Dispositif de prise en charge après AES Prophylaxie et

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Dispositif de prise en charge après AES Prophylaxie et Powered By Docstoc
					Dispositif de prise en
  charge après AES
 Prophylaxie et suivi
    Etudes de cas
                           Cas n° 1
    • Contexte :
– Vous recevez une infirmière d’un service de rééducation,
– Vaccinée et immunisée contre l’hépatite B
– Piqûre avec le mandrin d’un cathéter périphérique non protégé 18 G
  lors de la pose d’une voie veineuse.
    • Source :
– Patiente de 84 ans, admise dans le service pour rééducation 3
  semaines après un remplacement de prothèse de hanche, ayant reçu
  9 culots globulaires au cours de l’intervention.
– Sérologies VIH et VHC négatives en pré-opératoire. Fièvre 38°3
  depuis la veille.
    • Exposition :
– Piqûre profonde main gauche, ayant saigné, l’infirmière a lavé et a
  pratiqué une antisepsie.
                        Cas n° 1
    • VIH
– Accident à risque : geste intravasculaire, gauge importante
– Demander : test VIH rapide, Ag p24 ou CV chez la patiente source (fièvre
  post-transfusionnelle)
– Si délai intervention/ AES avait été < 7 j : recherche inutile
– Traitement et suivi à discuter en fonction du résultat CV (positive ou non)
    • VHC
– Vu le délai de 3 semaines, sérologie VHC du patient-source inutile, PCR
  possible
– Suivi sérologique et transas systématique
    • VHB
– Rien à faire
REPRESENTATION SCHEMATIQUE DES MARQUEURS
VIROLOGIQUES AU COURS DE LA PRIMO-INFECTION PAR LE VIH

  Taux des
 marqueurs

                                                                         anti gp 160
                                                                              gp 120
                                                                              gp 41




                                                                                 Equilibre
  Seuil de
détection des
 marqueurs
             J0            11-12 14-15     20-21       28-29                     Temps (jours)
           contage
                                    ARN-VIH PLASMATIQUE
                                         ANTIGENE P24
                                         ADN PROVIRAL
                                                   ANTICORPS ANTI VIH = POSITIFS PAR ELISA
                     FENETRE SEROLOGIQUE
                                                          ANTICORPS ANTI VIH POSITIFS
                                                               = WESTERN BLOT
   Prophylaxie antirétrovirale
    Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS du 2/04/2003

• Traitement de base = trithérapie (2 IN + 1 IP)
   – ex : Combivir + Kaletra ou Viracept

• Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de son
  traitement et de la charge virale
• Certains médicaments ne doivent être prescrits qu’après
  avis spécialisé  effets secondaires+++
   –   Indinavir (Crixivan)
   –   Non nucléosidiques (Viramune+Sustiva)
   –   Ziagen
   –   Association Zerit + Videx
                Cas n° 2
   • Contexte :
– Vous recevez un interne en chirurgie, pas
  d’antécédents
– Ne sait pas si vacciné ou immunisé / VHB
   • Source :
– Patient VIH+ non traité
– CV = 12 000 copies/ mL
   • Exposition :
– Projection oculaire de sang, rinçage immédiat
  pendant 5 mn
                       Cas n° 2
    • VIH
– Accident à faible risque : traitement non indiqué car durée
  d’exposition < 15 mn
– Suivi sérologique
    • VHB
– Documenter le statut du patient source et faire une sérologie de
  dépistage en urgence chez l’interne
– Si patient AgHBs + et interne Ac HBS <10 :
    • Injection de 500 UI d’Ig spécifiques dans les 48 h et début de
      vaccination
    • Surveillance sérologique + ALAT
    • VHC
– Faire sérologie VHC chez le patient
– Si AC anti VHC négatifs, surveillance non nécessaire
  Recommandations de la circulaire du
                       2/04/03 : AES
                      Source VIH+              Source inconnue
                      (PTA)

Piqûre après geste    CP                       CP si source UDIV ou
en IA ou IV           (0,18-0,45%)             PS à risque ou
                                               originaire pays
                                               endémie
Piqûre SC, IM ou      CP
suture                (0,18-0,45%)             CP non recommandée
Coupure bistouri

