死亡提供的信息：尸检及死亡证 明
Bruce W. Case,
医学博士、理科硕士 ，职业卫生学F.R.C.P.(C) 病理学副教授，流行病学、生物统计学和职业健康学系成员，MCGILL大学环境学 院成员 位于蒙特利尔的魁北克大学的访问教授
翻译: 黄敏强 校对:毛晨晖 赵明利
两个基本的目标
尸检的价值 死亡证明的合理使用
一些网站和链接
Bruce.Case@mcgill.ac • 医学主考者国家联合会 死亡证明指南： http://www.thename.org/causedeath/main.htm • 加拿大一角：加拿大医学联合杂志1998篇文 章： http://cma.ca/cmaj/vol-158/issue-10/1317.htm
概述
• • • • • • • 尸检：历史的三个阶段 尸检的每况愈下：1960年以前 恰当的证据 解决该问题的一些尝试 尸检率降低产生的影响 影响的一个例子 死亡确证：是什么，如何实施？
尸检的历史
• 1、经典时期：诊断金标准 • 2、前现代时期（17-18世纪）强调解剖 • 3、现代时期：自19世纪起 a. Rokitansky( 大体解剖） b. Virchow(显微镜的使用） c. Osler—一个现代的例子 d. 尸检最终结果的首要目标是增加医学知 识
尸检率的下降
• 1、从20世纪60年代的50%下降到 • 2、今天的少于10% • 3、（举例）美国的三项研究，对恶性肿瘤 的误诊率 a.36.5%（1923年） b.41%（1972年） c.44%（1998年,路易斯安那,）
尸检数量
700 665 630 595 560 525 490 455 420 385 350 315 280 245 210 175 140 105 70 35 0
尸检数量 维多利亚皇家医院
年份
19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93
尸检率的下降： 维多利亚皇家医院1998年数 据
1998年的数 据 死亡人数 尸检数 尸检率（%）
成年住院病 人 急诊 婴儿（重于 ５００ｇ）
721 43 19
92 3 12
12.8% 7% 63%
美国医学联合会杂志1998:路易斯安 那的研究
• • • • • 1、尸检数量：1986-95 2、结果的衡量：临床的误诊VS癌症的尸检 3、1105个病例；平均48岁（非常不典型） 4、443例肿瘤；250例为恶性 5、111例临床误诊为恶性肿瘤，其中57例 致死
那么问题在哪？1、为何在误诊频发 的情况下尸检率反而下降呢？ • 1、越来越依赖于医学影像学 • 2、避免医疗纠纷：适用于解释美 国的情况，但不适用于所有的地方
那么问题在哪？2、病理研究模式的 改变
• 1、病理研究模式和病理学家观点的改变 • 2、一个新的但令人担忧的因素：认为尸 检粗暴地干涉了公民的权利（英国对婴幼 儿尸检的判决）；反映了数年来关于尸检 是否侵犯儿童权利的争辩
那么问题在哪？缺乏足够的沟通
• 5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟 通： a.多方面的努力去宣传以提高尸检率，但效 果往往是短暂的。在某些中心机构尸检率 甚至达到100%。
那么问题在哪？
• 5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟 通： b、待遇差、缺乏兴趣和缺少专业的精神都 会导致延迟报告这一“恶性循环”。 c、病理学家的参与似乎导致临床的死亡频 率有所上升。
这是对的吗？
• 在一些研究中心，病因未明的死亡病例仍 会进行尸体剖解。 • 这就意味着，每一例罕见的尸检对于病理 学家、教学、发表论文来说都是有意义的， 但是… • 这些只对研究中心适用
尸检率下降的后果
• • • • 类似于糟糕的死亡报告 导致国家卫生统计数据的错误 缺少质量控制 给分析流行病学带来的问题（用不正确的 数据得出不正确的结果）
