Broncoscopia Bronchoscopy

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					PROCEDIMENTOS MÉDICOS
BRONCOSCOPIA... Andrade et al.                                                                            PROCEDIMENTOS MÉDICOS



                               Broncoscopia                                                    CRISTIANO FEIJÓ ANDRADE – Cirur-
                                                                                               gião torácico do Hospital da Criança Santo
                                                                                               Antônio, Santa Casa de Porto Alegre. Dou-
                                                                                               tor em Pneumologia pela UFRGS.
                               Bronchoscopy                                                    PABLO GERARDO SÁNCHEZ – Aluno
                                                                                               do curso de Mestrado da Pós-graduação em
                                                                                               Pneumologia da Universidade Federal do Rio
                                                                                               Grande do Sul (UFGRS).
      RESUMO                                                                                   PAULO F. GUERREIRO CARDOSO –
                                                                                               Professor Adjunto de Cirurgia Torácica da
                                                                                               Fundação Faculdade Federal de Ciências Mé-
     O exame endoscópico das vias aéreas é procedimento realizado com fins diagnósti-
 cos, terapêuticos e de pesquisa. A evolução dos equipamentos e métodos de processamen-        dicas de Porto Alegre. Cirurgião torácico do
                                                                                               Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Porto
 to de imagem permite que, com segurança, hoje se realize uma variedade de procedimen-
                                                                                               Alegre. Doutor em Pneumologia pela
 tos adequados conforme as necessidades das situações clínicas específicas. O procedi-
 mento requer treinamento adequado, que obrigatoriamente deverá incluir familiaridade e        UFRGS.
 experiência com endoscopia rígida e flexível. Mais recentemente, o advento dos procedi-
                                                                                               Serviços de Cirurgia Torácica, Pavilhão Perei-
 mentos terapêuticos minimamente invasivos por via broncoscópica direcionados a pato-
 logias que, outrora, ou seriam tratadas apenas cirurgicamente ou não seriam tratadas,         ra Filho & Hospital da Ciriança Santo Antô-
                                                                                               nio, Irmandade da Santa Casa de Porto Alegre-
 findou por adicionar novas modalidades terapêuticas ao arsenal terapêutico já existente.
                                                                                               Rio Grande do Sul.
 Assim sendo, exige-se do especialista mais preparo específico para que possa familiari-
 zar-se e utilizar essas tecnologias em rápida evolução.
                                                                                                  Endereço para correspondência:
                                                                                               Paulo Francisco G. Cardoso
 UNITERMOS: Broncoscopia, Diagnóstico, Tratamento.
                                                                                               Pavilhão Pereira Filho-Santa Casa de Porto
                                                                                               Alegre
                                                                                               Rua Prof. Annes Dias 285-1o andar
      ABSTRACT
                                                                                               90020-090 – Porto Alegre, RS – Brasil
                                                                                                 cardosop@gmail.com
      Airway endoscopy is a procedure utilized mostly for diagnostic, therapeutic and also
 for research purposes. The technological improvements in equipment and image proces-
 sing has allowed that a number of procedures can be performed safely, according to what
 is required by the different clinical situations. The bronchoscopic procedure requires spe-
 cific trainning and experience in both flexible and rigid bronchoscopy. The recent advan-     de facilitar-se a execução de certas
 ces in minimally invasive procedures has ultimately included a new array of therapeutic
                                                                                               biópsias transbrônquicas (2).
 bronchoscopy for diseases which would otherwise not be treated, or offered only surgery,
 ended up adding a new variety of procedures that demand constant updates for the spe-             O exame deve ser realizado por um
 cialist to keep up with this rapidly evolving technology.                                     profissional habilitado, devidamente
                                                                                               treinado e com experiência no méto-
 KEY WORDS: Bronchoscopy, Diagnosis, Treatment.
