                               5. Estimulacion        del       sistema
(virus, bacterias u hongos) y no ser
                                                                  calicreina-cininas
ésta       precozmente            controlada,       se
podría       desarrollar          una       respuesta     Igualmente      el     TNF        y     otros
inflamatoria generalizada que tiene la                    mediadores de inflamación aumentan
capacidad de progresar de manera                          la permeabilidad vascular; todo lo
independiente           al        foco      infeccioso    anterior contribuye a la presentación
inicial.     La sepsis está                 contenida     del cuadro clínico. (6)
dentro de un gran grupo trastornos
que     conforman            el        Síndrome     de
Respuesta          Inflamatoria             Sistémica          MANIFESTACIONES CLÍNICAS
(SRIS), que resulta de un conjunto de
fenómenos          clínicos            y   fisiológicos
producto           de             la        activación
generalizada del sistema inmune.                          La         sintomatología              clínica

Los mecanismos de patogenicidad                           habitualmente es inespecífica. Por

desencadenan            la        producción        de    tanto, debe considerarse en todo

citoquinas               y                 mediadores     recién nacido que de acuerdo a la

inflamatorios,          dando               lugar    a    observación de la o las personas

reacciones fisiológicas, con el fin de                    directamente a su cargo, no se ve

detener a los gérmenes invasores.                         bien, presenta pérdida de interés o

Las principales reacciones que se                         rechazo a la alimentación, menor

generan son:                                              actividad, llanto débil, cierto grado de
                                                          somnolencia o letargia, hipotonía.
     1. Activación del complemento
                                                          Más tarde pueden aparecer síntomas
     2. Activación del factor Hageman
                                                          como cianosis o apnea, distensión
           (factor XIII)
                                                          abdominal,     trastornos     hemolíticos,
hemorragias, lesiones cutáneas, piel             incidencia de infección urinaria en
moteada y otros signos de mala                   este grupo etario10,14.
perfusión periférica. (5)                        d. Cultivos superficiales, aspirado
De acuerdo a varios estudios, la                 gástrico y aspirado traqueal.
clínica encontrada en los prematuros             e. Detección del antígeno bacteriano.
es la siguiente: dificultad respiratoria,        Mediante prueba de aglutinación de
distermias,     debilidad,      irritabilidad,   partículas de látex. Existen pruebas
mala tolerancia a la alimentación,               para estreptococos del grupo B,
ictericia   temprana,        apnea,     pobre    Neisseria meningitidis, H. infl uenzae
perfusión     periférica,    taquicardia    y    y Streptococcus pneumoniae. (5)
convulsiones. Se debe sospechar
sepsis en todo recién nacido con                 La indicación de punción lumbar es
sospecha de infección perinatal, hijo            bastante discutida, actualmente la
de    madre       con        sospecha      de    tendencia que se plantea es esperar
corioamnionitis, hijo de madre con               la evolución del paciente, para luego
infección bacteriana documentada,                tomar decisiones al respecto cuando
hijo de madre con fiebre intraparto,             se trata de sepsis tardía, en el caso
prematuros de mal aspecto o poco                 de la sepsis temprana siempre se
vigorosos.                                       sugiere realizarla.



