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INFECCION RESPIRATORIA AGUDA: Bronquiolitis

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INFECCION RESPIRATORIA AGUDA: Bronquiolitis Powered By Docstoc
					INFECCION RESPIRATORIA AGUDA: BRONQUIOLITIS.




                   Autores:

            Ahumada Soto, Alexander

            Rojas Restrepo, Santiago




            Epidemiologia clínica II




                  Profesora:

             Mónica Pineda Gaviria




         UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

           FACULTAD DE MEDICINA

                  MEDELLIN

                     2010
                                           TABLA DE CONTENIDO




                                                                                                                 Pagina

Resumen: ................................................................................................................ 3

Palabras clave: ........................................................................................................ 3

Introducción: ............................................................................................................ 4

Epidemiologia: ......................................................................................................... 5

Diagnóstico: ............................................................................................................. 6

Tratamiento: ............................................................................................................. 8

Pronóstico: ............................................................................................................. 10

Conclusiones: ........................................................................................................ 12

Bibliografía: ............................................................................................................ 13




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Resumen:



La bronquiolitis es una enfermedad con alta prevalencia en la población pediátrica,
siendo los más afectados los infantes menores de 2 años, aumentándose el riesgo
de sufrir la enfermedad en aquellos con patologías de base como cardiopatías
congénitas, inmunodeficiencias, antecedente de parto prematuro entre otros.
Debido a que es la principal causa de hospitalización en lactantes, es un reto
diagnostico su detección temprana y manejo adecuado para evitar
complicaciones. Recientemente se han realizado estudios que analizan la valides
de pruebas diagnósticas en niños con sospecha de bronquiolitis, arrojando nuevos
datos sobre el enfoque de estos pacientes y las manifestaciones clínicas
relevantes para confirmar o descartar el diagnostico. Además el personal de la
salud deberá evaluar la pertinencia e indicación en la utilización de cortico-
esteroides, beta 2 agonistas, y si la respuesta en bronquiolitis puede o no ser
similar a la vista en los pacientes tratados por asma; teniendo en cuenta además,
si el diagnostico etiológico puede influenciar en el manejo que se le debe dar al
paciente.




Palabras clave:
Bronquiolitis, Infección Respiratoria Aguda, Virus Sincitial Respiratorio,
epidemiologia, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, Ahumada Soto Alex, Rojas
Restrepo Santiago.


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Introducción:



La causa más común de hospitalización en los lactantes por infección respiratoria
aguda (IRA) es la bronquiolitis, desencadenada por una infección de las vías
respiratorias bajas de origen viral cuyo principal agente causal es el VSR (Virus
Sincitial Respiratorio), el cual produce una obstrucción bronquiolar producto del
edema y la acumulación de moco y residuos celulares debido a la necrosis
epitelial que el virus causa. El proceso fisiopatológico causa un cierre de la luz
bronquial originando un cuadro de sibilancia, generalmente caracterizado por ser
el primer episodio acompañado previamente de sintomatología tipo resfriado 2 o 3
días antes; y aunque esto constituye una enfermedad común sin ningún
tratamiento dirigido al agente etiológico, es de importancia médica el adecuado
conocimiento sobre los consensos, estudios, e investigaciones que se realizan en
el amplio margen de esta enfermedad, por esta razón, la correcta interpretación de
la información actualizada, permite a cualquier profesional y estudiante estar a la
vanguardia en cuanto a manejo, tratamiento, diagnóstico y seguimiento
epidemiológico de la enfermedad.

Es entonces la necesidad académica de conservar siempre conocimientos
renovados en una enfermedad de alta prevalencia en el medio y de gran
importancia clínica lo que promueve la elaboración de este trabajo.(1-3)




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Epidemiologia:



El VSR es un patógeno que se transmite principalmente por aerosoles, por
contactos íntimos con dedos o vectores pasivos contaminados, el periodo de
incubación del virus es de 4 a 6 días y la eliminación del virus puede tomar dos
semanas o más. La prevalencia de esta enfermedad en el medio difiere mucho en
ciertas regiones pero se ha establecido que entre 1 y 3,5% de las consultas en
atención primaria son debidas a bronquiolitis. Para evaluar el impacto
epidemiológico de esta patología, lo ideal sería realizar un estudio de cohortes
donde se evalúen en el tiempo, recién nacidos con o sin factores de riesgo, los
estudios que se han analizado, han estimado el riesgo en la población de niños
prematuros, cardiopatías, niños con enfermedades cardiopulmonares crónicas o
niños con síndrome de Down. Según la asociación española de pediatría(4),
después de analizar 32 estudios que evaluaban el riesgo de bronquiolitis aguda, la
calidad atribuida a dichos estudios es medio baja, se concluyo que los estudios en
retrospectiva que constituían la mayoría de los analizados no tenían criterios
clínicos adecuados para la valoración de estos, además, la mayoría de casos que
se utilizaban eran provenientes de bases de datos por lo tanto, no se contaba con
los antecedentes necesarios para lograr un análisis sustancial.