                                                                                               do. Em nosso meio, este exame usual-
                                                                                               mente é executado por cirurgiões torá-
                                                                                               cicos ou pneumologistas. Uma equipe
                                                                                               devidamente treinada deve auxiliar o
 I    NTRODUÇÃO                                 quica. É comumente utilizada para o
                                                diagnóstico e tratamento das doenças
                                                                                               broncoscopista durante a execução do
                                                                                               exame. O paciente deve apresentar-se
    A broncoscopia é um procedimen-             pulmonares. O procedimento pode ser            para o exame em jejum de 4 a 6 horas.
to invasivo que objetiva a visualização         realizado em sala de endoscopia, blo-          Uma curta anamnese é obtida para que
direta da árvore traqueobrônquica, po-          co cirúrgico, sala de emergência, sala         o examinador certifique-se da indica-
dendo esta ser realizada através de um          de radiologia e a beira do leito em uni-       ção do exame, bem como da existên-
aparelho flexível ou rígido. A broncos-         dades de tratamento intensivo (1). O           cia de alguma co-morbidade que pos-
copia tem utilidade para fins diagnós-          equipamento mínimo necessário para             sa interferir na sua realização. O pa-
ticos, terapêuticos e de pesquisa, sen-         a sua realização compreende um bron-           ciente é monitorizado por oximetria
do as suas principais indicações des-           coscópio flexível, fonte de luz, esco-         digital de pulso e um acesso venoso
critas na Tabela 1.                             vas para citologia, pinças de biópsia,         periférico é instalado para a adminis-
                                                equipamento para aspiração, seringas,          tração de sedativo e eventuais drogas
                                                recipientes para armazenar as amos-            que se façam necessárias durante ou
   Broncoscopia Flexível                        tras, fonte suplementar de oxigênio,           após o exame. Em condições especiais,
                                                oxímetro de pulso, esfigmomanômetro,           poder-se-á utilizar monitorização car-
   A broncoscopia flexível é um pro-            material e equipamento necessários             díaca e de pressão arterial não invasi-
cedimento invasivo no qual visualiza-           para reanimação cardiorrespiratória. A         va. Um auxiliar controlará a monitori-
se a cavidade nasal, faringe, laringe,          fluoroscopia é recurso desejável, em-          zação do paciente e assitirá o exami-
cordas vocais, traquéia e árvore brôn-          bora não essencial, cuja função será a         nador durante o procedimento. É im-


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BRONCOSCOPIA... Andrade et al.                                                                   PROCEDIMENTOS MÉDICOS


Tabela 1 – Indicações mais freqüentes da Broncoscopia                                  também podem ser realizados por
Diagnosticas                       Terapêuticas                                        broncoscopia flexível (2).
Infecção Respiratória              Limpeza da arvore traqueobrônquica
Corpo estranho                     Corpo estranho
Estadiamento Câncer de             Hemoptise                                              Contra indicações
   Pulmão e do Esôfago
Hemoptise                          Dilatação de estenoses
Tosse Crônica                      Colocação de próteses traqueais e brônquicas            As contraindicações da broncosco-
Queimadura da via aérea            Intubação traqueal                                  pia flexível são relativas e incluem a
Fístula Traqueoesofágica           Drenagem de abscessos pulmonares                    ausência de consentimento do pacien-
Trauma cervical e torácico         Fístula broncopleural                               te/seu responsável; realização do exa-
Febre indeterminada                Braquiterapia
Disfonia                                                                               me em local sem a infra-estrutura ne-
                                                                                       cessária para o procedimento, hipoxe-
                                                                                       mia severa ou paciente que não consi-
                                                                                       ga manter oxigenação adequada duran-
perativo que a equipe envolvida esteja     tação da anestesia, por via oral. Ao        te o procedimento. Em pacientes ins-
familiarizada com a realização do pro-     término da anestesia tópica, procede-se     táveis do ponto de vista ventilatório ou
cedimento, manuseio das amostras e         com a sedação, cuja droga será a de pre-    que requeiram procedimentos prolon-
das eventuais complicações (2). A          ferência do examinador, devendo ser de      gados, deve ser realizada a broncosco-
broncoscopia flexível pode ser reali-      curta ação, uma vez que o exame não         pia rígida ao invés da flexível.