              DIAGNÓSTICO                                     TRATAMIENTO



a. Cultivo de sangre. El aislamiento             Para    un    óptimo     resultado   del
de la bacteria en sangre o en líquido            tratamiento, lo ideal es que contenga
cefalorraquídeo         es     el     método     medidas       generales,     uso     de
estándar para diagnosticar la sepsis             antibióticos y terapia intensiva de
neonatal.                                        soporte.
b. Cultivo de líquido cefalorraquídeo.
c. Cultivo de orina. En el neonato <24              -   Medidas         generales:     el
horas no es necesario, por la baja                      tratamiento se realizara en UCI
       neonatal           o          pediátrica,       vaginal materno por H. influenzae al
       monitorizando signos vitales y                  final de la gestación.
       realizando seguimiento estricto                 La administración de gentamicina
       para    detectar          o     prevenir        necesita monitorización de niveles
       complicaciones. En caso de                      antibióticos       por         su         nefro       y
       tolerar vía oral, esta no debe                  ototoxicidad dosis-dependiente, cosa
       ser suspendida y se debe                        que no ocurre con la cefotaxima.
       garantizar         buen             aporte      No obstante, se ha comunicado que
       energético por vía parenteral.                  el   empleo       de     cefotaxima             en    el
                                                       tratamiento       inicial       de       la     sepsis
Antibioticoterapia:       “El     tratamiento          neonatal       puede            favorecer             la
antibiótico empírico debe iniciarse                    emergencia rápida de resistencias
inmediatamente después de obtener                      entre los bacilos gram-negativos.
las     muestras          para            cultivos     Un aspecto importante a considerar
bacteriológicos.         Debe        realizarse        es la actitud a seguir ante un RN de
teniendo      en      cuenta         la        flora   madre      que         recibió           antibióticos
presuntamente       responsable            y     su    intraparto por profilaxis frente a EGB
susceptibilidad a los antibióticos.                    o    sospecha          de       corioamnionitis.
En la sepsis de transmisión vertical,                  Cuando la profilaxis estaba indicada y
la antibioterapia debe cubrir EGB,                     no   se    efectuó,          debe         realizarse
enterobacterias (sobre todo E. coli) y                 chequeo infeccioso, mantener al RN
L. monocytogenes. Ello se consigue                     en    observación              48        horas       y/o
con   la   asociación           ampicilina        +    administrar una dosis de penicilina G
gentamicina,       que    tienen       además          intramuscular durante la primera hora
acción sinérgica. La utilización de                    de vida (50.000 UI en RN a término y
ampicilina + cefotaxima está indicada                  20.000 UI en el pretérmino).
cuando existe meningitis asociada (o                   Cuando       se        trata        de        infección
no se pudo obtener LCR y existe                        bacteriana              de               transmisión
sospecha clínica de meningitis) y                      nosocomial, la antibioterapia debe ser
cuando hay colonización del canal                      efectiva frente a los gérmenes más
                                                       frecuentemente           responsables                (S.
epidermidis, S. aureus, enterococo,                 de   anfotericina     B      (liposomal   o
grupo Klebsiela-Enterobacter y P.                   complejo lipídico), que han mostrado
aeruginosa).          Se     recomienda        la   menos toxicidad y gran efectividad.
asociación        de        vancomicina         o   Es fundamental en estos casos la
teicoplanina y un aminoglicósido (casi              retirada de catéteres durante unos
siempre gentamicina), teniendo en                   días para asegurar la eficacia del
cuenta la sensibilidad de la flora                  tratamiento.
predominante          en    cada     momento.       Una vez que el germen ha sido
Como            alternativa          a        los   identificado    por    los     cultivos   y
aminoglicósidos            puede    emplearse       comprobada su sensibilidad a los
ceftazidima o imipenem- cilastina,                  antibióticos, la antibioterapia debe ser
que       son      efectivos        frente      a   revisada y modificada en función del
microorganismos               gram-negativos        antibiograma.
incluyendo Pseudomonas, aunque                      La duración del tratamiento ha sido
nunca deben utilizarse de forma                     establecida clásicamente en 10-14
rutinaria. Como la cefotaxima, la                   días para la sepsis sin infección focal.
ceftazidima,          puede         seleccionar     Para la meningitis a Gram-negativos
bacilos          gramnegativos                que   se    recomienda           mantener       el
desarrollen       resistencias       frente    a    tratamiento un mínimo de 21 días
muchos antibióticos beta-lactámicos.                después de que el LCR ha sido
El imipenem es un potente inductor                  esterilizado, y en la meningitis por
de     β-lactamasas,           aunque          es   EGB y L. monocytogenes un mínimo
resistente a la acción de estos                     de 14 días. Esta duración podría
enzimas.                                            acortarse      con    la     determinación
Cuando      se     trata     de     candidiasis     seriada de PCR pudiendo suspender
invasiva el fármaco de elección es la               la antibioterapia después de obtener
anfotericina      B    que     ha    mostrado       dos valores normales separados por
escasa toxicidad en neonatos si bien                24-48 horas”. (3)
en los RN de peso extremadamente
bajo (< 1.000 g) pueden emplearse
de entrada las nuevas formulaciones
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