CCM (quantité         CP si durée exposition
importante sang)      sup à 15 mn              CP non recommandée
                      (0,009-0,19)
Autres: morsures,
expo peau saine,      CP non recommandée       CP non recommandée
CCM faible quantité
    Immunoglobulines
spécifiques de l’Hépatite B
• Produit sanguin stable
  – Circulaire n°98/231 du 9/04/98 : exigences d’
    information du patient, traçabilité….
  – Délivrance uniquement hospitalière
• Administration
  – Seringue pré-remplie de 5ml (500UI)
  – Injecter 500UI en IM
  – Associer 1 inj de vaccin en un autre site
                      Cas n° 3
   • Contexte
– Vous recevez une IDE de 40 ans, travaillant en service d’
  Hépatologie
   • Source
– Patient connu VHC+ avec PCR ARN VHC +, VHB -
   • Exposition
– Piqûre profonde avec stylo injecteur d ’interféron, en
  prenant le stylo posé sur un plateau pour l’ éliminer dans
  le collecteur
– Pas de port de gants, a pratiqué une antisepsie
                    Cas n° 3
   • VIH
– Test rapide à demander
– Traitement et suivi si positif
   • VHC
– Suivi sérologique + transas avec au moins une PCR
   • VHB
– Pas de suivi
– Vérifier l’ immunité post vaccinale si inconnue
   Recommandations de la circulaire
         du 2/04/03 : AES
                         Source VIH+            Source inconnue
                         (PTA)

Piqûre après geste en IA CP                     CP si source UDIV ou
ou IV                    (0,18-0,45%)           PS à risque ou
                                                originaire pays endémie
Piqûre SC, IM ou suture CP                      CP non recommandée
Coupure bistouri        (0,18-0,45%)


CCM (quantité            CP si durée exposition   CP non recommandée
importante sang)         sup à 15 mn (0,009-0,19)

Autres: morsures, expo   CP non recommandée     CP non recommandée
peau saine, CCM faible
quantité
                    Cas n° 4
   • Contexte :
– Vous recevez un chirurgien viscéral qui a eu une
  hépatite B (immunité naturelle)
   • Source :
– Patient en cours d’une intervention programmée
– Sérologie VIH négative en pré-opératoire
   • Exposition :
– Piqûre avec plaie punctiforme, à travers une paire de
  gants avec aiguille de suture sertie
                    Cas n° 4
   • VIH
– Traitement non recommandé (accident à faible risque,
  sérologie VIH négative en pré-opératoire)
– Pas de suivi sérologique
   • VHC
– Faire sérologie VHC chez le patient
– Si AC anti VHC négatifs, surveillance non nécessaire
   • VHB
– Immunité naturelle : rien à faire
                  Cas n° 5
   • Contexte
– Vous recevez un agent de nettoyage, pas
  d’antécédents notables
   • Source
– Inconnue
   • Exposition
– Aiguille pleine traînante dans un bandeau de lavage
  au bloc opératoire. Piqûre à travers une paire de
  gants de ménage.
                       Cas n° 5
   • VIH
– Traitement = non
– Suivi
   • VHB
– Si pas de notion de vaccination, sérologie de
  dépistage en urgence
– Si Ac anti-Hbc et anti-Hbs négatifs
   • Injection de 500 UI d’Ig spécifiques dans les 48 h et début de
     vaccination
   • Suivi
   • VHC
– Suivi
 Recommandations de la circulaire
                     du 2/04/03 : AES
                      Source VIH+              Source inconnue
                      (PTA)

Piqûre après geste    CP                       CP si source UDIV ou
en IA ou IV           (0,18-0,45%)             PS à risque ou
                                               originaire pays
                                               endémie
Piqûre SC, IM ou      CP
suture                (0,18-0,45%)             CP non recommandée
Coupure bistouri

CCM (quantité         CP si durée exposition
importante sang)      sup à 15 mn              CP non recommandée
                      (0,009-0,19)
Autres: morsures,
expo peau saine,      CP non recommandée       CP non recommandée
CCM faible quantité
                    Cas n° 6
   • Contexte :
– Vous recevez une étudiante en soins infirmiers, 21 ans
  vaccinée contre l’hépatite B
   • Source :
– Patient Camerounaise hospitalisée pour un
  neuropaludisme, sérologie VIH négative 1,5 mois
  auparavant
   • Exposition :
– Piqûre profonde avec un cathéter non protégé suite à
  un prélèvement intraveineux
                       Cas n° 6
   • VIH
– Test VIH rapide mais primo-infection possible : Ag P24
  ou CV
– On peut discuter d’un traiement en l’attente de la CV
– Suivi en fonction du résultat
   • VHB
– Vérifier statut de la patiente et AC anti-HBs de l’élève
   • VHC
– Suivi en fonction du statut du patient source
   • Plasmodium
– Surveillance clinique à la recherche de signes suspects de
  paludisme
       Cas publiés de
    paludisme après AES
• 20 cas de transmission de paludisme à P.
  falciparum et 3 cas à P. vivax après AES publiés
  dans le monde
• Analyse détaillées des 20 cas de paludisme
  à P. Falciparum
  – 40% en France et 80% en Europe
  – 55% IDE, 30% médecins, 10% biologiste-chercheur
  – 65% piqures, 25% contacts peau lésée
  – 9 formes graves dont 1 décès
                                    A. Tarantola et coll.
  Durée d’incubation des cas de
 contamination professionnelle à
                          P. falciparum
• Durée avant apparition • Médiane: 13 jours
  de la fièvre documentée • Moyenne: 12.05 ± 3.72
  dans 19 cas sur 20 (y     j
 compris celui ci)
 5
  4
  3
                                                  Mediane
  2
  1
  0
      4 jours 7 jours 8 jours 10 jours 12 jours 13 jours 14 jours 15 jours 17 jours
                             Cas n° 7
   • Contexte :
– Vous recevez un étudiant en médecine de 4ème année de 22 ans
– Vacciné VHB (immunisation vérifiée)