zada sob anestesia local, com ou sem       causa dor e raramente ultrapassa 7-10
sedação, ou sob anestesia geral. A mo-     minutos de duração. O exame sem seda-
nitorização e sedação dependerão dos       ção é exequível, embora mais desagra-          Riscos
diferentes protocolos conforme a roti-     dável e dependente da cooperação do
na de cada serviço.                        paciente. Procedimentos que envolvam            A broncoscopia flexível diagnósti-
                                           biópsia pulmonar transbrônquica devem       ca é um procedimento seguro. A maio-
                                           ser preferencialmente realizados sob se-    ria das complicações estão relaciona-
   Técnica                                 dação devido ao risco de sangramento        das com sangramento, depressão res-
                                           endobrônquico e pneumotórax.                piratória, parada cardiorespiratória e
    O paciente é posicionado em decú-          Primeiramente, examina-se a cavi-       pneumotórax, o qual ocorre em menos
bito dorsal horizontal. O aparelho pode    dade oral/nasal, seguida pela rino/oro-     de 1% dos casos. A mortalidade rela-
ser introduzido por via nasal ou oral.     faringe, laringe e as cordas vocais em      cionada ao procedimento é rara, varian-
A via nasal é a preferida na maioria dos   adução e abdução. Ao adentrar-se a tra-     do e nula a 0.04%. As condições de ris-
serviços por permitir o exame da rino-     quéia, avança-se até seu 1/3 médio,         co para complicações incluem: falta de
faringe, ser mais confortável para o       quando 3ml a 5ml de anestésico adi-         cooperação do paciente, infarto do
paciente e minimizar o desgaste do         cionais são instilados pelo canal de tra-   miocárdio recente, obstrução traqueal
aparelho. Após a anestesia tópica (do      balho do aparelho para complementa-         parcial, asma brônquica instável, insu-
nariz ou da boca), procede-se a anes-      ção da anestesia da carena traqueal e       ficiência respiratória associada com
tesia traqueal, seja por punção da mem-    do brônquio principal esquerdo. Exis-       moderada a severa hipoxemia ou qual-
brana cricotireóidea com agulha fina       te uma variedade de procedimentos           quer grau de hipercarbia, uremia, hi-
ou por laringoscopia indireta com ins-     diagnósticos e terapêuticos podem ser       pertensão pulmonar, abscesso pulmo-
tilação de anestésico (lidocaína 1% ou     realizados durante a broncoscopia fle-      nar, síndrome da veia cava superior,
2%). Lembra-se aqui que a via oral de      xível, tais como: lavado bronco alveo-      idade avançada, desnutrição, arritmia
introdução exige o uso de protetor plás-   lar, biópsias endobrônquicas ou trans-      cardíaca instável, insuficiência respi-
tico entre os dentes, para evitar-se o     brônquicas, lavados ou escovados            ratória que necessita de ventilação
risco de mordedura inadvertida e con-      brônquicos para citologia, biópsia          mecânica e condições que necessitam
sequente dano ao aparelho pelo pacien-     transbrônquica por agulha, ultrassono-      de terapia com laser (3).
te durante o procedimento. Na even-        grafia endobrônquica e broncoscopia
tualidade de obstrução nasal por hiper-    com autofluorescência. Procedimentos
trofia de cornetos, desvio de septo, ri-   terapêuticos como dilatação com ba-            Broncoscopia Rígida
nite edematosa etc, ao menor sinal de      lão, ablação endobrônquica com laser,
resistência a passagem do aparelho,        eletrocautério, terapia fotodinâmica,           Os broncoscópios rígidos ainda são
deve-se converter o acesso para a na-      braquiterapia e colocação selecionada       muito utilizados. São aparelhos versá-
rina contralateral ou, após complemen-     de moldes brônquicos ou traqueais           teis compostos de cilindros de aço de


    Revista AMRIGS, Porto Alegre, 49 (3): 178-182, jul.-set. 2005                                                         179
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diâmetros variáveis com orifícios la-       dendo ser de metal, silicone ou uma        a detecção de lesões pré-malignas
terais em seu 1/3 distal, uma abertura      combinação de ambos. Também pode-          como o carcinoma in situ na mucosa
distal em bisel e iluminação direta por     rão ser rígidos ou auto-expansíveis.       por mudança na cor sem a necessida-
luz fria. Em sua extremidade proximal,      Sua colocação é realizada em ambien-       de de uso de drogas fluorescentes. Está
possui uma entrada lateral para gases       te cirúrgico sob anestesia geral. A con-   indicada em casos de achados citoló-
que permite a ventilação, administra-       dição básica para a sua utilização é a     gicos sugestivos de neoplasia com exa-
ção de oxigênio ou halogenados duran-       presença de um diâmetro reduzido da        mes de imagem normais (9).
