EL NORTE: 1325 Corporate Blvd., Reno, NV 89502 - 775-688-1480 El SUR: 628 Belrose, Las Vegas, NV 89158 - 702-486-5230
STATE OF NEVADA DEPARTAMENTO DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL BUREAU OF VOCATIONAL REHABILITATION
SOLICITUD PARA SERVICIOS DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL
Deseo solicitar servicios de rehabilitación vocacional. He suministrado la información contenida en ésta solicitud. Mi firma comprueba que la información en este documento es correcta y verdadera documentada.
Fecha
Firma
Firma de la persona quién llenó la forma si es diferente del solicitante
Apellido
Nombre
Inicial o nombre de soltera
Domicilio Número de Seguro Social
Ciudad
Condado Fecha de nacimiento ¿Adónde? ¿Cuando?
Esta do
Zona postal
¿Ha aplicado antes para rehabilitación? ¿Comó se enteró de los servicios de rehabilitación? ¿De que manera puede ayudarle este departamento? ¿Cuál es su incapacidad? Cómo le afecta esto en el trabajo? ¿A quién podemos contactar en caso de emergencia? Nombre
Teléfo no:
Domicilio: Nombre Teléfo no:
Domicilio:
Mencione las personas que viven con usted: Nombre
Edad
Relación
Ocupación
EDUCACIÓN
FECHAS QUE ATENDIÓ
EL ÚLTIMO GRADO QUE TERMINÓ
¿SE GRADUÓ USTED?
Escuela Primaria/Preparatoria. Indique la ÚLTIMA Escuela atendida: Nombre: Ciudad: De: 1 A:
2
3
4
5
6
Sí: No:
7 8 9 10 11 12
Equivalente de Preparatoria: Escuela Tecnológica: Nombre:
Fuerzas Armadas
Otra
Fecha: Fechas que atendió: De : ¿Termino? S í : N o :
Domicilio:
A:
SOLICITUD PARA SERVICIOS DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL Educación y Historia de Trabajo
Colegio o Universidad: Nombre: Domicilio: Fechas que atendió: ¿Terminó?
De: A:
Sí: No:
Diplomas o títulos de licensiada
HISTORIA DE TRABAJO: Comience usted con el presente o su último empleo Empleador Dirección Obligaciones en el trabajo: De: A: Razón por la cual se salió: Posición Posición
Marque aquí si usted no tiene historia de trabajo:
Empleador Dirección Obligaciones en el trabajo: De: A:
Razón por la cual se salió: Posición
Empleador Dirección Obligaciones en el trabajo: De: A:
Razón por la cual se
salió: Empleador Dirección Obligaciones en el trabajo: De: A: Razón por la cual se salió: Posición Posición
Empleador Dirección Obligaciones en el trabajo: De: A:
Razón por la cual se salió: Posición
Empleador Dirección Obligaciones en el trabajo: De: A:
Razón por la cual se salió:
OTRA HISTORIA DE TRABAJO: Occupación: Duració n: Duració n: Duració n: Duració n: Sí No
Occupación:
Occupación:
Occupación:
¿Tiene medio de transporte?
Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional Anexo
Información Personal Confidencial Entiendo que es necesario recoger información personal que pertenece al programa de rehabilitación que deseo comenzar. El programa conservará confidencial los datos que presento para hacer una Decisión que yo tenga derecho a los servicios. Si la pido por escrito, entiendo que puedo conseguir toda la información menos la cual determina el programa puede ser o causar serio daño físico u emocional. En este caso acuerda el programa proveer acceso a un representante de autoridad. Entiendo que la información no se pasa a ninguna persona ni entidad con las siguientes excepciones: 1) Cuando se presenta un formulario (Release of Information) de autorizado que ha sido firmada y fechada; 2) En la administración del programa de rehabilitación para emplearse como una póliza confidencial (sección 130.1, BVR/BSBVI). Los documentos mantenidos por la Administración de Servicios de Rehabilitación federal no me identifican ni por apellido ni por nombre (RSA-PD-91-12). Declaración de Autorización Anterior Entiendo que el departamento que proporciona servicios de rehabilitación (Bureau of Vocational Rehabilitation) no pagará por ningún servicio que mi consejero no ha autorizado por escrito. Si mi consejero aprueba un examen médico, esto no es una aprobación para mi tratamiento o cirujía. Si un doctor, hospital, mercante u otro vendedor no ha recibido en avance una aprobación de mi consejero, entiendo que tengo la responsabilidad de pagar por qualquier artículo u servicio. Participación Financiera del Cliente Entiendo que es preciso que presento pruebas de mi ingreso económico, además el programa considerará mis necesidades financieras en la determinación de
recursos monetarios que se me proporcione. El programa no puede exigir que participo en los gastos de servicios diagnósticos para evaluar mi rehabilitación potencial, consultas, guía y servicios de referir, o servicios de colocación. El Programa de Asistencia Para Clientes (Client Assistance Program – CAP) Le puede proporcionar la información y asistencia tocante a los programas y servicios que ofrece el programa Servicios de Rehabilitación. El CAP puede explicar los servicios disponibles, investigar descontento que tenga usted y asistirlo en resolver sus preocupaciones. Usted puede llamar al Programa de Asistencia Para Clientes. Los números de teléfono son (775) 688-1440/voz y (800) 633-9879/ voz y sordomudos. Reviso de Desacuerdo con los Servicios Prestados o Negados Si usted no está de acuerdo con la decisión por su consejero con referencia a los servicios realizados o negados, usted tiene el derecho de hablar con su consejero o su supervisor el motivo de desacuerdo. Usted puede también llamar al Programa de Asistencia para Clientes para asistirle con el proceso de reviso. Usted tiene el derecho de pedir un reviso formal de su desacuerdo con la decisión formada de los servicios recibidos o negados. El reviso será conducido por un oficial imparcial. Usted necesita pedir una audiencia por escrito. Usted necesita explicar sus motivos escritos al Director del Departamento de Servicios de Rehabilitación, 505 E. King Street, Room 501, Carson City, Nevada 89701. Cualquier audiencia que resulte sucederá a más tardar de 45 días de su solicitud de reviso. El programa me ha aconsejado de la protección, uso y acceso de información personal, también del Client Assistance Program. El programa además me ha aconsejado de mi oportunidad de revisar las decisiones de mi consejero de rehabilitación de acuerdo a los servicios proveidos o negados.
Firm a
Fecha
SOLICITUD PARA SERVICIOS DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL
Firma de la persona que llenó este formulario si es diferente del solicitante
Encuesta De Salud
Fecha :
Nombr e:
Edad:
Estatu ra:
Peso:
Sexo: Hombr e
Mujer
Esta encuesta le permitirá a su consejero entender su condición de salud presente y la anterior. Explicar en gran parte los detalles. Usted puede escribir atrás de esta hoja, para más explicación. 1. ¿Cuáles son sus síntomas o problemas de salud?
2. ¿Qué tratamiento, incluyendo medicinas, recibió usted para sus problemas de salud u otros síntomas?
3. ¿Cuáles de sus síntomas o problemas de salud actuales le causan limitaciones en el trabajo o en su casa?
4. ¿Cuál es el nombre del doctor de familia u otro doctor que le dió el último examen físico?
5. La fecha que se presentó a un examen físico más reciente con su doctor.
6. Fechas de hospitalización anterior: Hospital Fecha Razón
7. Marque cualquiera de las siguientes que son o han sido problemas de salud para usted.
Problemas de Espalada
Problemas del Corazón
Problemas de Oídos
Problemas
Alta
Problemas
Respiratorios
Presión
Dentales
Problemas de Riñón o Vejiga
Problemas Femeninos
Problemas de Visión
Problemas Estomacales o Intestinales
Arthrit is
Ot ro:
8. Si trabaja usted, ¿cuántos días ha faltado en el último año por enfermedad?
SOLICITUD PARA SERVICIOS DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL Encuesta De Salud
Nombr e:
9. Por favor indique cuánto usa usted de lo siguiente, por día.
CANTIDAD
Café:
Tobac o:
Alcoho l:
10 Se usted desea describir cualquiera de sus problemas de salud en detalle . mayor, por favor use el espacio abajo.
Esta información es verdadera y correcta según mis conocimientos.
Firma del solicitante
Si este formulario ha sido llenado por otra persona que no sea el aplicante, firme su nombre y apellido abajo.
Relación:
Familia
Padre
Representant e
Amigo
Otro