   • Source :
– Homme de 38 ans, VIH positif depuis 1988, ayant reçu des traitements
  successifs
   • AZT puis D4T +3TC, puis DDI + 3TC + Nelfinavir
   • CD4 = 100/ mm3, CV < 50 copies/ml
   • Co-infecté par le VHC
   • Exposition :
– Piqûre profonde index gauche avec une aiguille de ponction pleurale
  utilisée pour évacuer un épanchement pleural et non éliminée
  immédiatement
                     Cas n° 7
   • VIH
– Indication à un traitement (identique à celui du patient
  source puisque CV indétectable) selon la circulaire du
  2/04/05 mais peut se discuter
– Suivi (J0, 45, 4 mois, 6 mois, 1 an ??)
   • VHC
– Suivi avec 1 PCR (J 21 à J 45)
– Suivi 1 an??
   • VHB
– Rien à faire
Choix du traitement antiretroviral
           si patient source traité
• Patient VIH+ traité
  – Charge virale détectable : historique des
    traitements, génotypage  avis spécialisé
  – Charge virale indétectable : même traitement
    que patient source
     • Si traitement contient : abacavir, névirapine,
       sustiva, stavudine, indinavir, didanosine  avis
       spécialisé
     • Si grossesse possible ou en cours  avis spécialisé
                        Cas n°8

   • Contexte
– Vous recevez une IDE, 53 ans, en service de Dialyse, non
  répondeuse à la vaccination VHB connue
   • Source
– Patient toxicomane VHB +, VHC +, VIH ?
   • Exposition
– Piqûre superficielle par aiguille à fistule à travers une paire
  de gants
                        Cas n° 8
   • VIH
– Test rapide à demander selon date du précédent test connu
– Traitement recommandé si test rapide positif (aiguille creuse
  et de gros calibre).

   • VHC
– Demander si possible la PCR de la patiente source
– Suivi sérologique

   • VHB
– Injection de 500 UI d ’Immunoglobulines dans les 48 heures
– Suivi sérologique
                     Cas n°9
   • Contexte
– Vous recevez un chirurgien, 33 ans
   • Source
– Patient VIH+, 300 CD4/mm3, CV = 36000 copies/ml
   • Exposition
– En fin d’intervention, constatation de sang sur peau
  lésée, sous gant déchiré
– Gants changés 1/2 heure auparavant
– Nettoyage eau et savon, puis antisepsie pratiquée
Cas n° 9 : AES par exposition cutanée
      • VIH
  – Traitement recommandé : rechercher si patient reçoit ou a reçu
    des traitements
  – Temps d ’exposition possiblement >15 min sur peau lésée, CV
    détectable.
      • VHC
  – Suivi selon statut du patient source
      • VHB
  – Vérification de l’immunité vaccinale
  – Recherche du statut du patient source si nécessaire
  – Suivi en fonction des résultats.
   Recommandations de la circulaire
         du 2/04/03 : AES
                         Source VIH+            Source inconnue
                         (PTA)

Piqûre après geste en IA CP                     CP si source UDIV ou
ou IV                    (0,18-0,45%)           PS à risque ou
                                                originaire pays endémie
Piqûre SC, IM ou suture CP                      CP non recommandée
Coupure bistouri        (0,18-0,45%)


CCM (quantité            CP si durée exposition   CP non recommandée
importante sang)         sup à 15 mn (0,009-0,19)

Autres: morsures, expo   CP non recommandée     CP non recommandée
peau saine, CCM faible
quantité
Choix du traitement antirétroviral
     si patient source VIH+ connu
• Patient VIH+ jamais traité ou arrêt depuis >1 mois
  – Traitement standardisé (cf. CISIH)
  – 2 IN + 1 IP
• Patient VIH+ traité
  – Charge virale détectable : historique des traitements,
    génotypage  avis spécialisé
• Patient VIH+ en interruption de traitement
  – Si charge virale indétectable avant : traitement idem
  – Sinon avis spécialisé