te o procedimento. Sua limitação prin-      luz traqueal ou brônquica que, no en-          – Ultra-sonografia endobrônquica:
cipal é o acesso exclusivo da via área      tanto, permita a progressão da prótese     O uso de um transdutor ultrafino que
principal, mas o seu diâmetro maior e       sendo necessário em algumas ocasiões       permite a sua passagem pelo canal de
a possibilidade de ventilação simultâ-      a realização de dilatação prévia. O tipo   biópsia de um broncoscópio flexível
nea são vantagens em relação a bron-        de molde ou prótese utilizado depen-       permite a avaliação ultrasonográfica
coscopia flexível (2). As indicações        derá da patologia subjacente, da pre-      das vias aéreas, do mediastino e do
incluem a retirada de corpo estranho,       ferência do cirurgião assim como da        parênquima pulmonar circunjacente.
o controle de hemoptise maciça,             disponibilidade(5). É imperativo que se    Está indicada em casos selecionados
biópsia de lesões da via aérea princi-      disponha de material completo de           nos quais existe a necessidade de
pal (brônquios principais e traquéia),      broncoscopia rígida e flexível para a      avaliação do grau de invasão tumoral de
dilatação traqueobrônquica, colocação       colocação de próteses                      diferentes estruturas intratorácicas ou
de moldes e próteses traqueais, laser           – Redução de volume pulmonar via       visando a possibilidade de fototerapia ou
terapia para retirada de granulomas e       endoscópica: As opções terapêuticas        braquiterapia. Este método também au-
lesões tumorais intrabronquicas ou tra-     em pacientes com enfisema severo           menta o grau de sensibilidade das bióp-
queais (2). Este procedimento deve ser      continuam sendo limitadas. Estudos         sias transbrônquicas por aspiração (2).
realizado em ambiente cirúrgico, sob        experimentais recentes tem se concen-          – Terapia fototodinâmica: Este pro-
anestesia local ou geral, com monito-       trado em métodos de redução volumé-        cedimento é utilizado em pacientes
rização similar a utilizada na broncos-     trica por via endobrônquica realizadas     sem condições clínicas para cirurgia e
copia flexível. Os riscos da broncos-       através de broncoscopia flexível. Os       que apresentam tumores que obstruem
copia rígida incluem lesão da arcada        dois procedimentos, ainda em fase de       a via aérea. Substâncias fotosintetiza-
dentária, sangramentos de cavidade          estudo clínico, incluem o uso de vál-      doras são administradas previamente
oral e traqueal, lesão da membrana tra-     vulas unidirecionais colocadas endos-      na área do tumor via broncoscopia fle-
queal ou brônquica sendo a mortalida-       cópicamente nos bronquios segmenta-        xível e após 2 dias elas são expostas a
de muito baixa em mãos experientes.         res (6), ou a criação de comunicações      uma amplitude de onda de luz capaz de
                                            extra-anatômicas entre os bronquios        produzir a ativação de radicais livres nas
                                            distais e o parênquima pulmonar atra-      células neoplásicas induzindo a necro-
   Outras Aplicações da broncoscopia        vés fenestração endobrônquica das re-      se. Apresenta 80% de bons resultados, e
                                            giões pulmonares mais afetadas (7,8).      está contra-indicada em pacientes com
    – Terapia por Laser: A absorção da      Ambos os procedimentos tem se mos-         invasão de grandes vasos (10).
