LA PRÉMATURITÉ AU GABON PROBLEME MÉDICAL ETOU DE SOCIÉTÉ

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					                       LA PRÉMATURITÉ AU GABON
                  PROBLEME MÉDICAL ET/OU DE SOCIÉTÉ ?
                                       CHIESA MOUTANDOU-MBOUMBA S., MOUNANGA M.



                             RÉSUMÉ                              techniques modernes de réanimation néonatale ne sont pas
                                                                 toujours disponibles.
Les auteurs rapportent une étude de la prématurité
dans une maternité gabonaise. L’étude, rétrospective,            Les répercussions socio-économiques (natalité, coût écono-
porte sur 778 accouchements au cours des six (6) der-            mique) de ce phénomène ne sont pas non plus à négliger.
niers mois de l’année 1996.
Le taux de prématurité est de 11,8 %.                            Les pays occidentaux ont fait d’importants progrès dans la
Les étiologies sont classiques, notamment la gémellité ou        prévention de l’accouchement prématuré (AP) ces 25 der-
le paludisme dans cette zone d’endémie.                          nières années. Le taux de prématurité, en France par exem-
Ce sont, naturellement, les grands prématurés (moins             ple, est passé de 8,2 % en 1972 à 5,6 % en 1981 (14). Cette
de 32 SA) qui paient le plus lourd tribut à la morbidité         amélioration est le résultat d’une politique de prévention
et à la mortalité néonatales.                                    engagée en 1970, inspirée à partir des travaux de Papiernik
La structure démographique (l’âge des mères), ainsi que          qui ont été déterminants à cet égard. Le développement de
d’autres paramètres de type démographique (parité et             la protection sociale de la femme enceinte en fut l’un des
antécédents d’avortements) sont étudiés. L’incidence de          principaux piliers.
chacun de ces paramètres sur le taux de prématurité est
méthodiquement évaluée. Il apparaît alors que la très            Le taux de prématurité est encore malheureusement très
grande fréquence des accouchements avant 17 ans, ainsi           élevé au Gabon. Nous allons tenter, au travers d’une étude
que les nombreux antécédents d’avortements sont res-             rétrospective, d’identifier certains facteurs responsables de
ponsables d’un surplus considérable de prématurés                ce taux élevé et d’en déduire quelques lignes d’orientation
dans nos contrées. Le surplus, en termes de taux de              pour une politique sanitaire et sociale dans ce contexte.
prématurité, est estimé à 3,8 % (puisque le taux passe
de 11,8 % à 8,0 % après correction statistique).                             1 - PATIENTES ET METHODE
La lutte contre la prématurité passe donc, non seule-
ment par l’amélioration de la prise en charge médicale           Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur toutes les
et la mise en œuvre des mesures sociales d’accompagne-           patientes ayant accouché à la maternité de la Fondation
ment qu’exige l’efficacité de cette dernière ; mais aussi        Jeanne Ebori (FJE) de Libreville (Gabon) de juillet à
par l’éducation et l’information des adolescentes, en vue        décembre 1996.
de retarder l’âge du premier accouchement et limiter les         Cette maternité reçoit des parturientes préalablement sui-
avortements (développement du planning familial).                vies dans différentes structures sanitaires de la ville :
                                                                 - du service des consultations externes de Gynéco-Obsté-
                                                                     trique de la FJE,
                        INTRODUCTION                             - des centres de P.M.I. (santé publique),
                                                                 - des centres médico-sociaux de la CNSS (caisse nationa-
La prématurité reste la responsable d’une mortalité et d’une         le de sécurité sociale),
morbidité néonatale encore élevées, malgré les progrès en        - des cabinets médicaux privés.
néonatologie. La lutte contre la prématurité demeure, de ce      On peut en déduire que les patientes de cette étude sont
fait, une préoccupation majeure de l’obstétricien, tout parti-   issues, globalement, de toutes les couches sociales de la
culièrement dans les pays en voie de développement où les        population Librevilloise.

Fondation Jeanne Ebori, BP 212 - Libreville, Gabon.




Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (10)
LA PREMATURITE AU GABON…                                                                                                   436


Le support de l’étude est le dossier d’accouchement. Celui-     b) Répartition selon la parité
ci est rempli par la sage-femme à l’entrée en salle de tra-     Les primipares représentent 13,36 % de la population. Les
vail. L’âge gestationnel reporté correspond à l’âge théori-     grandes multipares, définies comme ayant déjà accouché
que calculé à partir de la date des dernières règles. Quand     au moins 5 fois, représentent 35,34 % de l’échantillon
un terme échographique est connu, c’est ce dernier qui est      (figure 1).
retranscrit dans le dossier.
Nous réunissons ainsi 799 dossiers. Huit (8) sont inexploi-      Figure 1 : Répartition selon la parité des parturientes
tables en raison d’une date des dernières règles inconnue
avec absence d’échographie de datation. Treize (13) autres         300
                                                                                                                         275
sont exclus pour non-précision de l’âge de la patiente ou de
ses antécédents gynéco-obstétricaux.
                                                                   250
En définitive, 778 dossiers ont été retenus et analysés. Par-
mi ces dossiers, 92 naissances ont eu lieu avant 37 semai-
nes d’aménorrhée (SA), soit 11,8 %.                                200
Les analyses de comparaisons statistiques ont été réalisées
par la méthode du khi deux.                                        150
                                                                                                      109
                    II - RESULTATS                                        104
                                                                                    96
                                                                                                               104
                                                                   100                      90

1) Fréquence de la prématurité
Sur 778 accouchements ainsi recensés, 92 se sont produits           50
avant 37 SA, soit un taux de 11,8%.
Nous pouvons distinguer :
                                                                     0
- les naissances survenues avant 32 SA. Elles représen-                    1        2        3         4         5      6 et +
   tent 1,79 % du total des naissances,
                                                                                            Nb de parités
- celles survenues entre 32 et 35 SA, qui représentent
   2,82 %,
- celles survenues entre 35 et 37 SA, qui représentent la       C) Antécédents d’avortement
   majorité 7,19 % des naissances.                              44,25 % des patientes ont eu au moins un avortement.
                                                                20 % en ont eu 2 ou plus.
2) Caractéristiques démographiques de l’ensemble des
patientes                                                       3) Les étiologies

a) Répartition par âge :                                        Nous nous sommes heurtés au problème de toute étude de
Les patientes sont âgées de 15 à 45 ans. 6,9 % ont moins        type rétrospectif : les dossiers ont souvent été incomplets
de 20 ans et 3,4 % ont plus de 40 ans (Tableau 1).              sur ce sujet.

            Tableau I : Répartition par âge de                  a) L’infection cervico-vaginale
         la population générale des parturientes                Les dossiers ne présentent pas une recherche systématique
                                                                de l’infection cervico-vaginale, même en cas de rupture
 Ages                    Effectifs             en %             prématurée des membranes, bien que celle-ci précède l’AP
 ≤ 17 ans                   20                  2,58            dans 33 cas sur 92 soit 35,8 % des cas.
 18 ans                     10                  1,28
 19 ans                     23                  2,96            b) La gémellité et les grossesses multiples
 20-40 ans                 698                 89,70            Quatre AP surviennent sur une grossesse gémellaire. Nous
 > 40 ans                  27                  3,48             comptons en tout 9 grossesses gémellaires. Le risque d’AP
 Total                     778                100,00            dans ce groupe est donc de 44,4 %




                                                                                         Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (10)
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c) Autres causes                                                 chez 76 enfants sur 121 de 0 à 1 mois, soit un taux de
Nous relevons :                                                  62,8 % (6).
- 5 cas de paludisme,
- 2 cas de placenta prævia hémorragique,                         c) Morbidité et devenir à long terme
- 1 éclampsie,                                                   Nous n’avons pas de données sur le devenir à long terme
- 1 cas de fibrome utérin.                                       des enfants nés prématurément dans notre pays.

