Clinical Examination of the thyroid in Chinese

甲状腺的临床检查 Hugo R K Lisboa, MD,Ph.D University of Passo Fundo-RS BRAZIL 翻译：陈芷珉 校对：苏华、刘志凯 讲座的目的 • 根据临床流行病学原理评价查体在诊断甲 状腺疾病上的用途和局限 查体带来的可认知的损伤 • 无毒甲状腺肿的分类 • 无毒弥散型甲状腺肿 地方性（缺碘，甲状腺肿） 散发性（先天性缺陷，化学锂） 代偿性（甲状腺部分切除术后） • 无毒结节性甲状腺肿 单或多结节 有功能的或无功能的 甲状腺疾病 • • • • • 社会上50％的人有微小的结节 3.5％有潜在的乳头癌 15％有可触及的甲状腺肿 10％证明有甲状腺激素水平不正常 5％的女性有明显的甲状腺机能减退或是甲 状腺机能亢进 最常见的甲状腺疾病的流行 • 弥散性地方性甲状腺肿：碘的供应 （地方性甲状腺肿指的是那些超过10％人 口得甲状腺肿大得地区） • 结节性甲状腺肿：5％以上分布于各地，随 着年龄和碘缺乏而增长。 • 甲状腺癌：各种类型的甲状腺癌症平均每 年的发病率是37.0例每一百万（1000000） 人口。 甲状腺机能减退和亢进的发病率 （Whickham Cohort) • 自发的甲状腺机能减退平均发病率（置信 区间95％） 女性是3.5/1000幸存者/每年（2.8-4.5） 男性是.06/1000幸存者/每年（0.3-1.2） • 甲状腺机能亢进的平均发病率 女性是0.8/1000幸存者/每年（0.5-1.4） 男性是可以忽略的 历史 • 甲状腺的临床检查对诊断大多数的甲状腺 疾病来说是一个很有力的工具。 • 甲状腺直接位于皮肤下，很容易就能诊视 和触诊。 视诊（望诊） • • • • 使病人头略后仰 使用与病人下巴尖成切线方向的光照 要求病人吞咽 观察甲状软骨，环状软骨和甲状腺随着吞 咽的升降变化 查体 • 触压甲状腺用力不要太大 • 不必太在意你手指的敏感性 （放送你的手指） • 尽量防止病人窒息 传统临床检查 • 需要知道以下信息： 甲状腺的 体积 密度 灵活性 表面 温度 震颤 敏感性 触诊 • • • • • 从后面触摸甲状腺 局限在甲状腺解剖边界 通常能触摸到甲状腺的峡部 甲状腺叶一般是潜在的，触摸不到 硬度像橡胶般，类似于胸锁乳突肌 甲状腺的解剖边界 • 在检查甲状腺前必须要注意的解剖学上的 四点内容： 环状软骨 胸骨上切迹（颈静脉切迹） 颈动脉 甲状腺的解剖边界 颈总动脉 环状软 骨 胸骨上切迹 甲状腺的解剖边界 颈前部皮肤 甲状软骨 环状软骨 甲状腺峡 传统甲状腺肿的分类 • Ia-甲状腺不可见，外侧叶比拇指远节指骨 小 • Ib-甲状腺在颈部处于伸展位置时可见 • II-甲状腺在颈部处于正常位置时可见 • III-甲状腺在远处可见 简明甲状腺肿分类 • 程度0 • 程度1 • 程度2 没有甲状腺肿 可触摸到但不可见的甲状腺肿 可触摸到又可见的甲状腺肿 甲状腺的临床检查 • 甲状腺的临床检查能够给出一个精确的诊 断吗？ 儿童甲状腺肿的精确临床检查 • Skvor J, 指出触诊和超声波检查法在88名 13岁儿童甲状腺肿检查中的差异 • 触诊 24例过高估计 7例过低估计 • 超声波被认为是最基本的儿童甲状腺的检 查方法 超声波观察甲状腺中间、内部的差别 • 两位专家和两位内科大夫为53位成人做两 次检查，他们对其中30％病例表示赞同。 同一人不同时间观察的一致性 к =-0.04 和 0.54 • 不同人观察的一致性к =0.44 e 1,0 (1) • 两个专家检查了152个甲状腺叶估测实心 结节，对其中的45％表示赞同。同一人不 同时间观察的一致性к =0.55 e 0.6 (2) 儿童甲状腺与其他特征关系 • Ueda D. 检查了300 个健康儿童，发现甲 状腺的体积和重量以及高度之间的正相关 性。（1） • Takalo RM 等人，发现在13岁年轻人的甲 状腺体积（用超声波测量所得），体重和 体表面积的正相关性。（2） 儿童甲状腺与其他特征关系 • 发现甲状腺的体积与体表面积、年龄、皮 肤褶成正相关，但经多元回归分析后发现 只有体表面积始终与甲状腺的体积有关。 • （95％）甲状腺体积和体表面积的比率上 限是6.2ml/m2. （ECOBODY Index ） 甲状腺肿的精确临床检查 • 1094名学龄儿童的甲状腺肿临床检查的标 准： 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 41％ 91％ 27％ 95％ 甲状腺肿的精确临床检查 • Delange 等人，研究了7599个的欧洲学龄 儿童，指出：用超声波检测甲状腺的体积， 在没有碘缺乏的地区，被认为与年龄，性 别和体表面积有关。 儿童甲状腺体积和年龄的关系 男孩 女孩 甲 状 腺 体 积 年龄（年） 甲状腺体积与哪些因素有关 • 在一些存在营养不良现象的地区，例如孟 加拉国，基于体表面积的标准要优于基于 年龄的标准 • 美国儿童的研究结果可以看出单纯基于体 重的甲状腺体积标准与基于体表面积的标 准同样出色 • 欧洲学龄儿童的甲状腺比美国的儿童要大， 可能与不久前欧洲的一些地区碘缺乏的后 遗症有关。 成人甲状腺体积和其他因素的关系 • Riehl J et, 发现，在缺碘的成人里，甲状 腺体积主要是和年龄相关。 • 21岁以下的人 • 70岁以上的人 13.3ml 29.9ml 临床检查 在成人甲状腺肿诊断中的准确性 • 甲状腺肿较大时（35.9+-24ml），临床检 查和超声波检查之间有很好的相关性： r2=0.872 什么是“坚硬的甲状腺”？ • 如果很疼——亚急性甲状腺炎 • 如果不疼——Hashimoto’s 甲状腺炎，癌 症或是Riedel’s 甲状腺炎（很罕见） • 甲状腺的硬度如果和甲状软骨很相似，那 么就被认为很坚硬。 什么是“很疼的甲状腺”？ • 亚急性甲状腺炎 • 结节出血 • 癌症（罕见） 总结 • 临床检查在诊断甲状腺小肿块时不准确 • 儿童的甲状腺体积和年龄，体表面积有关 • 儿童的正常值上限是6.2ml/m2 甲状腺临床检查的用处 • 用于在从轻微到严重缺碘的有较大甲状腺 的地区的甲状腺肿的诊断 • 根据甲状腺临床检查良好的阴性预测值来 判断正常的甲状腺 有用的相关链接 • • • • • American Thyroid Association Ednocrine Society Asia and Oceania Thyroid Association European Thyroid Association Latin American Thyroid Society