luz do laser pelo tecido alvo é dissipa-    trado promissores como alternativas            – Crioterapia: O principio básico des-
da principalmente na forma de calor, o      terapêuticas em relação à cirurgia de      ta terapêutica consiste na administração
que leva a destruição tecidual e coa-       redução volumétrica, sobretudo para        de ciclos repetidos de frio a -140oC sobre
gulação. O tipo mais comumente utili-       pacientes cuja condição clínica não        uma lesão tumoral com o objetivo de
zado e o Nd-YAG, preferivelmente ad-        permita procedimentos de maior por-        produzir necrose. Utilizada para desobs-
ministrado por broncoscopia rígida o        te. Embora ainda estejam em fase de        truir a via área em pacientes sem condi-
que permite no mesmo tempo a retira-        desenvolvimento, definição da popu-        ções clínicas. Por apresentar uma respos-
da de debris e a ventilação assim como      lação alvo e das indicações, os proce-     ta mais demorada ela está em pacientes
o tratamento de prováveis complica-         dimentos menos invasivos capazes de        que necessitam de uma resposta imedia-
ções como sangramento. Este método          reduzir a hiperinsuflação muito prová-     ta. O gás mais freqüentemente utilizado
é geralmente indicado em obstruções         velmente serão no futuro uma realida-      o é oxido nitroso (11).
malignas ou benignas da via aérea prin-     de, sendo assim anexados aos proce-            – Broncoscopia Virtual: Este mé-
cipal (4).                                  dimentos terapêuticos realizáveis por      todo radiológico consiste na reconstru-
    – Próteses e moldes traqueobrôn-        meio do broncoscópio flexível.             ção tridimensional da via aérea por
quicos: Desenhados para manter a es-            – Broncoscopia com autofluores-        softwares após a tomografia computa-
trutura circular das via aéreas, são con-   cência: Este procedimento usa luz azul     dorizada de tórax. Tem sido utilizado
feccionados em materiais variados po-       ao invés de luz branca, o que permite      nos últimos anos como um auxiliar da


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BRONCOSCOPIA... Andrade et al.                                                                  PROCEDIMENTOS MÉDICOS


broncoscopia convencional na avalia-      Tabela 2 – Principais indicações de broncoscopia em crianças
ção das vias aéreas distais. Este méto-   Estridor
do auxilia, por exemplo, no planeja-      Respiração ruidosa
mento terapêutico de estenoses tanto      Suspeita de defeitos anatômicos
                                          Sibilância persistente
traqueais ou brônquicas, pois permite     Intubação difícil
a visualização além da obstrução bem      Disfunção de cordas vocais
como é capaz de verificar e quantifi-     Suspeita de aspiração de conteúdos gástricos ou alimentos (distúrbios da deglutição)
car a extensão da estenose (12).          Pneumonias, complicadas ou persistentes
                                          Pneunomias em pacientes imunodeprimidos
                                          Atelectasias persistentes ou recorrentes
                                          Hemoptise
   Broncoscopia pediátrica                Lesões pulmonares indiferenciadas no rx de tórax
                                          Doença não infecciosa do parênquima pulmonar
                                          Obtenção de amostras biológica (Biópsia transbrônquica/brônquica, lavado brôn-
    A broncoscopia em pacientes pediá-        quico/broncoalveolar, escovado brônquico)
tricos pode ser realizada desde recém     Suspeita de corpo estranho
nascidos até adolescentes. Ela é reali-   Massas endobrônquicas
zada normalmente por cirurgiões pe-       Hipertransparência/enfisema localizado
                                          Tosse persistente
diátricos, cirurgiões torácicos e pneu-   Avaliação de paciente crônico com traqueostomia
mologistas pediátricos, sendo que es-     Traumatismos de vias aéreas
tes últimos realizam na maioria das       Avaliação de dano secundário de queimadura
vezes a broncoscopia flexível enquan-     Falha de extubação
to os dois primeiros realizam tanto a
broncoscopia rígida como a flexível.