El perfil etiológico de la bronquiolitis aguda también ha sido analizado por la
asociación española de pediatría en donde se tomaron 15 estudios donde la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fue la técnica empleada para
establecer el agente etiológico en los casos; se confirmo que el VSR estaba
presente entre el 75 y 80% de los casos y en orden decreciente están: Rinovirus
(10 al 30%), adenovirus (2 al 14%), influenza (2 al 10%), y parainfluenza (0,5 a 7).




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Diagnóstico:



Como lo indica la epidemiologia de esta enfermedad, la bronquiolitis es la causa
más frecuente de morbilidad por infección de vías respiratorias bajas en pacientes
pediátricos menores de 2 años, siendo principalmente de etiología viral,
destacándose como agentes implicados el Virus Sincitial respiratorio (VSR) y
Rhinovirus (RNV).

El diagnóstico de la bronquiolitis es predominantemente clínico. Se debe
sospechar principalmente en pacientes menores de 2 años, pues es el grupo
etario más afectado, que consulten por un primer episodio de sibilancia,
generalmente precedido de un cuadro gripal, en ausencia de signos o síntomas
tales como estridor, estertores crepitantes, roncus, fiebre alta, entre otros, en cuyo
caso se hace necesario realizar un diagnóstico diferencial para descartar una
neumonía,           CRUP          u            otra      patología         respiratoria.
Según la presentación sintomatológica, los pacientes se pueden dividir en 2
grupos. Sibilancia episódica, la cual nos confirma aún más el diagnóstico de
bronquiolitis generalmente causada debido a infección por VSR, son aquellos
pacientes que presentan discretos episodios de sibilancia que tienen una duración
de 2 a 4 semanas, en cuyo transcurso el paciente tiene periodos de normalidad o
ausencia de síntomas respiratorios. Un segundo grupo es clasificado como
sibilancia recurrente o persistente, en el que se incluyen aquellos pacientes con
diversos episodios de sibilancias, pero con persistencia de síntomas tales como
tos, sibilancia intermitente asociada a risa, actividad física, niebla, aire frio, entre
otros En este segundo grupo, se debe pensar en un posible diagnóstico de asma,
sobre todo si se está en presencia de un paciente en edad escolar quien a la
exposición de agentes irritantes de las vías respiratorias tales como el humo del
cigarrillo, polvo, smog desencadenan sintomatología compatible. Es importante
observar las características físicas del paciente que consulta, pues hallazgos




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clínicos como facie atópica, rinitis a repetición y antecedente de episodios
sibilantes están estrechamente relacionados con asma más que con bronquiolitis.

Las pruebas diagnósticas utilizadas para el abordaje del paciente con sospecha de
bronquiolitis han demostrado poca eficacia en ensayos clínicos controlados y su
aplicación en la práctica clínica no es de utilidad. Son recomendados para
descartar otras posibles patologías, clasificar la severidad del compromiso
respiratorio o para el seguimiento y evolución del paciente. Métodos utilizados
tales como Rayos X de tórax han demostrado poca utilidad en la mayoría de los
pacientes y presentan una relación riesgo/beneficio negativa, pues la exposición
del paciente a la radiación ionizante resulta innecesaria para establecer
diagnostico o elegir tratamiento. Hay disponibles pruebas de diagnóstico rápido
para VRS, pero el diagnostico etiológico del paciente con bronquiolitis no brinda
información relevante para la elección del tratamiento y son recomendadas
únicamente para seguimiento epidemiológico. La pulsioximetria, esta prueba,
aunque no es invasiva y es útil en el seguimiento de pacientes con compromiso
pulmonar grave, tiene muy poca utilidad diagnostica, debido a que la saturación de
oxígeno, como variable fisiológica, carece de especificidad y es alterada por
muchas otras patologías pulmonares.(1, 2, 5, 6)




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Tratamiento:



El enfoque terapéutico del paciente con bronquiolitis está basado principalmente
en el manejo sintomático del curso de la enfermedad. Las metas terapéuticas que
se deben alcanzar para garantizar un soporte adecuado del paciente a tratar
abarcan en generalmente 4 aspectos. Como primera medida, un paciente
pediátrico con un proceso infeccioso en curso, aumentara los requerimientos de
líquidos y macronutrientes debido a la respuesta inmune que el organismo ha
montado para combatir la infección. Por tal motivo se deberá garantizar una
adecuada ingesta de líquidos y alimentos que suplan a cabalidad las necesidades
del paciente. Como segunda medida de soporte, y dependiendo de la gravedad y
el compromiso pulmonar de la infección se deberá garantizar al paciente una
adecuada oxigenación, reflejada directamente en la saturación sanguínea de O2,
valor que idealmente se debe mantener superior a 94% y no menor de 92%, esta
medida de soporte solo está indicada en pacientes muy graves que no puedan ser
controlados de manera ambulatoria. Como tercera medida de soporte, se debe
garantizar, especialmente en lactantes, la permeabilidad completa de vías nasales
mediante la limpieza continua de secreciones con solución salina o suero
fisiológico. Por último, y para garantizar el medio adecuado para la recuperación
del paciente, es necesario mantenerlo alejado de sustancias potencialmente
irritantes alveolares, tales como el cigarrillo y el polvo. En la mayoría de los
pacientes, estas medidas de soporte, son adecuadas y suficientes para el
tratamiento ambulatorio de la bronquiolitis, disminuyendo en gran medida las
hospitalizaciones y recaídas.

En cuanto el manejo farmacológico se ha realizado diversos estudios en los que
se demuestran muy poca utilidad de los grupos de medicamentos disponibles que
podrían mejorar la sintomatología respiratoria. La obstrucción bronquial en la
bronquiolitis tiene una fisiopatología diferente a lo que se vería en un caso de
asma, en la que la luz del bronquio se vería reducida debido a una reacción de


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tipo alérgica mediada por histamina en la que se produce un broncoespasmo,
razón por la cual los medicamentos beta 2 agonistas tales como el salbutamol son
de gran utilidad. Por el contrario en la bronquiolitis, el agente viral causa una
inflamación y necrosis del epitelio bronquial, causando aumento en la secreción de
líquido inflamatorio disminuyendo así la luz bronquial. Los medicamentos beta 2
agonistas podrían ser utilizados en pacientes muy graves en los que además del
compromiso inflamatorio, podría verse también una reacción alérgica, bien sea al
agente causal o a irritantes ambientales, lo que causa un broncoespasmo, el cual
sumado a la necrosis y secreciones inflamatorias ya presentes, podría estar
exacerbando el cuadro de sibilancia. La adrenalina, administrada en estos
pacientes de forma nebulizada, posee propiedades alfa adrenérgicas que pueden
ser de utilidad reduciendo el edema y promoviendo la vasoconstricción, además
de su acción como beta 2 agonista. Pero los estudios demuestran que los
pacientes con bronquiolitis responden de manera muy similar al salbutamol,
aunque la adrenalina posee un efecto más inmediato que el salbutamol por lo que
podría funcionar mejor en pacientes ambulatorios con crisis aguda, sin embargo
ambos medicamentos están indicados en pacientes con bronquiolitis grave que
presentan alto grado de compromiso pulmonar; por lo que las medidas de soporte
siguen siendo el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con
bronquiolitis. En cuanto a los corticoides nebulizados, aunque el proceso
inflamatorio juega un papel predominante en la fisiopatología de la bronquiolitis,
numerosos estudios de tipo ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistémicas
han demostrado pobre utilidad en la administración de estos, y por el contrario
muestran que al tomar en cuenta los numerosos efectos adversos de los cortico
esteroides y su frecuente utilización en casos de bronquiolitis, estos no deberían
ser una opción de tratamiento de primera línea.

Debido a que la etiología de la bronquiolitis es viral, los antibióticos no están
indicados para su tratamiento. Solo se deben administrar cuando se sospecha una
sobreinfección bacteriana y se deberá escoger un antibiótico adecuado.(1, 6, 7)



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Pronóstico:


En función del nivel de cuidados que requiera el paciente, podríamos clasificar la
bronquiolitis aguda como leve, moderada y severa, donde la bronquiolitis leve
corresponde a los casos donde se puede dar un manejo ambulatorio del paciente,
en la bronquiolitis modera el paciente debe ser hospitalizado, ya sea por la
necesidad de administrar oxigeno suplementario, para la aspiración de
secreciones o por necesidad de alimentación enteral o parenteral, en los casos de
bronquiolitis severa se presenta una falla respiratoria que requiere de ventilación
asistida. Siempre, la carga viral va a ser un factor clave para determinar el
pronóstico de un paciente, cuando la carga viral es elevada y se acompaña de
factores de riesgo, podríamos esperar un desarrollo moderado o severo de la
enfermedad, pero cuando la carga viral es baja y no hay factores de riesgo, la
infección puede no producir enfermedad o producir un cuadro de bronquiolitis leve.