尸检的趋势以及它对疾病确证的作 用：一个例子
• 1、病变是什么？ • 2、发生率是多少？ • 3、诊断的困难: 1. 在不确切中得到的结 果(或者猜测—这可能是 X，也有可能是Y，或 者…） 2. 从完全的错误中得来 的结果（大多为肺癌）
病理学的特殊手段：1970-90的趋向 对228位患间皮瘤的妇女确证
• 红色表示：1985年以前 • 黄色表示：1985年以来 • 对1970-1984年142位妇 女（红色图注）和19841990年98位妇女（黄色 图注）诊断的手段 • 图中： Immunopath:免疫病理 electron micr: 电镜观察 Histichem:组织化学 Autopsy rate:尸检率
两个时期尸检率对诊断可靠性和准 确性的影响
病例数量 诊断不确定率 精确率 (满分为10) 1970-1984年所 进行的尸检
59
26%
5.8±2.1
1970-1984年未 进行的尸检
1985-1991年所 进行的尸检
83
20
52%
20%
4.7±2.9
6.9±1.2
1985-1991年未 进行的尸检
78
42
5.8±2.4
Canadian Medical Association Journal的文章
1、“提高死亡证明的准确性” 介绍八个关键的病例
Kathryn A .Myers，MD.EDM； Donald R.E.Farquhar，MD.SM CMAJ.1998.158:1317-23
安大略省的死亡证明
医学死因确证
死亡 partⅠ 原因 死亡的直接原因
Ⅰ
发病到死亡的 大概间距
前驱病因 如果存在的话， a 导致的直接原因，归纳 b 为潜在原因。
Part II
其它重要促进死亡发生 的但并不与上述直接原 因相联系的原因
c II
2、死因陈述的写作
在线教程辅导 http://www.thename.otg/CauseDeath/m ain.htm
为何要学习这些东西
• 通常，当内科医生的第一个病人死亡后他 就遇到死亡确证的问题，这时他/她需要填 写死亡证明表格。 • 这通常发生在他/她做住院医的第一年 • 很多，几乎任何时候都没人告知他/她如何 做—而且从没学习过
死因陈述包含2个部分：第一部分
• Ⅰ：a） 由于，或因为…的结果 b） 由于，或因为…的结果 c) 第一部分按照导致死亡原因的顺序来设计
死因陈述包含2个部分：第二部分
Ⅱ 第二部分 其它重要的因素 促进死亡发生的
但并不与第一部分的死亡主要原因相关的因素
比如：高血压、糖尿病、肺慢性阻塞性疾病、肾脏 疾病…先于或与主要疾病共同存在的，但不与主 要疾病相关的疾病
第一部分：一个因素一行，先填写 最有可能的原因
第一部分 A．最近期的原因（如心梗塞）
由于，或因为…的结果 Ｂ．相对远期原因（破裂性心肌梗死）
由于，或因为…的结果 Ｃ．最远期的（原始的或起始的）原因(冠状动脉硬 化）
第一部分 Ａ．脑梗死
一个例子
由于，或因为…的结果 Ｂ．右颈内动脉血栓栓塞 由于，或因为…的结果
Ｃ．细菌性心内膜炎时二尖瓣上的血栓栓塞物 由于，或因为…的结果 Ｄ．二尖瓣脱垂综合症（死亡的潜在原因－特殊的 因素（疾病或损伤），引起接下来一系列的导致死 亡的事件）
变数；问题
• 第一部分单行的表格（缺失数据），如没 有进行尸检，死于家里，仅知道患有前列 腺癌 • 不确定或者推测；填写“可能” • 通常报告的是癌症 • 第二部分“假设”地填写高风险的因素 （吸烟、接触石棉等）
死亡确证的附加信息
1、通常记录从发病起到死亡的时间 2、通常写明是否要求尸检或者是否死亡确证 包含了尸检的信息 3、在有些地方记录了职业—但退休并不是职 业！ 4、法定的报告：死于暴力，某些感染性疾病， 各州不一样
多因素死亡标记
1、所有信息都是基于单因素死因，但 … 2、现代国家统计计划记录了死亡证明上的所 有信息，因此能够得到 3、多因素死因信息
http://www.thename.org/CauseDeath/main.h tm
此网页上有死亡证明的相关教程辅导。