CANCER PREVENTION ETHICS AND MANAGED CARE in Chinese

癌症的预防、伦理及可控治疗 Gilbert S. Omenn 医学博士，理学博士 密歇根大学医学事务执行副主席 加利福尼亚州 Santa Cruz ACS Schilling 癌症会议 2000年10月29日 翻译：李小萌 校对：陈蓉蓉 张馨梅 癌症治疗新近展及癌症预防 将主要来自于以下几方面： 遗传学、基因组学、蛋白质组 学 细胞生物学、免疫学 分子流行病学、分子生物标记 学 生物信息学 行为科学 临床应用主要表现如下： 识别多种癌症的易患机体 描绘出各类癌症的病因及发病机理的异质性 探查前驱症状损伤及组织在分子水平上的改 变 新的更有效的选择性介入 治疗特异性提高、治疗范围扩大 保护病人免受治疗副作用及系统性 并发症的损害 设计并论证了有效的预防性策略 癌症预防的有力例证 预防癌症比治疗癌症更有效 许多治疗方法收效有限 国际癌症大会纲要指出： 要在减少癌症治疗负担的同时注意减少其发 生概率 癌症预防的方式 行为改变：吸烟、饮酒、饮食、不经常运动 减少职业性、环境性及医疗性的对致癌因子的暴 露 激素方面 营养方面 免疫学方面（疫苗) 药理学方面 癌症的早期发现：九大可检测的癌症 乳腺癌 结肠癌 直肠癌 前列腺癌 宫颈癌 睾丸癌 舌癌 口腔癌 皮肤癌 NCI 癌症早期检测研究网络 生物标记的发展 生物标记物的确认 临床/流行病学的研究 样本及数据资源 信息学的发展 以器官为基础的协作组： 乳房/妇科；前列腺； 肺/气；胃肠。 异种性的决定性影响 有关“癌症战争”的设想及困惑 在谈及“癌症”时用复数的必要性 癌症诊断、发病机制、治疗及介入性预防的 研究决策的重要性 亚种群的衍生物分析/ 药物基因学 癌症风险率的基因检测： 技术上及伦理上的问题 基因的复杂性与异质性 对检测特征无统一标准 对基因方面提供咨询的能力有限 通常无偿还 缺少有效的预防（治疗） 不能保证无歧视 ADA 法案不提供保护 商业方面：基因/组织的专利？ 数据：谁有权知道？谁有权出售？ 密歇根政府关于基因隐私及发展的责任 和谐的手段 把问题放在更全面的范围中考虑，避免强化“基因 例外论” 大众化与专业化教育的必要性 引发一些具体条例的建立 密歇根州基因条例 2000年3月14日签署 新生儿基因检测 雇佣方面——无歧视 医疗保险——无歧视 知情同意 对受排斥的可疑DNA的处置 亲子鉴定 不同水平上的伦理问题 社会政策方面：法令、资源分配、医疗照料的可获性、 预防、研究 制度上的责任：超越共同体、病人优先、财政生存能力 商业联系 专业方面：与病人/同事的关系、激励/援助行为改变的 努力 个人方面：价值取向、志愿者角色、 对他人的责任感与“自由”的关系 癌症预防方面的伦理学案例 若某人没有要求知道自己是否为癌症高发个体，医生该不 该坚持告诉其真实情况？ 临床症状应该到多严重时专家才能推荐使用特定的治疗方 案：它莫西芬（雌激素）、Cox－2抑制因子、β－胡萝卜 素、番茄红素、叶酸、放射治疗及抗幽门螺旋菌抗生素？ 如何用最恰当的方式来解释当前检验方法的局限性？ 一个遗传方面的咨询小组如何预期存在于家庭中的社会心 理学问题，比如在姐妹中进行的 BRCA1,2（乳腺癌的突变 基因） 检测；或是直肠癌患病率检测等。 我们如何解释基因的复杂模式以及蛋白 表达？如何解释原因和结果的异质性？ 谁来支付费用？谁知道要支付多少钱？ 谁获得结果？ 伦理原则 生物医学研究及临床治疗方 面： 自主 公正 有利 不伤害 依赖知情同意的程序 基于人口的研究及项目： 需要以群体为基础的原 则与程序 群体研究的原则 华盛顿大学 群体成员应在早期加入研究 群体成员应在研究项目中发挥真正影响 研究过程及研究成果应对群体有利 群体成员应参与分析及解释 生产性合作者应保持在该项目之外 群体成员应被授权可以开展该项目 Omerm,《医学理论》（1998） 关于“可控制治疗”的疑惑 “可控制治疗” 包括一系列价格不同的措施，从每年的人 均费用到带有折扣、拒绝、争论和其它形式难缠的交费服 务 “可控制治疗”几乎成为“可控制成本”的代名词 “伦理与可控制治疗”是否矛盾？ 