Los factores de riesgo que se han logrado identificar en estudios de cohortes son:
prematuridad, edad (1 a 6 meses), enfermedad pulmonar crónica, displasia
broncopulmonar, cardiopatías congénitas, fibrosis quística, malformaciones,
inmunodeficiencias, raza, malnutrición y exposición al tabaco.

Las variables clínicas que determinan el pronóstico de la enfermedad son:
Apneas, hipoxia, infiltrados o atelectasias pulmonares en radiografías de tórax,
taquipnea, taquicardia, fiebre, vómitos, aumento del trabajo respiratorio, el agente
etiológico implicado (coinfecciones víricas).

Tras un análisis por parte de la asociación española de pediatría, la valoración del
pronóstico constituye un análisis detallado de los factores individuales de cada
paciente, ya que al incorporar las variables en protocolos clínicos o como variables
clasificadoras de la gravedad se puede distorsionar la estimación de riesgos y
originar variables mucho más inespecíficas, los diversos modelos predictivos de
gravedad y las diversas escalas de valoración de síntomas no han mostrado



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suficiente validez predictiva como para recomendar su uso en la práctica
clínica.(8)




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Conclusiones:



     Debido a que la evolución de la enfermedad en la mayoría de los pacientes
      es autolimitada, no es necesario el tratamiento farmacológico ni la
      hospitalización, excepto en casos graves de difícil manejo. Con el control de
      la sintomatología y las medidas de soporte adecuado el paciente se puede
      tratar de forma ambulatoria y esperar una recuperación total del cuadro.
     En el marco epidemiológico de la enfermedad ha sido bien descrito por
      muchos autores y parece tener poca variabilidad en el tiempo y en los
      estudios.
     Aun no se ha logrado demostrar la validez predictiva de tablas, modelos
      predictivos de gravedad y escalas para la valoración del pronóstico de la
      enfermedad.
     Los estudios meta-analíticos que se han realizado sobre la bronquiolitis
      aguda han servido para tratar de llegar a consensos sobre la interpretación
      de la enfermedad pero aun se debe profundizar más en este campo.




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Bibliografía:




1.      Gonzalez de Dios J, Ochoa Sangrador C. [Consensus conference on acute bronchiolitis (I):
methodology and recommendations]. An Pediatr (Barc). 2010 Mar;72(3):221 e1- e33.
2.      Psarras S, Papadopoulos NG, Johnston SL. Pathogenesis of respiratory syncytial virus
bronchiolitis-related wheezing. Paediatr Respir Rev. 2004;5 Suppl A:S179-84.
3.      Simo Nebot M, Claret Teruel G, Luaces Cubells C, Estrada Sabadell MD, Pou Fernandez J.
[Acute bronchiolitis clinical practice guidelines: Description of the metodological process.]. An
Pediatr (Barc). 2010 Jun 3.
4.      Ochoa Sangrador C, Gonzalez de Dios J. [Consensus conference on acute bronchiolitis (II):
epidemiology of acute bronchiolitis. Review of the scientific evidence]. An Pediatr (Barc). 2010
Mar;72(3):222 e1- e26.
5.      Ochoa Sangrador C, Gonzalez de Dios J. [Diagnosis in acute bronchiolitis. Review of the
evidence for the consensus conference on acute bronchiolitis]. An Pediatr (Barc). 2010
Apr;72(4):284 e1- e23.
6.      Frey U, von Mutius E. The challenge of managing wheezing in infants. N Engl J Med. 2009
May 14;360(20):2130-3.
7.      Gonzalez de Dios J, Ochoa Sangrador C. [Consensus conference on acute bronchiolitis (IV):
Treatment of acute bronchiolitis. Review of scientific evidence]. An Pediatr (Barc). 2010
Apr;72(4):285 e1- e42.
8.      Ochoa Sangrador C, Gonzalez de Dios J. [Consensus conference on acute bronchiolitis (VI):
prognosis of acute bronchiolitis. Review of scientific evidence]. An Pediatr (Barc). 2010
May;72(5):354 e1- e34.




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