4 - Le poids de naissance des prématurés                                             III - DISCUSSION

Les résultats sont regroupés dans le tableau II.                 A - Par rapport au taux global de prématurité

          Tableau II : Poids moyen de naissance                  Si l’on compare de façon directe notre taux de prématurité
            en fonction de l’âge gestationnel                    (11,8 %) aux taux observés dans les pays occidentaux,
                                                                 notamment en France (5,6 %), la différence est énorme.
         AG. en SA                    Poids moyen en g           Mais il y a un danger à comparer deux taux qui font réfé-
             36                              2762                rence à deux populations sociologiquement et démographi-
             35                              2656                quement différentes. Aussi, convient-il d’étudier d’abord
             34                              2546                chacun des paramètres démographiques dans ces deux
             33                              2553                populations pour dégager leur incidence sur le taux de pré-
            < 32                             1530                maturité. Cette démarche permettra d’apporter, statistique-
                                                                 ment, d’éventuelles corrections autorisant, par la suite, des
5 - Devenir des nouveau-nés pré-termes                           comparaisons entre pays.

a) Transfert en néonatologie                                     1 - L’âge
19 nouveau-nés ont été transférés au service de néonatolo-
gie dans les suites immédiates de l’accouchement, soit           a) les adolescentes
20,65 %. Nous relevons 1 seul décès dans les premières           En France, le nombre de naissances chez les filles de
heures de vie.                                                   moins de 18 ans tend à devenir sociologiquement négli-
                                                                 geable au fil des années, et, par conséquent, le pourcentage
La répartition selon l’âge gestationnel est la suivante :        de ces naissances par rapport à l’ensemble des nouveau-
                                                                 nés. Ce dernier est passé de 1,10 % en 1972 à 0,6 % en
          Tableau III : Fréquence des transferts                 1986 (4).
            en fonction de l’âge gestationnel                    A l’inverse, au Gabon, ce pourcentage est en augmenta-
                                                                 tion. En 1982, MOUNANGA trouve un taux 1,6 % dans
       AG              Nb de bébés transférés             %      une étude portant sur 6050 accouchements (10). Notre
    < 32 SA                      10                       71     étude montre une augmentation significative (p <0,05)
   33 à 35 SA                    9*                      17,64   avec 1 taux de 2,5 % en 1996 (Tableau 1).
     36 SA                        0                        0     Au Congo, pays voisin géographiquement et culturelle-
                                                                 ment, 12,7 % des accouchements surviennent chez des
* dont 5 issus d’une grossesse gémellaire.                       filles de 14 à 17 ans (MAYANDA, 1990) (8).

b) Mortalité                                                     Or, le jeune âge de la parturiente est un facteur de risque de
Nous citerons les résultats d’une étude sur la mortalité         prématurité, maintenant bien connu. Dans l’étude citée
néonatale menée dans le service de pédiatrie de l’Hôpital        plus haut, MOUNANGA trouve un taux d’AP de 22 %
Pédiatrique d’Owendo (HPO) qui, jusqu’en 1992, recevait          chez les adolescentes (10). MAYANDA au Congo en
les nouveau-nés prétermes transférés à partir de notre           dénombre 45 % (8). SURAIYA, au Danemark relève un
maternité. La prématurité représentait la cause du décès         taux de 30 % versus 7,2 % dans le groupe témoin (16).




Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (10)
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La fréquence des AP dans le groupe des moins de 20 ans            encore très fréquente : elle concerne 35,34 % des patientes
est de 26,41 % contre 10,75 % dans le groupe des plus de          de notre échantillon.
20 ans (différence significative p < 0,001). Si l’on restreint
notre comparaison aux primipares pour éliminer l’effet            Si l’on compare le taux de prématurité chez les grandes
éventuel de la parité, la différence reste nettement significa-   multipares (> à VI pares) et chez les patientes moins de VI
tive (27,02 % versus 11,9 %) (Tableau IV).                        pares, pour une tranche d’âge donnée de 30 à 35 ans afin
                                                                  d’éliminer l’effet de l’âge, on obtient le tableau suivant
Tableau IV : Fréquence des accouchements prématurés               (Tableau V).
          en fonction de l’âge et de la parité
                                                                  Tableau V : Fréquence des accouchements prématurés
                  Primipares      Multipares       Total             en fonction de la parité pour une tranche d’âge
               Effectif AP     Effectif   AP   Effectif    AP                      donnée (30-35 ans)