O equipamento, técnicas e indicações      gue manter diferentes planos anestési-     dimento. Complicações mais sérias
são bastante diferentes para aquelas      cos dependo da indicação do exame.         como pneumonia, insuficiência respi-
aplicadas para a população adulta (13).   O exame é realizado de maneira seme-       ratória, hemoptise com risco de vida,
O broncoscópio flexível pediátrico        lhante aos adultos, no entanto cuidado     pneumotórax e morte, raramente acon-
padrão tem um diâmetro intero muito       especial com a oxigenação deve ser         tecem.
menor em comparação ao adulto, limi-      considerado devido ao broncoscópio
tando muitas vezes o rendimento diag-     ocupar um espaço importante nas di-
nóstico quando o comparado com os         minutas vias aéreas das crianças. As        R EFERÊNCIAS
                                                                                        BIBLIOGRÁFICAS
broncoscópios maiores. O exame deve       principais indicações para broncosco-
ser realizado por um broncoscopista       pia pediátrica estão listadas na Tabela     1. BRITISH THORACIC SOCIETY GUI-
familiarizado com vias aéreas de crian-   2. As contra indicações para este pro-         DELINES ON DIAGNOSTIC FLEXI-
ças de diferentes idades e com capaci-    cedimento estão relacionadas as situa-         BLE BRONCHOSCOPY. Thorax 2001;
                                                                                         56:(suppl I) i1–i21.
dade de realizar um exame detalhado       ções nas quais os riscos do procedi-
                                                                                      2. ERNST A, SILVESTRI G A, JOHNSTO-
no menor tempo possível, pois muitas      mento superarem os benefícios ou               NE D. Interventional Pulmonary Proce-
vezes é difícil manter uma ventilação     quando o grau de comprometimento               dures. Guidelines from the American
adequada durante o procedimento de-       respiratório do recém-nato seja severo         College of Chest Physicians. Chest 2003;
                                                                                         123:1693–1717.
vido ao diâmetro interno muito redu-      o suficiente para não permitir oxige-
                                                                                      3. PUE C, PACHT E. R. Complications of
zido das vias aéreas em crianças. Este    nação eficiente durante a passagem do          Fyberoptic Bronchoscopy at a Universi-
exame deve ser realizado em ambien-       aparelho. Com o uso de máscara larín-          ty Hospital. Chest 1995; 107:430-437.
te cirúrgico com ou sem a necessidade     gea ou máscara facial, os pacientes         4. TREMBLAY A, MARQUETTE CH. En-
                                                                                         dobronchial electrocautery and argon plas-
de anestesia geral ou em salas de en-     mais jovens podem seguramente serem
                                                                                         ma coagulation: a practical approach. Can
doscopias com todos os equipamentos       submetidos à broncoscopia com ven-             Respir J. 2004 May-Jun; 11(4):305-310.
necessários para monitorização, anes-     tilação adequada (14). Coagulopatia é       5. SAITO Y, IMAMURA H. Airway sten-
tesia e ressuscitação cardiopulmonar.     uma contraindicação relativa para              ting. Surg Today. 2005; 35(4):265-70.
                                                                                      6. YIM A, HWONG TMT, LEE TW, ET
Uma sedação adequada é primordial         biópsia transbrônquica. As complica-
                                                                                         AL. Early results of endoscopic lung vo-
para a realização deste procedimento.     ções mais comuns para broncoscopia             lume reduction for emphysema. J Thorac
O auxílio do anestesista pediátrico tem   flexível são o desconforto do paciente         Cardiovasc Surg 2004; 127:1564-1573.
deixado o broncoscopista mais confor-     e a presença de hipoxemia transitória.      7. RENDINA E, DE GIACOMO T, VENU-
                                                                                         TA F, ET AL. Feasibility and safety of
tável durante o procedimento, já que      Quando realizado o lavado broncoal-
                                                                                         the airway bypass procedure for patients
este tem experiência com as doses das     veolar poder ocorrer o surgimento de           with emphysema. J Thorac Cardiovasc
drogas utilizadas em crianças e conse-    febre entre 4 a 12 horas após o proce-         Surg. 2003; 125:1294-1299.


    Revista AMRIGS, Porto Alegre, 49 (3): 178-182, jul.-set. 2005                                                             181
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