可控制治疗健康计划的积极潜能 关于改善病人治疗结果及提高病人满意程度的创新做法受 到欢迎 通过在市场上竞标获得市场参股份额及最终的高票提名， 包括预防服务方面 在更广泛的基础上选择更有效的和/或更廉价的服务 寻找低成本介入的有效方式的证据—— 行为改变、补偿机制、生物属型 国际癌症治疗网络（NCCN） 18个领先的癌症治疗中心合作 通过站点定期更新临床上多数癌症治疗的 方针 作为更好的治疗及合适的地方性推荐 在付款人中开拓的潜力 为政策拥护和政治活跃打基础 政治活动 一些客观事实要求由发起者联盟病人进行协商好的政治行 动 涵盖对病人临床治疗的草案及条例：对克林顿总统的赞赏 评价风险调节正确性的证据 对遵守临床研究规则的保证/避免严厉惩罚 医学研究生教育：新的流动付款等级（APCs） 对增加生物医学研究的广泛支持/制度上的生命科学投资 参与试验计划的病人，其治疗费用 是否会更高 在 NCI 大会及1999年密歇根 AACI 大会上报告的3项指 导性研究 Mayo临床1988－1994：每个病例5年平均累计花销＝ $46.4K 对$44.1K 健康合作组，1990－1996年SWOG草案： 计算机比较结果未显示不同；在对医疗记录 总结及进一步调节之后，$30K 对 $25K (2年) Kaiser Permanente Northern Calif, 1994-1996年：试验中的135 位病人/ 非试 验中相应的135位病人 花费比 -在第1年，试验病人花费高10％ -在除去骨髓移植的花费之后，试验病人的平均 接受标准化治疗的病人花费略低 指导性研究的结果：在花费上的不 同可忽略 注释：在诊断/ 肿瘤部位/ 患病期中存在的价 格不同已做标记 可控医疗计划 1998年12月美国全国卫生研究所（NIH）与美国健康计划协会（AAHP） 达成协议；覆盖100,000,000人的1000项针对不同类型癌症的可控医 疗计划 AAHP承诺鼓励如下的实验计划：“为参加研究的病人个人提供常规 医疗服务，医疗费用与病人在实验外对标准化治疗所需付费一样”； 需要对新医疗保项目的影响加以监控 每一个研究计划都是独立的。只有目前在计划之 内的项目可参加。 Champus 和 TriCare 管理的医疗公司 涵盖所有 依靠国防部支持研究的军事人员及平民 。 当前的参与情况 每年大约250,000美国人参与临床试验，大约160,000人 有医疗保险，约占38,000,000位医疗保险受益人的0.5% 据估计，医疗保险可为这些个人支付50％－90％的常规 医疗费用 登记者中缺乏少数民族 临床试验的价值 在临床试验中，志愿者选择参加关于某些提高病人医 疗的方法的效果评价。你如何认识这种试验的价值？ 没多大价值4% 不知道3% 较小价值 39% 有很大价值54% 参加实验的愿意程度 大多数（59％）密歇根居民表示，他们愿意作 为志愿者参加临床试验研究。决定参加试验的最重要的 因素是：有机会提高个人或他人的健康水平。被调查的 人中有67％认为这是决定参加试验的主要原因。另一重 要原因是执行试验的机构的声誉，以及研究的隐私性与 机密性问题。 对我们所有人和我们研究小组的挑战 更迅速的从实验室阶段到动物模型，到临床实践 再到正式审批：“我的风险增长比你们的研究更 快！” 应用生理机制及人类癌症的动物模型的信息来验 证致癌性，并发展化学预防及化疗制剂 挑战 高度明确在随机性试验中显示出的流行病学方面 的“联系”与“效果” 使美国癌症协会（ACS）及其它一些风险承担者 都加入减少人类患癌症几率的活动，并以“消除 作为主要健康障碍的癌症”为目标