- de 20 ans      37     10       16       4      53        14                                  I à V pare        VI pare et plus
20 ans et +      67     8       658       70    725        78      Effectifs des patientes
                                                                   âgées de 30 à 35 ans           145                  141
Il apparaît, par conséquent, que l’importance de la popula-
tion adolescente parmi les femmes gabonaises qui accou-            Nb d’AP                         17                   11
chent va entraîner un accroissement significatif du taux           % d’AP                         11,7                 7,8
d’AP, par rapport à un pays comme la France.
                                                                  La différence entre les deux groupes n’est pas significative.
b) Les patientes âgées de plus de 40 ans                          Cela corrobore les résultats obtenus par d’autres auteurs
En France, les patientes âgées de plus de 40 ans, représen-       (13) qui remettent en cause l’idée acceptée que la grande
tent 0,8 % des parturientes (10) versus 3,4 % dans notre          multiparité est un facteur de risque obstétrical. En fait,
échantillon gabonais.                                             l’état général de la patiente est plus déterminant dans le
                                                                  pronostic de la grossesse.
Après 40 ans, le risque d’AP serait globalement multiplié
par 2, par rapport à la population générale (17). Ce risque       Plus que la multiparité, l’espace inter-génésique pourrait
est multiplié par 3 selon BLANC (16) si la patiente est           être un élément pertinent d’étude. Malheureusement, nous
primipare. Toutes les causes de souffrance fœtale chronique       ne disposons pas de données suffisantes dans les dossiers
(syndromes vasculo-rénaux, diabète, etc.), ainsi que les          pour en apprécier la pertinence.
facteurs mécaniques (fibromes) en sont responsables.
                                                                  3) Les antécédents d’avortements
Dans notre échantillon, la différence entre les parturientes
de plus de 40 ans et celles de moins de 40 ans n’est pas          En 1987, le nombre des IVG en France est de 13 pour 1000
significative (14,8 % versus 11,7 %) (y compris pour p <          femmes âgées de 15 à 44 ans. Ce taux est stable depuis
0.1). Notons que ces résultats ne confirment pas les don-         1980 (5).
nées classiques de la littérature, peut-être parce que le fac-
teur déterminant serait ici la primarité et non l’âge, comme      Au Gabon, nous savons empiriquement que les avorte-
l’indique BLANC. En effet, les femmes de plus de 40 ans           ments provoqués sont encore très fréquents. Ils sont le plus
de notre échantillon sont toutes multipares. Une étude à          souvent clandestins, l’IVG étant interdite légalement. Ces
plus grande échelle serait souhaitable.                           avortements restent donc souvent inavoués lors de l’interro-
                                                                  gatoire ou bien sont déclarés comme avortements sponta-
2) La parité                                                      nés. Néanmoins, le nombre d’avortements avoués (sponta-
                                                                  nés ou provoqués) est très important. La moitié des patien-
La grande multiparité (supérieure à 5 accouchements) est          tes, dans notre échantillon, signale au moins 1 avortement
devenue rare en France métropolitaine. Au Gabon, elle est         antérieur et 1 patiente sur 5 reconnaît en avoir fait 2 ou




                                                                                             Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (10)
439                                                                         CHIESA MOUTANDOU-MBOUMBA S., MOUNANGA M.




plus. Notons que ces chiffres sont encore probablement            Mais, en définitive, ce qui semble intéressant c’est le gain
sous-évalués par rapport à la réalité, compte tenu de ce qui      obtenu en termes de taux de prématurité pour la population
précède.                                                          gabonaise. Ce dernier passe de 11,8 % à 8,0 % (différence
                                                                  significative (p< 0,05). Il y a donc démonstration que le
Or, l’antécédent d’avortement est un facteur de risque d’AP       recul de l’âge du premier accouchement, la limitation des
prouvé par PAPIERNIK et inclus dans le CRAP (coeffi-              IVG, pourrait faire diminuer le nombre d’AP de 3,8 %
cient de risque d’accouchement prématuré)(14).                    environ.

Tableau VI : Fréquence des accouchements prématurés               De cela, nous pouvons tirer deux grands axes de lutte
   en fonction du nombre d’avortements antérieurs                 contre la prématurité.

                            Ao, 1*           A2 et +**            C - Comment diminuer les naissances prématurées ?
 Effectif Total               616                  162
                                                                  1) Améliorer les structures sanitaires et en favoriser l’accès
 Effectif des AP               64                   28            L’amélioration des structures sanitaires reste à l’ordre du
 % des AP                    10,38                 17,28          jour. Force est d’admettre que la différence qui persiste
                                                                  entre la France et le Gabon après correction de l’effet des
* antécédent d’avortement inférieur ou égal à 1                   structures démographiques est principalement le reflet
** antécédent d’avortement supérieur ou égal à 2                  d’une défaillance de notre système sanitaire.

Notre étude, s’il en était besoin, est un exemple supplémen-      Sur le plan médical, la prévention de l’AP passe par la
taire qui illustre le rôle néfaste des avortements sur l’évolu-   qualité du suivi des grossesses.
tion des grossesses ultérieures. La différence est très
significative (p < 0,02).                                         Cela suppose :
En conclusion, les caractéristiques démographiques de la          - des consultations prénatales précoces et suffisantes (il
population gabonaise des parturientes diffèrent de façon            faut éduquer les femmes à consulter dès le début de la
notable de celle des parturientes françaises (précocité du          grossesse et à se faire suivre régulièrement).
premier accouchement, multiparité, antécédents d’avorte-            Concomitamment, les structures d’accueil sanitaires doi-
ments). Précisément nous avons montré que ces paramètres            vent être en nombre suffisant et accessibles sur le plan
influencent significativement le risque de prématurité.             pécuniaire,
                                                                  - un personnel de santé de qualité (gynécologues, sages-
D’où la nécessité de calculer un taux de prématurité corri-         femmes ) pour identifier les facteurs de risque et mettre
gé, tenant compte de ces paramètres.                                en route les mesures médicales préventives adéquates,
                                                                  - des mesures sociales d’accompagnement telles que les
B. Calcul d’un taux de prématurité corrigé                          allocations prénatales (pour inciter les femmes à se faire
                                                                    suivre), les examens prénataux gratuits, la réglementa-
Nous avons construit un nouvel échantillon tendant à se             tion du travail (pour permettre l’application des mesures
rapprocher de la population des parturientes françaises.            médicales préventives).
Nous y avons inclus toutes les parturientes âgées de 20 à
40 ans, VIIe pare au maximum, et ayant avorté au plus une         Ce sont ces mesures sociales qui ont été les piliers de
fois. Le nouvel effectif est de 487 femmes. 39 ont fait un        l’action médicale en France dans la lutte contre la prématu-
accouchement prématuré, soit un taux de 8,0 %.                    rité et qui ont globalement amélioré les indicateurs de
Ainsi, après élimination de certains facteurs liés à la struc-    périnatalité (15).
ture démographique de notre population, la comparaison,
dès lors possible entre les taux d’AP gabonais et français,       2- Développer le planning familial
montre une différence qui s’est atténuée. Cependant, elle
reste encore conséquente.                                         La lutte contre la précocité du premier accouchement et les




Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (10)
LA PREMATURITE AUGABON…                                                                                                      440


avortements est le deuxième grand axe de la prévention des       zones d’endémie (9).
AP. Elle peut se faire à plusieurs niveaux :                     Le fibrome utérin est également une cause classique (18).
- La prévention primaire de type socio-culturelle. Elle se
  fait avant l’âge de l’activité sexuelle ;                      2) A propos du devenir des nouveau-nés
- La prévention secondaire
   Elle s’adresse aux adolescentes sexuellement actives.         a) Le transfert en néo-natologie et la mortalité
   Elle s’appuie, d’une part, sur l’information de l’adoles-     Ce sont les grands prématurés (moins de 33 SA) qui paient
   cente (physiologie, anatomie, MST, contraception) dif-        le plus lourd tribut à la morbidité et mortalité périnatales :
   fusée par les parents, les enseignants (intégrer cela dans    71 % des grands prématurés sont transférés en néonatolo-
   les programmes scolaires), ou les médecins.                   gie immédiatement après l’accouchement, contre 17,6 %
                                                                 dans la tranche 33-36 SA et 0 % dans le groupe des 36-37
D’autre part, la prévention secondaire nécessite la mise en      SA.
place de centres de planning familial, facilement accessi-
bles aux adolescentes, où elles recevront les notions de         Dans l’étude citée plus haut, sur les causes de mortalité en
base sur l’éducation à la vie familiale, mais où elles pour-     pédiatrie, la proportion de la prématurité sévère respon-
ront également bénéficier d’une consultation médicale            sable de la mortalité, n’est pas précisée. Par ailleurs, il faut
gratuite pour la prescription d’une contraception.               signaler que ce service de pédiatrie se trouve à quelques
                                                                 12 km du centre ville et à 20 km environ de notre mater-
D - Autres commentaires                                          nité. Le risque de décès néonatal des enfants de 28 à 32 SA
                                                                 transférés était, dans ces conditions, multiplié par 12 par
1) A propos des étiologies                                       rapport à une naissance dans une maternité comprenant un
                                                                 service de réanimation néonatale (maternité de niveau 3)
a) L’infection cervico-vaginale                                  (7).
La rupture prématurée des membranes précède l’AP dans            Nous avons, depuis, réclamé et obtenu un service de néo-
33 cas sur 92, soit 35,5 %. Le rôle de l’infection cervico-      natologie rattaché à notre maternité. Le gain en terme de
vaginale, dans la survenue d’une rupture prématurée des          mortalité néonatale, notamment chez les prématurés n’est
membranes et de contractions utérines aboutissant à l’AP,        pas évalué.
est maintenant bien établi (2). Nous pouvons donc suppo-
ser qu’elle est relativement fréquente. A cet égard, une                               CONCLUSION
étude prospective serait intéressante.
                                                                 Le taux global de prématurité au Gabon est très élevé :
b) La gémellité                                                  11,8 %. L’écart qui le sépare des taux des pays industria-
Le risque d’AP pour les grossesses gémellaires est de            lisés, tels que la France, peut s’expliquer par deux phéno-
44,4 % dans notre échantillon. Ce taux est semblable à           mènes principaux :
ceux de la littérature (40 à 50 % selon la plupart des
auteurs) (12).                                                   1°) les particularités de la structure démographique de la
La grossesse gémellaire est une grossesse à très haut risque     population des parturientes gabonaises, principalement, le
d’AP et les stratégies de prévention, efficaces sur les autres   jeune âge des parturientes et la fréquence des avortements,
grossesses, n’ont permis de réduire que la prématurité           sont responsables, au Gabon, d’un surcroît significatif
sévère (moins de 28 SA) dans ce groupe. L’origine du             d’AP,
déclenchement de l’AP est fœtale : hypotrophie et accélé-
ration de la maturation fœtale [PAPIERNIK, 1996 (11)],           2°) le manque d’efficacité de la prévention médicale qui se
qui sont des facteurs inaccessibles aux mesures préventives      manifeste à plusieurs niveaux:
habituelles.                                                     - au niveau des patientes, qui ignorent, par manque d’in-
                                                                    formation, l’importance d’un suivi précoce et régulier
c) Autres causes                                                    de la grossesse dans un centre médical,
Le paludisme est l’une des premières causes d’AP dans les        - au niveau du personnel médical, souvent insuffisant et




                                                                                           Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (10)
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  peu qualifié,                                                              - information/éducation des femmes, notamment des ado-
- au niveau social, par insuffisance et/ou absence des                         lescentes, afin de retarder l’âge de la première grossesse
  mesures sociales d’accompagnement permettant l’appli-                        et de limiter la fréquence des avortements provoqués,
  cation efficiente des mesures médicales de prévention.                     - développement qualitatif et quantitatif des structures
                                                                               sanitaires d’accueil,
Par conséquent, la lutte contre la prématurité au Gabon doit                 - développement d’une protection sociale de la femme en
s’effectuer sur plusieurs plans :                                              grossesse.
                                                                 BIBLIOGRAPHIE

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Mortalité hospitalière dans le service de pédiatrie générale de l’Hôpital    15 - SOUTOUL J.H., DEMONT F. GRANDBASTIEN B., PIERRE F.,
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7 - MARIA B.                                                                 J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod, 1991, 20 : 757-766.
L’accouchement du prématuré.                                                 16 - SURAIYA S.K., AL SIBAI M.H., AL SULEIMAN S.A., EL
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8 - MAYANDA H.F., MALONGA H., DJOUOB S. et al.                               Acta. Obstet. Gynecol. Scand, 1986, 65 : 57-61.
Nouveau-nés de mères adolescentes au Congo.                                  17 - TABASTE J.L., DENAX A.
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9 - NBANZULU P.N., LENG J.J., KABA S. et coll.                               Encycl. Méd. chir., Paris, Obstétrique, 5-016-B- 10, 1991,4 p.
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Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (10)

				
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